Puncte cheie in interpretarea sindromului mediastinal

Conf. Dr. Ioana Lupescu

Medic rezident Ioana Voiculescu
Mediastinul reprezinta regiunea mediana interpleuro-pulmonara a cavitatii
toracice, fiind delimitat anterior de stern, posterior de coloana vertebrala,
caudal de diafragm.

Se continua:
-cranial: spatiul cervical;
-caudal:-retrocrural -> retroperitoneal;
-spatiul peritoneal prin hiatusuri anatomice.

Contine un ansamblu complex de organe si

structuri cu apartenenta si functii diferite,
delimitate de tesut conjunctiv lax.
Examenul radiologic convenţional confera informatii limitate asupra:
-contururilor si diametrului mediastinului;
-alterari de traiect si calibru ale traheei si bronsiilor principale.

Tomografia computerizată reprezintă una din metodele de

elecţie pentru investigarea proceselor patologice mediastinale
-localizare precisa;
-semiologie;
-raporturi.

Examinarea IRM este efectuată în cazuri selecţionate:

-invazie de parti moi;
-invazie cardio-pericardica, extensie vertebrala-intracanalara;
-alergie la iod.
 Tr. venos brahiocefalic drept A. sublavie stg.

Buton Ao.

VCS
Tr. A. pulmonara

AD VS

Opacitate triunghiulara cu baza pe diafragm si varful cranial,

margini nete. Rezolutia de densitate nu permite analiza
structurilor, exceptand traheea si bronsiile primitive
Incidenta de profil:

Sp. clar retrosternal

Sp. clar retrocardiac

 Mediastinul

 Spigelius (1578-1626): “Quod per

medium stat“- ceea ce sta in mijloc.

A. Compartimentul mediastinal superior

- Apertura toracica

B. Compartimentul mediastinal inferior

a. Mediastinul anterior
- regiunea retrosternala
b. Mediastinul mijlociu
- regiunea viscerala
c. Mediastinul posterior
- contine esofagul, aorta
descendenta, regiunea paravertebrala
 Mediastinul anterior

 Anterior: sternul
 Posterior: extremitatea anterioara a
stratului pericardic superficial.
 Superior: un plan arbitrar ce trece
orizontal si posterior de la nivelul
articulatiei manubriosternale pana la
nivelul marginii inferioare a corpului
vertebral T4.
 Inferior: diafragmul.
 Lateral: pleura mediastinala
anterioara.
Metode si abordare tehnica

Metode neinvazive

 Radiografia toracica clasica

 Examenul CT
 CT nativ
 Angio-CT spiral

 Examen IRM
 T1 SE(gating cardiac prin cuplaj EKG)
 Angio-IRM cu secventa 3D FSPGR, post
injectare contrast paramagnetic
 Secventa Cine SPGR sau Fast Card Cine

Metoda invaziva
 Cavografia
Din punct de
vedere topografic
mediastinul se
imparte in trei
compartimente
avand dispozitie
antero- S
posterioara si trei
etaje cu
dispozitie cranio- M
caudala
A M
P

I
 Tr arterial
brahio-cefalic

Tr venos brahio-
cefalic stang

A. carotida
comuna stanga

Tr venos brahio-
cefalic drept

A. subclavie
stanga

Sectiune prin articulatiile sterno-

claviculare
 Crosa aortica

VCS

Sectiune prin crosa aortica

 Ao ascendenta

VCS
Fereastra aorto-
pulmonara

Ao toracica
descendenta
Sectiune prin fereastra aorto-
pulmonara
 Ao ascendenta

A. pulmonara stg

VCS

Bronhia
primitiva stanga

Sectiune prin hilul pulmonar stang

 A. pulmonara drp

Bronhia primitiva dr
Sectiune prin hilul pulmonar drept
 AD

AS

Sectiune prin atrii

 VD

VS

SIV

Sectiune prin ventriculi

SINDROMUL MEDIASTINAL

Suma semnelor radio-imagistice asociate maririi difuze sau localizate a

mediastinului, prin prezenta de tesuturi dense, fluide sau gazoase.

Expresie radiologica: Expresie CT:

-opacitati; -mase solide;

-mase lichidiene: -vasculare;
-chistice;
-mase lipomatoase.

-hipertransparente; -acumulari gazoase (per se sau ca si

componenta a unor procese mixte).

-calcificari. -adenopatice;
-vasculare;
-cardiace;
-tumorale.
 OPACITATI

Din cauza suprapunerilor inerente radiografiei clasice,

interpretarea acesteia a facut necesara definirea si
identificarea mai multor semne indirecte:

Semnul cervico-toracic: o masa

tumorala situata sub apertura toracica
superioara, cu proiectie in incidenta PA ce
depaseste cranial pe cea a articulatiilor sterno-
claviculare este localizata posterior

Schwannom – semn pozitiv

Deplasarea unui organ mediastinal spontan vizibil

- deplasare contralaterala prin efect de masa exercitat de catre o formatiune

tumorala;
- usor evidentiabila la nivelul traheei prin contrast natural
Semnul convergentei hilare

- daca traiectele vasculare pulmonare periferice converg spre o opacitate

hilara si se pierd pe marginea ei externa, aceasta are substrat vascular;

- daca o opacitate hilara asociaza suprapunerea de traiecte vasculare

centrohilare, nu este de origine vasculara.
Opacitate non vasculara care poate fi localizata anterior sau posterior:
necesita Rg de torace in incidenta de profil drept
Semnul acoperirii hilare
O tumora vizibila la mai mult de 1cm in interiorul marginii mediastinale este
localizata anterior
Semnul icebergului
O tumora mediastinala inferioara cu marginea externa apropiata de coloana
vertebrala, vizibila supradiafragmatic, are apartenenta toracica
 Semnul atractiei esofagului

O masa tumorala mediastinala mijlocie care nu deviaza esofagul,

are apartenenta esofagiana
Semnul Westerman

(olighemie pulmonara distal fata de un tromb obstructiv)

Semnul siluetei
Coarctatie (“figure 3”) :

-dilatatia prestenotica a arcului aortic si arterei subclavii stangi,

-indentatia la nivelul situsului coarctatiei;
-dilatatie poststenotica a aortei descendente.
Semnul “dublei densitati”: suprapunerea
atriului stang marit si a atriului drept normal pe
incidenta de fata
Semnul Fleischner (trunchi de artera pulmonara marit
in HTP)
CALCIFICARI

Adenopatice
-frecvent in tuberculoza;
-rar in limfoame tratate

TB

Silicoza
 CALCIFICARI

Vasculare-Ateromatoase Pericardice
HIPERTRANSPARENTE

Pneumomediastin
HIPERTRANSPARENTE

Megaesofag

Hernie
hiatala
HIPERTRANSPARENTE

Abces mediastinal
Tumori mediastinale anterioare

“4T‘s"

 Timom
 Teratom
 Tumora tiroidiana/gusa
 Teribilul limfom
Leziuni cardiovasculare

 Artera brahiocefalica tortuoasa

 Anevrism de aorta ascendenta
 Anevrismul sinusului Valsalva
 Dilatatie de VCS
 Tumora cardiaca
 Lipomatoza pericardica
 Hematom posttraumatic
 Altele
 Tumori neurogene (vag, frenic)
 Paraganglioame
 Tumori mezenchimale (lipom, fibrom)
 Tumori primare pulmonare/pleurale (invazive in mediastin)
 Lipomatoza mediastinala
 Boala Cushing
 Corticoterapie
 Tumori sternale
 Metastaze cc mamar, bronsic, renal, tiroidian
 Tumora maligna primitiva (condrosarcom, mielom, limfom)
 Tumora primara benigna (cordom, chist osos anevrismal, tumora cu
celule gigante)
 Hernia Morgagni/ eventratie localizata
 Abces
 Mediastin Mediastin mijlociu Mediastin posterior
anterior
timomul adenopatii tumori nervoase
guşa tiroidiană limfomul Hodgkin adenopatii
Tumori
adenopatii limfom non-Hodgkin limfom non-Hodgkin
solide limfom Hodgkin tumora Castelman guşa tiroidiană (rar)
tumori embrionare guşa tiroidiană tumorile esofagiene
adenomul paratiroidian paragangliomul hematopoieza
tomorile mezenchimale extramedulară
Tumori lipomul; timolipomul lipomatoza lipoblastomul
teratomul tumori neurale
grăsoase chistul dermoid
chistul timic chistul bronhogen chistul neural
Tumori teratomul chistul pericardic pseudochistul pancreatic
chistice chistul dermoid meningocelul
guşa tiroidiană
anevrismul aortic anevrismul aortic; varicele esofagiene
Leziuni anevrism a. pulmonare anomaliile venei azygos
anomalii de drenaj
vasculare
venos pulmonar
hernia Morgagni hernia Bochdalek
Pseudo- hernia hiatală
tumoră acalazia
teratomul adenopatiile benigne: neuroblastomul
chistul dermoid tuberculoză, ganglioneurinomul
Calcificări tumori maligne germinale sarcoidoză, neurinomul
guşa tiroidiană silicoză guşa tiroidiană
In practica: entitati patologice uzuale (compartiment anterior)

Gusa toracica
In practica: entitati patologice uzuale (compartiment mediu)

Adenomegalii
In practica: entitati patologice uzuale (compartiment posterior)
Anevr ism aorta toracica descenedenta; disectie
aorta toracica descendenta
Concluzii

“Gold standardul “ in investigarea proceselor

patologice mediastinale este reprezentat de
examenul CT
 Radiografia standard nu poate oferi
informatii decat in ceea ce priveste
deformarile de contur, prezenta anumitor
procese patologice, dar fara posibilitatea de a
preciza raporturile , caracterul semiologic si
invaziv al acestora
Caz 1
Caz 2
Va multumesc!