Tratamentul insuficientei

cardiace cronice

Dr. Raluca Ciomag

 Tratamentul preventiv
 obiectiv primar

 inlaturarea precoce a tuturor FR CV / tratarea

adecvata a oricarei afectiuni ce poate induce
afectare miocardica → IC

 in momentul aparitiei disfunctiei miocardice

obiectivul primar -inlaturare cauzei determinante (
ischemie, substante toxice, alcool, disfunctie
tiroidiana ), secundar - de modulare a progresiei
disfunctiei ventriculare asimptomatice catre IC
 Tratamantul insuficientei
cardiace

A.Tratamentul IC decompensate

B.Tratamentul IC cronice, stabile

 Obiectivele tratamentului
1. Tratamentul IC
decompensate
• Stabilizarea clinica a
pacientului
• Ameliorarea perfuziei ameliorare hemodinamica
tisulare
↑ calitatii vietii
• ↓presiunii de umplere
tisulare la valori optime
2. Tratamentul IC
cronice, stabile
• ↑ supravietuirii bolnavilor
• ↓ complicatiilor cu
simptome minime
Componentele tratamentului

1. Masuri generale

2. Tratament farmacologic

3. Tratament de sustinere mecanica a

inimii, chirurgical
 Tratamentul nefarmacologic
1. Regimul alimentar
• rol imporant
• ↓ aportul NaCl (3-4g NaCl/zi)
• aport corect de principii alimentare
• aport lichidian de 1,5-2l/zi (evitarea supraincarcarii
cu apa / hiponatremiei de dilutie )
• poate antrena dezechilibre ionice importante-
Ex: hiponatremii (dieta stric hiposodata/trat.
diuretic)
• etanol in cantitati moderate – permis ( cu
exceptia CM etanolice)
Tratamentul nefarmacologic
2. Oprirea fumatului
3. Imunizare – vaccinare anuala antivirala /
antipneumococica – cauza importanta de
decompensari
4. Evitarea medicamentelor cu efecte
deletare
• AINS
• corticoizi
• clasa I de antiaritmice
• Antidepresive triciclice
• litium
 Tratamentul nefarmacologic

5. Activitatea fizica
• repausul – IC acuta (se prefera
mobilizare pasiva → evitarea
deconditionarii fizice / TVP )
• activitate fizica – esentiala in IC stabila
• zilnica
• cu intensitate progresiva
• in limitele tolerantei
• imbunatateste prognosticul/calitatea vietii
• exista programe standardizate de reabilitare
 Terapia medicamantoasa

1. IEC
2. Diuretice
3. Β blocant
4. Antagonisti de aldosteron
5. Blocanti R.AT1 ai Ag II- sartanii
6. Glicozizi digitalici
7. Agenti vasodilatatori
8. Agenti inotrop pozitivi
9. Anticoagulante
10. Agenti antiaritmici
11. Oxigenoterapie
INHIBITORII DE ENZIMA
DE CONVERSIE IN
INSUFICIENTA CARDIACA
Mecanisme patogenice ale angiotensinei
• la nivel cardiac
 hipertrofie
 fibroza interstitiala
• la nivel coronarian
 disfunctie endoteliala
 vasoconstrictie coronariana
 ↑ stress-ului oxidativ
 ↑ raspunsului inflamator, efect proaterogen
 ↑ preluarea endoteliala a LDL-colesterol
la nivel renal
 ↑ presiunii intraglomerulare
 ↑ proteinuria
 ↑ glomerulara cu fibroza
 ↑ reabsorbtia de sodiu
la nivelul glandelor suprarenale
 ↑ formarea de aldosteron
status coagulant
 ↑ fibrinogenul
 ↑ PAI-1 relativ fata de plasminogenul tisular
 IEC
Efecte hemodinamice
 ↓presarcina ↓PTDVS ↓ simptomelor
/semnelor legate de staza pulmonara+/-
sistemica
venodilatie
promovarea natriurezei

 ↓postsarcina
arterodilatator
 IEC

↑supravietuirii

← interferarea
+ atenuarea mec.
neurohormonale

←↓ efecte negative miocardice AgII

(hipertrofie / fibroza / ischemie /apoptoza)
Beneficiile tratamentului cu IEC

• oprirea evolutiei spre IC

• intarzierea aparitiei IC
• ↓ simptomele si ↑ capacitatea de efort
• ↓ numarul spitalizarilor
• ↓ mortalitatea
Studii clinice - evidente ale eficientei IEC in ICC (1)

CONSENSUS
Enalapril
Mortalitate < 40% in NYHA IV

SOLVD
Enalapril
Mortalitate < 18%

Spitalizare < 26 %
 GISSI
Lisinopril ISIS 4
Captopril

HEART
SMILE
Ramipril
Zofenopril

PRACTICAL
Enalapril
Indicatiile tratamentului cu IEC
• Prima linie de tratament la toti pacientii cu disfunctie
sistolica de VS (FE<40-45%) ± cu sau fara simptome
• Disfunctie sistolica tranzitorie/ permanenta post
infarct miocardic
• In prezenta retentiei hidrosaline se vor asocia
tratamentului diuretic
• ! Doze optime dovedite de studii
• Asocierea IEC-βlocant – rol benefic aditiv
 Contraindicatii
• stenoza aortica si mitrala semnificativa
• cardiomiopatie hipertrofica obstructiva
• pericardita constrictiva
• HTAP severa
• sarcina
• hipotensiunea si socul
• alergia
• stenoza bilaterala de artera renala
• insuficienta renala (creatinina > 3mg/dl)
• hiperpotasemia (>5,5 mEq/l)
 Efecte adverse
• hipotensiune simptomatica (!hipovolemie,
hiponatremie, tratament intensiv cu diuretice, varstnici,
stenoza de artera renala, IC severa)
• hiperpotasemie
• insuficienta renala
• tuse
• angioedem, alergodermie
• pierderea sau alterarea gustului, senzatie de gura uscata,
alterarea senzatiei de sete (captopril)
• anemie (?), neutropenie (captopril)
• proteinurie ( mec.alergic-captopril)
 Recomandari privind initierea
tratamentului cu IEC
• ajustarea dozelor de diuretic si alte vasodilatatoare
• evitarea diurezei excesive inaintea initierii
tratamentului
• initierea tratamentului seara pentru a minimiza riscul
de aparitie a hipotensiunii simptomatice
• initierea tratamentului cu doze mici si cresterea
progresiva a dozelor pana la valorile optime indicate
de studii
 Recomandari privind initierea
tratamentului cu IEC
• aparitia insuficientei renale semnificative impune
orpirea tratamentului
• !evitarea AINS
• !dozele mari de diuretice economisitoare de potasiu
• monitorizarea TA, cretininemiei si a electrolitilor la 1-
2 saptamani dupa fiecare crestere a dozei, la 3 luni si
apoi la interval de 6 luni
 Pacienti care necesita indrumarea
catre specialist
• cauza necunoscuta a IC
• TAS < 100 mmHg
• creatinina serica > 150 μmol/L
• natremie < 135 mmol/L
• IC severa
• valvulopatie
Preparate a caror eficienta a fost dovedite
clinic si dozele optime ale acestora

Preparatul Timp de T½ efectiv Doza initiala Doza optima

instalare a (ore) (mg) de intretinere
efectului (mg)
Captopril 0,5 4-6 6,25 3 x 12,5 - 50
Enalapril 1,5 11 2,5 2 x 10 - 20
Lisinopril 2 7-12 2,5 1 x 2,5 - 20
Quinalapril 2 2 5 1-2 x 5 - 20
Ramipril 2 >34 1,25 1 – 2 x 2,5 – 5

Perindopril 2 >27 2 1x1–8

Trandolapril 2 >16 0,5 1x4
 BRA – indicatii in ICC

• la pacientii cu IMA complicat cu ICC sau IVS ,

daca pacientul are intoleranta la IECA

• la pacientii cu ICC si intoleranta la IECA

• la pacientii cu ICC care raman simptomatici in

ciuda tratamentului standard corect
si cu internari repetate
 BRA -
DOZA TINTA IN TRATAMENTUL ICC

Candesartan 4 - 32 mg/zi

Valsartan 80 - 320 mg /zi

Eprosartan 400 - 800 mg /zi

Irbesartan 150 - 300 mg /zi

Losartan 50 - 100 mg / zi

Telmisartan 40 - 80 mg /zi
 CHARM
candesartan
ELITE II
losartan

ValHeFT
valsartan I –PRESEVE
irbesartan

VALIANT OPTIMAAL
valsartan losartan
 Diureticele
4 clase mari de diuretice folosite uzual in terapia ICC
1. diuretice de ansa
2. diuretice tiazidice
3. diuretice tiazid-like
4. diuretice economisitoare de K
Mecanism de actiune:
 ↑ diureza si natriureza → ↓ volumul plasmatic +
venodilatatie (furosemid) → ↓ presarcina /mobilizeaza
edemele, ↑ debitul cardiac (! diureza excesiva il poate
scadea)
Efecte:
 Amelioreaza rapid dispneea, ↑ capacitatea de efort
 ! Nu ↓ mortalitatea (o pot ↑)
 Diureticele
Ce alegem?
 diuretic tiazidic – IC usoara, moderata (exemple:
edeme mici, hepatomegalie usoara, congestie
pulmonara usoara radiologic (!NU actioneaza la
valori ale creatininei >2mg/dl)
 diuretic de ansa in IRC (creatinina >2mg/dl) +/- ICC
severa
 diureticele economisitoare de K+ – recomandate in
asociere, pentru efectul diuretic pur in IC ce
asociaza hipopotsemie in ciuda combinatiei
diureticului de ansa cu IEC
 in conditiile unui raspuns clinic nesatisfacator se
pot asocia 2 diuretice: de ansa si tiazidic
Diureticele – reprezentanti, doze, durata
de actiune
Recomandari pentru initierea si urmarirea
tratamentului cu diuretice
 Tratamentul cu diuretic se initiaza in functie de
estimarea retentiei hidrosaline (vezi anterior)
 Doza de diuretic se stabileste zilnic, in functie de
scaderea in greutate din ziua precedenta; scaderea
medie zilnica: 0.5 kg
 ! Scaderi > - hvolemie, hTA simptomatica, hK, hMg,
hNa
 Pacientul se va cantari zilnic, K / creatinina se vor
determina la intervale scurte
 Dupa obtinerea greutatii uscate, se tatoneaza prin
cantarire, doza minima de diuretic pentru intretinere
ESC 2005
 Diureticele - reactii adverse
 hipo Na, K,Cl, Mg
 alcaloza hipocloremica
 hiperuricemie
 hipercalcemie (tiazidice)
 hiperglicemie (m.a. tiazidice)
 Hcolesterolemie ( m.a. tiazidicele)/Htrigliciridemie
 insuficienta renala ( hipovolemie)
 hipotensiune arteriala (eventual numai ortostatica)
 surdiatate - furosemid
 hiperpotasemie, ginecomastie – spironolactona
 Antagonisti de R.aldosteron
De ce?
 Inhiba efectele negative ale aldosteronului: fibroza
miocardica si vasculara, ↓ K, Mg
Indicatii
 IC NYHA III-IV (in asociere cu IEC, diuretic de ansa +/_
tiazidic) - ↓ morbiditatea, ↓ mortalitatea, independent de
efectul diuretic, independent de etiologia IC
Doze
 Spironolactona: 12.5 / 50 mg /zi
 Eplerenone
Reactii adverse
 Hiperpotasemie
 Ginecomastie (spironolactona)
 MEDICATIA TONICARDIACA-
GLUCOZIZII DIGITALICI
MECANISM DE ACTIUNE :
- ↓ pompa Na/K ( ATP- dependenta)→↑ Na intracelular→ ↑Ca
intracelular
- ↑ tonusul vagal /↑sensib. baroreceptorilor /↓tonusul simpatic

EFECTE:
- Inotrop pozitiv →↑f. de contractie
- Dromotrop negativ →↓AV
- Cronotrop negativ →↓AV
- Batmotrop pozitiv→ aritmii
- Vasoconstrictie ( pulmonara, splahnica- m.a. la indiv. fara IC)
 DIGITALA
BENEFICII:
- ↑Inotropismul→ efecte pozitive hemodinamice/ imbunatateste
calitatea vietii
- Impact neurohormonal pozitiv/ neutru pe mortalitate ↔ R.
aritmogen
DOZE:
- ! Fereastra terapeutica mica
- [digoxinemia] eficienta : 0,5-1,4 ng/ml
- Digitalizare rapida: IV: 1,5 mg/zi = 3 fiole( 3-4 prize); po: 0,9-1,8/zi=
4-8 tablete( 3-4 prize) ! Vistnici/IR-1/2 doza
- Digitalizare lenta : doza de intretinere
- Doza de intretinere : 0,125- 0,375 mg/zi ( ! Cl. Creatinina, virsta,
greutate) ( ! Fara pauza/ pauza 1 zi/ 2 zile neconsecutiv)
 DIGITALA
INDICATII:
- IC si Fia
- IC severa ( cl.III-IV NYHA), cord dilatat,
disfuctie sistolica de VS, RS
- IC moderata ( cl II-III NYHA) neresponsiva
la IEC,diuretic,b-blocant
 Nonindicatii
 Cordul vistnicului cu FE normala
 IC diastolica
 Profilaxia IC in chirurgia generala la batrini
 IMA ( exceptind Fia)
 Miocardita
 Stenoza aortica strinsa
 Stenoza mitrala, RS, fara insuficienta cardiaca drepta
 CPC ( “digitala” –oxigenoterapia)
CONTRAINDICATII
-CMHO
-SDR. WPW
-SSS,BAV( GR. II,III)
-FiA cu AV lenta
-Bradicardie sinusala
 CONDITII CE CRESC R. DE
TOXICITATE DIGITALICA
-ICC severa cu cardiomegalie
-hipoK,hipoMg,hiperCa, hiperNa
-infectii, febra
-hipoxia,acidoza,
-medicamente: amiodarona, propafenona, chinidina,verapamil,
eritromicina, tetraciclina
-miocardita, ischemia miocardica acuta
-insuficienta renala
-virsta inaintata
-hipotiroidia
-catecolamine/simpaticomimetice(Ex. med.astm bronsic, picaturi
nazale)
-SEE ( totusi CI numai in intoxicatia digitalica)

-
 INTOXICATIA DIGITALICA

! Modificarea starii de bine a unui pacient

digitalizat
- Manifestari gastro-intestinele ( primele) : anorexie,
greturi,varsaturi,diaree, dureri abdominele
- Manifestari cardiace: bradicardie sinusala severa, BSA, BAV,
tahicardia paroxistica supraventriculara ( ectopica) cu bloc AV (
2/1,3/1), tahicardia neparoxistica jonctionala, extrasistole
ventriculare: bigeminism, trigeminism, TV, Fiv
- Manifestari neurologice: cefalee, dureri nevralgice-faciale,
astenie,depresie, confuzie, delir, convulsii, vederea colorata (
galben-verde)/ in halou
 TRATAMENTUL INTOXICATIEI
DIGITALICE
 Oprirea drogului
 Corectia hipopotasemiei
 Oprirea medicatiei ce ↑digoxinemia
 Xilina, Fenitoina → aritmii ventriculare
 Atropina,Pacing temporar→ bradiaritmii severe
 Anticorpi antidigitalici intacti/Fab→tahiaritmii ventriculare
potential letale
 ! SEE contraindicat ( exceptional-50-100 j)
 β-blocantele in IC
De ce?
 Efecte miocardice: prevenirea toxicitatii
catecolaminelor, ↓ ischemiei miocardice,
aritmiilor, ruptura placii de aterom
 Efecte hemodinamice: ↓ frecventa cardiaca,
TA, RVP (carvedilol, nebivolol), ↑ FE, DC
 Efecte neurohormonale: ↓ ARP, ↓ NE
plasmatica
 Alte efecte: antiproliferativa, antioxidanta,
blocarea ά receptorilor (carvedilol)
Beneficiile tratamentului cu β-
blocante
↓ simptomele
↓ numarul spitalizarilor
↓ mortalitatea generala, CV, MS
 Indicatiile tratamentului cu β-
blocante
 IC stabila /dupa stabilizare – usoara, moderata, severa
din cardiopatii ischemice /non-ischemice si FE
scazuta (clasa NYHA II-IV) ce se afla in tratament
standard pentru IC: IEC +/-diuretic, digitala
 Disfunctie sistolica post infarct miocardic

ESC 2007
 Recomandari pentru initierea
tratamentului cu β-blocante (1)
 Tratamentul cu β-blocant – dificil de instituit
 Efectele evolueaza difazic: cele benefice pe termen
lung putand fi precedate de agravarea functiei
cardiace, adesea tranzitorie
 Pacientul trebuie sa se gaseasca intr-o conditie clinica
stabila: fara semne de retentie hidrosalina (“uscat”)
 Terapia se initiaza cu doze minimale:
 Bisoprolol (Concor) – 1.25 mg /zi
 Metoprolol succinat (Betaloc zok) - 12.5 mg /zi
 Carvedilol (Dilatrend) – 3.125 mg /zi
 Nebivolol (Nebilet) – 2.5 mg /zi
ESC 2007
 Recomandari pentru initierea
tratamentului cu β-blocante (2)
 Dozele vor fi dublate la 1-2 S, sub stricta supraveghere pana la dozele ce
sunt dovedite a ↑ suprvavietuirea
 Bisoprolol (Concor) – 10 mg /zi
 Metoprolol succinat (Betaloc zok) – 150, 200 mg /zi
 Carvedilol (Dilatrend) – 25, 50 mg /zi
 Nebivolol (Nebilet) – 50 mg /zi
 Supravegherea atenta a pacientilor pentru depistarea RA
 IC
 ? simptome, cantarire zilnica
 ↑ diureticul +/- IEC
 Hipotensiune arteriala
 ↓ IEC +/ - β-blocant
 Bradicardie
 ↓ digitala + /- ↓ β-blocant ESC 2007
Contraindicatiile β-blocantelor
• Insuficienta cardiaca congestiva severa /EPA /soc
cardiogen
• Astm bronsic /BPOC severa
• Boala arteriala periferica severa (IV Fontaine)
• Angina Prinzmetal
• BSA sau BAV.
• Bradicardie severa
• Hipotensiune arteriala
• Sindr .metabolic?
• Depresie severa
Terapii adjuvante β-blocantelor
 Tratament anticoagulant
 FIA si IC
 Preventia TVP /TEP – decompensari cardiace severe, staza
sistemica, repaus la pat
 Tratament antiartimic - Amiodarona
 Conversia /preventia FIA recurenta
 Preventia TV /FIV - ? ↓ mortalitatea in IC
 Defibrilatorul implantabil
 TV / FIV ↓ mortalitatea in IC
 Terapia de resincronizare ventriculara – pace-maker biventricular
 Imbunatateste calitatea vietii
 ↓ mortalitatea in IC
 Dispozitive mecanice: cordul articial, pompe cardiace
 Terapie chirurgicala: transplantul cardiac, valvuloplastie mitrala
 Perspective terapeutice
 Diuretice
 Antagonisti de vasopresina (niseritide)
 Peptide natriuretice
 Vasodilatatoare
 Prostaglandina
 Inhibitori neurohormonali /citokine
 Antagonisti de endotelina
 Inhibitori de TNF ά
 Terapia genica