PANCREATITA

CRONICĂ
 DEFINIŢIE
Afecţiune pancreatică
 persistentă şi recurentă
 care evoluează cu fibroză pancreatică şi
distrucţia parenchimului pancreatic
exocrin (tardiv şi a celui endocrin)
 manifestată clinic prin
– durere
– malabsorbţie cu steatoree (insuficienţă
pancreatică exocrină)
– diabet zaharat (insuficienţă pancreatică
endocrină)
 ETIOPATOGENIE
P.C. OBSTACULARE:
litiaza biliara cu impietruirea ampulei Vater
oddita scleroasa

P.C. APARENT INDEPENDENTE DE UN

OBSTACOL CANALAR:
alcoolice
consecutive litiazei biliare
consecutive ulcerelor duodenale
hiperparatiroidism primar
disnutritionale
ereditare
autoimune
ischemice
 ANATOMIE PATOLOGICA
 inflamaţie
 fibroză
 distrucţia parenchimului
 atrofie
 dilataţia ductului pancreatic
 chiste de retenţie
 FIZIOPATOLOGIA PC OBSTRUCTIVE
Obstrucţia ductală prin:
– stenoza papilei duodenale
– cicatrici (PA, traumatism)
– chiste, tumori

dilataţie ductală

pusee recurente de
inflamaţie acută difuză în
amonte de stenoză

inflamaţie cronică
 +celulele
ALCOOLUL -
FIZIOPATOLOGIA P.C. ALCOOLICE

secretia proteinei
antilitogene pancreatice
acinare pancreatice
(sau o deterioreaza)

 secretiei de proteine
(inclusiv a lactoferinei)

Precipitate proteice în ductele pancreatice

Calcificare intraductală
Distrucţia celulelor acinare

Exces de radicali oxigen Deficit de

- vitamine antioxidante
- oligoelemente
Inductia citocrom P-450 Zn, Cu, Mn, Se
 SIMPTOMATOLOGIE
 DUREREA - 95%
  indicaţie chirurgicală
– exacerbată postprandial
– intensitate variabilă
– uneori invalidantă - dependenţă de droguri
– diminuă odată cu atrofia glandei, cu
calcificările

Dilataţia ductală
Cauze
Modificări ale
terminaţiilor nervoase
 Steatoree - tardiv
 Greaţă, dispepsie, vărsături
 Scădere ponderală
 Icter colestatic
– fibroză (forme pseudotumorale)
– edem cefalopancreatic, episod de PA
– pseudochiste
 HDS
 Ascită
 Pleurezie
 Diabet zaharat
 Boli asociate: ciroza biliară, colangita sclerogenă
 IMAGISTICĂ
–Radiografie abdominală – TC
simplă – ERCP
•calcificări • dg diferenţial cu cancerul
pancreatic
–Radiografie gastroduodenală • starea parenchimului şi a ductelor
•Modificări ale potcoavei • starea căilor biliare
duodenale • citologie
•Stenoză colonică – RMN
–Ecografia, ecoendoscopia, – Arteriografie
Doppler
•dimensiunile pancreasului
•dilataţii ale ductului pancreatic
•calcificări
•pseudochiste
•căi biliare
•v. splenică, v. portă, splina
•puncţia ghidată
 LABORATOR
 Teste biochimice şi hematologice: amilazemie,
fosfataza alcalină, GGT, leucopenie, trombocitopenie,
timpi de coagulare, glicemie
 Teste funcţionale pancreatice:
– necesare doar când clinica şi imagistica nu sunt
concludente !!
– Teste directe: testul secretină-pancreozimină, testul
Lundh
– Teste indirecte
• Măsurarea enzimelor: izoamilaza serică, tripsina serică,
tripsina din fecale, chemotripsina din fecale
• Măsurarea activităţii enzimelor: analiza grăsimilor fecale etc
 DIAGNOSTIC
 Bărbat 40 ani
 Alcoolism cronic
 Episoade de dureri abdominale
 Diabet zaharat
 Sindrom de maldigestie-malabsorbţie
 Calcificări pancreatice

Dificil în formele incipiente de boală !!

 COMPLICAŢII
 Chiste, pseudochiste
 Hemoragie (intrachistică, în ductul pancreatic,
intraperitoneal, retroperitoneal)
 Hipertensiune portală
– compresie
– tromboza venei splenice
– tromboza venei porte
 Obstrucţia biliară
 Ascita pancreatica
 Pleurezia
 Diabetul zaharat
 CANCERUL PANCREATIC
– PC = leziune premalignă
 TRATAMENT
vizează simptomatologia
şi complicaţiile
 iniţial medical
 chirurgical
– indicaţii bine stabilite
– dezavantaje:
nu restabileşte funcţiile pancreatice
 TRATAMENT MEDICAL
Analgezie
 anticolinergice
 analgezice opioide

Regim igieno-dietetic
 abstenţie de la alcool
 evitarea meselor abundente, bogate în
grăsimi şi proteine

Substituţie enzimatică

Antisecretorii gastrice
 TRATAMENTE
NON-CHIRURGICALE
• DRENAJ ENDOSCOPIC WIRSUNG
• DRENAJ ENDOSCOPIC CBP
• EXTRAGERE ENDOSCOPICĂ A CALCULILOR
• LITOTRIPSIA EXTRACORPOREALĂ (ESWL)

 indicate doar în leziuni limitate la ductul

principal sau cu stenoză biliară izolată
(frecvenţă redusă)
 probleme:
– deplasarea stentului
– obstrucţie ductală prin fragmente
– necesitatea repetării procedurilor
 TRATAMENTUL
CHIRURGICAL

SINGURUL CARE ŞI-A DOVEDIT EFICIENŢA

OBIECTIVE
 abolirea/diminuarea durerii
 excluderea cancerului
 rezolvarea complicaţiilor
 INDICAŢII CHIRURGICALE
 Durere rebelă la tratament
 Pseudochist > 6 cm, timp de 6 săptămâni
 Stenoza ductului pancreatic
 Stenoză biliară
 Stenoză duodenală
 Stenoză colonică
 Hipertensiune portală
 Hemoragii
 Ascită pancreatică
 Epanşament pleural
 Imposibilitatea diferenţierii de cancer
 METODE DE TRATAMENT
Derivă din ipotezele patogeniei durerii:

INFLAMAŢIA HIPERTENSIUNEA
PERINEURALĂ DUCTALĂ

SPLANHNICECTOMIE
DRENAJ
REZECŢIE

Mai ales în cazul unui pancreas

cefalic (pseudo)tumoral!
 19
SPLANHNICECTOMIA
TORACOSCOPICĂ

 Indicată pacienţilor cu dureri pentru

care sunt necesare doze mari de
analgezice
 Ameliorează calitatea vieţii la 70-80%
dintre pacienţi
 Morbiditate redusă postoperator
 Unilateral / bilateral
 DRENAJE
 La dilataţie WIRSUNG  7-8 mm
 Pancreatico- sau wirsungo-jejunostomia
 Drenaje ale chistului, pseudochistului

AVANTAJE
 nu afectează rezerva secretorie pancreatică
 tehnică simplă

DEZAVANTAJE
 nu rezolvă total durerea
 nu exclud cancerul
 DUVAL

PARTINGTON
PUESTOW
 REZECŢII
1) Pancreatectomii distale (subtotală,
splenopancreatectomia corporeo-caudală,
pancreatectomie distală cu prezervarea splinei)

Indicaţii limitate
(frecvenţă redusă a localizării la acest nivel)
2) Duodenopancreatectomia (cefalică -
Whipple, cefalo-corporeală)

• operaţie mutilantă
• nejustificată de leziunea benignă
• riscul ulcerului peptic
 3) Duodenopancreatectomia cu
conservarea pilorului

Avantaje:
 conservare anatomico-funcţională gastro-
pilorică
 evită sechelele rezecţiei gastrice

Dezavantaj: staza gastrică prelungită

4) Pancreatectomia cefalică cu
duodenectomie segmentară
 26
5. Pancreatectomia cefalică cu
păstrarea duodenului (Beger)
 6) Pancreatectomia totală

– Rareori indicată
– Ca rezecţie iterativă

Risc de diabet zaharat:

19%  rezecţie <80%
60%  rezecţie 80-95%
REZECŢIE + DRENAJUL CANALULUI WIRSUNG

Pancreatectomia cefalică cu
păstrarea duodenului (Frey)
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
 PSEUDOCHISTELE > 6 cm, > 6 săptămâni
– drenaj percutanat
– derivaţie internă: cu stomacul, duodenul,
ansă jejunală în Y
– biopsie din perete
– atenţie la pseudoanevrisme
 OBSTRUCŢIA BILIARĂ
– stenting endoscopic
– derivaţii biliare
  durere: rezecţie
 OBSTRUCŢIA DIGESTIVĂ
– gastroentero-anastomoză
  durere: rezecţie
– stenoza colonică – rară, necesită
uneori rezolvare chirurgicală
 HEMORAGIA
– embolizare arteriografică
– hemostază “in situ”
– rezecţie
 TROMBOZA VENEI SPLENICE
– splenectomie
 PLEUREZIA, ASCITA, FISTULELE
INTERNE
– 2-3 săptămâni: nutriţie parenterală
totală, somatostatină
– rezecţie, anastomoză fistulo-enterală
32