Preeclampsia

Definitie: boala multisistemica care afecteaza rinichiul,

ficatul, sistemul vascular si hematologic si se
caracterizeaza prin instalarea unui sindrom
hipertensiv, concomitent cu proteinurie, edeme,
tulburari de coagulare, la nulipare dupa saptamana
20.
Preeclampsia

INCIDENTA:

7% din totalul sarcinilor (intre 5% si 20%)

Preeclampsia recunoaste o incidenta globala de 5-14% din totalul sarcinilor.
Incidenta bolii in SUA este de 5-8%, dintre care 75% din cazuri sunt forme usoare,
iar restul de 25% sunt forme severe cu un risc ridicat de morbiditate si mortalitate
perinatala.
Preeclampsia
ETIOLOGIE :
CONDIȚII FAVORIZANTE:
• primiparitatea
• istoricul personal de preeclampsie
• predispozitia familiala
• varsta mamei: - peste 40 de ani
• sarcini gemelare
• obezitatea
• HTA
• Diabetul zaharat
• boli renale preexistente, sindromul antifosfolipidic, etc
Preeclampsia

MORFOPATOLOGIE (I):

Creier Hemoragie si necroza

Ficat Hemoragie si necroza
Suprarenale Hemoragie si necroza
Cord Necroza subendocardica
Rinichi Glomeruloendotelioza
Preeclampsia
MORFOPATOLOGIE (II):

Microscopie optica
Modificari glomerulare neinflamatorii:
- hipertrofia glomerulara
- ingrosarea peretilor capilari
- turgescenta celulelor endoteliale (endotelioza)

Imuno-fluorescenta
- rar depozite de Ig M subendoteliale
- depunere granulara de fibrina de a lungul peretilor capilarelor
glomerulare
Preeclampsia

MORFOPATOLOGIE (II):

Microscopie electronica

- balonizarea celulelor endoteliale (endotelioza)

- în citoplasma celulelor endoteliale si mezangiale apar incluzii
proteice si rare filamente de fibrina
- rar, depozite subendoteliale de hialin
Preeclampsia

PATOGENIE (I):
• Invazie anormala a citotrofoblastului
• Ischemie utero-placentara
• Disfunctie endoteliala
• Vasoconstrictie generalizata
• Scaderea perfuziei de organ
• Pierderea de lichide din spatiul intravascular
• Volum plasmatic scazut*
• Activarea cascadei coagularii*
Preeclampsia

PATOGENIE (I):
• Invazie anormala a citotrofoblastului
• Ischemie utero-placentara
• Disfunctie endoteliala
• Vasoconstrictie generalizata
• Scaderea perfuziei de organ
• Pierderea de lichide din spatiul intravascular
• Volum plasmatic scazut*
• Activarea cascadei coagularii*
Preeclampsia
Rolul celulei endoteliale in preeclampsie
Proteine antiangiogenice:
- fms-1
- endoglina Disfunctie endoteliala
(Trofoblas ↑ fact. vasopresori:
t) endotelina, Tx A2
↑ permeabilitatii
Unitate vasculare
feto- Activarea coagularii
placentara

Perfuzie scazuta la niv. de organ

Scaderea volumului intravascula
Scaderea volumului “functional”
Cresterea TA
Edeme
Preeclampsia

TABLOUL CLINIC(II)
Simptome subiective:

- cefalee
- iritabilitate, irascibilitate
- tulburari vizuale (fosfene, scotoame, diplopie)
- tulburari auditive (tinitus, acufene)
- durere la nivelul epigastrului si/ sau
hipocondrului drept
Preeclampsia
TABLOUL CLINIC (III)
HTA:
- TA sistolice > 140 mmHg si/sau a TA diastolice > 90 mmHg, care
se mentine la cel putin doua determinari repetate, cu interval de
minimum 6 ore intre determinari.

- labilitatea valorilor tensionale si modificarea ritmului circadian

(valorile mai ridicate survin in cursul noptii)

Sindromul edematos:
- localizat la mâini, față sau generalizat (in sarcina normala edemul
este localizat decliv)
- se poate instala brusc

Diureza:
Preeclampsia
TABLOUL PARACLINIC(I)
Ex. de urina:
Proteinuria:
- >300 mg/24h, dar poate atinge valori de rang
nefrotic!
- in a 2-a jumatate a sarcinii
- dispare dupa nastere

Sedimentul urinar :
- fara modificari caracteristice
- hematuria si cilindruria sunt absente!
Preeclampsia
TALOUL PARACLINIC(II)
ALTE DETERMINARI:
- valori crescute ale uricemiei ( >4.5 mg/dl )
- creșterea produșilor de retenție azotată numai în
formele
severe de preeclampsie
- tulburări de coagulare (markeri de coagulare
intravasculară diseminată: cresterea PDF, cresterea D-dimerilor
trombocitopenie, scaderea firinogenului, alungirea timpilor
coagularii)
- creșterea transaminazelor în formele severe
- markeri de hemoliza microangiopatică (LDH crescut, te
Coombs negativ, aspect tipic de hemoliza pe frotiul periferic)
Preeclampsia

Sindromul HELLP:

- hemoliza microangiopatică acuta (H=hemolysis)

- cresterea valorii transaminazelor (EL=elevated liver
enzymes)
- trombocitopenie (LP = low paltelet count)
Preeclampsia
TALOUL PARACLINIC(III)
Markeri biochimici diagnostici in curs de
evaluare:

- nivelele serice ale proteinelor anti- si

proangiogenice
- nivelul seric al fms1 (crescut)
- nivelul seric al freeVEGF (scazut)
- nivelul seric al freePIGF (scazut)
- nivelul seric al endoglinei (crescut)
- markeri precoce de boală (cu aproximativ 5 sapt. anterior
instalării tabloului clinic)
- extrem de utili in diagnosticul diferential la preeclampsi
Preeclampsia

DIAGNOSTIC POZITIV:

HTA + Proteinurie (aparute dupa saptamana 20

de sarcina și care dispar dupa nastere)
Preeclampsia

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

- preeclampsia supraadaugată unor afecțiuni renale

preexistente sarcinii (simptomatologia apare precoce,
din trimestrul I)
- HTA esentială
- glomerulonefrite acute
- nefropatii glomerulare cronice:
- primitive
Imunofluorescență

– moderat + segmentarIgA
C3c în
Albumina liniar ++ C1q – moderat + fin granular în – slab + liniar în M
periferia ghemului capilarglomerul
Imunofluorescență

IgM – slab + liniar in MBG λ – slab + liniar in MBG  – slab + liniar in MBG Fbg – negativ
Preeclampsia
COMPLICATII:
Materne : - eclampsia

- insuficiența renală acută

- avortul

- hematomul retroplacentar, CID

Fetale : - moartea fatului în uter

- prematuritatea

- hipotrofia fetala
Preeclampsia

EVOLUTIE:
• Formele usoare sunt bine controlate terapeutic:
- mortalitate materna sub 1%

- mortalitatea perinatala are o incidenta de

6-10% in

preeclampsie si 50% in eclampsie

• Retrocedeaza post-partum, in maximum 4
sapt.
•
Preeclampsia
TRATAMENT (II):
PROFILAXIA:
- spitalizarea si evaluarea pacientelor suspecte
de preeclampsie:
- controlul periodic al TA si greutatii
- examen de urina periodic
- uree, creatinina, ac. uric

- administrarea de aspirina 100 mg/24h

- suplimentarea aportului de L-arginina

Preeclampsia
TRATAMENT (III):

Formele usoare
(val TA diast<100 mmHg)

- repaus la pat în decubit lateral stang

- dieta echilibrata normocalorica, normoproteica, normosodata
- psihoterapie si/sau sedare
- monitorizare
- utilizarea medicatiei antihipertensive nu influențează
evoluția bolii și nici morbiditatea și mortalitatea perinatală în
formele ușoare de boală
Preeclampsia
Monitorizarea gravidei cu preeclampsie

- dispensarizare obligatorie
- evaluarea TA si a greutatii
- monitorizarea proteinuriei
- monitorizarea fatului (evaluare ecografica: biometrie,
evaluarea lichidului amniotic, monitorizarea ritmului cardiac fetal)
- monitorizare parametrilor biologici:
• ac. Uric seric
• creatinina serica
• ionograma serica
• albumina serica
• teste hepatice
• teste de coagulare
Preeclampsia
Preeclampsia severa:
Proteinurie plus minimum unul din criteriile de
mai jos:
- TA sist >160 mmHg si/ sau TA diast.> 110 mmHg
- injurie hepatocelulara: cresterea valorii
transaminazelor (min > x 2N)
- trombocitopenie (< 100.000 el / mm3)

- proteinurie > 5 g/ 24 h
- tulburari severe ale coagularii
- insuficienta renala cu oligurie
- intarziere severa a cresterii fetale
- edem pulmonar
- eclampsie
Preeclampsia
TRATAMENT (III):

Formele severe
(val TA diast >110 mmHg)
- spitalizare obligatorie si repaus
- dieta normocalorica, normoproteica, fara restrictie de sodiu, bogat in vitamine
- medicatie antihipertensiva :
- alfametildopa 500 - 2000 mg/zi
- labetolol 100 – 300 mg/zi
- nifedipina retard 20 - 40 mg/zi

- hidralazina 50-100 mg/zi

- betablocante selective
- clonidina 0,1-0,3 mg/zi

- tratamentul diuretic:
- este indicat doar in cazul unor edeme masive, oligurie, IVS
- poate determina hipovolemie, cu scaderea perfuziei utero-placentare,
tulburari hidro-electrolitice
Preeclampsia

TRATAMENT (IV):
- tratamentul profilactic al eclampsiei:
- sulfat de magneziu 6 g i.v. lent in 15-20 min
urmat de administrare continua 2 g i.v cu monitorizarea
reflexului patelar ca prim semn clinic de
hipermagneziemie si a nivelului seric al magneziului mai
ales in formele care evolueaza cu insuficienta renala)
- risc de supradozare: stop respirator,
cardiac
- clearence renal
- efect tocolitic
Preeclampsia
TRATAMENT (IV)

Medicamente antihipertensive interzise

- ganglioplegice
- nitroprusiatul de sodiu
- inhibitorii enzimei de conversie
- blocantii AT1
Eclampsia

Definitie:
Este un accident sever cu risc vital pentru mama si fat
care complica starea de preeclampsie, datorat unei
cresteri dramatice cu caracter paroxistic al TA, tabloul
clinic imbracand aspectul encefalopatiei hipertensive
severe, dominata de semne neurologice, dintre care se
disting convulsiile si starea comatoasa.
Eclampsia
TABLOUL CLINIC:
- semne premonitorii: - cefalee, fosfene, acufene, durere
epigastrica in bara, varsaturi.
- perioada de stare : - convulsii tonico- clonice
- coma
TRATAMENT:
- monitorizarea permanenta a TA, frecventa cardiaca,
diureza, ROT
- combatarea convulsiilor: - sulfat de magneziu
- diazepam
- fenobarbital
- controlul valorilor tensionale
- evacuarea cavitatii uterine
Preeclampsia
Tratamentul crizei hipertensive
( I ):

• Pe cine tratam?
• TA diastolica constant > 105 mmHg

• Care este scopul tratamentului?

• Prevenirea hemoragiilor intracraniene ( TA diast 95-
100 mm Hg )

• Ce medicamente folosim?
• Hidralazina
• 5 mg i.v. bolus repetat la 20 min. ( se repeta la nevoie )
Preeclampsia
Tratamentul crizei hipertensive ( II
):

• Ce medicamente folosim?
• Labetolol
• 20 mg I.v. in bolus la 10 min. pana la aparitia raspunsului
• Se repeta la nevoie ( de obicei la 3-4 ore )

- Nicardipina
- 5 mg/h i.v. continuu, se creste cu 2.5 mg la fiecare 15 min,
max 15 mg/h

• Nitroprusiat de sodiu
• 0.5 g/min, pana la 10 g/min
Preeclampsia
Indicatiile intreruperii sarcinii in preeclampsie

• TAd >110 mmHg

• Insuficienta renala
• Insuficienta hepatica
• Tulburari de coagulare severe (CID)
• Trombocitopenie
• Sd. HELLP
• Eclampsie
• EPA
• Decompensare cardiaca
• Fat cu greutate mica pt. varsta gestational cu crestere