Pleurezia purulenta

netuberculoasa

1
2
 Anatomia pleurala:
• Seroasa pleurala tapeteaza plaminul, coastele
si spatiile intercostale, diafragmul si organele
mediastinale. In mod normal nu exista spatiu
real intre pleura viscerala si pleura parietala,
acesta fiind virtual.
• Spatiul virtual devine real in acumularile
aeriene, sanguine, lichidiene septice si
lichidiene aseptice-pleurezii benigne sau
maligne.
• Pleureziile purulente pot fi netuberculoase,
tuberculoase sau mixte.
3
 Pleurezia purulenta - Empiem
pleural
• Pleurezia purulenta sau empiemul pleural
consta din acumularea de puroi la nivelul
cavitatii pleurale. Poate cuprinde tot
spatiul pleural-pleurezie purulenta
generalizata sau ocupa o zona limitata din
aceasta-empiemul localizat pleural.

4
 Stadiile bolii
• exudativa,
• fibropurulenta
• organizare.
-In faza exudativa se acumuleaza puroiul.
-Este urmata de stadiul fibrinopurulent in care se
creeaza pungi de puroi
-Faza de organizare- sclerozarea spatiului pleural
poate conduce la incarcerarea plaminului.

5
 Stadiul 1 exudativ
• Inflamatia pleurala prin continuitate de la
o infectie de vecinatate determina
cresterea permeabilitatii pleurei si
colectarea unei mici cantitati de lichid. In
acest stadiu pleurezia este mica si tratabila
doar prin toracenteza, contine neutrofile,
nivel al Ph-ului si glucozei normale si este
frecvent sterila.

6
 Stadiul 2-fibrinopurulent
• Este caracterizat de invazia
microorganismelor in spatiul pleural,
inflamatia progresiva si invazia
semnificativa a polimorfonuclearelor.
Cresterea depozitarii de fibrin determina
de asemenea loculatia spatiului pleural.
Inflamatia este caracterizata de
diminuarea progresiva in fluidul pleural a
glucozei si Ph-ului si cresterea proteinelor
si a lactat dehidrogenazei-LH
7
 Stadiul 3-de organizare
• Se formeaza un strat pleural prin resorbtia
fluidului si este asociat cu proliferarea
fibroblastelor care poate determina
incarcerarea parenchimului

8
 Tipuri de pleurezii
• Pleurezia parapneumonica necomplicata:
este forma exudativa, predominant
neutrofilica reflectind pasajul crescut al
fluidului interstitial ca rezultat al
inflamatiei asociate cu pneumonia. Fluidul
poate fi tulbure sau chiar clar fara niciun
organism la coloratia Gram sau cultura. Se
rezolva cu tratament antibiotic adecvat al
pneumoniei.
9
• Pleureziile parapneumonice complicate:
• Acestea apar ca rezultat al invaziei
bacteriene in spatiul pleural conducind la
cresterea numarului de neutrofile,
scaderea glicopleuriei, acidoza pleurala si
cresterea dehidrogenazei lactice. Aceste
pleurezii sunt sterile de obicei deoarece
bacteria este curatata rapid di spatiul
pleural. Fluidul este tulbure si este
clasificata drept complicata deoarece
necesita drenaj pentru rezolutie.

10
• Empiemul toracic:
• Acesta se dezvolta ca acumulare de puroi
franc in spatiul pleural. Studiile de
laborator indica ca este necesar fluid
pleural preexistent pentru dezvoltarea
unui empiem deoarece empiemul nu este
observat dupa inocularea directa intr-un
spatiul pleural uscat. Puroiul este vazut
dupa toracenteza sau orice procedura de
drenaj a spatiului pleural si este
caracterizat drept gros, viscos si opac.

11
 Factori de risc
• virsta (copii si persoanele in virsta)
• debilitatea
• pneumonia care necesita spitalizare
• bolile comorbide cum este bronsiectazia,
artrita reumatoida, alcoolismul, diabetul si
boala de reflux gastroesofagian

12
 Semne si simptome
• Simptomele tipice cuprind tusea, febra,
durerea toracica, transpiratiile si scurtarea
respiratiilor.
• Hipocratismul digital poate fi prezent in
cazurile de natura cronica.
• Se detecteaza la percutie reducerea
zgomotelor pulmonare de partea afectata
a toracelui.
13
 Simptomatologia in empiemul
aerob bacterian
• -prezentarea clinica a pacientilor cu
pneumonie bacteriana aeroba este similar
cu cel al pneumoniei bacteriene
• -prezinta febra acuta cu durere toracica,
productie de sputa si leucocitoza
• -pleurezia parapneumonica complicate este
sugerata de prezenta unei febre peste 48 de
ore de la initierea terapiei antibiotice.

14
 Simptomatologia empiemului
anaerobic
• -pacientii prezinta boala subacuta
• -au simptome de peste 7 zile
• -aproximativ 60% dintre pacienti au
scazut in greutate
• -anemia este de asemeni frecventa
• -cel mai multi pacienti au o igiena orala
deficitara, sunt alcoolici sau au factori care
ii predispun la aspiratie recurenta.
15
 Examen fizic
• Cei mai multi pacienti sunt febrile cu
tahipnee si tahicardie, frecvent aparind toxici
si indeplinind criteriile pentru sindromul de
raspuns inflamator sistemic. Semnele de
pleurezie cuprind:
• -scaderea sau absenta zgomotelor respiratorii
• -matitate la percutie
• -scaderea freamatului tactil
• -evidentierea tensiunii si a deplasarii traheale
contralaterale posibile in pleureziile mari.

16
 Diagnostic
• Diagnosticul este confirmat prin
toracocenteza, aspirarea de puroi franc
sau fluid tulbure din spatiul pleural.
Fluidul pleural prezinta tipic leucocitoza,
organisme infectioase,
lacticdehidrogenaza crescuta si pH-acid.

17
 Bacteriologie
• Streptococus pneumoniae
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus milleri
• Klebsilla, Pseudomonas si Haemophilus sunt 3
dintre cele mai izolate organisme gram-negative
aerobe
• Bacteroides si Peptostreptococus sunt 2 dintre cele
mai izolate organisme anaerobe.
• Organismul cel mai izolat in empiemul toracic
care complica operatiile anterioare este S.aureus

18
• Radiografia toracica de profil arata de
obicei prezenta unei cantitati semnificative
de lichid pleural. Daca nu se observa
diafragmul pe intreaga sa lungime,
unghiurile costofrenice posterioare sunt
opace sau se observa un menisc lateral, se
va obtine o radiografie bilaterala de
decubitus. Se observa lichid pleural liber
ca o umbra lineara densa intre peretele
toracic si plamin. Daca distanta lichidului
pleural masoara peste 10 mm fata de
perete toracic este prezent fluid suficient
pentru a efectua o toracenteza diagnostica.
19
20
• Echografia poate fi folosita pentru a localiza
fluidul pentru toracenteza. Fluidul apare
inchis sau negru la echografie. Se va masura
grosimea lichidului. Puroiul este mai dens si
are mai multe umbre. Uneori benzile
fibrinoase potfi vazute plutind in lichid. Alte
structuri precum diafragmul si parenchimul
pulmonar pot aduce informatii asupra
plasarii acului pentru toracenteza. Pleurezia
loculata este dificil de localizat la examen
fizic dar poate fi identificata echografic.

21
22
• Scanarea CT a toracelui cu contrat
delineaza suprafata pleurala si loculatiile
fluidului. Ajuta la detectarea anomaliilor
cailor respiratorii si ale parenchimului
cum este obstructia endobronsica sau
prezenta de abcese pulmonare.
• Empiemul tipic este lenticular. Se pot
demonstra pleureziile atipice de-a lungul
mediastinului, pleura ingrosata, loculatiile
in scizuri, septari sau bulele de gaz. Bulele
de gaz in spatiul pleural sugereaza un
empiem in contextul clinic adecvat
23
24
 DDX
• abces pulmonar gigant, chist aerian
supurat, chist hidatic corticalizat, cancer
pulmonar excavat, supuratii pulmonare
difuze, mezotelioame difuze, hernii si
eventratii diafragmatice, tumori
mediastinale, pericardite, mediastinite,
diverticul esofagian, chist hidatic,
hemotorax, chilotorax, hidaticotorax.

25
 Tratament
• Tratamentul definitiv pentru pleurezia
purulenta necesita drenajul fluidului pleural
infectat. Se va insera un tub toracic prin ghidaj
echografic. Antibioticele intravenoase sunt
importante. Poate fi necesare debridarea
chirurgicala a spatiului pleural prin tehnici
toracoscopice, dar daca boala este cronica poate
fi necesara o toracotomie limitata pentru a drena
complet lichidul si a inlatura exudatul purulent
de pe plamin si peretele toracic
26
• Ocazional o toracotomie totala,
decorticare si pleurectomie sunt necesare.
Rar unele portiuni din plamin necesita
rezectie. Tuburile toracice au tendinta de a
se infunda. Pentru a combate aceasta
problema se plaseaza tuburi largi cu gauri
sau mai multe tuburi. Blocarea tuburilor
poate conduce la acumularea de puroi si
agravarea tabloului clinic, insuficienta de
organ si chiar deces.
27
 Instrumente de tratament
• Antibioticoterapia
• Drenajul terapeutic
• Fibrinoliza pleurala
• Toracotomia
• Vats – chirurgia video-asistata toracoscopica
• Drenajul prin toracotomie
• Rezectia de coasta si drenajul deschis al
spatiului pleural
28
29
30