Electroencefalografia și

potențialele evocate
 Rolul EEG în neurologia și
neurochirurgia modernă
• Tehnica EEG, deși considerată uneori istorică, aduce, în continuare,
un aport considerabil în practica neurologiei și neurochirurgiei
moderne, prin informații complementare cu explorările imagistice.
• Este utilă atât pentru a reliefa fenomene legate de crize epileptice
la pacienții cunoscuți cu epilepsie primară sau secundară unor
afecțiuni (tumori sau leziuni vasculare) ajutând astfel la
conducerea tratamentului medicamentos
• Sau pentru a explora o eventuală origine epileptică a unei prime
crize de suspendare a cunoștinței la un pacient fără antecedente
de epilepsie,
• Tehnica EEG își are locul bine consolidat, printre investigațiile
neurologiei sau neurochirurgiei de urgență, în spitalele din
întreaga lume.
 Rolul EEG în neurologia și
neurochirurgia modernă
• EEG poate aduce informații prețioase privind etiologia modificării
activității de bază a creierului ajutând clinicianul în abordarea diagnostică
a unei modificări a stării de vigilență (coma) sau ale comportamentului
(status epileptic non-convulsivant) la pacienții cu diferite afecțiuni
(metabolice, toxice, neurodegenerative, etc).
• Realizează o excelentă rezoluție temporală – se pot face înregistrări cu
până la 64 electrozi de scalp.
• Este foarte accesibilă – neinvazivă în forma sa standard.
• Tehnica EEG face parte dintre explorările diagnostice folosite pe scară largă
în centrele de performanță neurologică și neurochirurgicală, pe baza unor
protocoale bine stabilite și prin contribuția unei echipe (tehnicieni, medici,
asistente) cu competență și permanentă perfecționare în electrofiziologie.
 Descrierea EEG
• Electroencefalograma are rolul de a
determina și înregistra activitatea electrică
cerebrală.
• Pentru efectuarea acestei investigații se
folosesc senzori speciali denumiți electrozi
care se atașează la suprafața scalpului.
• Electrozii se conectează cu ajutorul firelor
la computer, ce înregistrează informații
legate de activitatea electrică cerebrală și
le inscripționează pe hârtie.
• Electroencefalograma are capacitatea de
depistare a condițiilor medicale precum
atacurile apoplectice, înregistrând
activitatea electrică cerebrală normală și
patologică.
 Scopul EEG
În condiții normale, medicul specialist poate să dispună efectuarea unei
electroencefalograme în următoarele circumstanțe:
• Pentru diagnosticarea epilepsiei și pentru identificarea tipului de atac cerebral,
electroencefalograma fiind cel mai concludent test pentru stabilirea
diagnosticului acestor condiții medicale.
• Pentru diagnosticarea și descoperirea factorilor cauzali ai pierderilor de
cunoștință sau a demenței.
• Pentru determinarea gradului de activitate cerebrală a persoanelor aflate în
comă.
• Pentru evaluarea și cercetarea tulburărilor de somn precum narcolepsia.
• Pentru monitorizarea activității cerebrale a pacienților supuși anesteziei
generale în timpul intervențiilor chirurgicale efectuate la nivelul creierului.
• Pentru diagnosticarea problemelor fizice cerebrale, ale coloanei vertebrale sau
de la nivelul sistemului nervos precum și a tulburărilor de sănătate mentală.
 Pregătirea pacientului
• Pentru ca examenul să se efectueze în cele mai bune condiții
și pentru ca rezultatele sale sa fie concludente este necesară
informarea medicului specialist cu privire la orice tratament
administrat indiferent dacă a necesitat prescrierea prin rețetă
medicală sau nu.
• Există și posibilitatea ca medicul specialist să recomande
stoparea unor terapii bazate pe calmante sau sedative,
miorelaxante, somnifere sau medicația atacurilor cerebrale
ce poate influența rezultatele investigației.
• Cu opt ore înaintea efectuării EEG trebuie să se evite
consumul de produse bazate pe cofeină precum cafeaua,
ceaiurile, ciocolata sau cola deoarece acestea induc excitație
nervoasă și determină apariția rezultatelor fals pozitive.
 Pregătirea pacientului
• Ca urmare a necesității fixării electrozilor la nivelul
scalpului este important ca părul să fie bine spălat înaintea
realizării EEG. De asemenea, trebuie să se evite folosirea
produselor cosmetice destinate îngrijirii părului precum
sprayul fixativ, spuma de păr, uleiurile sau loțiunile,
balsamurile sau măștile de păr.
• Pentru depistarea anomaliilor activității electrice cerebrale
există posibilitatea ca medicul sa vă recomande să nu
dormiți sau să vă odihniți mai puțin decât în mod normal în
noaptea dinaintea efectuării electroencefalogramei.
• În cazul în care pacientul este un copil trebuie să faceți tot
posibilul să îl împiedicați să adoarmă înainte de efectuarea
electroencefalogramei.
 Cum se face EEG?
EEG se poate realiza în cadrul unei unități medicale sau în
cabinetul medicului specialist.
Trebuie interpretată de un medic neurolog specializat în
stabilirea diagnosticului și în tratarea afecțiunilor care tulbură
activitatea sistemului nervos.
Pentru efectuarea propriu - zisă a examenului pacientul se va
întinde pe masa de consultație sau trebuie să stea relaxat
așezat în șezut cu ochii închiși.
Asistenta atașează pe scalpul pacientului în jur de 16 până la
25 de electrozi. În unele situații se pot folosi și căști care au
electrozi atașați.
În cursul electroencefalogramei pacientul trebuie să stea
nemișcat cu ochii închiși și să nu vorbească decât în cazul în
care i se cere acest lucru.
 Cum se face EEG?
Medicul îi poate cere pacientului să efectueze anumite
activități pentru a facilita înregistrarea activității cerebrale cât
mai eficient. Astfel de activități pot consta în:
• Respirarea adâncă și la intervale scurte de timp, în
general cu o frecvență de 20 de inspirații pe minut timp de
trei minute.
• Privirea către o sursă de lumină intermitentă și puternică
produsă de un stroboscop, metodă numită stimulare
stroboscopică.
• Există posibilitatea să fie necesar să adormiți sau să fiți
sedat în cazul în care EEG este realizată cu scopul
diagnosticării tulburărilor de somn, iar înregistrarea în
acest caz se va desfășura, cel mai probabil, pe parcursul
unei nopți întregi.
 Rezultate
Interpretarea corecta a EEG implica recunoasterea undelor normale si
anormale, a ritmurilor de baza (in concordanta cu varsta pacientului) si
important, a diferentierii artefactelor de anomaliile specifice
 Rezultate
Interpretarea corecta a EEG se vor urmari: frecventa, amplitudinea, morfologia,
reactivitatea si topografia.

Unde alfa Unde beta

Unde delta Unde theta

Undele alfa au o frecvență de 8 - 12 cicluri pe secundă
 sunt prezente numai în condițiile în care indivizii se află în stare de veghe,
însă țin ochii închiși, iar mintea lor se afla în alertă.
 se remit în momentul în care indivizii deschid ochii sau se concentrează.
Undele beta au o frecvență de 13 - 30 de cicluri pe secundă
 se formează în momentul în care indivizii sunt agitați,
 sunt asociate gandirii
 la nivelul organismului se înregistrează doze crescute ale unor medicamente
precum benzodiazepinele.
Undele delta au o frecvență mai mică de 3 cicluri pe secundă
 pot fi înregistrate doar la copii ( ritmul fiziologic al sugarului) sau la indivizii adulți
atunci când dorm (stadiul REM)
 prezente in timpul anesteziei
 la adult in starea de veghe sunt patologice
Undele theta au o frecvență de 4 - 7 cicluri pe secundă
 pot fi înregistrate la copii (predomina pe traseul copilului de 2 -6 ani) sau adulți
atunci când dorm (in primele stadii de somn)
 pot creste in incidenta si amplitudine la emotii
 La adult pot fi prezente in 10-15%
Undele gamma au cea mai mare frecventa,
peste 30 cicluri pe secunda
 sunt cele mai rapide unde cerebrale
 neurologii le asociază cu starea de concentrare maximă
 sunt prezente în timpul somnului REM
 Rezultate
Rezultatele EEG trebuie interpretate de un medic specialist în
stabilirea diagnosticului și în tratarea afecțiunilor sistemului
nervos. Pentru obținerea unor rezultate satisfăcătoare, EEG
trebuie să includă:
• La persoanele adulte aflate în stare de veghe trebuie să
cuprindă în special unde alfa și beta.
• Două părți ale creierului trebuie să cuprindă același tip de
unde.
• În cadrul EEG nu trebuie să se înregistreze încetiniri sau
pulsiuni ale activități electrice cerebrale.
• În cazul în care se apelează și la stimularea stroboscopică,
regiunea occipitală cerebrală poate reacționa cu ușurință, însă
per ansamblu, undele cerebrale trebuie să se mențină la
parametrii normali.
 Rezultate
Un rezultat anormal al unei electroencefalograme cuprinde
următoarele:
• Două regiuni ale creierului prezintă diferențe de activitate
electrică datorate unor probleme localizate la un anumit nivel
cerebral.
• EEG detectează încetiniri sau pulsiuni ale activității electrice
cerebrale datorate prezenței unor formațiuni tumorale cerebrale,
unor infecții, leziuni, atacuri cerebrale sau chiar epilepsiei. În caz
de epilepsie, localizarea sau tipul undelor cerebrale joacă un rol
important în stabilirea tipului de epilepsie sau a atacurilor de
apoplexie. Totuși, majoritatea pacienților afectați de epilepsie
obțin rezultate încadrate în parametrii normali în condițiile în care
EEG este efectuată între două etape de manifestare a afecțiunii.
 Rezultate
• EEG poate înregistra variații de unde, localizate în regiuni
cerebrale multiple ca urmare a intoxicațiilor
medicamentoase, a encefalitei sau a cetoacidozei diabetice
care influențează echilibrul de natură chimic la nivelul
întregului organism.
• EEG poate înregistra și prezența undelor delta sau un
nivel crescut de unde theta la persoanele adulte aflate în
stare de veghe ca urmare a prezenței unor leziuni
cerebrale, a unor boli localizate la nivelul sistemului nervos
sau ca urmare a administrării unor medicamente.
• EEG nu poate înregistra nici o activitate cerebrala în
condițiile lipsei de oxigen sau a lipsei de vascularizație
cerebrală, rezultat înregistrat la persoanele care s-au aflat
în stare de comă.
 Ce poate afecta testul?
Rezultatele electroencefalogramei pot fi influențate
în următoarele condiții:
• Pacientul se mișcă prea mult în cursul efectuării
testării.
• Pacientului i se administrează medicația specifică
antiepileptică, sedativă, calmantă sau barbiturice.
• Pacientul își aplică produse cosmetice de
întreținere la nivelul părului înaintea efectuării EEG,
fapt care îngreunează aplicarea electrozilor pe
suprafața scalpului.
 EEG și patologia neurologică și
neurochirurgicală
• Traumatismele cranio-cerebrale sunt urmate de o stare de
hiperexcitabilitate care conduce la descărcări epileptiforme sau chiar la
epilepsie.
• Studii vorbesc despre capacitatea de reconectare a neuronilor
neocorticali ca răspuns la o leziune corticală sau subcorticală.
• Se știu puține lucruri despre consecințele funcționale ale modificărilor
anatomice după trauma corticală și comportamentul sinapselor în
aceste condiții.
• Mecanismele care duc spre această stare de hiperexcitabilitate după
traumatism implică: modificări intrinseci ale proprietăților neuronilor;
pierderea selectivă a sinapselor inhibitorii; creșterea atât a activității
excitatorii, cât și a celei inhibitorii; înmugurirea axonală și arborizația
axonală.
 EEG și patologia neurologică și
neurochirurgicală
• Rezultatul e unul singur: starea de „burst“, care se traduce
în hiperexcitabilitatea rețelei neuronale. Aici vorbim doar
despre o primă etapă: generarea de descărcări electrice,
starea de hiperexcitabilitate posttraumatică acută, timpurie
– în care se produce o alterare a bunei funcționări a rețelei
neuronale.
• În aceste momente precoce nu poate fi vorba încă de
modificări anatomice ale rețelelor corticale de lungă durată.
Calciul inundă soma și se acumulează intracelular, alterează
pompa de Na și K, scade Ca extracelular, se induce o scădere
a transmisiei sinaptice și o blocare a comunicării
interneuronale.
 EEG și patologia neurologică și
neurochirurgicală
• Cu totul altele sunt mecanismele
responsabile de hiperexcitabilitatea
cronică și de epilepsie (descărcări
recurente) la două-patru-șase
săptămâni după traumatismul cranio-
cerebral.
• Așa se și explică de ce administrarea de
anticonvulsivante scade incidența
descărcărilor timpurii posttraumatice,
dar nu și pe cea a descărcărilor
recurente cronice sau a epilepsiei care
se poate instala mai târziu.
• Epilepsia posttraumatică se constituie, cel mai probabil, ca urmare și a modificărilor
structurale complexe ale rețelelor neuronale – reorganizare animată a conectivității
corticale – formare de noi sinapse, înmugurire axonală. Așa s-ar putea explica și faptul
că, la pacienții cu traumatism cranio-cerebral, riscul de epilepsie este mai mare decât
la cei la care crizele au apărut mai târziu, ca o marcă a ireversibilității modificărilor din
rețeaua neuronală.
 Monitorizarea EEG continuă
Monitorizarea EEG continuă este valoroasă pentru:
1. Detectarea crizelor non-convulsive după status epileptic convulsiv,
hemoragie subarahnoidiană sau intracerebrală, AVC ischemic sau
hemoragic, traumatism cranio-cerebral, stări postoperatorii;
2. Diferențierea evenimentelor paroxistice non-criză – pacienții
internați la terapie intensivă pot avea o mulțime de mișcări
anormale:
• mișcări ce pot fi eronat interpretate drept crize epileptice;
• mișcări mult mai discrete, precum tremor fin, nistagmus, deviația globilor
oculari, mestecatul sau clipitul pot apărea atât în status epileptic non-
convulsiv, cât și la pacienții comatoși fără crize.
• tahicardia, hipertensiunea sau apneea pot fi secundare epilepsiei.
Înregistrarea video corelează mișcările cu EEG și confirmă sau exclude crizele
epileptice, drept cauză a acelor mișcări, spre evitarea tratamentului eronat;
 Monitorizarea EEG continuă
3. Detecția ischemiei. EEG arată modificări de încredere la
scăderea debitului circulator cerebral, după hemoragia
subarahnoidiană, în timpul și după intervenții vasculare
neurochirurgicale sau neuroradiologice, la pacienți cu
leziuni hemodinamice sau flux la limită și la pacienți cu
risc de ischemie acută pe perioada internării;
4. Monitorizarea pacienților cu burst suppression în comă
anestezică;
5. Stabilirea nivelului de sedare și a tendințelor;
6. Prognosticul comelor (anoxică, posttraumatică).
 Există urgențe în monitorizarea EEG
continuă în terapie intensivă?
• Crizele epileptice non-convulsive au semne clinice minime sau inexistente, sunt
târziu recunoscute, prelungesc nevoia de spitalizare prin exacerbarea suferinței
cerebrale ca urmare a edemului cerebral crescut, a presiunii intracerebrale, a
ischemiei și hipoglicemiei locale, a glutamatului eliberat.
• Monitorizarea continuă EEG trebuie recomandată fără întârziere pentru status
mental sau comportament modificat inexplicabil și rapid (cu precădere la cei cu
istoric de epilepsie sau leziune cerebrală acută), alterarea stării de conștiență,
persistența obnubilării după status epileptic convulsiv sau crize clinice, tremor
discret al membrelor sau mișcări oculare de tip nistagmus.
• Întârzierea unui diagnostic de criză non-convulsivă în terapie intensivă are un
cost. În cazul unui status epileptic non-convulsiv, înseamnă creșterea ratei de
mortalitate cu 1–2% pe oră. Adică 24–48% este creșterea ratei de mortalitate/zi
de întârziere în efectuarea unei monitorizări EEG.
 Concluzii
Avantajele monitorizării EEG continue sunt:
• rezoluția temporală foarte bună,
• detectarea modificărilor într-un stadiu
reversibil, deseori nedetectabile prin
examenul clinic,
Este astfel cea mai bună metodă în detectarea
activității epileptice, cu informații despre
localizare sau lateralizare.
 POTENȚIALE EVOCATE

Potențialele evocate reprezintă răspunsul măduvei și

al creierului la stimularea unor căi aferente specifice și
constituie o metodă de apreciere a funcționalității
sistemului nervos central.
Teoretic, orice stimul suficient pentru a provoca o
depolarizare a unui nerv periferic, senzorial sau mixt,
poate fi utilizat pentru a evoca potențiale
neuroelectrice în SNC
Potențiale evocate vizuale(PEV)
• Potențialele evocate ale sistemului vizual constituie
răspunsurile retinei și ale căilor optice la stimulări
luminoase: răspunsul global al retinei (electroretinogramă-
ERG) și al scoarței occipitale(VEP) la aplicarea de stimuli
vizuali.
• VEP reprezintă un răspuns al ariilor corticale și subcorticale
vizuale , care măsoară integritatea căilor vizuale, inclusiv
corneea, retina, nervul optic, tracturile optice, corpii
geniculați laterali, radiațiile optice și cortexul occipital.
• Stimularea vizuală se face cu flash pattern-reversal sau
googles (ochelari cu LED).
• Stimularea se poate face separat, succesiv, pentru fiecare ochi, pe întregul
câmp vizual (full-field) jumătăți de câmp (hemifield nazal, temporal) și chiar
sferturi de câmp de retină ori simultan la ambii ochi.
• VEP are valoare maximă în detecția anomaliilor căilor vizuale prechiasmatice:
✓ demielinizări ale nervului optic la pacienții cu scleroză multiplă. Pacienții cu
nevrită optică clinic manifestă prezintă anomalii ale VEP în proporție de 90%. Un
procent de 50% din pacienții cu SM prezintă modificări ale VEP, chiar în absența
semnelor clinice de nevrită optică.
• Anomaliile VEP la pacienții cu mielopatii, ridică nivelul  de probabilitate al
diagnosticului de SM. În mielitele acute transverse, VEP este de obicei normal.
Incidența anomaliilor crește în mielitele cronice progresive de la 35% la 76%.
✓ compresiuni tumorale ale nervului optic;
✓ neuropatia optică ischemică;
✓ leziuni chaismatice (tumori pituitare, craniofaringioame, tumori selare),
care comprimă chiasma optică.
 Testul clinic standard este
potențialul evocat vizual tip
„pattern reversal”. Subiectul este
expus unui stimul vizual în fața
unui ecran luminat cu aspect de
tablă de șah la care pătrățelele își
schimbă culoarea alternativ cu o
frecvență predefinită.
În regiunea occipitală se aplică
electrozi ce înregistrează
activitatea cerebrală, similar unui
sistem electroencefalografic, și se
analizează aspectul grafic obținut.
Datele standard în prezent se bazează pe interpretarea undei P100,
unda pozitivă ce apare la indivizi sănătoși la aproximativ 100 msec.
Celelalte unde observate prezintă o mare variabilitate nepermițând
astfel corelații funcționale certe.
 Potențiale evocate auditive
(AEP)
Tehnica efectuarii PEAP
• Conductul auditiv extern trebuie sa nu aiba dop de cerumen.
• Copilul trebuie sa se prezinte pentru efectuarea testului in somn
natural sau se poate efectua anestezie cu cloralhidrat 1 ml/kgc.
• Adultul trebuie sa stea linistit cu ochii inchisi (ca si cum ar dormi).
• La nivelul capului se monteaza 4 electrozi (similari celor folositi
pentru inregistrarea EKG) la copil
• La copil se introduce o sonda mica de calibru corespunzator in
conductul auditiv extern care emite un zgomot asemanator
pocniturilor de mica intensitate
• Pe ecranul monitorului apare inregistrarea undelor
electromagnetice ce se identifica si se numeroteaza de la I la V.
• Undele I, II, III si V ale potentialelor auditive evocate precoce iau
nastere in caile auditive unde se stimuleaza cu sunet.
• Sunt obţinute prin stimularea monoauriculară, în urma
căreia apar o serie de potenţiale ce reprezintă activitarea
secvenţială a diferitelor structuri ale căii auditive între
nervul acustic (unda I) şi coliculul inferior din mezencefal
(unda V).
• Se evaluează: prezența sau absența undelor, morfologia
răspunsurilor, latența componentelor şi măsurarea
intervalelor şi a amplitudinilor.
Aplicații clinice

 Screeningul auditiv la copil (pornind de la varsta de 3 luni)

 Stabilirea pragului de auz la copilul mic (pana la 4 ani cand se poate efectua
audiograma)

 Tumorile de unghi ponto-cerebelos:

• neurinoamele de acustic, (inclusiv cele intrameatale). Prelungirea intervalului I-
III este cea mai sugestivă măsurătoare cu foarte puţine rezultate fals-negative 
• meningioamele de fosă posterioară
• Tumori intrinseci de trunchi cerebral (glioame infiltrative)

  Scleroza multiplă
• Rata anomaliilor la SM definită este între 60 şi 70%, la SM probabilă de 40% şi
30% la pacienţii cu SM posibilă. Între 20 şi 50% din pacienţii cu SM, fără o
suferinţă clinică de trunchiului cerebral, prezintă anomalii ale AEP.
 Leziuni vasculare
• Anomalii ale AEP pot fi întâlnite la pacienţii cu sindrom Weber şi
Benedict şi chiar la cei cu AIT în teritoriul vertebro-bazilar (chiar
dacă au fost asimptomatici în momentul examinării).
✓ Evaluarea pacienţilor comatoşi
✓ Monitorizarea intraoperatorie-la pacienţi cu tumori sau malformaţii
ce comprimă indirect trunchiul cerebral: menigioane cerebeloase,
metastaze de unghi ponto-cerebelos, decompresiuni microvasculare
de nervi cranieni, neurinoame de acustic
 Estimarea pragului auzului la pacientii dificil de testat
 Identificarea hipoacuziei de tip transmisie (care se poate trata
medicamentos sau chirurgical
 Diagnosticul diferential intre o leziune de ureche interna si o leziune
situata in trunchiul cerebral (de ex. boala Meniere unde leziunea
este in urechea interna versus neurinomul de acustic unde
afectiunea este situata in trunchiul cerebral).
Potențiale evocate somatosenzoriale (SEP)
• SEP sunt unde ce pot fi înregistrate din nervii periferici, măduva
spinării și cortexul cerebral prin excitarea unui nerv periferic sau a
aferențelor cutanate.
• Ele permit evaluarea funcțională obiectivă și cantitativă a căilor
sensibilității. Spre deosebire de datele clinice SEP pot scoate în
evidență leziuni funcționale mute clinic ale căilor aferente senzitive.
• SEP se obțin prin stimularea electrică a SNP care induce o undă de
depolarizare sincronă ce se propagă rostral de-a lungul căii
conducerii periferice și centrale a cortexului cerebral. În practică, se
utilizează stimularea nervului median și a nervului tibial posterior.
• Se măsoară:
✓ timpul de conducere între plexul branhial și măduva spinării (conducerea
prin porțiunea proximală a plexului, rădăcini până la nivelul cornului posterior
al măduvei;
✓ timpul de conducere între măduva spinării și cortex (timpul de conducere
senzitivă centrală);
✓ conducerea între plex și cortex.
Aplicații clinice
Anomaliile SEP pot indica o disfuncție situată la orice nivel de-a lungul căii
somato – senzoriale:
✓ afecțiuni ale măduvei spinării. SEP sunt importante pentru localizarea procesului
patologic în mielopatii și pentru diferențierea între patogenia demielinizantă sau
axonală.
Modificări ale SEP apar doar când procesul patologic interesează cordoanele
posterioare.
✓ scleroza multiplă; deseori pot fi puse în evidență și leziuni silențioase din punct de
vedere clinic.
✓ boli cerebrale; afecțiuni ale trunchiului cerebral, și ale emisferelor cerebrale;
✓ monitorizarea intraoperatorie indicată în intervențiile chirurgicale de tipul:
chirurgia măduvei spinării, chirurgia vasculară intra și extracraniană neuroradilogia
intervențională  cerebrală și spinală.
✓ monitorizarea în ATI
Importanță în evaluarea și pronosticul TCC severe. Persistența SEP corticale
în primele 3 zile după un TCC sever are o semnificație prognostică pozitivă,
atât în ceea ce privește supraviețuirea cât și pentru recuperare.
Absența bilaterală a potențialului N20 reprezintă un prognostic grav la
pacienții comatoși, mai puțin de 20% dintre ei supraviețuiesc dar în stări
vegetative.