TRAUMATISMELE

TORACICE

ŞEF LUCR. DR CRISTINA GRIGORESCU

 TT- sursă importantă de morbiditate şi
mortalitate în SUA.
 TT închise pot afecta oricare din

componentele peretelui toracic şi cavităţii

toracice:
 - oase: coaste,stern,scapula, claviculă.
 -plamîni, pleură,arbore traheobronşic,

esofag, inimă, pericard, marile vase ,

diafragm.
 Istoric:
 papirusuri egiptene cca 3000-1600 îH
 Scrierile lui Hippocrates
 Cazuri de traumă toracică, inclusiv metode de

tratament încă din sec. V.

Incidenţă
 Trauma cauză principală de :
 Mortalitate,morbiditate,spitalizare,dizabilitate
 Vârsta 1-45-50 ani.
 Problemă majoră de sănătate 118000 decese
anual .
 TT 12 persoane/per milion/zi.
 33% necesită spitalizare
 TT închise 20-25% din toate decesele,
 Trauma toracică contribuie major la alte 50%
din decese de traumă.
Etiologie
 USA
 Acc. Rutiere 70-80% ocupanţi şi pietoni
 Căderi accidentale,
 Agresiune cu obiecte contondente
 ROMANIA
 Acc. Rutiere autoturisme,pietoni
 Cădere din căruţă!! Sport naţional
 Căderi accidentale: casnice, din copaci, pe
gheaţă,
 Agresiune cu obiecte contondente.
Fiziopatologie
 TT determină perturbări la nivelul fluxului de
aer, sânge sau ambele.
 TT –sepsis prin pătrunderea alimentelor în

spaţiul pleural prin ruptura de esofag.

 Leziuni ale peretelui toracic (fracturi costale)-

durere+ leziuni intratoracice = dificultăţi

respiratorii, cu compromiterea ventilaţiei.
 Leziunile pulmonare( contuzia pulmonară),

asociate frecvent cu trauma toracică majoră

determină tulburări respiratorii importante.
 Deschiderea de şunturi dr-stg şi ventilarea spaţiului
mort duce la diminuarea oxigenării.
 Leziunile ce ocupă spaţiul toracic: pneumotoraxul,

hemotorax sau hemopntx interferă cu oxigenarea şi

ventilaţia prin comprimarea parenchimului pulmonar
sănătos.
 Situaţie specială: pntx sufocant, în care presiunea

continuă să crească prin pierderile aeriene din

parenchimul pulmonar în spaţiul pleural. Se produce
împingerea mediastinului spre hemotoracele opus,
compresiunea venei cave superioare, cu reducerea
debitului cardiac, compromiterea circulaţiei sanguine şi
şoc.
 La nivel molecular , experimente efectuate pe
animale de laborator au demonstrat descărcarea în
circulaţie a unor mediatori : interleukina-6, factor
de necroză tumorală, prostanoizi. Aceşti mediatori
induc secundar schimbări la nivel cardio-pulmonar.
 In TT cu leziuni cardiace mjore(rupturi de camere)
sau leziuni severe de vase mari (Ao. Toracică)
decesul survine înainte de instituirea unui
tratament: exanguinare rapidă şi pierderea funcţiei
de pompă cardiacă, ce duce la şoc hipovolemic şi
cardiogen, urmat de deces.
 Fracturile sternale
 -impact minor în peste 90% din cazuri
 - leziune cardiacă sau vase mari, în special

trunchi venos brahiocefalic, vena nenumită.

Aspecte clinice
 Manifestările clinice la pacienţii cu TT închis
variază de la durere minimă până la stare de şoc.
 Istoric cât mai detaliat şi pe cât posibil de la
pacient sau anturajul care a participat la
eveniment:
 Momentul , mecanismul, estimarea vitezei şi a
decelerării, asocierea cu alte simptome:
pierderea conştienţei, afecţiuni preexistente,
medicaţie de fond.
 Atenţie : anticoagulante, BPOC, astm, DZ, IC.
 TT închise
 1. fracturi costale, barotrauma ( inclusiv

leziunile diafragmatice) şi dislocarea.

 2.leziunile pleurale, pulmonare şi tract

aerodigestiv
 3. leziuni ale cordului, marilor vase şi

limfatice.
 Această clasificare permite trasarea

indicaţiilor terapeutice medicale sau

chirurgicale pentru fiecare situaţie în parte.
 În politraumă se începe ABC-ul , cu
intervenţie specifică fiecărui pas efectuat.
Explorări paraclinice în TT închise
 Hemoleucograma în dinamică,
 Gaze arteriale,
 Biochimia- transaminaze, glicemie, uree,

creatinină, electroliţi, bilirubină,

 Coagulogramă,
 D-dimeri, enzime cardiace,
 Grupul desânge şi Rh.
 Radiografia toracică,
 Computer tomograf toracic cu civ, eventual

angio-ct
 Ecografia toracică şi abdominală, eco-cord.
 (În absenţa emfizemului subcutanat)
 Tranzit baritat superior, esofagoscopie,
 EKG cu 12 canale
 Ecografie transesofagiană,
 Fibrobrohoscopie sau bronhoscopie rigidă.
Fracturile costale
 cele mai frecvente leziuni tt închise.
 C4-C10 cele mai implicate.
 Durere în punct fix, excerbată de efortul de tuse şi inspir
profund.
 Semne clinice: crepitaţii în punct fix, palpare dureroasă a zonei
afectate.
 M.v normal, dar dacă există pntx. Diminuarea /abolirea mv, cu
timpanism la percuţie.
 Se pot asocia cu leziuni ale organelor intratoracice: contuzie
pulmonară, cardiacă. 50% din pac. cu lez cardiace au fr.
costale.
 Fr. C8-C12 pot fi asociate cu lez abdominale. Riscul de afectare
splenică/hepatică este de 1,5-1,7 ori mai mare cănd există fr.
costale.
Fracturile costale
 Pacienţii vârstnici cu 3 sau mai multe coaste
fracturate au o rată de deces de 5 ori mai mare şi de
4 ori mai mare de a face pneumonie.
 Tratament: controlul durerii
 Analgezice parenterale, blocarea nervilor intercostali
cu anestezic local de lungă durată_ bupivacaina.
 În caz de leziuni multiple: analgezie epidurală
 Mobilizare precoce, toaletă pulmonară agresivă,
 Indicaţie operatorie: fragment ce lezează plămân,
vase intercostale, alte organe( cord, colon, stomac,
diafragm)
Voletul toracic
 Mai mult de 3 coaste cu două puncte de fractură,
ce determină instabilitatea peretelui toracic
 Acuze : durere toracică, dispneee,
tahipnee,tahicardie.
 Clinic: respiraţie paradoxală a fragmentului
dislocat.
 Se poate asocia cu leziuni pleuro-pulmonare:
contuzie pulmonară, hematom pulmonar,
pneumotx, hemotx, hemopntx, cu creşterea
mortalităţii.
Tratament volet toracic
 Tratamentul fracturilor costale,
 Insuficienţa respiratorie necesită ventilaţie

meanică cu PEEP.
 Adm. de lichide calcul intrări-ieşiri, risc de

edem pulmonar, mai ales la cei cu contuzie

pulmonară.
 Stabilizare perete toracic: benzi de leucoplast,

săculeţ cu nisip, dispozitive de fixare externă,

fixare internă cu plăci şi agrafe.
Fractura c1, c2
 Asociate cu leziuni craniene, coloană
cervicală, fr. claviculă, leziuni de vase mari.
 Angio-ct pentru lez de vase, RMN pt plex

brahial.
 Nu necesită tratament specific, decât în

situaţia lezării de arteră subclavie sau plex,

sau când există un fragment dislocat.
Fractura de stern
 Manubriu, corp sternal
 Frecvent dată de acc. rutier şofer impact cu
volanul.
 Durere inspiratorie, la palpare , denivelare
locală, echimoză sau hematom local
 55-70% se asociază cu alte leziuni: fr. Costale,
oase lungi, traumatism cerebral închis.
 20% prezintă leziuni cadiace: contuzie
miocardică.
 EKG şi enzime cardiace în dinamică.
tratament
 Majoritatea nu necesită terapie specifică,
decât atenţie la mobilizare(orteză pentru
torace drept) şi culcare decubitus dorsal pe
plan orizontal sau cu pernă mică.
 Analgezice şi atenţionare de a minimaliza

activităţile ce implică muşchi pectorali şi

umerii.
 În caz de fractură cu deplasare în focar –

indicaţie chirurgicală de fixare internă :

sutură cu fire de oţel sau plăci.