Patologie renala

• Glomerulopatii si Nefropatii tubulo-interstitiale

• Unitatea morfo-functționalaă functționalaă a rinichiului este reprezentataă de
nefron.
• ÎÎn ambii rinichi, se gaă sesc îîntre 600.000 – 2.000.000 nefroni, îîn functție de
vaî rsta, de sex sț i de greutatea la nasț tere.
• Nefronul este compus din corpusculul renal Malpighi, tubul contort proximal,
ansa Henle cu ramurile sale - descendentaă sț i ascendentaă - sț i tubul contort
distal.
• Corpusculul renal Malpighi este alcaă tuit din glomerul, capsula Bowman sț i
aparatul juxtaglomerular. Are un diametru de 300-350μm.
Glomerulul este alcaă tuit dintr-un ghem de capilare provenite din arteriola aferentaă , care se
divide îîn hilul corpusculului renal îîn 4-8 ramuri primare, din care se desprind apoi
capilarele glomerulare.
Capilarele tributare unei diviziuni a arteriolei aferente formeazaă un lobul glomerular, dar
lobulatția este putțin evidentaă îîn glomerulii normali.
Capilarele se reunesc apoi pentru a forma arteriola eferentaă .
Acest tip de microvascularizație, arteriolă – capilar – arteriolă este specific
glomerulului și constituie substratul funcției sale de ultrafiltrare.

Capilarele glomerulare sunt sutținute de un ax central, mezangiul.

Peretele ansei capilare este format din celule endoteliale sț i celule epiteliale viscerale
(podocite), dispuse pe o membranaă bazalaă comunaă subtțire; este liber îîn spatțiul de
filtrare al capsulei Bowman.
Bariera de filtrare glomerulară este caracterizataă de:
- permeabilitate mare pentru apaă sț i solvitți;
-selectivitate crescutaă prin restrictționarea traversaă rii membranei îîn functție de
dimensiune (nu pot trece elementele figurate sț i moleculele mai mari de 150kD), de
configuratția moleculei (moleculele cu structuri tertțiare globuloase sunt retținute mai
mult decaî t cele cu structuraă filamentoasaă cu aceeasț i masaă molecularaă ) sț i de
îîncaă rcarea electricaă (moleculele electronegative cu masaă molecularaă mai micaă de
70kD sunt respinse).
Deoarece albumina are dimensiuni suficient de mici (70kD) pentru a depaă sț i restrictția
de dimensiune, dar este îîmpiedicataă saă treacaă din cauza electronegativitaă tții,
albuminuria este un indicator sensibil al alteraă rii barierei de filtrare glomerularaă .

5
 Podocit

re
tra
Diafragma fantelor

fl
capilar

de
iu
Membrana bazală glomerulară

aț
Sp
Pedicele

Fenestrațiile endoteliului

Lumen capilar
 Glomerulopatiile

· sunt entități anatomo-clinice definite prin relația dintre manifestări clinice și de

laborator - sindrom nefritic acut sau cronic (proteinurie, hematurie, oligurie,
azotemie), sindrom nefrotic (proteinurie >3g/zi, hipoalbuminemie, edeme), HTA și
insuficiență renală - cu anumite leziuni histopatologice ale rinichiului.

· Etiologia glomerulopatiilor este în mare parte necunoscută, majoritatea cazurilor

fiind determinate de o combinație a factorilor de mediu și genetici, cu implicații
imunologice.

· Deși nu au o prevalență mare, au un impact social deosebit, deoarece constituie

una dintre cauzele frecvente de inițiere a tratamentului substitutiv renal.
 Glomerulopatiile

Pot fi:
• primitive (faă raă cauze identificabile) sau
• secundare unor boli sistemice – prevalentțaă îîn cresț te îîn defavoarea celor primitive.
• asociate cu leziuni inflamatorii (proliferative) ale corpusculului renal-
glomerulonefrită sau
• desemneaza leziuni non-inflamatorii ale corpusculului renal- nefropatie
glomerulară
ÎÎn toate situatțiile, coexistaă sț i leziuni ale tubilor, interstitțiului sț i ale vaselor renale.
 Nefropatia glomerulară cu leziuni minime

-cea mai frecventă cauză de sindrom nefrotic la copii între 1 și 7 ani,

caracterizată de glomeruli cu aspect normal în microscopia optică dar
cu aplatizarea și ștergerea prelungilor podocitare (pedicelelor) în
microscopia electronică.

Etiopatogeneză
Patogeneza acesteia încă nu a fost pe deplin elucidată dar a fost dovedită o
scădere a încărcării negative a celulelor endoteliale, a membranei bazale dar și
a podocitelor, imun-mediată, determinând proteinurie selectivă pentru
proteinele cu moleculă mică precum albumina.
Nefropatia glomerulară cu leziuni minime se asociază și cu o serie de cauze
secundare precum diverse infecții, toxine, medicamente sau tumori solide și
hematologice.
Nefropatia glomerulară cu leziuni minime

Morfopatologie
În microsopia optică aspectul glomerulilor este normal.
Celulele care tapetează tubii contorți proximali sunt încărcate
cu picături lipidice sau proteice, secundar reabsorbției tubulare a
lipoproteinelor care traversează glomerulii lezionați, aspect care a
dat vechea denumire a bolii, nefroză lipidică.
Modificarile care apare la nivelul glomerulilor sunt evidente
doar în microscopie electronică și constau în ștergerea uniformă și
difuză a prelungirilor podocitare, apariția de microvili în spațiul
urinar, vacuolizări citoplasmatice ale podocitelor și detașări focale
ale acestora de membrana bazală.
Imunofluorescența este tipic negativă, uneori cu minimă
reactivitate pentru IgM și C3c.
 Glomeruloscleroza focală și segmentară
Reprezintă un sindrom clinico-patologic primar sau asociat unor alte
afecțiuni, caracterizat de scleroza doar a unor glomeruli (leziuni focale) și
numai a unor segmente ale acestora (leziuni segmentare), însoțit de obicei
de sindrom nefrotic dar și de proteinurie subnefrotică.

Forma primară (idiopatică) determină aproximativ 20-30% dintre toate cazurile

de sindrom nefrotic fiind frecvent întâlnită la copii și cu o incidență în creștere la
adulți.

Diagnosticul diferențial se face în principal cu boala glomerulară cu leziuni

minime, întrucât evoluția clinică a celor două leziuni este diferită.
Glomeruloscleroza focală și segmentară se asociază frecvent cu hematurie și
hipertensiune, iar răspunsul la corticoterapie este slab, evoluția bolii ducând în 10
ani la insuficiență renală cronică la jumătate din pacienți.
 Glomeruloscleroza focală și segmentară

Etiopatogeneza acestui sindrom nu este încă pe deplin

cunoscută.
Unii autori consideră că reprezintă evoluția nefropatiei
glomerulare cu leziuni minime (GNLM).
Alții consideră că este o leziune individuală dar, ca și în cazul
GNLM, o serie de factori de creștere a permeabilității vasculare
secretați de limfocite sunt suspectați în inițierea leziunii.
 Glomeruloscleroza focală și segmentară
Morfopatologie
Leziunile sclerotice afectează numai o parte din glomeruli și doar segmente ale
acestora, de obicei în zona juxtamedulară. Astfel diagnosticul depinde în mare
masură de extensia bolii, de dimensiunea fragmentului biopsiat și de numărul
glomerulilor examinați.

Glomerulii afectați prezintă creșterea matricei mezangiale, obliterarea

lumenelor capilare, depozite de hialin dar și prezența de picături lipidice si
macrofage spumoase.

Imunofluorescența poate prezenta pozitivitate pentru IgM și C3, prin captare

nespecifică în ariile de hialinoză.
În microscopia electronică se obiectivează ștergerea proceselor podocitare ca
și în GNLM.

În fazele avansate ale bolii glomerulii sunt sclerozati global asociind leziuni de
atrofie tubulară și de scleroză interstițială, făcând tabloul histologic greu de
diferențiat de alte boli glomerulare cronice.
Glomeruloscleroza focală și segmentară

În funcție de aspectele morfopatologice au fost descrise 5 tipuri de leziuni:

1. Varianta perihilară, în care scleroza și hialinoza perihilară afectează mai mult

de 50% din glomerulii cu leziuni de scleroză segmentară;
2. Varianta ‘tip lesion’, în care care cel puțin un glomerul prezintă leziune
segmentară sclerozantă în apropierea originii tubului proximal; cea mai frecventă
formă de GSFS idiopatică;
3. Varianta de tip colabant, în care cel puțin un glomerul prezintă colabare
segmentară sau globală a anselor capilare, acoperită de hiperplazie podocitară;
cea mai agresivă formă de GSFS;
4. Varianta celulară, în care cel puțin un glomerul prezintă hipercelularitate
endocapilară segmentară cu obstruarea lumenelor capilare asociind sau nu
cariorhexis și prezența de celule spumoase (macrofage încărcate cu lipide);
5. Varianta NOS (not otherwise specified), cu scleroză segmentară în cel puțin un
glomerul (excluzând celelalte variante); cea mai frecventă formă de GSFS
secundară
 Nefropatia membranoasă

Reprezintă cea mai comună leziune histologică asociată cu sindromul nefrotic

debutat la vârstă adultă, la pacienți caucazieni.
În 85% din cazuri este idiopatică, restul cazurilor fiind asociate cu alte patologii precum:
-infecții (hepatită cu virus B, sifilis, malarie),
-tumori maligne (cel mai frecvent carcinoame pulmonare, colonice sau melanoame) sau
-boli autoimune (lupus eritematos sistemic, tiroidite autoimune, dermatită herpetiformă).
-expunerea la substanțe toxice precum sărurile de mercur și aur sau la medicamente
precum captopril sau antiinflamatoare nesteroidiene.
Aspectele clinice ale celor două forme sunt similare.
Etiopatogeneza
Leziunile apar în urma depunerii cronice de complexe imune, fie exogene (infecția cu
virus B), fie endogene (lupus eritematos sistemic).
În formele idiopatice, considerate boli autoimune, anticorpii reacționează cu antigene
glomerulare endogene in situ sau depuse prin circulația sangvină (Ac antiPLA2+).
Nefropatia membranoasă
Morfopatologie
În formele timpurii ale bolii, glomerulii apar fară modificări în
microscopia optică.
Odată cu creșterea numărului și dimensiunii complexelor imune
depuse subepitelial (st. I), peretele anselor capilare glomerulare se
îngroașă și prezintă un aspect rigid.
În timp, în jurul complexelor imune se sintetizează o nouă membrană
bazală ducând la apariția aspectului clasic descris de ‘dome and spike’
(st. II), cu încorporarea ulterioară a depozitelor imune în grosimea
membranei bazale glomerulare (MBG) (st. III). O dată cu evoluția bolii,
depozitele pot fi catabolizate și eliminate lasând cavități în grosimea
MBG (st. IV).
În imunofluorescență aceste depozite au un aspect caracteristic
granular, pozitive pentru Ig și mai rar pentru complement.
 S SU

↓
Lumen
capilar

↓↓
↓
D
 Nefropatia membranoasă

Clinic
Evoluția clinică este extrem de variabilă.
În forma idiopatică a bolii, remisia completa spontană a proteinuriei
are loc la 20-30 % dintre pacienți, în timp ce la 20-40% boala
evoluează spre insuficiență renală cronică.
Restul pacienților au proteinurie persistentă fără evoluție spre boală
renală cronică.
Prognosticul prost se asociază cu câteva trăsături clinice printre care
creatinina crescută, vârsta înaintată, sexul masculin, hipertensiunea
și proteinuria nefrotică.
 Glomerulonefrita proliferativă extracapilară
(crescentică/semilunară)

Nu reprezintă o boală glomerulară specifică, ci răsunetul histologic al afectării

severe glomerulare. Mai poartă numele de GN rapid progresivă, GN subacută sau
GN 'malignă'.

Termenul ‘proliferare extracapilară’ semnifică proliferarea celulară și /sau

fibroasă de la nivelul capsulei Bowman care ocupă spațiul urinar (spațiul
Bowman). ‘Extracapilar’ indică locul proliferării și anume în afara capilarelor
glomerulare.

Definiția ‘semilunei’ presupune existența a cel puțin două straturi de celule

care ocupă total sau parțial spațiul Bowman.
Termenul de GN proliferativă extracapilară este folosit când mai mult de 50%
din glomeruli sunt afectați.
Numeroase boli glomerulare pot evolua cu acest tablou clinico-patologic,
printre care GN postinfecțioasă, GN membranoproliferativă sau nefropatia cu IgA.
 Glomerulonefrita proliferativă extracapilară
(crescentică/semilunară)
În funcție de tabloul imunopatologic, GN cu proliferare semilunară pot fi
împărțite în:
Tipul I -produsă de anticorpi anti-MBG;

Tipul II- produsă ca urmare a depozitării de complexe imune la nivelul

glomerulilor (în nefrita lupică, nefropatia cu IgA, purpura Henoch-Schonlein,
GN postinfecțioasă, GN membranoproliferativă, crioglobulinemie);

Tipul III-fără prezența de depozite de imunoglobuline sau complement

(pauci-imune). În funcție de asocierea anticorpilor anticitoplasmă
neutrofilică (ANCA) sunt împărțite în ANCA pozitive-granulomatoza
Wegener, poliangeita microscopică și sindromul Churg-Stauss și ANCA
negative-GN semilunară idiopatică.
 Nefropatia cu IgA

Reprezintă  una  dintre  cele  mai  frecvente  cauze  de  hematurie  microscopică  sau  macroscopică 
recurentă și reprezintă cea mai frecventă boală diagnosticată prin biopsie renală la nivel global, cu 
prognostic variabil (aprox. 30% dintre pacienți dezvoltă insuficientă renală cronică). 

 Afectează de obicei copiii și adulții tineri și debutează cu un episod de hematurie macroscopică 
care apare la 1­2 zile după o infecție de tract respirator înalt. 

Hematuria durează câteva zile, dar recade la fiecare câteva luni. Nivelul proteinuriei este variabil, 
rar de  rang nefrotic. Uneori evolutie fulminanta de tip rapid progresiv.

Marca patogenică a leziunii este prezența depozitelor de IgA la nivelul mezangiului. 

     
 Nefropatia cu IgA (Boala Berger)

       Unii consideră nefropatia cu IgA ca fiind forma localizată a purpurei Henoch­
Schonlein, caracterizată de asemenea de prezența depozitelor de IgA în mezangiu.
 
              Spre  deosebire  de  nefropatia  cu  IgA,  purpura  Henoch­Schonlein  este  un 
sindrom  sistemic  în  care  se  asociază  rashul  purpuric,  afecarea  tractului  gastro­
intestinal,  a  articulațiilor  și  a  rinichilor,  cu  potențial  auto­limitant  (numai  18% 
dintre pacienți evoluează spre boală renală de fază terminală). 
 Nefropatia cu IgA

Morfopatologie:
În microscopia optică aspectul este variabil: glomerulii pot prezenta un aspect normal, 
proliferare  mezangială  focală  sau  difuză,  proliferare  endocapilară  segmentară  focală 
sau proliferare extracapilară cu formarea de semilune. 

În  imunofluorescență  sunt  prezente  depozite  dominante  de  IgA  sau  codominante  de 
IgA, C3 și lambda. În HSP se pot asocia depozite mezangiale de IgG și IgM. 

În microscopia electronică se evidențiază depozite electronodense în mezangiu, uneori 
cu  extensie  în  spațiul  subendotelial  al  capilarelor  din  jur,  mai  ales  în  cazurile  cu 
proliferare focală. 
AA

LC

M
LC

D
 GLOMERULONEFRITELE PROLIFERATIVE ENDOCAPILARE ASOCIATE
INFECȚIILOR

· Sunt afecțiuni rare, mai frecvente la copil și în regiunile în curs de dezvoltare.

· Numai cea post-streptococică apare după rezoluția infecției, celelalte (stafilococ sau alți
germeni) evoluează în timp ce infecția este în curs, favorizate de condiții pre-existente (diabet
zaharat, droguri IV, valvulopatii etc).

· Mecanismul patogenic este imunologic, prin complexe imune și eventual auto-imunitate

(crioglobuline cu acțiune de factor reumatoid).

· Leziunile caracteristice sunt proliferarea difuză intensă intracapilară cu dominanța

neutrofilelor, depozitele inițial subendoteliale, ulterior subepiteliale (humps) și mezangiale,
conținând dominant sau co-dominant C3.
· Tabloul clinic asociază sindrom nefritic acut cu manifestări ale infecției cauzale și ale
mecanismelor patogenice imunologice (scăderea pasageră a C3, C4,
crioglobulinemie, factor reumatoid). Biopsia renală este deobicei necesară pentru
diagnostic.
· Evoluția depinde de etiologie. În cele post-streptococice, evoluția este auto-limitată,
complicațiile sunt mai rare la copii și tineri, la care vindecarea este regulă, în timp
ce la vârstnici, complicațiile sunt mai frecvente, ca și cronicizarea. În cele non-
streptococice, evoluția depinde de controlul infecției.
Morfopatologie
Elementele fundamentale sunt proliferarea endocapilaraă intensaă - initțial a endoteliilor, ulterior sț i a celulelor
mezangiale - sț i infiltratul inflamator intraluminal, mai ales cu polimorfonucleare, dar sț i cu macrofage sau limfocite.
Lumenul capilar este ocupat aproape îîn îîntregime de proliferarea celularaă , iar ghemul capilar pare a umple capsula
Bowman. Existaă infiltrat inflamator sț i edem interstitțial, astfel îîncaî t glomerulii sunt greu de distins.
Folosind obiective mari sț i coloratția Masson, pot fi vizualizate îîn stadii mai taî rzii depozitele subepiteliale („chapeaux
rouges”).
Mai rar leziunile pot fi focale sau pot interesa predominant mezangiul. Proliferarea extracapilaraă cu formare de
semilune îîntr-o proportție mai micaă de 20% a glomerulilor este îîntaî lnitaă îîn 25% din cazuri, dar formarea de
semilune îîn mai mult de 50% dintre glomeruli este raraă (sub 5% din cazuri)
Imunofluorescența
Arataă depozite granulare de C3 dominante sau co-dominante cu ÎgG (mai ales îîn cele post-streptococice), cu ÎgM
(nefrita de sț unt) sau cu ÎgA (cele stafilococice)
Uneori, poate fi observat sț i aspectul „full house” (pentru ÎgG, ÎgA,ÎgM, C3, C4, sț i C1q) asemaă naă tor celui din lupus.
Ocazional, îîn glomerulonefritele din endocardita bacterianaă , au fost descrise forme pauci-imune.
Distributția poate fi de tip „cer îînstelat” - cu depozite granulare mari îîn peretele capilar sț i îîn mezangiu - sau de tip
capilar îîn „ghirlande” îîn care depozitele sunt mai mici, contureazaă capilarele sț i corespund depozitelor de tip
humps .
Microscopia electronică
Evidentțiazaă depozitele subepiteliale caracteristice
(„humps”): omogene, cu dimensiuni mari, asociate cu
condensarea de vecinaă tate a citoplasmei podocitului
adiacent. Desț i caracteristice glomerulonefritei
proliferative endocapilare, humps pot apare sț i îîn
glomerulonefrite membrano-proliferative, inclusiv cea cu
C3, îîn purpura Henoch-Schoö nlein sț i îîn gamapatiile
monoclonale. Humps pot fi îînsotțite de depozite mici
subendoteliale sț i mezangiale sț i îîn dinamicaă , se pot resorbi.
Evolutția leziunilor este spre rezolutție, dupaă eliminarea
agentului infectțios.
Leziuni de glomeruloscleroza focalaă sț i segmentaraă sau de
glomerulonefritaă membrano-proliferativaă au fost
observate îîn cazurile cu evolutție nefavorabilaă , la mai multe
luni de la debut.
 Pod

PMN

Pod

MBG
Glomerulonefrită proliferativă endocapilară acută
H
PMN A) MO. Colorație cu albastru de toluidină, ob. 20x- proliferare
endocapilară intensă ocupând în întregime lumenul anselor
capilare. Hipercelularitate mezangială și infiltrat cu
polimorfonucleare
B) Imunofluorescență ob 20x – depozite granulare (C3) în
mezangiu și conturând ansele capilare (aspect de „ghirlande”).
C) Depozit (H – „humps”) pe versantul extern al membranei
bazale glomerulare (MBG). Ștergerea proceselor pediculate ale
podocitului (P). Granulocit în interiorul capilarului glomerular
(PMN).
 Nefrita lupică
Lupusul eritematos sistemic (LES) este boală sistemică autoimună ce afectează mai
frecvent femeile (incidența femei/bărbați este de 9/1), cel mai frecvent în a doua și a treia
decadă de viață.
Diagnosticul bolii are la bază criterii clinice și de laborator stabilite de Asociația
Americană Reumatologică.
Afectarea renală este frecventă la acești pacienți și apare încă din primul an de la
diagnostic, cu implicarea atât a glomerulilor cât și a interstițiului, tubilor și vaselor de sânge.
Se asociaza atat cu sindrom nefritic (clasele I-IV) cat si nefrotic (clasele V-Vi).

Morfopatologie
În stadializarea leziunilor renale este folosită clasificarea ISN/RPS.
În microscopia optică aspectul lezional este variabil (6 clase lezionale) iar cu timpul și/sau
tratamentul leziunile pot fi încadrate în altă clasă. Nefrita lupica membranoasă (clasa V) se
poate asocia cu leziunile specifice claselor III sau IV.
Leziunile active glomerulare includ hipercelularitatea endocapilară cu sau fără infiltrare
leucocitară, determinând reducerea considerabilă a lumenului capilar asociind kariorhexis,
necroză fibrinoidă, ruperea MBG, semilune celulare sau fibrocelulare, depozite subendoteliale
de tip ‘wire loop’ și trombi hialini.
Leziunile cronice includ scleroza segementară sau globală, semilunele fibroase, atrofia
tubulară și fibroza interstițială
În imunofluorescență IgG este pozitiv în toate cazurile, de asemenea C3 și C1q. Când se
asociază și pozitivitatea IgM și IgA, se folosește termenul ‘full house’.
Clasa I LN minimă mezangială (depozite mezangiale in IF si ME)

Clasa II LN proliferativă mezangială (depozite mezangiale in IF și ME)

Clasa III LN focală (<50% dintre glomeruli sunt afectați)-depozite mezangiale și

subendoteliale
III (A)-LN proliferativă focală (leziuni pur active)
III (A/C)-LN proliferativă și sclerozantă focală (leziuni active și cronice)
III (C)- LN sclerozantă focală (leziuni cronice inactive și glomeruli sclerozați)

Clasa IV LN difuză (>50% dintre glomeruli prezintă leziuni segmentare sau globale active
sau inactive)-depozite mezangiale și subendoteliale
IV-S (A) sau IV-G (A)-LN proliferativă difuză segmentară sau globală
IV-S (A/C) sau IV-G (A/C)-LN proliferativă și sclerozantă segmentară sau globală
IV-S (C) sau IV-G (C)- LN difuză segmentară sau globală

Clasa V LN membranoasă- depozite subepiteliale și rare depozite mezangiale

Clasa VI LN sclerozantă avansată (> 90% dintre glomeruli sclerozați global)

ISN/RPS, Societatea Internațională de Nefrologie; S, segmentar; G, global; A, leziuni active; C, leziuni cronice.
 Nefropatia diabetică
Hiperglicemia din diabetul zaharat induce modificări la nivelul MBG, glicozilare
nonenzimatică a proteinelor și modificări hemodinamice cu hipertrofia
glomerulilor. Glomeruloscleroza diabetică urmează de obicei modificările
vasculare de la nivelul fundului de ochi.

În microscopia optică se observă aspect normal (clasa I) proliferare celulara

mezangiala si expansiunea discreta a matricei mezangiale (clasa II), urmată de
apariția leziunilor de glomeruloscleroză nodulară (nodulii Kimmelstiel-Wilson)
(clasa III) și de glomeruloscleroză globală (clasa IV)..
În imunofluorescență, biopsiile renale din boala diabetică sunt negative.
O imunopozitate nespecifică se observă pentru IgG, la fel de intensă sau mai
putin intensă ca pentru albumină, cu caracter liniar.

Microscopia electronică este utilă pentru măsurarea membranei bazale

glomerulare care apare îngroșată uniform dar și pentru evaluarea nivelului
podocitopatiei (clasa I) si a expansiunii mezangiale (clasele II, III). În diabetul
zaharat nu sunt prezente depozite dense.
Nefropatie diabetica Clasa
III
 Nefropatiile tubulo-interstițiale

Compartimentul tubulo-interstițial este afectat în toate formele bolilor renale.

Leziunile glomerulare și vasculare, în funcție de severitate și evoluție pot determina afectare
tubulară acută, atrofie tubulară, edem, inflamație sau fibroză interstițială .

Nefrita interstițială acută

Diverși agenți patogeni pot determina leziuni tubulo-interstițiale fie prin colonizarea directă
a parenchimului renal fie prin inițierea unui răspuns imunologic sistemic care afectează tubii
și interstițiul.

Infecțiile bacteriene sunt responsabile pentru majoritatea cazurilor de pielonefrită acută,

determinate fie de ascensionarea agenților patogeni gram-negativi precum Escherichia coli,
de la nivelul tractului urinar inferior, în asociere frecventă cu patologiile obstructive, fie pe
cale hematogenă, de la nivelul tractului respirator sau tegumentului, cum se întâmplă în
infecția cu Staphylococus aureus, Pseudomonsa sau Salmonella.

Simptomatologia constă în febră, durere lombară și disurie, iar urocultura arată mai mult de
100.000-unități de colonii formatoare la mai mult de 80% dintre pacienți.
Morfopatologie
Când infecția provine din tractul urinar inferior, polimorfonuclearele se
acumulează în tubii urinari, cu apariția cilindrilor granuloși, infiltrează
epiteliul tubular și diseminează în interstițiu, fără implicarea glomerulilor
și vaselor de obicei.

Când se asociază leziuni obstructive, puroiul nu poate fi evacuat și apar

colecții la nivelul pelvisului renal, calicelor și ureterului, cu evoluție spre
pionefroză.

Dacă infecția are origine hematogenă, mici abcese și arii de necroză sunt
prezente pe suprafața corticalei, cu implicarea glomerulilor, minima
afectare a tubilor și cruțarea medularei.

Infiltratul inflamator conține pe lângă limfocite și plasmocite, macrofage și

un număr variabil de eozinofile.
 Pielonefrita cronică

Termenul este folosit pentru a descrie alterările cronice produse în contextul

infecțiilor cronice, produse fie prin mecanism obstructiv (obstrucția tractului
urinar inferior) , fie în contextul unei nefropatii de reflux (non-obstructiv).

Poate afecta oameni de toate vârstele, dar are o incidență mai mare la femei,
majoritatea cu istoric de infecție urinară recurentă.

Uneori boala se manifestă direct prin alterarea funcției renale, fără istoric de
infecție de tract urinar inferior.

De obicei pacienții prezintă proteinurie și uneori leucociturie. Pentru că nu

există un tratament specific, prevenția este foarte importantă.
Morfopatologia

Rinichii prezintă suprafața neregulată, cu aspect granular.

În pielonefrita non-obstructivă, parenchimul poate fi afectat doar focal.
Sistemul colector este de obicei dilatat, cu aspect multichistic, mai ales în
varianta obstructivă, cu diminuarea parenchimului renal dând naștere
hidronefrozei care trebuie diferențiată de boala multichistică renală (chisturile
nu sunt interconectate între ele și nici cu pelvisul renal).
Reducerea marcată a parenchimului renal duce la apariție atrofiei renale care microscopic
constă în fibroza interstițială cu atrofie tubulară (tubi cu aspect pseudotiroidizat-
asemănător cu foliculii tiroidieni prin atrofia epitelială și acumularea proteinelor Tamm-
Horsfall în lumen, PAS pozitive) și infiltrat inflamator alcătuit din limfo-plasmocite.

Glomerulii sunt afectați de obicei în stadiile avansate, când atrofia tubulară este avansată.
Leziunile glomerulare constau în scleroza globală sau segmentară.
Când leziunile de scleroză segmentară sunt extinse, diagnosticul diferențial se face cu
glomeruloscleroza focală și segmentară, ca glomerulopatie primară, dar imunofluorescența
este pozitivă în cea din urmă.

Arterele prezintă modificări nespecifice care constau în îngroșarea mediei și fibrozarea

intimei.
• Modificări asemănătoare sunt observate într-o serie de
alte boli precum nefropatia hipertensivă, nefropatia
diabetică, glomerulopatiile cronice, de aceea evaluarea
tuturor compartimentelor renale, inclusiv papilele renale,
pelvisul renal și calicele și corelarea cu datele clinice și
radiologice sunt esențiale în diagnosticul piolonefritelor
cronice.
 Boli vasculare renale

Aproape toate bolile renale primitive afectează secundar și vasele renale.

Bolile vasculare sistemice afecteză de asemenea vasele renale, cu răsunet clinic la
acest nivel.

Nefroangioscleroza benignă
(nefroscleroza hipertensiva)

Scleroza arterelor mici si arteriolelor renale ca urmare a

hipertensiunii, producand ischemie focala, reducerea filtrarii
glomerulare si un grad variabil de proteinurie.

Macroscopic, rinichii sunt atrofici bilateral,

cu aspect granular pe suprafață.
Microscopic, modificările principale sunt observate la nivelul pereților
vasculari ai vaselor de calibru mic și constau în îngroșarea hialină a
acestora, leziune denumită arterioloscleroză hialină.
Îngustarea lumenului vascular este însoțită de apariția leziunilor
ischemice, care afecteză toate structurile renale, cu răsunet asupra
glomerulilor care devin sclerozați dar și asupra tubilor și a interstițiului
unde se observă atrofie tubulară și fibrozarea interstițiului, asociind redusă
reacție inflamatorie.
Vasele de calibru mare prezintă reduplicarea laminei elastice interne dar și
îngroșarea difuză a mediei (hiperplazie fibroelastică).
 Hialin parietal-Masson Anse capilare
tricrome colabate

Ingrosare fibro-intimala a arterei Colabare extrema a anselor

capilare; scleroza globala
 Nefroangioscleroza malignă

Hipertensiunea malignă reprezintă un sindrom clinic caracterizat de creșterea presiunii

diastolice mai mult de 120 mm Hg, edem papilar cu tulburări vizuale, encefalopatie,
afectare cardiovasculară și insuficiență renală.

Simptomele timpurii sunt legate de creșterea presiunii intracraniene și includ dureri de

cap, greață și vărsături, tulburări vizuale cu apariția scotoamelor.

Afectarea renală inițială constă în proteinurie importantă cu hematurie micro- sau

macroscopică, urmate în scurt timp de apariția semnelor de insuficiență renală.

Reprezintă o urgență medicală care necesită instituirea rapidă a unui

tratament antihipertensiv.
În 90% din cazuri, pacienții decedează din cauza uremiei și doar 10% din
cauza hemeragiei cerebrale sau insuficienței cardiace.
Etiopatogeneză:

Evenimentul inițial în debutul sindromului îl reprezintă leziunile de la nivelul

pereților arteriolari afectați de hipertensiunea benignă îndelungată, care
determină leziuni endoteliale cu creșterea permeabilității vasculare pentru
fibrinogen și alte proteine plasmatice precum si favorizarea aderării
trombocitelor.

Aceste modificări conduc la apariția necrozei fibrinoide în pereții arteriolari și

a microtrombozelor. Factorii de creștere secretați de trombocite vor stimula la
rândul lor hiperplazia stratului de celule musculare netede de la nivelul mediei
cu apariția arteriolosclerozei hiperplastice, caracteristică HTA maligne.

Rinichii devin ischemici iar afectarea arteriolelor aferente va stimula sistemul

renină -angiotensină, cu eliberarea unor cantități mari de angiotensină care
determina vasoconstrictie renala, cresterea secretiei de aldosteron si retentie
salina, cu cresterea si mai mare a tensiunii arteriale.
Morfopatologie
Rinichii prezintă dimensiuni normale sau sunt de dimensiuni mai mici,
cu pete mici hemoragice pe suparafata corticalei, ca urmare a ruperii
pereților vasculari arteriolari.
Modificările microscopice constau în apariția necrozei fibrinoide, a
arteriolosclerozei hiperplastice cu aspectul clasic în foi de ceapă și
obliterarea lumenului vascular.
Glomerulii pot prezenta de asemenea leziuni de necroză și
microtromboze luminale, realizând aspecte similare celor din
microangiopatia trombotică acută.
 Arterioloscleroza
hiperplastica

Petesii cortico-
medulare

Necroza fibrinoida
arteriolara