Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
(BCR)
Asist. Univ. Dr Ana Tanasa
Terminologie
”Boală
cronică de rinichi” (BCR) - definit în 2002 de
"The Kidney Disease Outcome Quality Initiative
(K/DOQI)“
A inlocuit termenul consacrat de “insuficienţă renală
cronică”
BCR este mai degrabă un concept epidemiologic decât
unul clinic:
- evidenţiază existenţa afectării renale cronice si la pacienţii cu RFG normală
-
include pacienţii cu transplant renal
Definiţia BCR
- scăderea ratei filtrarii glomerulare (RFG)
sub 60 ml/min/1.73m2, persistentă minimum
3 luni; sau
- prezenţa unei leziuni renale mai mult de
3 luni demonstrată prin modificari
morfopatologice sau prezenţa markerilor
de leziune (albuminurie/proteinurie,
sediment urinar patologic sau modificari
renale decelabile imagistic).
Chronic Kidney Disease (CKD)
CKD is a gradual and permanent loss of kidney function
CKD most frequently results from another disease that
damages the kidneys, primarily diabetes or high blood
pressure
As CKD progresses, kidney function declines and
eventually patients reach End Stage Renal Disease and
need renal replacement therapy (a transplant or dialysis)
CKD
Boala cronica de renichi
CKD ESRD
End Stage Renal Disease
• Boala cronica de
rinichi este de tip
iceberg …
• > 60 milioane de
oameni au boala
cronica de rinichi in
lume, cu risc inalt
pentru BCV, AVC si DZ
GFR 15-29
0% 20 40 60 80 100
% % % % %
Death is far more common than ESRD
in CKD patients
27998 CKD patients followed up for up to 66 months
50 45.7
45 ESRD
40
35 Death
% of patients
30 24.3
25 19.5 19.9
20
15
10
5 1.1 1.3
0
2 3 4
K/DOQI CKD Stage
Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-66
Etiologia BCR
Chronic Kidney Disease (CKD)
CKD is a gradual and permanent loss of kidney function
CKD most frequently results from another disease that
damages the kidneys, primarily diabetes or high blood
pressure
As CKD progresses, kidney function declines and
eventually patients reach End Stage Renal Disease and
need renal replacement therapy (a transplant or dialysis)
CKD
Diabetes and Hypertension -
The Most Common Causes of ESRD
Primary
Primary Diagnosis
Diagnosis for
for Patients
Patients Who
Who Start
Start Dialysis
Dialysis
Other Glomerulonephritis
No. of dialysis patients (thousands)
400
300 520,240
281,355
200
243,524
100 r2=99.8%
0
1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008
Macroangiopatie Microangiopatie
IGT Glicemie
Deficienta secretorie
Toleranta
Microalbuminur. Dislipidemie
normala la
glucoza
Obezitate visc. Insulino- HTA
Rezistenta
Gene Mediu
IGT CKD
IGT is driving the worldwide diabetes pandemic
50
45
40
% of population
35 IGT
30 Undiagnosed
25 type 2 diabetes
20 Diagnosed
15 type 2 diabetes
10
5
0
20-44 45-54 55-64 65
Age (years)
350
300
prevalence (millions)
World wide diabetes
300
250 221
200
150
150
100
2000 2010 2025
HEALTHY DISEASED
Screeningul pentru depistarea BCR
formula MDRD 4
Manifestari clinice:
tulburări ale funcţiei mentale (incapacitate de concentrare,
iritabilitate, somnolenţa, comă)
simptome nespecifice - astenie fizică, anorexie,
greaţă, vărsături,
prurit tegumentar,
dispnee acidotică (Kűssmaul)
la examenul clinic se observă paloare teroasă,
hiperhidratare (HTA severă volum dependentă, edeme
periferice, edem pulmonar acut), malnutriţie,
oligurie/anurie, cu sindrom hemoragipar sever (epistaxis,
echimoze, purpură, hemoragie digestivă superioară sau
inferioară).
Manifestări respiratorii
Cardiomiopatia uremică
Insuficienţa cardiacă prezentă la
iniţierea dializei
Tulburările de ritm şi de conducere se
datorează cardiomiopatiei uremice şi
anomaliilor electrolitice
Manifestări gastro-intestinale
stomatita uremică se manifestă prin senzaţie de gură
uscată, tulburări de masticaţie şi deglutiţie;
glosita- limba prăjită „de papagal” (limba uremică),
gust metalic;
halena (foetor) uremică (amoniacală) ;
hipertrofia glandelor parotide (parotidita uremică);
gastrita uremică cu anorexie, dureri epigastrice,
vărsaturi cu miros amoniacal;
ulcer peptic datorită creşterii gastrinemiei;
la unii bolnavi uremici poate apărea hemoragii digestive
superioare
Manifestări intestinale si hepato-pancreatice
ileus paralitic
enterocolita uremică
pancreatită cronică uremică
Infecţia cu virusurile hepatitice B sau C
Manifestări neurologice
encefalopatie uremică: iritabilitate, cefalee, oboseală, insomnii/somnolenţă,
dizartrie, asterixis, mioclonii, obnubilare, ulterior comă uremică;
polineuropatie uremică: afectare simetrică, distală, mixtă (senzitivă şi motorie) mai
frecventă la membrele inferioare manifestă prin: parestezii, prurit, dureri
accentuate noaptea şi în repaus (sindromul gambelor neliniştite), hiperreflectivitate,
contracturi musculare, sughiţ, paralizie;
mononevrită (nerv median): sindrom de tunel carpian;
miopatie periferică
Manifestări hematologice
- anemie normocromă, normocitară prin deficit de biosinteză a
eritropoetinei apare din stadiul 3 al BCR şi se accentueaza progresiv cu
reducerea RFG
leucocitoză moderată;
sindrom hemoragipar prin defecte calitative ale trombocitelor : hemoragii
cutanate (purpură, echimoze) sau/şi mucoase (epistaxis, hemoragie
digestiva superioară), mai rar pericardita hemoragica sau hemoragii
intracerebrale.
Modificările metabolismului mineral
(fosfo-calcic)
hiperparatiroidism secundar;
tulburări gonadice:
amenoree, infertilitate
disfuncţie sexuală, impotenţă
pierderea libidoului, aspermie
hiperinsulinism, glucagon crescut
disfuncţii tiroidiene.
Modificări în sfera ORL
Obiective :
încetinirea ratei de progresie a BCR;
profilaxia / terapia complicaţiilor;
pregătirea pacientului pentru terapia de
substituţie a funcţiilor renale
(hemodializă, dializă peritoneală sau
transplant renal).
Mijloace terapeutice
● conservatoare:
- măsuri igieno-dietetice specifice;
- tratamentul diverselor complicaţii ale BCR:
- corectarea anemiei,
- controlul valorilor TA,
- tratamentul tulburarilor metabolismului mineral
(fosfo-calcic).
Mijloace terapeutice
Dacă se obţin:
- valori între limite normale ale parametrilor
metabolismului fierului (feritina serica între 200 şi 500
ng/ml şi SAT 20 -50%)
- dar cu Hb sub 11 g/dl
- se iniţieză terapia cu agenti stimulatori ai eritropoiezei
(ASE)
Corectarea anemiei
- agenţi stimulatori ai eritropoiezei (ASE)-
Epoetinum beta subcutanat x 3/săpt cu doza iniţiala de:
100UI/Kgcorp/săptămână dacă Hb > 7 g/dl
150UI/Kgcorp/săptămână dacă Hb < 7 g/dl
până când Hb ajunge la 11 – 12g/dl, apoi
dozemai reduse, de întreţinere (50-75 UI/kgcorp
subcutanat x1/săptămână) cu monitorizarea Hb lunar.
Corectarea anemiei
-terapie edjuvanta-
Obiective:
Fosfatemie: 2,7-4,6 mg/dl (RFG > 15 ml/min)
3,5-5,5 mg/dl (RFG < 15 ml/min)
Calcemie: 9,2-9,6 mg/dl
Calciu ionizat: 4,6-5,4 mg/dl
Produs Ca x P < 55 mg2/dl2
iPTH : 40-110 pg/ml (RFG = 15-60 ml/min)
150-300 pg/ml (RFG < 15 ml/min)
Mijloace terapeutice
● reducerea fosfatemiei:
- restricţia dietetică de fosfaţi
- chelatori intestinali de fosfaţi
- dializă adecvată (în stadiul 5 al BCR)
●creşterea calcemiei şi supresia sintezei şi secreţiei de PTH:
- săruri de calciu (ex. CaCO3); acţionează şi ca chelatori de
fosfaţi
- analogi de vitamina D(ex. calcitriol, alfacalcidol)
● supresia directă a sintezei şi secreţiei de PTH:
- calcimimetice
Restricţia dietetică de fosfaţi
Restricţia dietetică de fosfaţi (800 -1000 mg/zi) se
aplică când RFG scade sub 30-40 ml/min, iar valorile
fosfatemiei şi /sau iPTH sunt crescute peste valorile
ţintă corespunzătoare stadiului BCR.
Alimentele cu continut crescut de fosfaţi sunt: carnea
(mai ales de viţel, vânat, viscere, pate), peşte (hering,
sardina, macrou, scrumbie, scoici, creveţi, pasta de
peşte), produse lactate (lapte praf, lapte condensat,
brânza cedar, iaurt, înghetata), cereale (musli), pâine
integrală, tarâţe, produse de soia, nuci, alune,
seminţe, ciocolata, băuturi răcoritoare acidulate de
tip Coca Cola, Pepsi Cola, bere.
Chelatorii intestinali de fosfaţi
Sărurile de calciu
Sărurile de aluminiu
Chelatori de fosfati fără calciu sau aluminiu (sevelamer)
Chelatorii intestinali de fosfaţi