MOARTEA SUBITĂ

CARDIACĂ
DEFINIȚIE

MOARTEA SUBITĂ CARDIACĂ

(MSC): moartea naturală, de cauze
cardiace, neașteptată, rapidă, ce
survine în mai puțin de o oră de la
debutul simptomelor.
 EPIDEMIOLOGIE
 Incidență ~ 0,1- 0,2% anual în populația generală¹
 Reprezintă ~ 13% dintre toate decesele
 ~ 90% dintre toate decesele subite au cauză cardiacă
 ~ 300.000 cazuri anual în US (similar în Europa²).
 Două vârfuri de incidență: < 1 an și 45-75 de ani
 În România 50.000-70.000 cazuri anual
 Bărbați/femei ~ 4-7/1 premenopauză;
tinde spre 2/11/1 postmenopauză
1 Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death: epidemiology, transient risk, and intervention
assessment. Ann Intern Med 1993;119:1187-97
2 Richard F. Gillum Geographic variation in sudden coronary death . American Heart Journal Volume
119, Issue 2, Part 1, February 1990, Pages 380–389
CLINIC
- Prodroame
- Debutul simptomelor
- Stopul cardiac
- Moartea biologică
 PRODROAME
Debutate de zile, săptămâni
 - Palpitații
 - Dispnee
 - Durere toracică
 - Fatigabilitate
DEBUTUL SIMPTOMELOR
 - Aritmie
 - Hipotensiune severă
 - Durere toracică persistentă
 - Dispnee severă
 - Cefalee semnificativă
 STOPUL CARDIAC
 Colaps cardiovascular:
- lipsa activității electrice cardiace
- lipsa pulsului arterial central

 Lipsa conștienței
MOARTEA BIOLOGICĂ
Eșecul manevrelor de
resuscitare
 Absența revenirii spontane a
conștienței/activității electrice
și mecanice cardiace
FACTORI DE RISC
Dislipidemie
HTA  HVS
DZ
Fumat
Obezitate
BRS
QT lung
TV nesusținute la cei cu FE<30%
Tahicardie sinusală de repaus (cu lipsa variabilității
la efort)
Markeri de inflamație +++  destabilizarea plăcii
ATS coronariene
 MECANISMUL MORȚII SUBITE
CARDIACE

75-80% FiV/TV

15-20% - bradiaritmii/BAV/asistolă

5-10% - disociație electromecanică(DEM)

 SUBSTRAT MSC
 ~ 75-80% - boală coronariană severă (IMA, Angor instabil)
 ~ 15-20% - cardiomiopatii:
hipertrofică, dilatativă, CM (displazia) aritmogenă de VD
 ~ 5-10% sindroame genetice cu risc aritmic:
- S. QT lung
- S. Brugada
- S. WPW
 ~ 2-3% - malformații congenitale coronariene, punți coronariene
 ~ 3-5% - alte cauze:
- valvulopatii: stenoză aortică, proteză aortică, prolaps de
valvă mitrală
- miocardite
- malformații congenitale cardiace (Fallot, transp. vase mari)
- diselectrolitemii
- efect proaritmic antiaritmice
- supradoze cocaina, alcool etc.
BOALA CORONARIANĂ ISCHEMICĂ
Cea mai frecventă cauză de MSC¹
Mecanisme MSC:
- placa ATS instabilă  ischemie acută 
aritmii ventriculare maligne
- cicatrice postinfarct  circuite de reintrare 
TV maligne
- remodelare ventriculara  disfuncție VS 
TV maligne
MSC prin - TV, FiV (majoritatea cazurilor)
- Asistolă sau DEM în CM ischemică
severă, terminală
1 Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death. Structure, function, and time-dependence of risk.
Circulation 1992 Jan;85(1 Suppl):I2-10.
BOALA CORONARIANĂ ISCHEMICĂ
În IMA:
- în primele 24 de ore – FiV primitivă
(exces de catecolamine)  rată înaltă
de succes a resuscitării
- după prima zi: FiV secundară (disfuncție
severă de pompă)  resuscitare dificilă
În IMA inferior:
- bradicardie, BAV  asistolă
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ
 Mutații genetice ce codifică proteinele
contractile
 Defecte structurale în structura miocardică
 dezorganizarea arhitecturii miocitare
 risc aritmogen
 HVS asimetrică  risc aritmogen
 Agregare familială
Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes:
clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA1996;276:199-204
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ

 Cauze aritmii ventriculare:

- HVS
- Fibroza miocardică
- Ischemie miocardică
- Disfuncție autonomă
 MSC - 1% incidența anuală
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ
 Criterii de risc pt. MSC:
- Factori majori:
- FiV/TV susținută
- Istoric familial de MSC
- Sincopa de etiologie inexplicabilă
- Pereți VS > 30 mm
- Răspuns anormal la efort (scăderea TA)
- Factori minori:
- FiA
- Ischemie miocardică
- Obstrucție în tractul de ejecție VS
- Activitate fizică intensă
> 3 factori majori  risc de MSC > 6%
< 2 factori de risc  risc de MSC ~ 1%
 CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ
Rata mortalității e înaltă – 10-20% pe an
Mortalitatea este strâns legată de severitatea
disfuncției de pompă
MSC – prin TV (polimorfă/monomorfă)  FiV
- prin asistola/DEM datorită insuficienței
severe de pompă
Stratificarea riscului – dificilă; criteriu de risc crescut
pt. MSC – sincopa de cauză neprecizată
 DISPLAZIE ARITMOGENĂ DE VD

Degenerare fibro-grasoasă a miocardului VD

Clinic:
- Asimptomatic
- Palpitații, sincopă, durere toracică
nespecifică
- Aritmii
- MSC (asociată cu efort)
 CRITERII DIAGNOSTIC D.A.V.D.

MAJORE ISTORIC Boala familială

ECG Unda Epsilon (sau QRS>110 ms in V1-V3)
BIOPSIE Degenerare miocardică fibro-grasoasă
ECO/RMN - Dilatare și disfuncție izolată severă de VD
- Dilatare segmentară severă de VD
- Anevrism localizat de VD
MINORE ISTORIC Istoric familial de MSC
ECG - TV cu aspect de BRS
- Potențiale tardive (+)
ECO/RMN - Dilatare/disfuncție izolată ușoară globală
de VD
- Dilatare segmentară ușoară de VD
- Hipokinezie regională VD
Diagnosticul pozitiv: 2 cr. Majore SAU un cr. major + 2 cr. Minore SAU 4 cr.
minore
 SINDROMUL DE QT LUNG
 - Congenital:
- Autozomal dominant - Romano-Ward
- Autozomal recesiv – Jervell,
Lange-Nielsen
 - Dobândit
 Prevalență 1/10.000
 Cauza: modificări în durata potențialului de
acțiune datorate unor canalopatii ale K (mai
rar Na).
SINDROMUL DE QT LUNG
Cauze de QT lung dobândit:
 Metabolice: hK, hCa, hMg, anorexie, hTiroidism
 Antiaritmice: Chinidina, Procainamida, Diisopiramida, Amiodaron,
Sotalol, Dofetilid, Ibutilid
 Antibiotice: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Levofloxacin,
Moxifloxacin
 Psihotrope: Tioridazin, Fenotiazin, Haloperidol, antidepresive triciclice
sau tetraciclice, Metadona
 Antihistaminice
 Alte medicamente:
- Vasodilatatoare
- Diuretice
- Prokinetice: Cisaprid, Domperidon
- Altele: Probucol, Ketanserina, Papaverina, Cocaina etc.
DIAGNOSTIC S. QT LUNG – CRITERII SCHWARTZ:
Semne Puncte
ECG:
QTc>480 ms 3
QTc 460-470 ms 2
QTc 450-460 ms 1
Torsada varfurilor 2
Alternanța undei T 1
Unda T bifidă în > 3 derivații 1
AV scăzut raportat la vârstă 0,5
Istoric clinic:
Sincopa
de efort 2
fără efort 1
Surditate congenitală 0,5
Istoric familial:
S. QT lung la un membru al familiei 1
MSC inexplicabilă < 30 ani la un membru de familie de 0,5
grad I

> 4 puncte – S. QT lung, 3-4 puncte – posibil S. QT lung

 SINDROMUL BRUGADA
Boala autozomal dominantă implicând
o canalopatie de Na.
Predominentă la sexul masculin
Prevalența în SUA: 0,4% din populație
Vârsta medie a diagnosticului ~ 41 ani
 SINDROMUL BRUGADA
Factori declanșatori ai aritmiilor:
 - febra
 - diselectrolitemii
 - medicamente:
- blocante ale canalelor de Na
- Ca-blocante
- β-blocante
- Nitrați
- Antidepresive triciclice
SINDROMUL BRUGADA
 DIAGNOSTIC:
 Pattern ST tip I + una dintre urmatoarele:
- FiV documentată
- TV polimorfă autolimitată
- Istoric familial de MSC < 45 ani
- Pattern tip I la membri ai familiei
- Sincopa sugestivă pt. tahiaritmie
- Inducere de TV la EPS
 Pattern ST tip II sau III + conversie la tip I + una din
caracteristicile de mai sus
SINDROM WPW
 Cu fascicul Kent ce realizează șunt A-V
 EKG:
 PR < 0,12 s
 Unda Δ
 QRS larg
 Modificare ST-T
PREAFA < 200 ms  risc mare de tahiaritmii
maligne
ANOMALII CONGENITALE ARTERE
CORONARE
Variații anatomice ale originii arterelor
coronare/punțti musculare
Prevalența 0,2-2%
MSC apare la efort
Cele mai severe:
- traseu artera coronara între aorta și AP
- originea trunchiului comun ACS în AP
sau sinusul Valsalva drept
ALTE CAUZE MAI RARE DE MSC:

- valvulopatii: stenoză aortică, proteză

aortică, prolaps de valvă mitrală
- miocardite
- malformații congenitale cardiace
(Fallot, transp. vase mari)
- diselectrolitemii
- efect proaritmic antiaritmice
TABLOU CLINIC PACIENTI CU MSC/RISC DE MSC

Palpitații, sincopa
Stop cardiac (FiV/TV, DEM, Asistolă)
Dispnee, fatigabilitate la efort mic (CMD, CMH)
Angină (anomalii congenitale coronare, CMD
ischemică)
Durere toracica atipică (DAVD, S. Brugada etc.)
Asimptomatic (S. QT lung, S. Brugada etc.)
EVALUAREA PACIENȚILOR CU
RISC ÎNALT DE MSC
Anamneza și examen clinic:
- istoric familial de MSC
- sincopă
- palpitații
- dispnee
- sufluri cardiace
EVALUAREA PACIENȚILOR CU
RISC ÎNALT DE MSC
ECG:
- De repaus: IMA, CMH, S. Brugada,
S. QT lung, S. WPW, D.A.V.D.
- Test de efort: postinfarct, CMH
- Holter ECG: aritmii, ischemie, variabilitate
RR, alternanță unda T, WPW
- Potențiale tardive ventriculare
postinfarct (valoare predictivă negativă),
CMD
 EVALUAREA PACIENTILOR CU
RISC INALT DE MSC
Imagistice:
- ecografie cardiacă : CMD (FE, cinetică),
CMH, valvulopatii
- RMN/CT cardiac: DAVD, anomalii coronare
- coronarografie: boala coronariană ischemică,
anomalii coronare
Teste electrofiziologice: S. Brugada, D.A.V.D., S. WPW

Testări genetice: CMH(troponină T, miozină), S. QT lung

Biologic: NTproBNP¹
1 Tapanainen JM, lindgren KS, Huikuri HV. Natriuretic peptides as predictors of non-sudden and sudden cardiac death after
acute myocardial infarction in the beta-blocking era. J Am Coll Cardiology 2004 Mar 3;43(5):757-63.
EVALUAREA PACIENȚILOR
SUPRAVIEȚUITORI DUPĂ STOP CARDIAC

ECG de repaus: IMA, CMH, BRS, QT

lung

ECG de efort: când se suspectează

ischemia tranzitorie drept cauză a MSC

Ecografia cardiacă: FE, cinetică, CMH,

valvulopatii
EVALUAREA PACIEȚILOR
SUPRAVIEȚUITORI DUPĂ STOP CARDIAC
Coronarografia: deseori necesară (ATS
coronară = prima cauză de MSC)

Biologic: hK, creștere CKMB, Troponină,

Mioglobină

Teste electrofiziologice: pentru sincope

de cauză neexplicată
TERAPIE
A) FARMACOLOGICĂ:
- β-blocante  reduc riscul de MSC
(MERIT HF – scădere cu 41% a riscului de MSC !)
- stabilizează tonusul vegetativ
- îmbunatățesc funcția de pompă
- reduc ischemia
- utile în CMD, CMH, SCA, QT lung, DAVD
TERAPIE FARMACOLOGICĂ
- Amiodaron  prevenția aritmiilor maligne la:
- IC postinfarct (+/- β-blocante) (indicație de clasă IIa)
- CMH (indicație de clasă IIa)
- CMD nonischemică (clasă IIb)
Reducerea riscului de MSC este controversată
(trialul SCD -HeFT)
- Sotalol  prevenția aritmiilor maligne la IC
postinfarct, însă:
- risc proaritmic semnificativ
- fără dovezi consistente de reducere a riscului de
MSC
TERAPIE FARMACOLOGICĂ
IEC, Aspirina, statine – reduc riscul de
MSC la pacienții cu SCA prin efecte
indirecte:
- stabilizarea plăcii coronariene
aterotrombotice
- reducerea ischemiei/scăderea
riscului de reinfarctizare
- ameliorarea funcției de pompă VS
TERAPIE
B) NONFARMACOLOGICĂ:
1) Cardiodefibrilator implantabil (ICD) =
cea mai eficientă modalitate de reducere a MSC:
- scădere cu 23-55% a MSC comparativ cu
antiaritmicele – atât ca profilaxie primară,
cât și secundară
- numeroase trialuri în ultimii 15 ani:
MADIT I-II, SCD HeFT, AVID, DEFINITE etc.
TERAPIE NONFARMACOLOGICĂ
2) Ablația prin radiofrecvență la cei cu
- S. WPW
- TV monomorfe focale sau prin reintrare neresponsive la tratament
antiaritmic
3) Defibrilatoare automate externe – pentru tratamentul stopului
cardiac prin FiV/TV.
4) Chirurgie antiaritmică - la cei cu TV recurente, refractare la
antiaritmice, ablație, ICD:
- ablația chirurgicală a focarului ectopic ventricular
- gangliectomia simpatică cervicotoracică stângă – reduce
sincopele aritmogenice din S. QT lung
5) Revascularizare miocardica – reduce ischemia  reduce
MSC și îmbunătățește supraviețuirea
RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE
Basic Life Support (BLS):
- măsuri primare (fără dispozitive/instrumente medicale)
administrate pentru resuscitarea unui stop cardiorespirator
survenit (în general) în spațiul public.

 Advanced Life Support (ALS):

- manevre specifice utilizate pentru resucitarea unui stop
cardiorespirator, folosind aparatură/instrumente medicale
dedicate.
 BASIC LIFE SUPPORT
Verificarea conștienței

NU DA

Cere ajutor - Cere ajutor

- Solicită amănunte

Verificarea respirației
Hiperextensia capului
Eliberarea cavității bucale de corpi straini

Simte/observă/aude flux respirator

NU DA

Masaj Cardiac/Ventilație gură la gură Poziția de siguranță

30/2 Cere ajutor

Cere ajutor

Verifică periodic respirația

 ADULT LIFE SUPPORT
Fără conștiență și
fără respirație spontană

RCP 30:2
Atașează defibrilator

Evaluează ritmul
Ritm șocabil Ritm neșocabil
(FiV/TV) (DEM/Asistolă)

Restabilirea
1 SEE circulației

RCP 2 minute Tratament post-resuscitare RCP 2 minute

ADVANCED LIFE SUPPORT
 În timpul resuscitarii:
- IOT și ventilație pe balon Ruben
- Asigură acces iv
- Adrenalina iv 1 mg la 3-5 minute
- Corecția cauzelor reversibile pentru DEM:
- 4 H: hipoxie, hipovolemie,
hipo/hiperkaliemie, hipotermie
- 4 T: tamponadă cardiaca, toxice, TEP,
(tension) pneumotorax
 Tratamentul postresuscitare:
- controlul ventilației
- ECG 12 derivații
- Hipotermie terapeutică
- Tratamentul cauzei precipitante