Sunteți pe pagina 1din 107

PROF. DR.

EDUARD CIRCO
 Frecventa:
 10-15% din tumorile intracraniene.

 studii necroptice (decese din diferite cauze)

 6-23% asimptomatice.
 neurologice

 functionale
 compresie directa

 hipertensiune intracraniana
 secundare alterarii functiei

 hipofizare
si
 a glandelor periferice.

Consecinte functionale pot fi:


 deficiente secretorii
 excese secretorii
 1. SULCUS CHIASMATICUS
 2. TUBERCULUM SELLAE
 3. APERTURA SEII TURCICE
 4. POSTERIOR CLINOID PROCESSES
 5. LAMINA PATRULATERA
 6. DORSUM SELLAE
 7. PROCESELE CLINOIDE ANTERIOARE
 8. LAMINA DURA
 9. SINUSUL SFENOIDAL
 Lateral sinusurile cavernoase

 saua turcica este acoperita de “ dura mater” realizand “diafragma


selara”

Chiasma optica situata:


 la 5-10 mm deasupra diafragmei selare si
 anterior tijei.
4 stadii (Hardy):
 1- microadenom (<10 mm diametru);
 dimensiunile seii turcice nu sunt modificate;
 2- macroadenom (>10 mm diametru);
 cu /fara extensie supraselara;
 dimensiunile selare pot fi modificate;
 3- macroadenom
 cu invazie locala;
 seaua turcica – mai mare decat normal;
 cu/fara extensie supraselara
 4 -macroadenom
 invazie difuza
 cu/fara extensie supraselara.
 adenoame acidofile

 adenoame bazofile

 adenoame cromofobe

Nu exista o corelatie directa intre:


- aspectul histologic si
- o activitate endocrina specifica.
Adenoame:

 Functionale

 Non-functionale
Tumori hipofizare:

 majoritatea sunt adenoame

 adenocarcinoame

 o patologie rara

 foarte invaziv

 poate produce simultan : GH, PRL, ACTH.


 tumori hipofizare

ocazional asociate cu

 adenoame - in alte glande endocrine


 Pancreas,
 Paratiroide

= defineste “Multiple Endocrine Neoplasia syndrome”


(MEN).
 microadenom bazofil (88-90 %)
 macroadenom (foarte rar)- putere invaziva locala
mare.
 macroadenom foarte agresiv

 apare la pacienti cu:


 adrenalectomie bilaterala

 pacienti tratati cu doze mici sau inadecvate


de glucocorticoizi
 capacitatea de a secreta ACTH (adenom
secretant subclinic!)

 ACTH - prezent doar in cateva granule secretorii


 tumori lent evolutive

 pot avea si dezvoltare periselara – cu simptome


neurologice
25 % din macroadenoamele intilnite la barbati:

 hipogonadismul primar cu evolutie indelungata-


prin efect promotor asupra celulelor gonadotrope –
produce hiperplazie reactionala.
 sub 1 % dintre adenoamele hipofizare
Poate fi:
a. primar - secreta TSH care poate produce
hipertiroidism- rar

b.secundar:
 hiperplazie reactiva a celulelor tirotrope ce apare ca
rezultat al hipotiroidismului primar
 Nu este prezenta capacitate secretorie sistemica.

 Studii histologice - electronomicroscopice si


imunohistochimice – constata:

 celulele adenomatoase secreta subunitati glicoproteice in


granule de secretie (beta-FSH si alpha-FSH; LH ;TSH) –
insa fara efecte sistemice.
 depind de volumul tumoral si directia extensiei:

Cefalee
 datorata distensiei durei mater
 poate fi:
 retroorbitala,
 frontotemporala,
 bitemporala sau
 occipitala (rar).
Modificari de camp vizual:

 apar in cazul tumorilor mari cu extensie supraselara


 datorata:
 compresiei,
 invaziei directe a sistemului optochiasmatic
 hipertensiunii intracraniene.
 !!! 40 % din cazuri- dau hemianopsie bitemporala

! Un semn foarte precoce - papila optica palida si


discromatopsia pentru nuantele de rosu si verde.
Disfunctia nervilor cranieni (III, IV, V si VI)-

 datorata compresiei prin extensia tumorii


lateral:
 pierderea reactivitatii pupilare

 blefaroptoza / strabism

 diplopie
 Epilepsie de lob temporal:

 datorata compresiei lobilor temporali

 Rinolicvoreea:
 datorata perforatiei laminei cribrosa ;

 complicatii frecvente : meningita recurenta.


Sinuzita sfenoidala datorata:

 invaziei sinusului sfenoidal;

 tumora se poate dezvolta in interiorul sinusului fara


simptome neurologice .
Apoplexia hipofizara:
 infarct hemoragic acut

 Reprezinta o urgenta neurochirurgicala.

 Simptome:
 cefalee intensa,
 varsaturi,
 alterari vizuale si chiar cecitate,
 oftalmoplegie;
 LCR (lichid cefalo-rahidian) hemoragic
 Partial

 Total

Deficienta depinde de:


 viteza de crestere tumorala

 varsta pacientului
Este o ordine stricta in instalarea deficitului:
 gonadotropii (LH,FSH)

 hormon de crestere (GH)

 tirotropina (TSH)

 corticotropina (ACTH)

 !!! Prolactina (PRL) rareori este scazuta.


 Particularitati !!! = un adenom secretant (de GH, PRL
sau ACTH) – cu simptome de hiperfunctie
pot fi :
- acompaniate de simptomele specifice unor
deficiente hormonale.
Exemple:
 Acromegalia si hipogonadismul

 Amenoree si galactoree

 boala Cushing, galactoree si hipogonadismul.


Adenoamele secretante produc boli specifice:
 se dezvolta din celulele hipofizare lactotrope

 predomina ca frecventa la femei- posibil datorat

hiperestrogenismului

Pot fi:

 Microprolactinoame (mai frecvent la femei)

 Macroprolactinoame (mai frecvent la barbati)


Manifestarile clinice depind de:

 sex

 varsta

 durata evolutiei
Efectele functionale – de obicei preced

efectele datorate masei tumorale:


 Hiperprolactinemia inhiba eliberarea pulsatila de
gonadoliberina,rezultand:

 alterarea procesului pubertar de sexualizare

 alterarea ciclului menstrual la femei

 alterarea dinamicii sexuale la barbati


Efecte asupra glandei mamare:
 galactoree la femei, rar la barbati

 ginecomastie la barbati

Asocierea amenoree- galactoree presupune:


 hiperprolactinemie in 75 % din cazuri
Prolactina stimuleaza direct cortexul adrenal:

 exces de androgeni

sindromul hiperandrogenic la femei:


 Seboree

 Acnee

 Hipertricoza
Simptome neurologice – prin extensie supraselara:

 hipertensiune intracraniana

 sindromul de compresie optochiasmatica


cu/fara
oftalmoplegie

 apar mai frecvent la:


 barbati si
 femei la menopauza
Analize de laborator:

 PRL bazala – entitati :


 > 2.000 ng/dL= macroprolactinom
 1.00o-2.000 ng/dL (in absenta sarcinii) =
microprolactinom sau
adenom + compresia tijei hipofizare
 < 1.000 ng/dL – medicamente, ovarul polchistic, insuficienta
hepatica/renala cronica

 teste dinamice – utile (cu valoare diagnostica limitata):


 teste de inhibitie - levo-dopa, bromocriptina, nomiphensine

 teste de stimulare - TRH, clorpromazina, domperidon.


 cauze fiziologice:
 neonatal
 gestational
 alaptare
 stimularea mamelonului
 stress
 somn
 tranzitor: postprandial, ovulatie.
 Drog indusa :
 estrogeni,
 neuroleptice,
 cimetidina,
 verapamil,
 enalapril,
 metoclopramid

 Idiopatic
Etiologie:

 exces de GH

 exces de somatoliberina (GH-RH)- rar


1. adenom hipofizar secretant:
- GH
- GH si PRL
- plurihormonal

2. tumori ectopice hipofizare:


- in sinusul sfenoidal
- parafaringian

3. tumori extrahipofizare:
- pancreatice
-pulmonare
- ovariene
- mamare
1. tumori hipotalamice

2. tumori ectopice – secretie paraneoplazica:


 cancer pulmonar,

 adenom adrenal
Aproape toate structurile organismului sunt afectate.

Efecte ale GH:


 direct sau
 prin efectorii sai- somatomedine ( factorul de crestere
insuline-like IGF-I) :
 la adulti- promoveaza cresterea grotesca si exagerata=
acromegalia
 la copil si adolescent- accelereaza rata de crestere=
gigantism
exces de GH:
 efectele nu se rezuma la aspetul estetic

 GH este implicat in:


 metabolismul intermediar

 functionalitatea viscerala

 procesul de replicare celulara


 cresterea metabolismului bazal, hiperhidroza, intoleranta
la caldura
 intoleranta la glucoza sau chiar diabetus mellitus
 hipercalcemie, hipercalciurie, nefrolitiaza
 hiperfosforemie, cresterea fosfatazei alcaline
 alterarea secretiei hormonilor hipofizari:
 hiperprolactinemie,
 hipopituitarism,
 diabet insipid
 alterari tiroidiene: gusa nodulara, hipotiroidism
 posibila asociere cu alte neoplazii endocrine = multiple
endocrine neoplasia syndrome(MEN)
 corelabile cu excesul de GH:
* sindrom de tunel carpian

* neuropatie hipertrofica

* compresie nervi periferici

* miopatie proximala
 voce nazonata, de tonalitate joasa

 obstructia tractului respirator superior

 cresterea volumului pulmonar

 apnee de somn
 ingrosarea corticalei osoase

 artropatie degenerativa

 spondiloza rahidiana

 megalizarea osoasa
 hipertensiune

 cardiomiopatie, angina, insuficienta cardiaca

 complicatii ale microangiopatiei diabetice


 piele ingrosata, ridata

 hipersudoratie, seboree, pigmentare, hirsutism

 papiloame, lipoame
Caracteristica – evolutie lenta – “pusee de evolutie”
-diagnosticul poate fi intarziat

 chiar cu 10 ani

 diagnosticul este pus cand apar modificarile somatice


ireversibile --- in cele mai multe cazuri !!!
 GH seric crescut:
 permanent
 sau intermitent (mai frecvent)

 IGF-1 crescut – este :


 constant

 testele de inhibitie la glucoza:


 la persoanele normale GH este inhibat;
 in acromegalie – crestere paradoxala a valorilor GH

 teste cu TRH si GH-RH- acelasi raspuns secretor exagerat


 gigantism cerebral (Sotos)

 boala Paget

 pahidermoperiostoza

 leontiassis ossea

 mixedem

 prognatism
3. Alte boli evoluând cu status somatic macrosom:

a.sindromul Marfan ;
b.poligonozomiile Y;
c.creşteri somatice disproporţionate (sindromul Parkes-Weber);
d.statura supranormativă realizată tranzitor (obezitate, nou-născut din
mamă diabetică, hipertiroidie, pubertate precoce).
 90 % din cazuri – microadenom

 responsabil pentru boala Cushing

 simptomele si semnele datorate:


 cresterii nivelului de glucocorticoizi din cauza
hiperstimularii cortexului adrenal

 boala rara (5 cazuri/1million locuitori/an)


 Radiografia de craniu conventionala: fata si profil
 Tomografia conventionala
 Angiografia
 Pneumoencefalografia
 CT scan (cu substanta de contrast iodata- mai
precis)
 IRM (cu gadolinium – mai precis)
 Cateterismul sinusurilor pietroase inferioare
 “incompetenta” plafonului selar cu:
 hernie arahnoidiana;

 functia hipofizara este:


 de obicei normala – rar deficitara

 poate fi:
 primara (anomalie congenitala) sau
 secundara (dupa interventie chirurgicala)
 LCR - mareste seaua turcica prin efect pulsatil –
diagnosticul diferential este facut cu adenomul
hipofizar – imagistic .
 Transsfenoidal-
microadenoame

 Transfrontal-
adenoame cu
dezvoltare supraselara
 Transsfenoidal- microadenoame – permite:

 vizualizare microscopica

 rezectie economica

 complicatii minime postoperatorii

 mortalitate neglijabila (0,1%)


 Transfrontal- adenoame cu dezvoltare supraselara:
!!! Mortalitate -10-15%
 Complicatii postoperatorii posibile:

 insuficienta hipofizara

 rinolicvoree,

 orbire,

 paralizii de nervi oculomotori.


 recuperarea postoperatorie presupune:

 normalizarea nivelului hormonilor implicati si

 normalizarea altor hormoni perturbati


 radioterapie conventionala
 radiatii-X si
 radiatii gamma

 implantarea de izotopi radioactivi


 Yttrium90 sau
 Iridium192

 iradierea cu particule grele

 iradiere multifasciculara cu Cobalt 60-”Gamma Kniffe”

!!! Ultimele doua metode sunt cele mai folosite.


 Radioterapia - utila in:

 adenoame secretante de GH
 pre- si post-operator

!!! adenoamele secretante de PRL nu sunt sensibile la


radioterapie.

 adenoamele secretante de ACTH


 pre- si
 post-operator

 !!! Orice adenom inoperabil


 implicarea:
 chiasmei optice,
 nervilor optici,
 nervilor cranieni
 ischemie cu necroza cerebrala
 edem cerebral
 edem pulmonar acut
 convulsii
 insuficienta hipofizara
 dermatita radica
Bromocriptina ( agonist al dopaminei):

 scade sinteza PRL

 inhiba multiplicarea celulara


 Efecte adverse:
 greturi,
 varsaturi,
 hipotensiune,
 soc anafilactic.

 Tratament:
 se incepe cu doze mici- 1,25 mg/zi
 se creste progresiv la 10-20 mg/zi
 oral
 Alte medicamente:
 Pergolide
 Lisurid
 Quingolide
 CABERGOLINUM

 trebuie verificate periodic:


 nivelul seric al PRL
 dimensiunile selare
 campimetrie
 Bromocriptina- 20-30 mg/zi
 Cabergolinum 1- 4 g/ saptamana
 Somatostatina (Octreotid, Lanreotid) :
 oral,
 intranazal,
 s.c.,
 i.m.- odata la 2-4 saptamani
scade:
 volumul tumoral in 50 % din cazuri
 nivelul seric al GH in 80 % din cazuri

 Bromocriptina/Cabergolina + Somatostatina
 Pegvinsomantum- antagonist de receptor GH
scade marcat nivelul seric IGF-I dar poate sa nu
determine scaderea volumului tumorii;
 In curs de evaluare - inhibitori ai receptorului
GHRH in forma hipotalamica sau para neoplazica
a bolii.
 Bromocriptina/Cabergolinum

 Valproatul de Sodiu

 Octreotidul
 chirurgical/ Cabergolinum(?)
HIPOPITUITARISMUL

 Este un sindrom caracterizat prin deficitul


secretor al hormonilor sintetizaţi în lobul anterior
al hipofizei.
Manifestările clinico-metabolice ce rezultă depind de:
 rapiditatea instalării deficitului;
 etapa cronologică de creştere şi dezvoltare a individului
în care apare acest deficit;
 severitatea deficitului (parţial/total);
 complexitatea deficitului (monotrop/bitrop/pluritrop);
 originea deficitului: primitiv hipofizară sau secundară
unui defect secretor al neurohormonilor hipotalamici;
Hipopituitarism de origine hipofizară

 tumori (adenom hipofizar,metastaze, craniofaringiom)


 leziuni vasculare (necroza hipofizară postpartum –
sindrom Sheehan, apoplexia unui adenom hipofizar,
arterită, hipertensiune intracraniană, anevrism paraselar
al carotidei interne)
 boli infiltrative (sarcoidoză, histiocitoza X,)
 boli infecţioase (TBC, sifilis)
 hipofizita limfocitară autoimună
 iatrogen
 idiopatic
Hipopituitarism de origine
hipotalamică

 tumori (craniofaringiom, meningiom)


 boli infiltrative (sarcoidoză, histiocitoză X)
 traumatism cranioencefalic
 anomalii congenitale în dezvoltarea liniei
mediane
 radioterapie pentru tumori cerebrale
 deficit idiopatic al liberinelor
Hipopituitarism de origine suprahipotalamică cu
mediere hipotalamică – entitati patologice :

 pierderea caracterului pulsatil al secreţiei de


GnRH – amenoreea psihogenă

 alterarea secreţiei de GH-RH – nanismul


psihosocial

 diverse tulburări adaptative la stres


Simptomatologie clinică

 Instalarea tabloului clinic se produce insidios,


cu excepţia hipopituitarismului postchirurgical şi
a celui secundar unei apoplexii hipofizare.
Examenul fizic al pacientului
constată:
 tegumente fine, palide, uscate, cu elemente de
senescenţă ;
 scăderea până la dispariţie a părului corporal
(exceptând părul scalpului) – epilare pubo-axilara;
 atrofia caracterelor sexuale secundare şi primare;
 astenie, scăderea capacităţii de efort fizic.
La copil, în funcţie de momentul instalării bolii,
examenul clinic evidenţiază:

 tulburări de creştere şi întârzierea instalării


pubertăţii dacă boala apare prepubertar;

 oprirea dezvoltării pubertare dacă boala apare


intrapubertar.
 Complexitatea tabloului clinico-paraclinic este dată de
caracterul total sau parţial al deficitului hormonilor
glandelor periferice controlate de hipofiză.
a) Deficitul de GH produce:
 la copil – întârzierea creşterii, tendinţa la
hipoglicemie

 la adult – distrofie cutanată, cicatrizare


defectuoasă a rănilor, întârzierea consolidării
fracturilor, scăderea densităţii osoase.
b) Deficitul de LH şi FSH produce:
 la femeile tinere – oligomenoree; hipomenoree;
amenoree; atrofia caracterelor sexuale şi a tractului
genital; la menopauză nu apar semne clinice evidente;
 la bărbat – scade libidoul; testicolele se atrofiază;
scade frecvenţa bărbieritului;
 la ambele sexe – scade interesul pentru sexualitate,
apar epilare pubo-axilară; sterilitate.
c) Deficitul de TSH produce:

 Hipotiroidism fără guşă, mai “blând” insa decât


mixedemul primar

 La copil, creşterea şi dezvoltarea sunt încetinite;


indicele de inteligenţă poate fi scăzut
d) Deficitul de ACTH produce:
 astenie, anorexie, greţuri, vărsături,
hipoglicemie, hipotensiune, colaps circulator;
 în cazul unui stress acut poate apare o
insuficienţă suprarenală acută – urgenta
medicala majora;
 nu apare - hiperpigmentarea cutaneo-
mucoasă caracteristica bolii Addison.
e) Prolactina determină particularităţi simptomatice, în
funcţie de nivelul său seric:
 În cazul hiperprolactinemiei (proces compresiv
hipotalamo-hipofizar) se pot produce amenoree şi
galactoree;
 în cazul hipoprolactinemiei (proces distructiv hipofizar)
se produce hipo- până la agalactie postpartum,
respectiv tulburări ovariene funcţionale.
Diagnosticul pozitiv

 determinarea etiopatogeniei hipofuncţiei


hipofizare (anamneză, explorări imagistice
hipotalamo-hipofizare, campimetrie, examen
fund de ochi)
 determinarea nivelului seric al hormonilor tropi
hipofizari şi al hormonilor produşi de glandele
periferice
testele dinamice:

 hipoglicemia insulinică apreciază răspunsul GH- ului şi


cortizolului
 administrarea de LH-RH şi TRH apreciază peack-urile de
secreţie ale LH, FSH- respectiv TSH şi PRL
 stimularea cu GH-RH diferenţiază deficitul de GH de
origine hipotalamică (GH creşte) de cel de origine
hipofizară (absenţa răspunsului)
 stimularea cu CRH evidenţiază absenţa răspunsului
ACTH şi cortizolului în cazul lezării hipofizei.
Diagnosticul diferenţial se face cu:

 anorexia nervoasă – părul corporal este păstrat, iar


valorile serice ale GH-ului, cortizolului şi hormonilor
tiroidieni sunt normale;
 insuficienţele primare ale glandelor periferice – nivelul
tropilor hipofizari este crescut;
 sindromul autoimun pluriglandular – seric se
evidenţiază titruri crescute ale anticorpilor
organospecifici, alături de deficitul hormonilor glandelor
periferice afectate.
Tratament

 etiologic – eliminarea cauzei producătoare pe


cât posibil.
Tratament

 substitutiv – este modalitatea terapeutică


fundamentală. Se face cu analogi sintetici ai
hormonilor glandelor periferice.
Ordinea introducerii substituţiei este foarte
precisă:
 substituţia cortizolică: - Hidrocortizon 20-30 mg/zi în două prize: 2/3 ora 700
şi 1/3 ora 1800 (pentru a păstra ritmul circadian de secreţie)
 substituţia tiroidiană: - Levo-tiroxină în doză progresivă până se ajunge la
1,5-2 mg/kg corp/zi la adult şi 3-5 mg/kg corp/zi, la copil
 substituţia hormonilor sexoizi se face diferenţiat în funcţie de sexul şi vârsta
pacientului:
- băieţii puberi vor primi 100 mg
testosteron/săptămână
- bărbaţii adulţi – 250-300 mg testosteron la 2-3
săptămâni, sub controlul periodic al prostatei
- femeile în perioada de premenopauză vor fi tratate cu cicluri
artificiale estrogen-progesteronice;
!!! --- pentru fertilitate şi pentru inducerea pubertăţii se
administrează gonadotropine prin pompe de injecţie pulsatile.
 La copil, deficitul de GH necesită tratament substitutiv
 La adult, deficitul de GH şi PRL necesită substituţie doar în
condiţii particulare:
- administrarea de GH sintetic pentru a
stimula dinamogeneza, a ameliora
statusul cardiac, osos;
- administrarea de agenţi antidopaminergici
(Metoclopramid ), PRL-r sau TRH în caz de agalactie
postpartum.
COMA HIPOFIZARA
 apare la pacienti varstnici (in special la femei)

 functia hipotalamo-hipofizara – afectata grav

 alterari majore - mai mult de 75 % din tesutul hipofizar


este distrus
Dupa simptomatologia caracteristica se descriu 4 tipuri:

 coma hipotermica- cu colaps cardiovascular

 coma neurologica- cu rigiditate, contractii musculare

 coma hipoglicemica

 coma cu modificari hidro-eletrolitice


(hemodilutie, hiponatremie,
hipocloremie, hipokalemie)
Suplimente hidroelectrolitice si energetice:

 NaCL 0.9 %, 3-4 L/zi

 glucoza 10 %, 200-300 g/zi


Suplimente Hormonale:

 Hidrocortizon hemisuccinat
 300-600 mg i.v., la 6-8 h

 T4 sau T3
 150-200 μg prin sonda gastrica
 antibiotice la varstnici pentru a preveni infectiile

 apoplexia hipofizara- decompresie chirurgicala

 incalzire progresiva

 ventilatie asistata.