Curs 6 TERAPII PREVENTIVE MODERNE ÎNDREPTATE

SPRE MICROORGANISMELE CARIOGENE SPECIFICE

DIN PLACĂ
 Azi ştim cu certitudine că doar anumite microorganisme din miliardele dintr-o
placă dentară sunt active în a provoca cariile dentare.

Anumite grupuri de microorganisme precum S. mutans, lactobacilii şi

actinomyces sunt în relaţie specială cu apariţia cariilor.

O intervenţie de succes în prevenirea cariei trebuie să fie îndreptată spre

controlul acestor microorganisme şi nu doar spre îndepărtarea mecanică a plăcii.

Unele microorganisme pot crea un mediu ce conduce la iniţierea sau

propagarea procesului de boală. S. mutans, lactobacilul şi actinomyces au o relaţie
cauzală clară cu apariţia cariei la om, astfel încât terapiile noastre preventive
curente vor fi îndreptate către aceste grupuri.

Deoarece putem identifica microorganismele cauzale specifice printr-un simplu

test în cabinet, şi pentru că ştim că schemele pur mecanice de îndepărtare a lor au
limitări semnificative ca şi stategii preventive, se pot realiza tactici diferite pentru
interceptarea infecţiei bacteriene înainte ca aceasta să provoace o afectare
ireversibilă a dintelui.
 Menţinerea preventivă

Conceptul menţinerii preventive nu este nou în stomatologie. Până

acum aria sa de interes a fost cea de îndepărtare mecanică a plăcii.

Menţinerea preventivă într-un model modern de îngrijire dentară este

direcţionată spre eliminarea sau suprimarea speciilor bacteriene specifice
de la nivelul florei microbiene orale a unui pacient.

Astfel, pacienţii cu risc carios mic vor fi evaluaţi o dată pe an, pacienţii
cu risc carios moderat de două ori pe an (o dată la 6 luni), iar pacienţii cu
risc carios crescut de 4 ori pe an (o dată la 3 luni).
Următoarele secvenţe definesc paşii specifici pentru a menţine preventiv un
pacient cario-activ.

Selectarea pacienţilor pentru un program de control al cariei. În acest program

sunt plasaţi pacienţii cario-activi (Anderson şi Bratthall):

*pacienţii care revin în mod repetat, în cadrul programului de

menţinere/dispensarizare, cu procese carioase noi. Dacă la vizita de control
aceştia prezintă două noi leziuni carioase active, pacientul trebuie să fie inclus
într-un program de control al cariei. În acest caz nu este nevoie de teste salivare
pentru detectarea microorganismelor cauzale, deoarece avem evidenţa clară a
existenţei lor.
*pacienţii care au doar o singură leziune carioasă, dar care au un număr mare de
suprafeţe dentare restaurate. Motivaţia introducerii acestor pacienţi în grupul cu
risc se datorează faptului că unul dintre predictorii de carie în viitor este istoricul
(experienţa carioasă) a pacientului. Cu siguranţă în trecut au avut o infecţie
semnificativă, fapt demonstrat de multitudinea restaurărilor dentare. Leziunea
carioasă nouă sugerează că aceşti pacienţi încă au o infecţie semnificativă. Nici
în acest caz nu e nevoie de teste, deoarece leziunea carioasă nouă reprezintă
evidenţa existenţei infecţiei, şi este tot ceea ce e nevoie pentru a iniţia terapia.
*pacienţii care au un mare număr de dinţi restauraţi, fără
leziuni carioase noi, dar cu nivele mari de bacterii cariogene.
Deoarece nu au în mod curent carii active noi, aceşti pacienţi
necesită realizarea de teste salivare pentru determinarea
riscului viitor de a dezvolta carii. Ei au fost infectaţi în trecut şi
au fost susceptibili la microorganismele cariogene.
*pacientul pediatric cu istoric familial de carii extensive şi
nivele mari de microorganisme cariogene. Beneficiile pe care
le oferă testarea pentru microorganismele cariogene depăşeşte
costul procedurii în cazul în care copilul riscă să dezvolte carii.
 Restaurarea leziunilor carioase active

Leziunile carioase active necesită a fi restaurate înainte de a se

recurge la terapia preventivă. Raţiunea ce guvernează acest demers
porneşte de la fapul că microorganismele cariogene sunt capabile să
supravieţuiască în profunzimea leziunii carioase. S. mutans este
facultativ anaerob şi poate să trăiască în profunzimea unei leziuni
carioase, fără oxigen şi protejat de mediul extern.
Terapiile antimicrobiene ce sunt utilizate în terapia preventivă nu
sunt capabile să distrugă aceste microorganisme.
Dacă sunt lăsate în cavitatea orală ele vor furniza un rezervor de
patogeni din care poate fi repopulată cavitatea orală.
Teoretic, riscul de repopulare a cavităţii orale cu aceste
microorganisme cariogene este mare, deoarece terapiile antimicrobiene
vor îndepărta multe dintre microorganismele care sunt competitive
pentru spaţiul ecologic de suprafaţă din cavitatea orală.
Fără competiţie, aceste organisme sunt libere să crească afară din
spaţiul lor protejat şi să repopuleze o suprafaţă dentară dezinfectată.
 Alegerea materialelor restaurative la pacientul cario-activ

Leziunile carioase active ce necesită restaurări vor fi restaurate cu

materiale ce sunt rezistente la procesul carios.
La ora actuală, ingredientul principal din materialele de restaurare care
facilitează rezistenţa la carie este fluorul. Deşi există şi tipuri de amalgam
ce conţin fluor şi care au arătat in vitro o bună rezistenţă la carie, sunt
unele ţări în care utilizarea amalgmului nu este primită favorabil.
Răşinile compozite, glass ionomerii modificaţi cu răşină, şi cei
convenţionali ce pun în libertate fluor sunt disponibili pe scară largă.
Aceste materiale sunt cele de elecţie în mod curent la pacienţii carioactivi.
Deoarece eliberează fluor, aceste materiale au capacitatea de a proteja
împotriva cariilor recurente sau reziduale.
Importanţa fluorului nu este numai la suprafaţa restaurării, expusă în
mediul oral, ci şi adiacent de structura dentară. Mai mult, aria de import
pentru fluorul eliberat este de-a lungul interfeţei restaurării, în interiorul
cavităţii.
 Deoarece acestea sunt sisteme umplute cu fluid, fluorul eliberat va
aduce fluidul din microspaţiile dintre dinte şi restaurare într-un
echilibru cu conţinutul în fluor al materialulului de restaurare. Orice
ingresiune a microorganismelor sau a acizi lor lor la această interfaţă va
întâlni un mediu bogat în fluor, situaţie letală pentru organismele ce
produc acid.

Alegerea design-ului preparaţiei. Glass-ionomerii, cu priză

chimică sau foto, răşinile compozite (materialele bio-adezive) nu
necesită un design special pentru a se realiza retenţia mecanică.

În locul cavităţilor clasice proximale se pot realiza preparaţii

tunelizate, tip de design ce se poate utiliza în cazul în care atât
suprafaţa ocluzală, cât şi cea proximală au fost afectate de carie fără să
fi fost întreruptă creasta marginală. În cazul dinţilor ce prezintă doar
carii inter-proximale se poate utiliza tunelizarea orizontală sau în
galerie.
Restaurarea preventivă

În cazul leziunilor carioase incipiente se indică a se

aplica un tip de restaurare cât mai conservativ în ceea ce
priveşte design-ul cavităţii şi metodologia de lucru.

Restaurările preventive se indică în (Andrian):

*carii în şanţuri şi gropiţe cu smalţ colorat şi
demineralizat, fără carie dentinară subjacentă
diagnosticată clinic sau radiologic;
*cariile fisurale extinse în dentină evidenţiate clinic sau
radiologic;
*carii cavitare în smalţ, care nu au atins dentina.

Scopurile restaurărilor preventive sunt (Lăcătuşu):

interceptarea procesului carios în stadii de debut;

realizarea unor preparaţii minime, cu sacrificiu dentar
redus, ce se restaurează cu materiale carioprofilactice;
realizarea în acelaşi timp şi a sigilării (răşina de sigilare
se aplică la nivelul Întregii suprafeţe ocluzale).
 Prepararea cavităţii se realizează cât mai conservativ, cu instrumentar
rotativ, abrazie cu aer (pulverizarea unei pudre de oxid de aluminiu asupra
suprafeţei dentare cariate) sau prin metoda mecano-chimică –
CARIDEXID.
Pe lângă cavitatea realizată cât mai conservativ şi care se obturează cu
un material de restaurare adeziv carioprofilactic, se sigilează şi şanţurile
(fisurile).
Se pot realiza din materiale compozite asociate cu un agent adeziv la
smalţ sau cu obturaţii din glass ionomer sigilate cu răşină.
 Sigilarea fisurilor
Următorul pas în schema terapiei preventive este aplicarea
sigilanţilor de şanţuri şi fisuri în toate zonele restante
susceptibile.

Selectarea pacienţilor. Pacienţii cario-activi, fie copii sau

adulţi, cu şanţuri şi fisuri care au, în opinia profesionistului, o
morfologie suficient de profundă pentru a fi retentivă fie
pentru placă, fie pentru microorganisme, ar trebui sigilate.
Obligatoriu ar trebui sigilate fosetele, precum cele de pe
suprafaţa orală a incisivilor laterali-maxilari. Scopul este de a
îndepărta toate ecosistemele din cavitatea orală şi nu acela de
a preveni o carie ce poate apare în viitor în acest şanţ sau
fisură .

Alegerea materialelor e la fel de importantă în sigilarea

fisurilor şi gropiţelor ca şi în cazul alegerii materialelor
restaurative pentru pacientul cario-activ.
 Materialele alese trebuie să conţină fluor deoarece, odată ce acest
material a fost aplicat, orice arie reziduală de la nivelul sistemului fisural
care nu a fost umplută cu material de sigilare ajunge în echilibru cu
fluorul din sigilant; acest lucru este posibil ca urmare a faptului că şi
sistemul fisural este un sistem umplut cu lichid (componente salivare).
Fluidele salivare ce rămân în fosetă sau fisură după completarea
sigilării vor fi în echilibru cu conţinutul în fluor al sigilantului.
Dacă o parte a sigilantului se pierde, orice bacterie care încearcă să
colonizeze sistemul fisural trebuie să fie capabilă să reziste în acest
mediu îmbogăţit cu fluor. Aceste sisteme bogate în fluor discriminează
selectiv împotriva organsimelor acidogene. Prin urmare, utilizarea unui
sigilant ce eliberează fluor va permite doar selectarea unei flore ne-
acidogene, care nu are influenţă în procesul carios.
Aplicarea sigilării prin eliberarea continuă de fluor, educarea şi
motivarea pacienţilor pentru a realiza măsurile de igienă orală, este
capabilă de a duce la o protecţie de 100% împotriva cariilor ocluzale.
Costul sigilării este mai redus decât un tratament restaurativ şi cel mai
mare beneficiu constă în conservarea integrităţii dentare, evitând
procedurile restaurative, inconvenientele şi consecinţele acestora.
 Remineralizarea leziunilor carioase existente

Leziunile carioase ce nu sunt active în momentul

diagnosticului iniţial trebuie să fie remineralizate în mod
activ. Remineralizarea poate fi favorizată prin aplicare
fluorurilor odată ce infecţia cu microorganisme este sub
control.
 Principiile de favorizare ale mineralizării

Pot fi utilizate mai multe strategii în ceea ce priveşte

remineralizarea.
Procesul carios poate fi privit ca o serie de experienţe de
demineralizare/ remineralizare.
Principiul primar implicat în remineralizarea leziunilor
existente este acela de a stabili un mediu care să favorizeze
mineralizarea.
În primul rând infecţia trebui să fie controlată înainte ca
să se susţină o remineralizare efectivă.
Strategiile de remineralizare ajută la reducerea severităţii
unei infecţii active, dar remineralizarea pe termen lung
necesită ca infecţia să fi fost eliminată sau redusă până la
nivelul în care se produce o mai mare remineralizare în
cursul unei perioade de 24h decât demineralizarea
(Lăcătuşu).
 Fluorul. Prezenţa ionului de fluor în cavitatea orală şi în sistemul
salivar înclină balanţa către procesul de remineralizare.

Adiţia de fluor în matricea carbonatului de apatită ce se

remineralizează furnizează două beneficii (Anderson şi Bratthall):
*cristalele ce conţin fluor sunt mai rezistente la dizolvarea acidă;
*cristalele de remineralizare sunt substanţial mai mari decât
cristalele iniţiale; creşterea în dimensiune a cristalului dă o mai mică
suprafaţă în raport cu volumul, adică cu cât un cristal este mai mare
cu atât este mai mică aria de suprafaţă pe unitatea de volum, acesta
fiind un avantaj în timpul atacurilor acide ulterioare.

Terapia de remineralizare înclină balanţa spre procesele de

vindecare şi este aplicabilă leziunilor incipiente de la nivelul
suprafeţelor netede, vestibulare şi orale.
 Stimularea salivară

Remineralizarea în orice sistem se bazează pe prezenţa salivei.

Saliva normală este o soluţie suprasaturată de calciu şi fosfat, care sunt cele două
componente primare ale structurii minerale dentare.

Orice strategie care favorizează un flux salivar crescut va ajuta la remineralizarea

unei suprafeţe dentare anterior demineralizate. În plus, dacă materialul utilizat pentru
a stimula fluxul salivar nu furnizează un substrat metabolic pentru microorganismele
cariogene atunci materialul are un beneficiu adiţional, deoarece bacteriile acidogene
nu sunt stimulate în a produce acid (Lăcătuşu).

Unul din cele mai bune produse pentru realizare acestui mediu favorabil este guma
de.·mestecat cu xilitol (Anderson şi Bratthall).
Xilitolul este un zahăr pe care bacteriile nu-l pot folosi pentru producerea de
energie. EI are avantajul unui gust asemănător cu zahărul şi de aceea este uşor
acceptat la orice vârstă.
Studiile clinice pe termen scurt la pacienţii cu infecţie masivă de S.mutans au
dovedit o reducere semnificativă a nivelului de microorganisme prin utilizarea acestui
tip de gumă. Prezenţa regulată a xilitolului pare a face ecosistemul nefavorabil la S.
mutans şi acesta este înlocuit în ecosistem de alte bacterii mai puţin sau deloc
acidogene.
DISPENSARIZAREA ÎN CADRUL TERAPIEI PREVENTIVE

Un sistem de urmărire a pacientului trebuie realizat pentru evaluarea

statusului pacientului în programul de terapie de menţinere preventivă.
După completarea regimului de 3 săptămâni, pacientul trebuie
reprogramat pentru diagnosticarea recurenţei infecţiei la 3 luni după
terminarea terapiei active cu varnish cu fluor.

Dispensarizarea constă din 3 elemente primare (Anderson şi Bratthall):

*diagnosticul recurenţei sau reinfecţiei cu organisme cariogene;
*examinarea existenţei sigilantului;
*examinarea cariilor dentare.
 Diagnosticul recurenţei sau reinfecţiei cu microorganisme cariogene
O dată ce flora cariogenă a unui pacient a fost adusă sub control prin utilizarea terapiilor
antimicrobiene descrise mai sus, pacientul trebuie să fie monitorizat în ceea ce priveşte
recurenţa infecţiei cu microorganisme cariogene.
Acestea pot reapare în ecologia orală ca urmare a unei surse externe, precum saliva altei
persoane sau poate recreşte ca urmare a distrugerii incomplete a sursei iniţiale de infecţie.
Indiferent de sursa de reinfecţie, pacientul trebuie să fie monitorizat pentru reapariţia
infecţiei, ca o parte importantă a procesului de monitorizare.
Raţiunea pentru care acest lucru este important este aceea că procesul carios nu este o boală
instantanee. Boala clinică (demineralizarea şi fenomenul de cavitaţie) este o manifestare a
infecţiei bacteriene ce a apărut într-o perioadă, în timp, înaintea producerii leziunii. Dacă
infecţia este diagnosticată şi suprimată din nou, înaintea producerii unei leziuni carioase, atunci
pacientul va fi salvat de la o nouă experienţă carioasă. Dispensarizarea este momentul prielnic
pentru utilizarea testelor diagnostice pentru a se determina revenirea florei odontopate.
Deoarece sunt mulţi factori incluşi în procesul de apariţie a cariilor printre care dieta, cantitatea
de fluor, glico-proteinele salivare, pacientul care este susceptibil la aceste infecţii va fi fost
identificat prin experienţa carioasă anterioară. Strategia utilizează una dintre cele mai bune
predicţii ale experienţei carioase viitoare, şi anume experienţa anterioară. Persoanele care fac
majoritatea cariilor sunt persoane care au avut carii şi înainte şi vor continua să aibă dacă nu se
intervine. Aceasta se datorează faptului că aceste persoane au o infecţie şi sunt susceptibile la
infecţie. Dacă infecţia s-a stabilit, indiferent de sursă, trebuie intervenit înainte ca aceasta să
producă fenomenul de cavitaţie.
 Examinarea calităţii sigilării
Sigilanţii trebuie inspectaţi în ceea ce priveşte integritatea, la
fiecare şedinţă din cadrul dispensarizării. Dacă sigilantul nu a fost
bine aplicat, în general eşuează în primul an.
Sigilantul pierdut parţial sau total, necesită a fi reparat sau
reaplicat cu o altă aplicare de sigilant cu fluor.

Examinarea cariilor dentare Fiecare pacient trebuie să primească

o examinare completă pentru cariile dentare. Leziunile carioase ce nu
au fost diagnosticate în şedinţele anterioare pot să adăpostească
suficiente bacterii pentru a fi active şi după terapia iniţială.
La reexaminările clinice şi radiografice ulterioare se pot întâlni situaţii
diferite (Andrian, Lăcătuşu):
• pacienţii clasaţi iniţial cu risc crescut pot fi reevaluaţi cu risc moderat
dacă la examenul clinic nu se pune în evidenţă nici o leziune activă şi
nici o progresie a celor existente; intervalul reexaminărilor se va mări
corespunzător;
• la pacienţii cu risc crescut, dacă sunt evidente noi carii sau progresii
ale leziunilor existente, ei vor rămâne în aceeaşi grupă de risc crescut,
fiind rechemaţi la 6 luni;
• pacienţilor cu risc scăzut, dacă continuă să îndeplinească criteriile
riguroase (similar subpunctului anterior) la examinările clinice şi
radiografice li se poate mări intervalul între şedinţele de evaluare.