Sisteme de sănătate

Dr. Vasile Cepoi

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Sistem de sănătate – Sistem sanitar

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Definirea sistemului de sănătate -
OMS World Health Report -2001

 OMS, definește un sistem de sănătate

prin:
 “Toate activitatile al caror scop principal
este de a promova, restabili sau mentine
sănătate a."
 Definita pune accentul pe importanta activitatii
intersectoriale în promovarea sănătății ;

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Relatia intre sănătate – boala si
ingrijiri de sănătate
 Raportul Lalonde 1974 – se recunoaste
pentru prima data inluența majora a altor
factori asupra sănătății
 Determinanții stării de sănătate – 4 grupe:
 Comportamente
 Mediu, fizic si social
 Biologia umana – zestre genetica
 Sistem de îngrjiri de sănătate / sistem de
asitență medicală / sistem sanitar

Curs AMG 2018-2019 08.12.2018

Modelul celor patru categorii de determinanti
ai starii de sănătate

Curs AMG 2018-2019 08.12.2018

Curs AMG 2018-2019 08.12.2018
Curs AMG 2018-2019 08.12.2018
08.12.2018 Curs AMG 2018-2019
08.12.2018 Curs AMG 2018-2019
08.12.2018 Curs AMG 2018-2019
08.12.2018 Curs AMG 2018-2019
 Dintre avantajele sedentarismului

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Determinantii starii de sănătate

Curs AMG 2018-2019 08.12.2018

Distinctia intre sistemul de sănătate
și sistemul sanitar

( )
de Sistem sanitar

( )

Sistem de sănătate

Curs AMG 2018-2019 08.12.2018

Distincția între sistemul de sănătate
si sistemul sanitar
 Factori care pot influența imbunătățirea stării de
sănătate
 Modificarea factorilor comportamentali, biologici si de
mediu pot încetini sau opri progresia bolilor cronice
 S-au obținut rezultate:
 Reducerea incidenței unor boli
 Prelungirea duratei de viață
 Modelul
 atribuie în continuare un rol dominant sistemului de îngrijiri
 Abate atenția de la influența pe care o au intervențiile
marilor corporații, a programelor econmice si sociale ale
guvernelor, asupra sănătății

Curs AMG 2018-2019 08.12.2018

 Modelul actualizat al sistemului de
sănătate

Mediu social Mediu fizic Zestre genetică

Răspuns individual:
Comportamente
Biologie

Sănătate şi Boală Sistem sanitar

funcţionare

Bunăstare Prosperitate

Curs AMG 2018-2019 08.12.2018

 Modelul actual al sistemului de
sănătate
 Face diferenta între Boală – Sănătate – Funcționarea
adecvată
 Suferinta percepută de individ nu este întotdeauna boală in
sensul acceptat de profesioniștii din sănătate
 Clinicianul urmărește fundamentarea unei intervenții
 Pacientul urmăreste impactul asupra vietii sale care nu depinde
doar de intervenția medicală
 O stare bună de sănătate este doar o componentă a
bunăstării generale
 Alocarea de resurse predominant pentru sistemul
sanitar poate afecta bunăstarea generala!

Curs AMG 2018-2019 08.12.2018

 Modelul actual al sistemului de
sănătate
 Interpretarea determinanților sănătății
 Apare conceptul de răspuns individual
 Comportamentul nu este doar responsabiltatea
individului; este conditionat socio-economic
(presiunea grupului social, mijloacele economice)
 “Factorul biologic” determina un raspuns individual la
factori de mediu, fizic si social, conditionat genetic
 Este demonstrat efectul asupra sistemului imun al
evenimentelor sociale procesate de sistemul nervos
 Performanța economică si distribuția echitabilă a
veniturilor poate constitui un factor de îmbunătățire a
stării de sănătate

Curs AMG 2018-2019 08.12.2018

 Sistemul sanitar

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Tendinte ideologice în politicile de
sănătate

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Teoria liberala
 Individul trebuie lasat să decidă cu privire la libertatea
sa
 Dreptatea și egalitatea sunt drepturi ale individului și nu
obligații ale statului
 Alocarea resurselor se face pe criteriile pieței libere –
relația dintre cerere și ofertă
 In privința sănătății inegalitatea este inițială;
 statusul biologic, factor fundamental în determinarea
stării de sănătate nu depinde decât de destin sau de
Dumnezeu
 Fiecare îsi administrează singur capitalul său de
sănătate , întretinând-o, dezvoltând-o sau neglijând-o;
 fiecare este autorul propriei sale sănătăti;
 Fiecare stabilește liber ierarhia nevoilor sale;
08.12.2018 Curs AMG 2018-2019
 Teoria liberala
 Statul nu are obligația de a furniza îngrijiri sau asigurări
de boală, cu exceptia problemelor de sănătate publică
privind:
 poluarea
 igiena mediului
 securitatea muncii
 inocuiutatea produselor de consum inclusiv cele cu destinație
medicală
 Fiecare decide cum îsi cumpară îngrijirile medicale: direct
sau prin asigurări private, în funcție de:
 importanța relativă pe care o acordă sănătății sale
 atitudinea sa în fata riscului

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Critica teoriei liberale
 Piata liberă nu furnizează o solutie optimă de
producere și distribuție a serviciilor de îngrijiri
medicale – „eșecul pietii”
 Furnizarea de servcii se va orienta spre a răspunde
nevoii de profit și nu nevoii de sănătate
 Asimetria informationala puternică între pacient –
furnizor de servicii – asigurator determină:
 Supraproductie și Supraconsum – informatia apartine
furnizorilor
 Selectie adversă - informatia apartine asiguratorilor

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Teoria socială/egalitaristă
 Starea de sănătate a populatiei este răspunderea statului
 Statul trebuie să asigure conditii pentru a asigura accesul
universal, egal, etic și echitabil la servicii de sănătate
 Individul este liber să decidă dacă apelează sau
nu la aceste servicii
 Alocarea resurselor se face după criteriul nevoii de
sănătate
 Îngrijirile medicale acoperă întreaga populatie:
 pot fi finanțate în cadrul unui sistem de asigurari obligatorii
 pot fi finanțate direct din bugetul de stat
 Acordarea serviciilor medicale se face într-o piață
reglementată, pentru a evita „eșecul pieței”
 Nu există riscul selectiei adverse, pentru asigurat

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Critica teoriei sociale
 Reglementarea pieței creează mecanisme perverse de
producere și distribuție a serviciilor medicale
 Accesul neconditionat la servicii medicale și
neimplicarea în mentinerea echilibrului financiar al
furnizorilor stimuleaza supraconsumul și supraproductia
(riscul moral)
 Este necesara raționalizarea serviciilor medicale pentru
menținerea echilibrului financiar
 Ponderea comportamentului în determinarea stării de
sănătate creşte prin lipsa responsabilzării individului față
de propria sănătate

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Sistemul sanitar / de asistență
medicală / îngrijiri pentru
sănătate
 Niciun sistem sanitar nu este pur liberal
sau social
 Orice sistem sanitar poate fi analizat din
doua puncte de vedere:
 Fuxurile financiare
 Organizarea sistemului

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Modele de sisteme de asistență
medicală (îngrijiri pentru sănătate)
 Criterii de construire a modelelor
 Organizarea în funcție de:
 Fluxul finaciar
 Concepte ideologice

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Tipuri de finantare a sistemelor de sanitare
 Modalitati de finanțare
 Fiscalitate
 Prime de asigurare, obligatorii sau facultative
 Plata directă
 Tipuri de sisteme în functie de forma dominantă de
finanțare
 Bazat pe fiscalitate
 Finlanda, Grecia, Marea Britanie, Irlanda, Italia, Spania
 Bazat pe fiscalitate + plata directa
 Danemarca, Portugalia
 Bazat pe Asigurari obligatorii
 Germania, Austria, Franta, Belgia, Luxemburg
 Bazat pe Asigurari obligatorii sau private în functie de venituri
 Tarile de jos
 Bazat pe asigurări voluntare private și plata directă
 SUA

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Fluxul financiar
 Fluxul financiar, indiferent de tipul de sistem, se constitue intre 3
mari actori: Pacient – Furnizor – Tert plătitor
 Dupa dupa relatiile care se stabilesc între aceștia, OCDE, în
1992, identifica 7 modele teoretice care se regasesc în diferite
combinatii în sistemele din diferite tări:
1. Modelul cu plata voluntara
2. Modelul de Asigurare voluntara cu rambursarea pacientilor
3. Modelul de Asigurare obligatorie cu rambursarea pacientilor
4. Modelul de Asigurare voluntara contractuala
5. Modelul public contractual
6. Modelul de asigurare voluntara cu integrare între furnizor și
asigurător
7. Modelul de asigurare obligatorie cu integrare între furnizare și
asigurare

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Modelul cu plata voluntara

 Asigură libertatea de alegere

 Este limitată de asimetria informatională, datorată
monopolului furnizorilor
 Nu asigură un acces adecvat la servicii
medicale dacă:
 Costurile sunt foarte mari
 Veniturile sunt foarte mici
 Joacă un rol minor în majoritatea sistemelor
 Este utilizat pentru plata medicamentelor, a
unor dispozitive medicale, a unor consultații

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Modelul de Asigurare voluntară cu
rambursarea pacientilor
 Caracterisitici:
 Functioneaza pe principiile pietei libere
 Prima de asigurare se fundamenteaza pe “riscul individual”
 Plata furnizorilor se face pe act medical
 Ramursarea serviciilor medicale se face în limita politelor de
asigurare
 Costurile pot fi împărțite între pacient și asigurator
 Este superior plății directe – acoperă un nivel de risc mai ridicat
 Asigurarea voluntara poate fi:
 Singura variantă de asigurare (S.U.A.)
 Complementara, suplimentara sau substitutiva asigurarii
obligatorii

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Modelul de Asigurare voluntara cu
rambursarea pacientilor
 Dezavantaje:
 Costurile administrative depsesc 10% din primele de
aisgurate
 Apare fenomenul de “risc moral” indus de cele mai
multe ori de furnizorul de servicii medicale
 Nu exista stimulente pentru reducerea cererii și ofertei
de servicii medicale
 Accesul la asistența medicală este în relatie directă cu
capacitatea de plată
 Apare fenomenul “selectiei adverse”

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Riscul MORAL
Supraproductia de servicii

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Modelul de Asigurare obligatorie cu
rambursarea pacientilor
 Elemente ale acestui model se întâlnesc în
Belgia și Franta
 Caracteristici:
 Se fundamenteaza pe principiul solidaritătii
 Primele de asigurare sunt proporționale cu veniturile
 Rambursarea pacienților se face conform
prevederilor contractuale
 Plata furnizorilor se face de către pacient
 Nu exista conexiuni între finanțatori și furnizori
 Pot exista mai multe fonduri dar primele de
asigurare sunt uniforme
 Crește accesul la servicii medicale

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Modelul de Asigurare obligatorie cu
rambursarea pacientilor
 Dezavantaje:
 Se mentin tendinta spre costuri administrative
mari
 Apare fenomenul de “risc moral” indus de cele
mai multe ori de furnizorul de servicii
medicale
 Poate fi redus prin introducerea coplatii
 Nivelul de competitie intre fonduri este redus
datorită uniformitătii primei de asigurare

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Modelul de Asigurare voluntara
contractuala
 Asiguratorul incheie contract cu anumiti furnizori
pentru asiguratii sai
 Serviciile sunt furnizate la cerere
 Primele de sigurare sunt fixe pentru un anumit pachet
de servicii
 Pot acoperi toate categoriile de servicii
 Exista competitie atat intre asiguratori cat și intre
furnizori
 Asiguratorul are posibilitatea să negocieze servicii
medicale de calitate în conditii de economicitate
 Medicii generalisti pot fi “gat keeper”

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Modelul de Asigurare voluntara
contractuală
 Dezavantaje:
 Optiunile asiguratilor sunt limitate de
contractele incheiate de asiguratori
 Capacitatea redusa în realizarea echitatii și
solidaritatii
 Lasa neacoperita populatia neangajata

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Modelul public contractual

 Cuprinde elementele de baza ale celor 2 sisteme

europene – beveridgian și bismarkian
 Sursa de finantare poate fi impozitul si/sau primele de
asigurare obligatorii
 Pot exista mai multe fonduri și libertatea furnizorilor de
a alege fondul cu care contracteaza
 Tertul platitor :
 Este un organism public aflat în relatii contractulae cu
furnizorii de servicii medicale prin:
 autoritatile sanitare sau a caselor de asigurări locale
 medicilor din asistenta primara pentru cei din asistenta secundara
și tertiara
 Metodele de plata sunt în functie de cantitatea și
calitatea muncii

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Modelul public contractual
 Medicii generalisti sunt plătiți „per capita” și „per
serviciu”
 Negocierea tarifelor și a conditiilor de contractare se face
la nivel central intre reprezentatii furnizorilor și
finantatori
 Creste posibilitatea pacientului de a opta pentru un
anumit furnizor dar scade autonomia fondurilor locale
care devin simpli platitori;
 Competitia este doar intre furnizori, condusa de pacient,
în functie de cantitatea, diversitatea și calitatea serviciilor
oferite
 Se bazeaza pe principiul solidaritatii; asigura acoperire
universală și nivelul dorit de echitate
08.12.2018 Curs AMG 2018-2019
 Modelul de asigurare voluntara cu integrare
între furnizor și asigurator

 Asiguratorul isi dezvolta propria retea de furnizare de

servicii
 Caracteristici:
 Serviciile sunt furnizate liber asiguratilor la cerere
 Plata serviciilor se face prin salarii și bugete prospective
 Libertatea pacientului de a-si alege medicul este limitata de
alegerea comapniei de asigurare
 Are un bun potential pentru eficienta micro și macro economica
 Nu asigura protectia grupurilor vulnerabile
 Este utilizat în SUA – HMO (organizatii integrate de furnizare a
serviciilor de santate)

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

Modelul de asigurare obligatorie cu integrare
între furnizare și asigurare
 Varianta publică a celei anterioare
 Guvernul este atât asigurator cat și furnizor
 Finantare prin contributii, obligatorii, legate de
venituri – deseori impozite generale
 Plata furnizorilor se face prin salarii și bugete
globale, prospective
 Tertii platitori sunt organisme finantatoare
publice centrale sau locale
 Permite guvernului să controleze cheltuielile

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

Modelul de asigurare obligatorie cu integrare
intre furnizare și asigurare
 Dezavantaje:
 Consumatorii nu au posibilitatea alegerii furnizorului
 Banii nu urmeaza pacientul
 Furnizorii ineficienti sunt stimulati printr-o viata
linistita, primind acelasi buget
 Furnizorii eficienti primesc aceleasi resurse pentru un
volum de munca mai mare
 Furnizorii care isi minimizeaza costurile vor primi mai
putini bani în anul urmator pe principiul bugetului
istoric
 Exista liste de asteptare iar pacientii sunt tratati ca
primitori “recipienti” de servicii nu ca și clienti care
trebuie să fie multumiti - „satatul ne dă”

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Conceptul ideologic
 In funcție de concepțiile ideologice se
descriu 3 tipuri de finanțare, care difera în
mod fundamental, prin modul de implicare
al statului și cuprind, în proportii variate,
modelele de fluxuri financiare prezentate
 Privat - Liberal
 Nationalizat – Semashko
 Intermediar - Bismarkian și Beveridgian

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Liberal
 Se întâlnește în SUA
 Este fundamentat pe principiile economiei de
piata și pe libertatea individului de a decide
asupra prioritatilor sale, inclusiv asupra sănătății
 Nuexista raspunderea statului pentru sănătate a
individului
 Nu exista un sistem national obligatoriu
 Predomina furnizorii privati de asigurari și de
servicii medicale
 Elvetia este singurul stat european cu un sistem
de sănătate de inspiratie americana
08.12.2018 Curs AMG 2018-2019
 Bismarkian
 Primul sistem de asigurari de sănătate
 Apare în Germania în timpul lui Bismark -
Otto von Bismarck (1815-1898),
 Finantat, majoritar, prin cotizatii sociale
 Administrat prin reprezentantii angajatorilor
și ai angajatilor
 Este obligatoriu
 Statul are obligatia să asigure binele
cetatenilor, să regleze cadrul de actiune al
casei de asigurari și să intervina în caz de
dezechilibru financiar
 Este intalnit in: Germania, Austria, Franta,
Luxemburg, Belgia, Tarile de jos, Romania

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019

 Beveridgian
 Apare în Anglia dupa al II-lea razboi
mondial, la propunerea lordului William
Henry Beveridge (1879-1963)
 Este de inspiratie social democrata
 Finatat prin taxe și impozite la bugetul de
stat
 Se intalneste în Anglia,Irlanda, Danemarca,
Finlanda, Suedia
 Fundamentat pe 3 principii:
 Universalitate – toti cetatenii sun protejati
impotriva riscurilor sociale indiferent de
profesie
 Unitate – un adminstrator unic gestioneaza
fiecare tip de risc
 Uniformitate – fiecare individ beneficiaza de
servicii dupa nevoi indiferent de veniturile
sale
08.12.2018 Curs AMG 2018-2019
 Semashko
 Apare în URSS, în anul 1920, la
propunerea lui Nikolai Alexandrovich
Semashko
 Serviciile medicale apartin statului care
remunereaza profesionistii din sănătate
 Asigura accesul universal la servicii
medicale
 Serviciile medicale sunt gratuite; se
platesc anumite o parte medicamente,
unele dispozitive medicale, proteze și
orteze
 A functionat în tarile Europei Centrale și
de Est

08.12.2018 Curs AMG 2018-2019