Sindroame Coronariene Acute

• Implică 3 entităţi diferite:

– infarct miocardic cu supradenivelare ST
– infarct miocardic fără supradenivelare ST
– angină pectorală instabilă
 Sindroame Coronariene Acute

• Infarctul miocardic cu supradenivelare ST se

diferenţiază de celelalte forme de sindroame
coronariene acute prin modificările ECG:
– infarctul miocardic fără supradenivelare ST şi angina
pectorală instabilă pot determina subdenivelare ST sau
modificări nespecifice ale segmentului ST
– pot să nu apară modificări ECG
 Sindroame Coronariene Acute

• Dacă nu apare supradenivelare ST

diagnosticul de IMA se pune pe baza
modificării valorilor serice ale markerilor de
necroză miocardică, în special troponina T sau
I
 Diagnostic pozitiv

• Semne şi simptome
• Modificări ECG
• Modificări ale valorilor serice ale markerilor
de necroză miocardică
 Semne şi simptome
• Durere / înţepături în piept
• iradierea acestora în gât / mâini / spate /
epigastru
• Dispnee
• Transpiraţii
 ECG
• Pe 12 canale – cel mai important instrument de diagnostic
• Supradenivelarea ST ≥ 0,1 mV în cel puţin două derivaţii
consecutive ale membrelor
sau
• Supradenivelarea ST > 0,2 mV în cel puţin două derivaţii
consecutive precordiale
 Markerii serici
• Utilizaţi în diagnosticul IMA fără supradenivelare ST
– Troponina T
– Troponina I
– CK
– CK-MB
– Mioglobina
• Factori ce limitează utilizarea lor ca elemente de diagnostic în IMA:
– Eliberarea tardivă în circulaţie – 4 – 6 ore
Infarctul miocardic acut cu supradenivelare ST
 Pacient cu semne şi simptome clinice de sindrom coronarian acut

ECG cu 12 derivaţii

Supradenivelare ST Alte modificări ECG

≥ 0,1 mV în ≥ 2 derivaţii
adiacente ale membrelor şi/sau
≥ 0,2 mV în mai multe
derivaţii precordiale adiacente
Cu risc mare
- modificări dinammice ale
ECG: Cu risc mic
-subdenivelare ST Fără semne de risc
-insabilitate crescut
hemodinamice/aritmii Angină instabilă dacă
IMA cu
-diabet Troponina rămâne
supradenivelare
IMA fără supradenivelare ST negativă
ST
dacă Troponina (T sau I) este
pozitivă
Tratamentul imediat aplicabil Ia
toate sindroamele acute
coronariene
• “MONA”
– Morfină (sau diamorfină)
– Oxigen
– Nitraţi
– Aspirină 300 mg oral (pisată/mestecată)
 Morfina

• Analgetic major administrată la cei cu dureri

refractare la tratamentul cu nitraţi
• Se administrează 3 – 5 mg intravenos
• Doza se poate repeta la câteva minute până la
cuparea durerii
 Oxigenul

• 4 – 8 litri/minut
• Se administrează la toţi pacienţii cu
sindrom coronarian acut cu SpO2 sub 90%
 Nitraţii
• Efecte venodilatatoare, coronarodilatatoare şi, într-o mai mică măsură,
arteriodilatator periferic
• Se administrează când TAs > 90 mmHg şi pacienţii prezintă dureri ischemice
persistente
• Nu se administrează când TAs ≤ 90 mmHg în special când este prezentă şi
bradicardia
• Nu se administrează în infarctul inferior şi în cel de ventricul drept deoarece
determină scăderea marcată a tensiunii arteriale şi a debitului cardiac
 Aspirina
• Efect antiplachetar cu atât mai eficient în sindomul
coronarian acut cu cât se administrează mai precoce
• Se administrează şi dacă diagnosticul nu este confirmat
• Doza: 160 – 325 mg
• Administrare orală – tablete - se vor mesteca
• Administrare IV – la fel de eficace
 Terapia de reperfuzie

• Terapia de repermeabilizare coronariană:

– Reduce mortalitatea când se iniţiază în cel
mult 12 ore de la debutul simptomelor
– Eficacitate maximă când se iniţiază în
primele 3 ore de la debutul simptomelor
 Terapia de reperfuzie
• Terapia de repermeabilizare coronariană în
prespital:
– La pacienţii cu IMA cu supradenivelare ST
– La pacienţii cu semne şi simptome de sindrom
coronarian acut cu bloc de ramură stângă presupus a
fi nou instalat
 Terapia de reperfuzie

• Terapia de repermeabilizare coronariană:

– rezultate mai slabe la pacienţii cu IMA
inferior
– beneficiile terapiei trombolitice sunt
independente de vârsta pacientului
Contraindicaţii absolute în terapia
trombolitică
• AVC hemoragic în antecedente
• AVC ischemic în ultimele 6 luni
• Afecţiuni SNC majore sau neoplazii
• Traumă majoră/intervenţii chirurgicale/traumatisme cranio-
cerebrale în ultimele 3 săptămâni
• Hemoragie in sfera gastrointestinală în ultima lună
• Afecţiuni hemoragice cunoscute
• Disecţie de aortă
Contraindicaţii relative în terapia
trombolitică
• AIT în ultimele 6 luni
• Terapia anticoagulantă orală
• Puncţii arteriale în locuri necompresibile
• Sarcina
• Resuscitare traumatică
• Hipertensiune refractară (TAS > 180 mmHg)
• Afecţiuni hepatice în stadiu avansat
• Endocardită infecţioasă
• Ulcer peptic activ
 Terapie adjuvantă
• Heparină
– perfuzie continuă nefracţionată, sau
– subcutanat, heparină cu greutate moleculară mică
• Inhibitori de glicoproteine IIb/IIIa
– Tiofiban
– Eptifibatide
• Clopidogrel
• Beta-blocanţi
 Angioplastia coronariană
• Terapie de primă linie în infarctul miocardic cu
supradenivelare ST

• S-a dovedit a fi mai eficace decât fibrinoliza dacă este

efectuată de o persoană experimentată la cel mult 90
de minute de la prezentarea pacientului în unitatea
medicală
 Tratamentul precoce al sindromului
coronarian acut
ECG

Înlăturarea durerii: NTG 0,4 mg (max 1,2 mg) dacă TA sistolică > 90 mmHg
± Morfină (în doze repetate) de 3-5 mg până la dispariţia durerii

Tratament antiplachetar: 160-325 mg Acid acetilsalicilic, tabletă mestecată (sau IV)

+300 mg clopidogrel PO

IMA fără supradenivelare ST

IMA cu supradenivelare ST
sau Angină instabilă

Tromboliză dacă: Angioplastie dacă: Strategie conservativă

-nu sunt contraindicaţii şi timpul
până la angioplastie > 90 min
-simptome cu o durată < 3h şi timpul
până la angioplastie > 60 min
Terapie adjuvantă:
-heparină nefracţionată
-heparină cu greutate moleculară mică
-este posibilă în < 90 min (dacă Strategie invasivă precoce sau invasivă întârziată
simptomele au o durată > 3h,
agioplastia trebuie efectuată în < 60 min)
-contraindicaţie de tromboliză
-simptome cu o durată > 3h
-şoc cardiogen (sau IVS severă)
Terapie adjuvantă

Tratament preventiv: (dacă nu este contraindicat): β-blocante, inhibitori de ACE

Întrebări?
 Rezumat
• Afecţiuni ale căilor respiratorii, ale respiraţiei sau
problemele cardiace, pot provoca stopul respirator
• De obicei, pacienţii prezintă semne şi simptom
alarmante
• Depistarea precoce poate permite prevenirea stopului
• În sindroamele acute coronariene se foloseşte “MONA”
şi se începe terapia de reperfuzie, daca este cazul