CAZ CLINIC

PREZENTAREA PACIENTULUI

• Barbat de 69 ani se prezinta pentru cura chirurgicala a unei hernii

inghinale.
• Procedura chirurgicala a fost aminata din cauza unei hemograme
anormale.

• Numar de leucocite 75 000/mmc cu 90% limfocite mature

si 10% neutrofile
• Hemoglobina 15.4 g%
• Hematocrit 47%
• Numar de trombocite 244 000/mmc
 Care dintre urmatoarele date va sunt necesare in istoricul pacientului ?

• Astenie
• Febra/transpiratii nocturne
• Factori de risc pentru infectia HIV
• Vaccinari
• Tratamente anterioare
• Ocupatie
• Poliartralgii sau poliartrita
• Hemograme anterioare
• Infectii recente
• Istoric de calatorii
• Scadere ponderala (>10% in ultimele 6 luni)
• Singerari
• Discomfort abdominal
• Satietate precoce
• Consum de alcool
• Date despre statutul social si familial
Sumar
Pentru acest pacient cele mai importante elemente sunt :

• Febra, transpiratiile nocturne si scaderea ponderala sunt frecvent

asociate cu limfoproliferari cronice
• Discomfortul abdominal se poate datora splenomegaliei sau
adenopatiilor
• Satietatea precoce se poate asocia cu splenomegalia
• Singerarile anormale se pot datora trombocitopeniei sau
trombopatiei
• Astenia se poate datora anemiei
• Infectiile recente repetate se pot asocia cu limfoproliferari cronice
EXAMEN CLINIC

• adenopatii cervicale, supraclaviculare, axilare si

inghinale ferme, dar nu dure, mobile, neaderente,
nedureroase, cele mai mari de 2/2 cm.
• hernie inghinala
 Ce investigatii paraclinice si de laborator veti prescrie
acestui pacient pentru stabilirea diagnosticului ?

• CT abdominala
• Echografia abdominala
• Radiografia toracica
• Frotiu de singe periferic
• Numar de reticulocite
• LDH
• Uree, creatinina
• Acid uric
• Teste functionale hepatice
• Electroforeza de proteine serice
• Proteine totale serice
• Dozare imunoglobuline
ACEASTA RADIOGRAFIE TORACICA ESTE :
• Anormala
• Normala
Ce anomalii sunt decelate in acest frotiu de singe periferic ?

Trombocite anormale
Numar crescut de limfocite mici, mature
Umbre nucleare Gumprecht
Eritrocite anormale
Numar crescut de limfocite mici, mature si doua umbre nucleare
Umbrele nucleare Gumprecht se datoreaza distrugerii limfocitelor maligne in
procesul de intindere a frotiului de singe periferic ( celule cu fragilitate crescuta)
 Ce afectiuni se pot lua in discutie pentru diagnosticul
diferential in acest caz ?

• Leucemia cu celule paroase (HCL)

• Macroglobulinemia Waldenström
• Leucemia mieloida cronica (LMC)
• Leucemia limfatica cronica (LLC)
• Leucemia acuta limfoblastica (LAL)
• Limfoame
• Reactii postmedicamentoase
• Infectii cu virus Epstein-Barr , virus cytomegalic, Bruceloza
• Lupus eritematos sistemic
Care dintre urmatoarele teste de laborator este
necesar pentru confirmarea diagnosticului?

• Aspirat sau biopsie osteo- medulara

• Flow Citometrie a singelui periferic
• Biopsie ganglionara
 Flow citometria arata urmatoarele:

• Cantitate redusa de immunoglobulin (sIg) de suprafata,

pozitivitate pentru lanturi grele IgM si IgD .
• Exista expresie monoclonala a lanturilor usoare kappa.

• Sunt exprimati markerii CD5 (marker al Li T) si CD19,

CD20 si CD23 (markeri ai Li B)
[CD: Cluster Designation]

• Acest imunofenotip este caracteristic limfocitelor din

LLC.
 PROGNOSTIC/EVOLUTIE

Stadializare

IN CE STADIU SE GASESTE ACEST PACIENT CONFORM STADIALIZARII RAI?

• O
• I
• II
• III
• IV

IN CE STADIU SE GASESTE ACEST PACIENT CONFORM STADIALIZARII BINET?

• A
• B
• C
 STADIALIZAREA RAI

StaDIUL Descriere Supravietuire medie

(ani)
O Limfocitoza > 5 000/µL >12
infiltrare medulara >30%

I Ca in O, 10
plus adenopatii

II Ca in O sau I, 8
plus splenomegalie si/sau
hepatomegalie

III Ca in O, I sau II, 2

plus anemie (Hb < 10g%)

IV Ca in O, I, II sau III, 2
plus trombocitopenie
(Tr < 100 000/µL)
 STADIALIZAREA BINET

Stadiu Descriere Supravietuire medie

(luni)

A Limfocitoza si adenopatii 108

< 3 grupuri ganglionare

B Limfocitoza si adenopatii 60
> 3 grupuri ganglionare

C Limfocitoza plus anemie 24

(Hb < 10 g %) sau trombocitopenie
(Tr < 100000/µL)
 Alti factori de prognostic:

• Timpul de dublare a numarului de limfocite :

Pacientii care au un timp de dublare a limfocitelor sub 1
an au o supravietuire scazuta.

• Histopatologia maduvei:
Infiltrarea limfocitara difuza este cu prognostic mai prost
decit infiltrarea nodulara.

• Citogenetica:
Anomalii ( deletia 17 p, trisomia 12) au prognostic prost
Anomaliile complexe au cel mai prost prognostic.
Mutatia genei p 53
 Trebuie inceput tratamentul la acest pacient ?

• Da
• Nu
Indicatii ale tratamentului:
• adenopatii si/ sau splenomegalie simptomatice
• anemia si/sau trombocitopenia.

• Tratamentul precoce nu imbunatateste supravietuirea

acestor pacienti.
 PROGNOSTIC/EVOLUTIE

• Trei ani mai tirziu pacientul revine pentru astenie si dispnee

de efort.

• Examen fizic : paloare, crestere in dimensiuni a ganglionilor,

splina cu polul inferior la 4 cm sub rebordul costal

• Hemograma:
Numar leucocite 100 000/µL cu 96% limfocite
Hemoglobina 8.2 g%
Hematocrit 25.7%
Numar de trombocite 216 000/µL
 Ce teste de laborator va sunt necesare?

• Examen de maduva
• Test Coombs
• Dozare G6PD
• Haptoglobina
• Sideremie
• LDH
• Fragilitate osmotica
• Numar de reticulocite
• Frotiu de singe periferic
Frotiu de singe periferic
 Ce anomalii sunt prezente ?

• Macrocite
• Microcite
• Multe sferocite
• Policromasia
• Schizocite
• Celule in tinta
• Acantocite
 Care poate fi cauza responsabila de aceste modificari?

• Anemie hemolitica autoimuna

• Singerare gastro-intestinala
• Progresie a bolii
• Insuficienta renala
• Tinind cont de numarul crescut de reticulocite,
cresterea LDH, cresterea bilirubinei cu
predominenta bilirubinei indirecte, testul
Coombs pozitiv se confirma o anemie
hemolitica autoimuna.
 Ce tratament trebuie inceput ?

• Chimioterapie
• Corticosteroizi
• Imunoglobuline i.v
• Anticorpi monoclonali
• Transfuzie de concentrat eritrocitar
• Splenectomie
• S-a inceput tratament cu Prednison 1 mg/kg/zi.
• Pacientul a avut un raspuns terapeutic foarte bun.

• 6 luni mai tirziu se prezinta pentru dureri la nivelul fetei

posterioare a membrului inferior stang , acolo unde
exista o eruptie de tip vezicular.

Care este cauza cea mai probabila ?

Zona zoster (Herpes Zoster)

• Aceasta este una dintre complicatiile frecvente in

limfoproliferarile cronice.

• Este determinata de reactivarea virusului varicelo-zosterian latent

• Se prezinta ca un rash vezicular cu dispunere dermatomala, are

asociata durere neuropata

• Vaccinarea anti H zoster este contraindicata pentru ca este un

vaccin cu virus viu atenuat
• 1 an mai tirziu pacientul a dezvoltat adenopatii simptomatice.
S-a facut chimioterapie standard.

• 10 luni mai tirziu a dezvoltat febra, scadere ponderala si icter

obstructiv.
Echografia abdominala a aratat dilatarea caii biliare principale
si o masa tumorala in hilul hepatic.
Examenul CT a aratat mai multe mase tumorale intrahepatice.

Cauza cea mai probabila este:

• Leucemia acuta limfoblastica
• Leucemia limfatica cronica
• Infectia
• Transformarea prolimfocitara
• Transformarea intr-un limfom nonHodgkin de mare
malignitate (sindrom Richter)
• Cum se poate stabili diagnosticul ?

Biopsia hepatica CT ghidata a aratat transformarea in

limfom nonHodgkin cu celula mare.
Pacientul a primit chimioterapie standard.

Pacientul a avut un raspuns tranzitor, apoi boala a

progresat si dupa 3 luni pacientul a decedat.
 DE RETINUT

• LLC este o proliferare a limfocitelor mature (in majoritatea

cazurilor Li B)

• Frecvent suspiciunea de boala pleaca de la descoperirea

intimplatoare a unei limfocitoze.

• Diagnosticul este confirmat prin flow citometrie care

demonstreaza o populatie monoclonala de Li B care exprima
markeri de Li B (CD19, CD20, CD 23) si in acelasi timp expresie
aberanta a unui marker normal al Li T (CD 5)

• Prognosticul depinde de stadiul bolii.

• Initial, multi pacienti nu necesita tratament.

 DE RETINUT

• Din cauza deficitelor imune frecvent pacientii dezvolta infectii virale

si bacteriene si complicatii imune ( anemie hemolitica autoimuna si
trombocitopenie autoimuna)

• LLC este considerata in prezent boala incurabila.

• Indicatiile de incepere a tratamentului sunt:

– adenopatii sau splenomegalie importante, compresive
– febra, transpiratii nocturne, scadere ponderala
– anemie, trombocitopenie
– anemie hemolitica autoimuna sau/si trombocitopenie autoimuna
 DE RETINUT

• In 10% din cazuri LLC se transforma intr-un limfom nonHodgkin cu

celula mare, agresiv, caracterizat prin febra, transpiratii nocturne,
adenopatii progresive, asimetrice; frecvent afectarea este
extranodala (ex: ficat)

• Mai rara este transformarea in leucemie cu prolimfocite .

Prolimfocitele sunt mai mari decit limfocitele mature , au mai
multa citoplasma si un nucleol.