Plan de ingrijire

Plan de îngrijire Nursing

• Informatii;
• Nevoia afectata;
• Probleme;
• Surse de dificultate- cele patru dimensiuni:
• biologica,
• psihologica,
• socio-culturala si
• spirituala;
• Obiective;
• Interventii autonome;
• Interventii delegate;
• Evaluare
 EVALUARE

Informatii: Suspiciune clinica

“Diagnosis, diagnosis & diagnosis”

William Osler

Histologie
Suspiciune radiologica Microbiologie
 Cazul I
Plan de îngrijire NURSING al bolnavei P.O. cu I.R.C.

• a] Informatii
• 1. Culegere de date
• Bolnava P.O. în vârsta de 60 de ani, casnica, cu
domiciliul în Bucuresti, este casatorita, cu 4
copii, casatoriti si ei la rândul lor, cu copii.
• Se interneaza pe data de 10 martie 2006 la
sectia Medicala a Spitalului Clinic Colentina, la
ora 9,00 cu diagnosticul -colica renala dreapta,
I.R.C. stadiul II.
 b] Motivele internarii

• Debut brutal cu astenie, cefalee, ameteli,

dureri de cap, dureri în lojele renale,
polachiurie cu nicturie.
• Se interneaza pentru investigatii si
tratament.
• Din discutiile purtate cu bolnava reiese ca
nu a suferit nici o boala în afara celor
enuntate,
 c] Aspect social
• Bolnava locuieste în Bucuresti, într-un
apartament cu 4 camere si se întretine din
pensia sotului.
• Bolnava nu fumeaza, nu consuma alcool sau
cafea.
• Este de religie ortodoxa, respecta zilele de
sarbatoare si merge cu regularitate la biserica.
• Bolnava a fost internata la spital pentru
investigatii si tratament în urma carora a fost
externata în stare ameliorata.
 La examenul clinic de la internare
• tegumente si mucoase - normal colorate;
• sistem osteoarticular - integru;
• aparat uro-genital -dureri lombare în loja
renala dreapta, polakiurie, nicturie.
 Manifestari de dependenta

• durere vie în loja renala dreapta;

• oboseala, slabire fizica, neliniste;
• mictiuni, frecvente în cantitati mici în timpul
noptii;
• indispozitie, sete;
• transpiratii, tegumente fierbinti;
• hidratare insuficienta;
• pierdere în greutate;
• perturbarea somnului.
 Problemele bolnavei:
• dureri vii;
• polakiurie;
• nicturie;
• temperatura corpului creste peste limitele
normale;
• dificultate în alimentatie si hidratare;
• transpiratii abundente.
 Obiectivele pentru îndepartarea
problemelor principale:
• combaterea durerilor;
• normalizarea mictiuniior si controlul durerii;
• prevenirea complicatiilor;
• echilibrarea hidroelectrica si nutritionala;
• scaderea febrei;
• usurarea respiratiei;
• beneficierea de un numar de ore de somn corespunzatoare.
 Examinari si interventii efectuate
• V.S.H.;
• Hb;
• N.L.;
• Uree sanguina;
• Creatinina;
• Acid uric;
• Glicemie;
• Tymol;
• Bilirubina;
• ADDIS;
• Urocultura;
• Proba de concentratie;
• Examen sumar de urina;
• ECHO;
Urmarire zilnica si consemnare în F.O.: P, T°,TA, diureza.
 Evaluare
• Religie crestin -ortodoxa.
• Starea materiala este de nivel mediu.
• Nivelul de cultura mediu
• In ceea ce priveste supravegherea si notarea
functiilor vitale, pacienta a fost cooperanta.
• Functiile vitale cu mici diferente de valori au fost
notate pe foile de temperatura.
• Pacienta este orientata în timp si spatiu, a avut
încredere în tratamentul prescris si personalul
de îngrijire.
 Recomandari la externare
• Se externeaza din spital cu urmatoarele
recomandari:
-controlul medical periodic;
-repaus la domiciliul;
-limitarea eforturilor fizice si psihice;
-cura de diureza prin consum de 2 1 lichide.