Infecțiile de tract urinar

Cristian-Mihail Niculae
Institutul Național de Boli Infecțioase
Prof. Dr. Matei Balș
București

1
2
1.Aveți întrebări pentru colegul vostru?

2.Este urocultura un test de rutină la internarea

pacienților?

3.Care este diagnosticul si ce recomandări aveți?

3
 Colonizare sau infecție ?
Colonizare Infecție
•Toleranța organismului față de prezența •Absența toleranței organismului față
bacteriilor; de prezența bacteriilor;
•Pacientul este ASIMPTOMATIC; •Pacientul este SIMPTOMATIC;
•De regulă, tratamentul antibiotic NU este •De regulă, este necesar un tratament
necesar; antibiotic;
•Colonizarea este NORMALĂ*;
•De principiu, orice corp străin prezent în
organism și care are legătură cu mediul
exterior se poate coloniza (CVC, sonde
urinare, drenaje externe)!

4
 Colonizare
a
Colonizarea este NORMALĂ - OMUL este o imensă colonie de germeni
*

- 1013 celule umane și 1013-14 bacterii;

•dar o colonizare cu germeni normali, multi-S la antibiotice, indiferent că
vorbim de piele, nazofaringe, tract respirator inferior, tract gastrointestinal
sau chiar urină (în anumite condiții)!
•trebuie să evităm ca germenii colonizatori să îşi selecteze rezistenţă faţă
de antibiotice (persistă luni de zile)! – ar putea cauza ulterior infecții dificil
de tratat, uneori chiar imposibil, cu o mortalitate ridicată!
•cel mai bun mijloc de a atinge acest deziderat este să folosim cât mai
corect antibioticele! (doar când trebuie, spectru îngust, difuzie limitată la
focarul septic)!
Noțiuni noi, cu important impact fiziopatologic: MICROBIOM
INTESTINAL, CUTANAT, MICROBIOM PULMONAR1!
1
Lionel A et al. NEJM, 20195
 Colonizare
ORICE
a
sistem/aparat care comunică cu mediul exterior
(medii non-sterile):
• pielea, conjunctive
• oro- și nazofaringe
• tractul respirator superior și inferior
• tubul digestiv, în special intestinul gros
• tract genito-urinar
Poate fi colonizat cu germeni:
1. normali, specifici - urina sterilă în mod normal;
2. normali, din vecinătate (ex., urina cu E. coli din tubul
digestiv)
6
 Colonizare
a
ORICE sistem/aparat care comunică cu mediul exterior
(medii non-sterile) poate fi colonizat cu germeni:

3.Uzuali, în condiții locale anormale

Ps. aeruginosa, Enterobacter spp, K. pneumoniae, E.coli,
enterococi – urina pacientului cu vezică neurogenă, DZ,
tumori, etc;

7
 Colonizare
a
ORICE sistem/aparat care comunică cu mediul exterior (medii
non-sterile) poate fi colonizat cu germeni:

4. Ajunși local pe căi anormale, respectiv germeni

nozocomiali, rezistenți (MDR, XDR, PDR)
Enterobacteriaceae (ESBL+ sau CPE+), enterococi rezistenți
la Vancomicină (VRE) – urină la pacientul sondat;

8
 Colonizare
a
ORICE sistem/aparat care comunică cu mediul exterior
(medii non-sterile) poate fi colonizat cu germeni:

5. Uzuali, specifici, multirezistenți, ca urmare a

consumului inadecvat de AB (un fel de germeni
nozocomiali proprii):

Colonizarea urinară cu BGN multirezistenți;

9
 Colonizarea urinară
Colonizare = bacteriurie asimptomatică (BA) - diagnostic

Urocultură SEMNIFICATIVĂ

♀: 2 uroculturi (aceeaşi tulpină) cu ≥ 105 Ufc/mL

♂: 1 urocultură (corect recoltată) cu ≥ 105 Ufc/mL

FĂRĂ SIMPTOME/semne de infecție

Indiferent de prezența piuriei

10
IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria • CID 2005
 Colonizarea urinară
Colonizare = bacteriurie asimptomatică (BA) - diagnostic

De ce urocultură CANTITATIVĂ?

URETRA ESTE CONTAMINATĂ CU GERMENI, indiferent de gradul de

igienă – deci NU se fac uroculturi CALITATIVE, cu EXCEPȚIA:

• PUNCȚIE SUPRAPUBIANĂ – urina sterilă în vezică;

• Germeni care sunt ÎNTOTDEAUNA PATOGENI: Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis,
Salmonella, Brucella, leptospire;
11
 Colonizarea urinară
NU li se vor recolta UROCULTURI pacienților ASIMPTOMATICI*, chiar
dacă/cu atât mai mult cu cât:

• Vârstnici/instituționalizați
• Diabet zaharat, comorbidități (inclusiv protezați valvular)
• Pacienți cu patologie medulară
• Pacienți purtători de sondă urinară

Excepţii *:

1. Gravide (testare trimestrial)

2. Proceduri urologice invazive (NU montare/schimbare sondă vezicală!)

12
 Colonizarea urinară
NU se TRATEAZĂ:

• Bacteriuria asimptomatică
• PIURIA + bacteriuria asimptomatică

Excepţii:

1.Gravide - testare trimestrial, tratament 3-7 zile (ex: E.coli sensibil – amoxi-
clav), ulterior urocultură lunar, până la naștere

2.Proceduri urologice invazive (NU la înlocuire/montare sondă vezicală!) – mai

ales TURP, schimbare sondă ureterală

13
Colonizarea urinară

14
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2000, 30:14–18.
 Colonizarea urinară
Dar piuria?

Leucociturie >104/ml sau > 10/mm3

Leucocite alterate ≠ leucocite nealterate - cilindrii leucocitari - origine renală

BA = BACTERIURIE semnificativă +/- PIURIE

ITU = SIMPTOME + BACTERIURIE semnificativă +/- PIURIE

Piuria:
• NU stabilește diagnosticul de ITU
• îl susține sau îl face puțin probabil
• NU stabilește diagnosticul de BA
15
 Colonizarea urinară
Dar piuria?
Piurie (+) bacteriurie asimptomatică (piuria poate însoți BA într-un procent
de până la):

 femei tinere (32%), sarcină (30-70%)

 femei DZ (70%), vârstnici instituționalizați (90%)
 cateterizați (30-100%)

Piurie (-) bacteriurie:

Bacteriurie (-) piurie:
TB, BTS
Început de infecție
ITU “decapitată” de AB recent
Imunodeprimat
Tumoră VU, litiază vezicală, cistită
Contaminare ≥ germeni
interstițială, infecție vaginală
16
 Infecția de tract urinar
Bacteriurie simptomatică = ITU

SIMPTOMATOLOGIE
 Manifestări URINARE:
 ITU joase: polachiurie, urgență micțională, disurie, arsuri
micționale +/- urină tulbure, cu miros modificat +/- hematurie
macroscopică
 ITU înalte: dureri lombare/puncte ureterale +/- simptome de ITU
joasă
 PROSTATITA ACUTĂ: polachiurie, urgență micțională, disurie,
arsuri micționale, dureri perineale +/- retenție acută de urină
 Manifestări SISTEMICE: febră, frisoane, vărsături, stare generală
modificată (infecţii urinare înalte, prostatita acută).

BACTERIURIE SEMNIFICATIVĂ - urocultura

SUMAR DE URINĂ +/- piurie, nitriți, hematurie +/- alte investigații: HLG,
17
sd. inflamator, HEMOCULTURI, biochimie, imagistică, etc.
 Infecția de tract urinar
BACTERIURIE SEMNIFICATIVĂ

≥ 102 – 103 ufc/ml - cistita acută necomplicată la femeie

≥ 104 ufc/ml - pielonefrita acută necomplicată la femeie

≥ 105 ufc/ml la femeie și 104 ufc/ml la barbat în ITU complicate

Orice cantitate de germeni în urină extrasă la puncția suprapubiană

European Association of Urology 2015, Guidelines on Urological Infections

18
UpToDate 2017, EAU 2015
 Patogenia ITU
Tract urinar superior: steril -- contaminare digestivă (ascendentă), rar
hematogenă (descendentă).
Tractul urinar – apărare:
• Fluxul urinar: rol mecanic (0.35ml/min rata scurgerii în tractul superior)
• Osmolaritatea mare a urinii
• pH scăzut
• Mediatorii solubili din uroteliu:
 proteina Tamm-Horsfall (aderă la pilii bacteriilor/împiedică aderarea acestora la
celulele epiteliale);
 IgA;
 Lactoferina și lipocalinul (restricționează cantitatea de Fe necesară bacteriilor);
 Host defense peptide (HDP: α, β defensive, catelicidina).
19
20
21
 Etiologia bacteriană în ITU

ITU necomplicate:
 75%–95% Escherichia Coli;
 1%–10% alţi bacili Gram negativi;
 S. saprophyticus, streptococci, enterococi;

ITU complicate:
 30%–35% Escherichia Coli;
 40%–50% alţi bacili Gram negativi (Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas, Enterobacter, Serratia);
 15%–25% etiologie mixtă (Gram-pozitivi şi Gram-negativi).
22
 Cistita acută
Orice cistită acută la B se consideră prostatită până la proba contrarie!

SIMPTOMATOLOGIE

 Manifestări URINARE
 ITU joase: polachiurie, urgență micțională, disurie, arsuri
micționale +/- urină tulbure, cu miros modificat +/- hematurie
macroscopică;
 Manifestări SISTEMICE - ABSENTE

BACTERIURIE SEMNIFICATIVĂ
Sumar de urină +/- piurie, nitriți, hematurie

Alte investigații - NORMALE: HLG, sd. inflamator, uree, creatinină.

HEMOCULTURI – negative; 23
 Cistita acută

SIMPLĂ: 15-65 ani

COMPLICATĂ:

• <15, >65 ani;

• sex masculin → de exclus prostatita!
• DZ, imunodepresie;
• sarcină;
• uropatie, chirurgie urologică, sondaj urinar;
• insuficiență renală;

24
 Cistita acută
TRATAMENT – ANTIBIOTERAPIA
• terapie empirică în caz de cistită acută necomplicată – F tânără la primul
episod – nu este necesară urocultura!
eșec după 3 zile de tratament --˃˃ urocultură și tratament prelungit;
• DURATA: 1-3 zile (simplă), 7 zile (complicată);

• DE PRIMĂ INTENȚIE (po):

 Nitrofurantoin 100 mg la 6 h (3 zile ) SAU 100 mg x 2/zi (5 zile);
 Fosfomicină trometanol (@Monural) 3g PO x 1 priză, se poate repeta
doza la 48 h, maxim 3 doze;
 TMP-SMX (@Biseptol) 80/400 mg, 2 cp x 2/zi, 3 zile;

• ALTERNATIVE: Ciprofloxacin 250 mg x 2/zi (3 zile) SAU Amoxicilină-

clavulanat 1g la 12 h (5 zile). 25
 Cistita acută

REGULI IGIENO-DIETETICE

• rolul hidratării discutabil vs. ITU înalte, suc de merișoare 300

mL/zi ?;
• micțiuni regulate, micțiuni post-coitale;
• ștergere dinainte-înapoi, lenjerie de bumbac;
• tratarea unei constipații;
• tratarea unui factor favorizant în caz de cistită complicată

26
 Pielonefrita acută
SIMPTOMATOLOGIE

 Manifestări URINARE:
 ITU înalte: dureri lombare/puncte ureterale +/- simptome ITU joasă;
 Manifestări SISTEMICE: FEBRĂ, frisoane, vărsături, stare generală
modificată;

BACTERIURIE SEMNIFICATIVĂ

Sumar de urină +/- piurie, nitriți, hematurie

Alte investigații: HLG (leucocitoză cu neutrofilie), sd. inflamator, ⇡ uree, ⇡

creatinină, Na+, K+;

HEMOCULTURI – pozitive (de obicei);

27
 Pielonefrita acută

IMAGISTICĂ

• ecografie abdominală (dilatare sistem pielo-caliceal/ ureter

= pielonefrită acută obstructivă  urgență chirurgicală!!)

• +/- Rx reno-vezicală simplă (litiază);

• +/- CT (exclude 100% obstrucția);

28
 Pielonefrita acută
SIMPLĂ: F 18-40 ani

COMPLICATĂ:

• sex masculin, sarcină;

• DZ, imunodepresie;
• uropatie (litiază), chirurgie urologică, sondaj urinar;
• malformație tract urinar, reflux vezico-ureteral;
• insuficiență renală;

SPITALIZARE:
• complicată;
• vomă, proastă toleranță clinică;
• SEPSIS;
29
 Pielonefrita acută
A. PIELONEFRITA ACUTĂ SIMPLĂ

• DURATA tratamentului = 7 zile;

• ANTIBIOTERAPIE empirică (de continuat dacă antibiograma arată S):
 Ciprofloxacin 500 mg x 2/zi po (400 mg iv la 12 h) SAU Levofloxacin;
 Ceftriaxonă 2 g iv/zi, priză unică;
 Alternative (după rezultat antibiogramă): TMP/SMX 480 mg, 2cp po la
8-12 h, 10-14 zile; amoxicilină-clavulanat 1g po la 12 g, 14 zile (dacă FQ
și TMP/SMX nu se pot utiliza).
• Trecere la per os la 48 de h de la apirexie;
• Antalgice, cură de diureză, identificare +/- tratare factori favorizanți;
• CT dacă persistă febra > 48-72h: abces renal?
30
B. PIELONEFRITA ACUTĂ COMPLICATĂ

•OBSTRUCȚIA: URGENȚĂ CHIRURGICALĂ: drenaj pe sondă sau prin

nefrostomie percutană;
•DURATA tratamentului = 14 zile;
•ANTIBIOTERAPIE empirică (de continuat dacă antibiograma arată S):
 Ciprofloxacin 400 mg iv la 12 h SAU Levofloxacin 750 mg iv/24 h;
 Ceftriaxonă 2 g iv/zi, priză unică;
 Ampicilină-sulbactam + AG;
 Infecții nozocomiale (sepsis): carbapeneme (empiric, ulterior
dezescaladare).
•Trecere la per os la 48 de h de la apirexie;
•Antalgice, cură de diureză, dentificare +/- tratare factori favorizanți;
•CT dacă persistă febra > 48-72h: abces renal?
31
 Prostatita acută
SIMPTOMATOLOGIE

 Manifestări URINARE:
polachiurie, urgență micțională, disurie, arsuri micționale, dureri
perineale +/- retenție acută de urină (uropatie obstructivă);
 Manifestări SISTEMICE: FEBRĂ, frisoane, artro-mialgii, vărsături, stare
generală modificată;

BACTERIURIE SEMNIFICATIVĂ - NU masaj prostatic!

Sumar de urină +/- piurie, nitriți, hematurie

Alte investigații: HLG (leucocitoză cu neutrofilie), sd. inflamator, ⇡

fPSA/PSAt, ⇡ uree, ⇡ creatinină;

HEMOCULTURI + (25%) Eco/CT prostată; 32

 Prostatita acută
TRATAMENT

A.Necomplicată (fără abcese/metastaze septice), vârsta < 35 ani, factori de risc

BTS +
• N. gonorrhea, C. trachomatis;

• Ceftriaxonă 250 mg i.m. o doză SAU Cefiximă = EFICEF 400 mg PO

priză unică + Doxiciclină 100 mg la 12 h x 10 zile;

B.Necomplicată (fără abcese/metastaze septice), FĂRĂ factori de risc BTS

• BGN, enterococi;

• Ciprofloxacin 500-750 mg po la 12 h / 400 mg iv la 12 h SAU

Levofloxacin 500-750 mg/zi po/iv, ≥ 10-14 zile;

• Alternative: TMP/SMX 480 mg, 2cp la 12 h, ≥ 10-14 zile; 33

 Sondajul urinar
NB! Aceleași recomandări sunt valabile și la pacientul purtător de sondă
urinară!

Sonda urinară reprezintă un motiv în plus pentru care pacienții sunt

colonizați!

Sonda urinară reprezintă un motiv în plus pentru care avem piurie în urină!

Orice sondă urinară se colonizează (100% la o lună)!

NU recoltăm uroculturi de rutină și NU tratăm în lipsa simptomelor!

Îndepărtarea sondei la începutul tratamentului AB face parte întotdeauna din

managementul infecției urinare asociate!
34
 Sondajul urinar
NB! Când vrem să diagnosticăm o infecție urinară la pacientul
sondat, recoltarea urinii se face astfel:

Cateterism de scurtă durată (˂ 7-14 zile)

• colectarea urinei prin portul cateterului -
tehnică aseptică. În cazul în care un port
nu este prezent – se perforează cateterul
distal cu un ac și o seringă;

NU se recoltează probă
de urină din sacul de
35
colectare
 Sondajul urinar
NB! Când vrem să diagnosticăm o infecție urinară la pacientul
sondat, recoltarea urinii se face astfel:

Cateter pe termen lung (dar ˃ 10-14 Z)

• înlocuiește cateterul (dacă este necesară
cateterizarea în continuare) și se recoltează de
pe cateterul proaspăt introdus

• altfel, ideal, înlăturare cateter (nu mai este

necesară cateterizarea) și recoltare urină din
NU se recoltează probă jet mijlociu
de urină din sacul de
colectare 36