HIPERTROFIA BENIGNA A PROSTATEI

PREVALENŢA HBP –ului HISTOLOGIC CU VÂRSTA

PROCENTUL BĂRBAŢILOR PESTE 60 ANI
DIN POPULAŢIA GLOBULUI : 1950 - 2050

40 % DIN BĂRBAŢII › 60 ANI AU HBP SIMPTOMATIC

 BĂRBATUL VÂRSTNIC

•H B P
•CANCER PROSTATIC
•TULBURĂRI DE CONTINENŢĂ
•DISFUNCŢII ERECTILE
•DEFICENŢE ANDROGENICE
ANATOMIA PROSTATE I
SECŢIUNE LONGITUDINALĂ PRIN
PROSTATA NORMALĂ
 STRUCTURA PROSTATEI
s
Se descriu 4 zone
t distincte :

*ZONA DE ŢESUT NEGLANDULAR - Stroma fibro-musculară

anterioară care reprezintă aprox 1/3 din prostată;

•ZONA DE ŢESUT GLANDULAR :

•Zona periferică ( 70 % );

•Zona centrală ( 25 % ) ;

•Zona tranziţională ( 5 – 10 % ).
 STRUCTURA HISTOLOGICĂ

EPITELIU ACINAR – DUCTAL

- ACID CITRIC;
- FOSFAT ACID ;
- FIBRINOLOZINĂ ;
- ANTIGEN PROSTATIC SPECIFIC ;
- FOSFATAZA ACIDĂ PROSTATICĂ.
- SPERMINĂ, SPERMIDINĂ
- PROSTAGLANDINE

STROMA FIBRO – MUSCULARĂ

 Producerea testosteronului
• Axul hipotalamo-hipofizo-testicular

• LHRH eliberat la fiecare 90 min

• Hipofiza elibereaza LH / FSH
• LH actioneaza la nivel testicular pt a
produce testosteron

• luteinising hormone releasing hormone (LHRH)

• luteinising hormone (LH)
 ETIOLOGIA HBP
- DHT
DHT stimulează transcripţia genică şi sinteza de
proteine reglatoare , inclusiv factori de creştere
Esenţial pentru desfăşurarea
acestui proces este prezenţa
5 – alfa –reductazei sub forma
celor două izo-enzime tip I şi
tip II .
 ROLUL ANDROGENILOR ÎN CREŞTEREA
PROSTATEI

• DHT este principalul androgen responsabil de creşterea prostatei

şi apariţia HBP
• 5- reductaza mediază transformarea testosteronului în DHT

OH OH

O 5- reductază O
H

Testosteron Dihidrotestosteron

Slide III.2
 ETIOLOGIA HBP- teorii - I

•Teoria DHT / îmbătrânire

Cu vârsta există o creştere a peroxidării lipidice, ceea ce are ca
rezultat creşterea unor factori ca NAD şi NADPH. Senzitivitatea
la NADPH produce o creştere a 5 alpha reductase (5AR) şi
DHT- ului prostatic, care favorizează creşterea prostatei.

• Teoria estrogenică
Ratio of plasma oestrogen to testosterone increases with age,
causing stromal overgrowth through increased hormone
receptors in stroma compared to epithelium
 BPH theories – II

•Oxidoreductase theory
Abnormal enzyme activity (lower concentrations of
enzymes that remove DHT from tissue) promotes tissue
DHT retention causing higher DHT levels, promoting
growth

• Inflammation/growth factor theory

Inflammation and release of growth factors such as
platelet-derived growth factor may play a role in the
development of BPH.
 ROLUL FACTORILOR DE CREŞTERE ÎN
DEZVOLTAREA PROSTATEI
STIMULATORI AI CREŞTERII :
epidermal growth factor ( EGF ), fibroblast
growth factor ( FGF ), insulin – like growth
factor ( IGF ) şi transforming growth factor α
(TGF - α );

INHIBITORI AI CREŞTERII :
transforming growth factor β ( TGF- β ).
 Definirea termenilor

• BPE Benign Prostatic Enlargement

(macroscopic)
• BOO Bladder-outlet obstruction
• LUTS Lower Urinary Tract Symptoms
• BPH Benign Prostatic Hyperplasia
(microscopic/histologic)
• BPO Benign Prostatic Obstruction
(BOO caused by BPE)
• Clinical BPH LUTS + BPE + BOO

Slide I.1
Pathophysiology of Clinical BPH:
FIZIOPATOLOGIA HBP –ului
Overlapping but Independent Features

CLINIC

Volum
LUTS crescut

BOO

Adapted from Nordling J et al. In: Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom: Health Publication Ltd, 2001:107-
166.
Slide I.2
 FIZIOPATOLOGIA HBP CLINIC :
CAUZELE POTENŢIALE DE LUTS

Anoxie
Diureză
vârsta crescută
nocturnă

obstrucţie vezică Afecţiuni

datorate
vârstei

Afecţiuni
Afecţiuni neurologice
locale

LUTS
Adapted from Nordling J et al. In: Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom: Health Publication Ltd, 2001:107-
166.
Slide I.3
 DEZVOLTAREA HBP

HBP SE DEZVOLTA ÎN STADII PROGRASIVE :

* INDUCTIA HPERPLAZIEI MICROSCOPICE

* DEZVOLTAREA NODULILOR
MICROSCOPICI

•HBP CLINIC MANIFEST :

CREŞTERE ÎN VOLUM A
PROSTATEI
OBSTRUCŢIA COLULUI VEZICAL
SIMPTOMATOLOGIE URINARĂ
JOASĂ
DEZVOLTAREA B P H : stadiul incipient
 Dezvoltarea HBP -III

Pe masura ce creste tesutul glandular, straturile

periferice ale prostatei sunt comprimate
Se creeaza o capsula puternica care forteaza glanda
sa formeze lobi
Dimensiunile si pozitia lobilor fata de vezica si uretra
au impact asupra tipului si severitatii LUTS
Daca prostata marita inconjoara uretra , obstructia
poate apare, dar ea poate fi si rezultatul alterarii
contractilitatii musculaturii netede prostatice sau al unui
lob median al prostatei care se comporta ca o supapa
 ORIGINEA ZONALĂ A HBP

LOCALIZAREA TIPICĂ A HBP ÎN ZONA TRANZIŢIONALĂ

DEPLASAREA POSTERIOARĂ A ZONELOR CENTRALĂ ŞI PERIFERICĂ

 DIAGNOSTICUL CLINIC
** ANAMN
ANAMNEZA
EZA
** SIMPTOMATOLOGIA
SIMPTOMATOLOGIA CLINICĂ
CLINICĂ
**EXAMENUL
EXAMENUL CLINIC
CLINIC GENERAL
GENERAL
-- CONDIŢIA
CONDIŢIA FIZICĂ
FIZICĂ
-- CONDIŢIA
CONDIŢIA PSIHICĂ
PSIHICĂ
-- EXAMENUL
EXAMENUL CLINIC
CLINIC PE
PE APARATE
APARATE
-- EXAMENUL
EXAMENUL CLINIC
CLINIC AL
AL APARATULUI
APARATULUI
GENITO
GENITO –– URINAR
URINAR
 Evaluarea initiala a LUTS

Istoricul medical
Chestionarul IPSS
Examenul fizic si tuseu rectal
Ex. Urinii
P.S.A seric
Calendar mictional
 Istoric medical

Se va face un istoric medical detailat pentru a identifica alte

cauze de tulburari mictionale si comorbiditati ce ar putea
complica tratamentul

Se va insista pe:
Natura si durata simptomelor
Proceduri chirurgicale in antecedente
Probleme generale de sanatate
Medicatie
 ANEXA I

SCORUL INTERNATIONAL AL SIMPTOMATOLOGIEI PROSTATEI

(I-PSS)

Niciodată o dată o dată o dată de 2 ori Aproape

din 5 din 3 din 2 din 3 întotdeauna
1. In ultima lună, de câte ori aţi avut
senzaţia că nu s-a golit complet
0 1 2 3 4 5
vezica urinară după ce ati terminat
de urinat?
2. În ultima lună, de câte ori a trebuit
să urinaţi la mai puţin de 2 ore după 0 1 2 3 4 5
ce aţi terminat de urinat?
3. În ultima lună, de câte ori v-aţi
oprit şi aţi inceput din nou de câteva 0 1 2 3 4 5
ori în timpul urinării ?
4. În ultima lună, de câte ori a fost
dificil să vă abţineţi de a urina atunci 0 1 2 3 4 5
când aţi simţit nevoia ?
5. În ultima lună de câte ori aţi avut
un jet urinar slab ?
0 1 2 3 4 5
6. În ultima lună, de câte ori a trebuit
să vă forţati sau să împingeţi pentru a 0 1 2 3 4 5
începe să urinaţi ?
de 2 de 3
Niciodată 1 dată de 4 ori de 5 ori
ori ori
7. În ultima lună, de câte ori v-aţi
trezit să urinaţi de când v-aţi culcat
seara până când v-aţi sculat
0 1 2 3 4 5
dimineata ?

Scorul Total I-PSS S=

CALITATEA VIETII DATORITĂ SIMPTOMELOR URINARE

Mixt
În mare În mare
aproape egal
Încântat Mulţumit parte parte Nemulţumit Groaznic
mulţumit şi
satisfăcut nemulţumit
nemulţumit
Dacă ar trebuii să
petreceţi tot restul
vieţii cu condiţia
urinară pe care o 0 1 2 3 4 5 6
aveţi în prezent
cum v-aţi simţi ?

Index de estimare a calitătii vietii L=

 MANIFESTĂRI CLINICE

LUTS
SIMPTIME DE STOCARE ( IRITATIVE ) :
determină pacienţii să se prezinte la medic

SIMPTOME DE URINARE ( OBSTRUCTIVE ) :

îngrijporează mai mult medicul deoarece
determină apariţia sechelelor
 SIMPTOMATOLOGIA URINARĂ
Obstructive Iritative

Efort mictional Nocturie

Urinare prin picături Imperiozitate

Intreruperi ale jetului Frecventa

Golire incompleta a Disurie

vezicii

Jet slab
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
SIMPTOMELOR DE EVACUARE SI STOCARE
SIMPTOME DE SIMPTOME DE SIMPTOME DE
GOLIRE STOCARE GOLIRE SI
STOCARE
•Infectia urinara •Strictura uretrala
•Leziuni medulare
•Prostatita •Vezica
hipocontractila •Boala Parkinson
•Cancer vezical
•Cancer de prostata •Scleroza multipla
•Litiaza vezicala
•Obstructie de col •Prostatita
•Cistite nespecifice
vezical
(de iradiere,
interstitiala)
•Boala neurologica
 EXAMENUL FIZIC
Atenţia va trebuii îndreptată spre :

* - explorarea zonei suprapubiene pentru a

evidenţia eventuala distensie vezicală ;
- explorarea funcţiei senzoriale şi motorii .

* - tuşeul rectal care să aprecieze tonusul

sfincterului anal şi al prostatei ,dimensiunea
aproximativă a glandei, forma, modificările de
consistenţă
RETENŢIE ACUTĂ DE URINĂ
TTUŞEUL RECTAL
TONUSUL SFINCTERULUI ANAL ;

DIMENSIUNILE APROX . ALE PROSTATEI ;

CONSISTENŢA ŞI FORMA GLANDEI ( simetria / asimetria ) ;

PREZENŢA ŞI CONSISTEMŢA NODULILOR ;

DELIMITAREA PERIFERICĂ , PREZENŢA / ABSENŢA

ŞANŢULUI MEDIAN ;

MOBILITATEA ŞI SENSIBILITATEA GLANDEI ;

PALPAREA VEZICULELOR SEMINALE ŞI A PERETELUI

VEZICAL POSTERIOR
DIAGNOSTICUL PARACLINIC ÎN HBP

EXPLORĂRI BIOUMORALE

EXPLORĂRI IMAGISTICE
EXPLORĂRI BIOUMORALE RECOMANDATE ÎN
HIPERTROFIA BENIGNĂ A PROSTATEI

HEMOLEUCOGRAMĂ COMPLETĂ

GLICEMIE

UREE, CREATININĂ

P.S.A total / liber

EX . SUMAR URINĂ / UROCULTURĂ

DETERMINAREA VOLUMULUI PROSTATIC

3 MODALITĂŢI :
TUŞEUL RECTAL ( TR ) ;
ECOGRAFIA TRANSRECTALĂ ( ETR ) ;
REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ ( RMN )

COMPARATIV CU ETR , TR – ul SUBEVALUEAZĂ

VOLUMUL PROSTSTEI .
EROAREA ESTE CU ATÂT MAI MARE CU CÂT
VOLUM PROSTATEI DEPĂŞEŞTE 30 CC .
 HBPH -
SECŢIUNE RMN

Prostata normală este

triunghiulară dar devine
rotundă atunci cînd apare
HBP,odată cu dezvoltarea
zonei tranziţionale
 Anatomia HBP
Normal BPH

vezica

Hipertrofia
peretelui vezical
Prostata

Uretra Obstructia
fluxului urinar
EFECTELE DEZVOLTĂRII HBP

SCHIMBĂRI VEZICALE IREVERSIBILE ;

ÎNGROŞAREA PERETELUZI VEZICAL ;
HEMATURII RECIDIVANTE ;
FORMAREA DIVERTICULILOR
VEZICALI ;

INFECŢII URINARE RECIDIVANTE ;

LITIAZA VEZICALĂ SECUNDARĂ ;
DILATAŢIA TRACTULUI URINAR SUPERIOR ;
INSUFICIENŢA RENALĂ ;
 Pathophysiology of Clinical BPH:
Predictive Risk Factors

• Increasing age
• Prostatic enlargement
• Elevated prostate-specific antigen (PSA)
• Lower-urinary-tract symptoms (LUTS)
• Decreased urinary flow rate

Slide I.4
 Complicatiile HBP
• HBP netratata poate evolua spre complicatiicum ar fi RAU si
insuficienta renala
• RAU poate afecta mai mult de 25% din barbatii care sunt consultati in
clinicile de urologie in fiecare an1
• Riscul complicatiilor creste cu:
– varsta (un barbat de 70 de ani are un risc de 8x mai mare decat unul
de 40 de ani)
– severitatea simptomelor (IPSS >7 inseamna o crestere a riscului de
4x )
– VP (>30cc reprezinta un risc de 3x mai mare de RAU 2)
– scaderea Qmax (<12mL/sec. inseamna un risc de 3x mai mare)
– administrarea de antihipertensive(nu diuretice) sau antiaritmice
• In HBP, RAU este in mod normal o indicatie pentru chirurgia prostatei

1
Schulman CC. Eur Urol 2001;4:8–12;
2
Jacobsen SJ et al. J Urol 1997;158:481–7
TRATAMENTUL HBP

SUPRAVEGHERE
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

TRATAMENTUL MINIM INVAZIV

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

α – blocanţi ai breceptorilor adrenergici ;

inhibitorii de 5 α – reductazăb ;

fitoterapia ;
Satisfactia pacientului este importanta in tratamentul
HBP clinic

• Alegerea tratamentului in HBP trebuie sa tina cont de

– Perceptia pacientului asupra impactului HBP asupra
calitatii vietii
– Abilitatea pacientului de a suporta problemele
cauzate de simptome
– Atitudinea pacientului in fata riscului posibilelor
complicatii

Slide VII.1
 Alpha Blockers:
Mechanism of Action

• Improve urinary flow and reduce BOO and LUTS

• Do not affect prostate enlargement

• Established mechanisms:
– Blockade of sympathetic activity
– Relaxation prostatic and bladder-neck smooth muscle
– No effect on disease progression

Slide IV.4
ORGANELE FORMATOARE ALE ENZIMEI
DE CONVERSIE ( 5- reductază )

Tip I : 259 a - a
Tip II : 254 a - a
Piele (glande Foliculii piloşi
sebacee )
ficat

Vezicule seminale

Ficat prostată

epididim
Glande suprarenale
Ţesut genital

Slide III.4
 PSA si PROSCAR™

PROSCAR nu mascheaza prezenta

cancerului de prostata detectat prin PSA:

• Reduce predictibil PSA cu 50% la barbatii cu HBP.

• Inmultirea cu 2 a valorii PSA la barbatii tratati ≥6 luni

mentine valoarea predictiva a masuratorii PSA.

Slide V.8
 Terapia combinată
Terapia cu două medicamente activează două mecanisme de acţiune distincte şi

complementare

Alfa blocante Inhibitorii de 5-alfa reductază

Ameliorează Ameliorează
simptomele şi cresc simptomele, cresc fluxul
fluxul urinar prin urinar şi previn
relaxarea consecinţele HBP
musculaturii netede reducând volumul
prostatice şi din prostatei prin
colul vezical prin mecanisme hormonale
blocarea activităţii
simpatice

Adaptat după Roehrborn CG Curr Opin Urol 2001;11:17-25; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999.