Psihoterapia anxietii Panica i anxietatea generalizat Termenul de anxietate se refer la o stare de fric care nu estedeterminat de o situaie extern specific

i nu se asociaz cucomportamente de evitare comtient i extensiv,aa cum se ntmpl de exemplu n fobie.Din cauz c mute stri anxioase daupacientului o stare de fric n absena oricrui pericol evident,strileanxioase au fost adesea descrise ca un exemplu de anxietate liberplutitoare sau ca o friccu cauze necunoscute. Totui teoriile cognitive au modificat acest punct devedere,argumentnd c noiunea de navigaie liber dat anxietiise refer doar punctul de vedere al observatorului din afar i nu iacela al pacientului.Dac discutm cu pacientul acesta se refer lagndurile i imaginile sale care ne indic faptul c el intuieteperceperea unui mare pericol,starea de fric(anxietatea) fiind unrspuns neinteligibil la aceste percepii false.Aceste constatri au fcut terapia behaviorist s ncerce a trataaceste stri de anxietate prin sprijinirea pacientului de a-iidentifica,evalua i modifica acele aprecieri nerealiste privin existenaunui pericol i comportamentul care menine aceast percepere. Tipuri de anxietate Exist mai multe maniere de manifestare a fenomenului anxios:1.Atacurile recurente de panic(anxietate acut) care apar brusc ncele mai diverse situaii;2.Stri de anxietate generalizat n care predomin o stare de fric demai mic intensitate dar de durat mai mare i care i au explicaia n idei nerealiste sau cu motivare excesiv care apar dininterpretarea unor fenomene ale vieii.Multe reacii somatice(datorate reaciilor vegetative) pot apare n acest tip deanxietate(tensiunemuscular,oboseal,tremurturi,transpiraii,uscareagurii,ameeli,diaree,gr euri,miciunifrecvente,insomnie,iritabilitate).Gndurile care apar pe acest fondsunt variate dar toate au ca tematic ideia c individul nu estecapabil a ine sub control aceast situaie,motiv pentru care elanticipeaz nerealist situaia i evalurile din parteaaltora,combinnd frica cu aspecte de suferin somatic difuz.3.O substanial proporie dintre pacieni sufer de fapt de ambeletipuri de anxietate (care aa cum vom vedea necesit 2 feluri deterapie).Prevalena acetor stri ar fi dup statistic de 8% n cadrulpacienilor dintr-un ambulatoriu,fobiile de 3%,atacurile de panic de0,5-3%,obsesivocompulsivii de 2%. Modul de debut Crizele de panic apar brusc sau dup o perioad n carepacientul a avut anxietate generalizat,debutul putnd apare nperioada i mai ales la sfritul adolescenei.Anxietatea generalizat poate apare i brusc dar i gradat duppubertate.Pentru ambele forme evenimentele stresante ale vieii suntacelea care care declaneaz fenomenul,aceste evenimente ducndadesea la declanarea crizei (termenul folosit este acela de evenimentde pericol sau eveniment ecran pentru c el servete doar ladeclanare,cauza fiind mult anterioar).Exist i fenomene combinatede anxietate i depresie. Modul de prezentare a pacientului Bolnavii,cel puin la nceput nu-i conceptualizeaz n termenipsihologici problemele pe care le simt,starea lor de anxietate.Ei prefera se exprima n limbaj somatic subliniind mai ales prezena unorfenomene cum ar fi transpiraiile,palpitaiile,motiv pentru care deobicei ei vin pentru a se consulta,la nceput,la medicisomaticieni(cardiologi,neurologi etc).Acest lucru denot ndoiala lor ichiar a acelor medici privind natura psihologic a simptomelor pe carele prezint.Chiar ajuni la psihiatru pacienii continu a crede n naturaorganic a tulburrilor lor,motiv pentru care acest lucru trebuieclarificat de la nceputul tratamentului. Modelele cognitive ale strilor anxioase

Noiunea central a modelelor cognitive a tulburrilor emoionaleconst n credina c acestea nu reprezint n sine un eveniment ci elereprezint mai degrab o ateptare i o interpretare a unor evenimentenegative (anxietate, depresie,furie etc).n depresie interpretarea cea mai verosimil este existena nantecedente a unei pierderi (a unor relaii,statut etc)n anxietate se percepe un pericol fizic sau psiho-social (sesupraestimeaz de fapt acest pericol).Este o supraestimarereflex,automat care duce la activarea programului anxios (amintireaancestral).n viaa de fiecare zi multe situaii pot avea un grad depericulozitate dar dac individul are o percepere realist a pericoluluistarea de anxietate nu se mai produce.Cnd avem anxietate patologicindividul automat supraestimeaz pericolul care ar fi cuprins n situaiarespectiv.Aceast supraestimare automat i reflex activeazprogramul anxios ancestral,care este reprezentat de un set derspunsuri,probabil reactivate din trecutul evoluiei noastre caspecie(de aceea se numete ancestral) i care avea n trecutul nostrurolul de a ne proteja de distrugere n mediul primitiv n caretriam.Aceast reacie ancestral cuprinde urmtoarele componente: Prepararea luptei sau a fugii (cele 2 reacii adaptative la un marepericol); Am credina c sunt inadecvat pentru a mai continua aceastaciune.Toate succesele mele din trecut nu mai au nici o importandac astzi nu mai pot avea succes.Nimeni nu m va mai iubi dac eunu pot continua ceea ce trebuie s fac.2. Rspunsul raional i planul de schimbare Eu am aceast credin din cauz c prinii mei,n trecut,nu m-au ncurajat niciodat pentru succesele mele,dar totdeauna au sugeratc exist alte motive neprecizate ale situaiei prin care treceam.Totuiaceast credin este neadevrat din cauz c exist lucruri ntrecutul meu,legate de mine,care sunt bune i pe care nimeni nu mi lepoate lua.De asemenea eu sunt aceiai persoan.Nici un membru alfamiliei mele sau prieten nu m-a tratat indiferent.Ei nc miubesc.Trebuie s adaug c aceast credin este acumadisfuncional,pentru c m face pe mine acuma n mod constantanxios.Cum aceast credin este veche la mine va trebui s lucrezmult timp pentru a o schimba.Dou lucruri trebuie s fac pentruaceasta:a.S fac o list n care s prezint situaia mea;b.S pierd puin timp zilnic n care s fac ceva simplu din plcere i snu conteze ce voi realiza.Exist cteva tehnici care i propun s modificepresupunerile.Pacientul din istoric trebuie s realizeze c pentru acestecredine exist un lung istoric de rentrire,care a avut loc precoce nvia.Aceast iluminare l va ajuta s ia o anumit distan fa deaceast credin.Se va discuta avantajele i desavantajele de a avea acestecredine,fcndu-l pe pacient abil a vedea c dei succesele i crescmotivaia de realizare,extremele acestor credine l conduc ctreanxietate i de asemenea spre scderea randamentului i a cantitiide succes.Presupunerile releveaz,de asemenea,c pacientul areserioase dubii n legtur cu starea lui de bine.Pentru a contraatacaaceste dubii i pentru ai recldi autostima,pacientul face o list aceea ce a stabilit i discutat cu terapeutul,probele pro i contradeficitelor lui de percepere.n final pacientul este ncurajat s acioneze contrarpresupunerilor disfuncionale.n acest fel el va gsi c este posibil a sebucura de via chiar dac adopt un patern comportamental contraracelor presupuneri disfuncionale.Iniial i este greu deoarece elniciodat nu a acionat contrar acetor credine disfuncionale,a GANdevenind astfel anxios.Pentru a-l ajuta s acioneze contrarpresupunerilor disfuncionale el a scris aceste presupuneri i a adusargumente mpotriva lor,pe care le-a notat pe o cartel (ca n tabelul3.4 de mai sus),pe care o poart n buzunar i o scoate cnd esteanxios.Ilustrarea care urmeaz privete un pacient cu anxietategeneralizat care frecvent gndete niciodat nu am fcut ceva

bun.Discuia relev c avem de a face cu credina unui perfecionistextrem,perfecionism de tipul eu totdeauna trebuie s fac perfect unlucruDiscutnd sau fcnd o list a avantajelor i desavantajelor de aavea o asemenea credin el a vzut c avantajul este de a face foartebine dar desavantajul este c acest lucru i produce o mare anxietatecare de fapt l mpiedec a face bine,motiv pentru care risc,i impunerestricii nenecesare,face multe greeli.Aceste informaii ajutpacientul s se angajeze ntr-un program n care i propune de aaciona exact invers credinelor sale,fcnd lucrurile mai puinperfect.Fcnd acest lucru mult timp el va realiza c acest lucru iproduce mai mult plcere n activitatea zilnic (pentru c nui mai judec performanele tot timpul) i,treptat,devine mai puin anxios. Exist cteva tehnici 1.Urmrirea istoricului pacientului atunci cnd credem c este vorba de rentriri precoce.Acest lucru ajut pacientul s ia oarecaredistan de credina sa.2.Discutarea avantajelor i desavantajelor de a pstracredina,vznd c astfel devine tot mai motivat de a scpa deanxietate(tabel 3.4 pag.88).Aceast presupunere arat c pacientula avut considerabile dubii despre sine i sntatea sa.Pentru a contraataca i a recldi stima de sine el va face o list aaverii sale iar discuiile cu terapeutul vor proba ideile lor morbide.lvom ajuta s acioneze contrar credinelor sale disfuncionale,snoteze pe o foaie de hrtie aceste presupuneri scriind totodat iargumentele contra(tabel 3.4).Aceast hrtie trebuie purtat nbuzunar i o va citi atunci cnd apare anxietatea(tabel 3.4). Tehnica relaxrii Este o cale eficient i poate demonstra c pacientul i poatecontrola simptomele.Adiional poate avea efecte cognitivelargi.Relaxarea ar crete accesibilitatea pentru informaii pozitive nmemorie i face mai uor de a gndi alternative la pericolul ideilor.O cale dintre cele mai simple pentru a obine relaxarea esteplanificarea unor activiti plcute i relaxante,planificarea unor pauze n rutina ocupaiilor.Pentru unii este necesar a folosi tehnici derelaxare,mai ales aceia care triesc ntr-o stare de continu tensiunesau le este dificil a se relaxa.Exist un ntreg arsenal de tehnici daroricare va fi aleas este necesar ca relaxarea s fie prezentat ca o ndemnare nvat prin practic repetat ,cu inta nu numai a uneirelaxri n fotoliu ci mai ales n cadrul activitii de fiecare zi.Variateletehnici sunt prezentate n apendixul lucrrii.Este util a demonstra fiecare stagiu de aplicare a relaxrii,n cursuledinei,mai degrab dect s prezinzi efectuarea ei de pe o band decasetofon,studiile indicnd c forma auditiv este rar eficient.n multestri anxioase pacientul reacioneaz pozitiv la relaxare dar paradoxaluneori pot apare creteri ale strii de anxietate,mai ales la aceia cu frica de a-i pierde autocontrolul i care interpreteaz greit multiplelesensaii din cursul relaxrii. Prevenirea recderilor Spre sfritul terapiei accentul se pune pe reducerea posibilitilorde recdere.Se crete gradual intervalul dintre edine.Se pot anticipao serie de evenimente:omaj,pierderea unor relaii.Se discut cu ndemnare i trebuie avut n vedere posibilitatea apariiei unorasemenea probleme dar trebuie discutat i eventualitatea apariieilor.Pentru a facilita acest lucru pacientul este rugat s scrie o list culucrurile nvate n cursul terapiei i s fac un plan care s cuprindviitoarele episoade anxioase lucru care este cel mai bine de fcut.n jocul teatral al edinei pacientul stabilete rspunsurile saleraionale la GAN.Terapeutul,n contrapartid aduce argumente contrarspunsurilor sale raionale.n acest fel pacientul i contientizeazslbiciunile rspunsului su raional.Dac slbiciunea esteidentificat,alternativa unui rspuns convingtor este atunci desvoltat. Tratamente alternative

Benzodiazepine,betablocani,antidepresive triciclice se pot adugala tratamentul psihoterapic.Benzodiazepinele sunt utile n crizele acuteemoionale dar au puin valoare n anxietatea persistent.Pe 6 lunirezultatele la cei care au luat i care nu au luat sunt identice,plus risculobinuinei la cei care au luat.Propanololul a fost propus ca agentantipanic dar nu a convins.Imipramina reduce frecvena atacurilor la nceputul crizelor de panic,la cei cu atacuri frecvente(trebuiesc noicontroale).