Curs nr.

3 Apendicita acut
Definiie i tipuri anatomopatologice Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin inflamarea apendicelui ileo-cecal. Ea este una dintre cele mai frecvente cauze de suferin abdominal i poate avea o evoluie acut sau cronic, forma acut determinnd numrul mare de intervenii chirurgicale de urgen. Apendicita acut este numit i boala tinereii datorit frecvenei cu care se ntlnete n aceast perioad a vieii (10-20 ani), corespunznd cu perioada de maxim dezvoltare a sistemului limfatic. Anatomic, apendicele poate prezenta diverse poziii fa de cec, cea mai frecvent fiind cea n fosa iliac dreapt. Mai poate fi localizat subhepatic, sub-mezenteric, pelvin, n fosa iliac stng etc. n aceste poziii, la unii pacieni, este dificil diagnosticarea. Morfopatologic apendicele parcurge mai multe faze: - apendicita congestiv, cnd apare procesul inflamator; - apendicita flegmonoas, cnd procesul inflamator continu cu microabcese n peretele apendicular. Primele dou faze sunt reversibile; - apendicita supurat, cnd microabcesele cresc n dimensiuni i confluiaz; - apendicita gangrenoas, cnd n focarele de necroz ptrund germeni anaerobi producnd gangrena. n locul respectiv se produce perforarea apendicular urmat de peritonit localizat sau generalizat. Semne locale i generale n apendicita acut Apendicita acut se manifest clinic prin criza apendicular, care reunete dou categorii de simptome: locale i generale. Simptomele locale alctuiesc triada lui Dieulafoi i constau din: - durere n fosa iliac dreapt. Exist puncte dureroase care trebuiesc cutate i cel mai caracteristic este cel de la mijlocul liniei spinoombilicale drepte; - aprare muscular localizat la nivelul fosei iliace drepte; -hiperestezie cutanat, adic o sensibilitate excesiv a tegumentului fosei iliace Simptomele generale sunt provocate de toxiinfecia plecat de la apendice: - grea i vrsturi; - constipaie sau diaree. Diareea semnificnd existena unei complicaii; - febr nu prea mare (pn la 390C) i chiar poate lipsi la btrni; - puls mai accelerat; - leucocitoza este aproape totdeauna prezent; -viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut. Evoluie i complicaii Evoluia apendicitei acute este imprevizibil. Uneori, repaosul, regimul hidric, punga cu ghea pot determina regresiunea fenomenelor. Totui ea trebuie supraveghiat atent i

trebuie intervenit imediat la orice schimbare de tablou. Nediagnosticat la timp, sau amnat operaia duce la complicaii. Apendicita acut se poate complica cu: Peritonita apendicular localizat, care este reprezentat de plastronul apendicular n a crui evoluie se disting trei faze: infiltrativ, de abcedere i de fistulizare. Au loc alterarea progresiv a strii generale, curb febril de tip supurativ, evoluia ascendent a leucocitozei; Peritonita generalizat poate apare: primar prin propagarea infeciei sau secundar prin perforarea apendicelui; Abcese regionale sau la distan; Tromboflebita venei porte; Complicaii infecioase pleuropulmonare. Tratamentul apendicitei acute Tratamentul apendicitei acute este numai chirurgical i de urgen, fr o pregtire special a tubului digestiv. n forma septicemic, tratamentul cu antibiotice trebuie nceput preoperator i va continua postoperator cu antibiotice precizate prin antibiogram. n paralel se va efectua reechilibrarea hidroelectrolitic i volemic. Apendicectomia are ca timpi operatori: anestezia (local, spinal, peridural sau general), incizia, explorarea FID i recoltarea de probe, ligaturarea i secionarea mezoului, ligatura cu catgut i secionarea apendicelui la baz, nfundarea bontului apendicular n bursa cecal, sutura tegumentar. n privina drenajului trebuie avut o atitudine electiv, n apendicitele neperforate drenajul este inutil. Evoluia postoperatorie este bun atunci cnd febra scade n primele zile, apoi se normalizeaz, tranzitul intestunal se reia, scade leucocitoza i starea general se amelioreaz.

Ulcerul gastroduodenal
Definiie i clasificare Ulcerul gastroduodenal este o leziune caracterizat prin pierdere de substan la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale. Este mai des ntlnit la vrste peste 40 ani. Ulcerul gastroduodenal evolueaz clinic, n 90% din cazuri, n puseuri acute, pe fondul unor perioade de remisiune cu durat variabil. n ultimul timp se constat o reducere a frecvenei ulcerului duodenal dar meninerea n aceleai limite a ulcerului gastric. Dei ulcerul gastric i cel duodenal au o patologie diferit, apariia ulceraiei este n final rezultatul dezechilibrului dintre factorii de agresiune i cei de aprare. Ulcerul distruge progresiv strat cu strat peretele gastro-duodenal, perfornd n peritoneu, organe cavitare sau penetreaz n viscerele parenchimatoase. Din punct de vedere evolutiv se disting dou forme de ulcer gastric: - ulcerul acut, de dimensiuni de obicei mici (cca.1cm) nconjurat de edem; - ulcerul cronic, care de obicei depete 2-5cm diametru iar locul edemului este luat de o fibroz care n timp sudeaz stomacul de organul vecin. Factorii de agresiune asupra barierei celulare gastrice pot fi:

Hipersecreia acido-peptic; Hipersecreia gastrinei; Tulburri ale motilitii gastrice (ncetarea evacurii); Reflux duodenogastric; Helicobacter pilori; Factori exogeni: citostaticele, fumatul, alcoolul .a. Diagnostic clinic i paraclinic

Semnele clinice ale bolii constau n: - alternana puseelor acute cu cele cronice; - durere localizat n epigastru sub form de crampe sau de torsiune, exacerbat de ingestia de alimente i calmat de vrsturi sau de evacuarea coninutului gastric; - greuri i vrsturi; - arsurile (pirozisul) postprandiale sunt rare, ele pot precede durerea sau s fie odat cu ea. Diagnosticul paraclinic se stabilete dup efectuarea urmtoarelor analize: - Examenul radiologic baritat stabilete poziia niei, dimensiunea i profunzimea ei. Localizat adesea pe mica curbur ea este vzut din profil n afara conturului gastric. - Endoscopia permite examinarea direct (vizualizarea) leziunii, de asemeni permite prelevarea de probe (biopsii), face posibil explorarea n ntregime a stomacului chiar i a pilorului cu bulbul duodenal. Este singura metod care poate oferi suficiente date pentru diagnosticul ulcerului gastric i poate stabili dac este o leziune benign sau malign. - Examenul secreiei gastrice este de interes minor n diagnosticare deoarece ulcerul gastric nu este puternic secretant. . Tratament n ulcerul gastric msurile dietetice privind componena alimentelor i frecvena meselor sunt importante, n schimb la ulcerul duodenal regimul alimentar nu s-a dovedit a avea un efect benefic evident. Cea mai corect atitudine terapeutic const n instituirea unui tratament medicamentos n cazul ulcerului gastric necomplicat i verificat endoscopic. Dac ns rezultatele explorrilor converg ctre o leziune dubioas, transformat sau chiar malign se stabilete indicaia operatorie. Tratamentul medicamentos se instituie pe o perioad de 4-6 sptmni i urmrete creterea rezistenei mucoasei la agresiunea acidopeptic n cazul ulcerului gastric i inhibarea hipersecreiei gastrice n cazul ulcerului duodenal. n acest scop sunt folosite: - Antiacidele, care neutralizeaz aciditatea gastric; - Antagoniti ai receptorilor H2 histaminergici (ranitidina, cimetidina .a.); - Anticolinergicele (atropina i derivai sintetici): - Inhibitori ai anhidrazei carbonice; - Medicamente care mresc aprarea mucoasei (sucralfat, compui coloidali bismutici); - Anticolinergice; - Analogi ai prostaglandinelor (misoprostol); - Stimuleni ai secreiei mucusului gastric (carbenoxolona);

- Regim alimentar (fr cofein, alcool i tutun). Tratamentul chirurgical se aplic la bolnavii cu ulcer perforat, stenoz duodenopiloric, hemoragie digestiv repetitiv, cancer gastric sau ulcer refractar la tratamentul medical. Localizarea leziunii ulceroase este determinant n alegerea de ctre chirurg a tipului de intervenie (vagotomie, rezecie gastric distal sau n a etc).

Ocluzia intestinal
Definiie i clasificare Ocluzia intestinal este caracterizat de oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal, determinat de o cauz mecanic sau dinamic, ce are drept consecin apariia unor tulburri metabolice cu expresie la nivelul ntregului organism. Ocluzia intestinal este una din cele mai frecvente afeciuni chirurgicale reprezentnd 20% din totalul cazurilor de abdomen acut. Clasificarea cea mai util din punct de vedere practic mparte ocluziile n: Ocluzii mecanice, care sunt consecina opririi tranzitului intestinal datorit prezenei unui obstacol. Obstrucia presupune existena unui obstacol intestinal datorat unor leziuni ale peretelui intestinal, corpi strini intralumenali, compresii externe sau vicii de poziie a intestinului (hernii, volvulus, evisceraii, invaginaii); Ocluzii dinamice sau funcionale, la care oprirea tranzitului intestinal se datoreaz unor tulburri n dinamica intestinal. Din punct de vedere al localizrii ocluziile pot fi: la intestinul subire - nalte (lng jejun) sau joase (lng ileon); la intestinul gros. n funcie de criteriul evolutiv ocluziile pot fi: acute (instalate brusc i cu evoluie rapid i grav), subacute (cu evoluie mai lent) i cronice (cu instalare lent i evoluie ndelungat). Dup tipul obstruciei ocluziile pot fi: obliterare simpl (fr afectare vascular), trangulare (cu afectare vascular) i ans nchis la ambele capete. Diagnostic clinic i paraclinic Diagnosticul de ocluzie intestinal trebuie stabilit urgent pentru a se putea aciona n timp util pentru bolnav. Existena ocluziei poate fi stabilit clinic pe baza: a) anamnezei, n urma discuiei cu bolnavul; b) semnelor clinice: durere difuz, periombilical; vrsturi; oprirea tranzitului intestinal; c) semne fizice: meteorismul abdominal; micri peristaltice accentuate deasupra obstacolului; palparea punctelor herniare sau a formaiunilor tumorale; ascultaia indic hiperperistaltismul cu zgomote vii, frecvente; tueul rectal stabilete dac ampula rectal este goal; deshidratare. Paraclinic ocluzia se stabilete prin: - Radiografia abdominal pe gol evideniaz distensia gazoas a unei anse intestinale i multiple imagini hidroaerice; - Irigografia stabilete sediul obstruciei colonice;

- Radiografia cu gastrografie indic sediul obstruciei dar se recomand numai n cazurile foarte dificile; -Analize biochimice: hemograma, proteinemia, ionograma sangvin i urinar, pH-ul sangvin, amilazemia,amilazuria permit o evaluare mai precis. Evoluie i complicaii Evoluia bolii este constituit din trei etape: - Debutul poate fi brusc sau insidios. Adesea el este dramatic i brutal. Durerea abdominal poate fi vie i brusc, alteori ns apare progresiv. - Perioada de stare, cnd se adaug vrsturile iar durerile se accentuiaz. Fr tratament chirurgical, evoluia se face ctre faza terminal; - Faza terminal, cnd vrsturile devin fecaloide, abdomenul ajunge la distensie extrem, fr micri peristaltice, apar semne generale de intoxicaie (ochi nfundai n orbite, faciesul se schimb, respiraia devine superficial, pulsul slab, buzele se cianozeaz, prbuire tensional, oligurie i uremie). Complicaiile ce pot aprea sunt: Inundaia traheo-bronic (pneumonia de aspiraie) cu lichide de vrstur; Atelectaziilei pneumoniile; Deshidratare intern i tulburri ale echilibrului acido-bazic; Insuficien renal acut; Peritonit prin transudat i necroza peretelui intestinal; oc ocluzional. Tratament Tratamentul ocluziei intestinale este complex medico-chirurgical. Intervenia chirurgical de urgen, care vizeaz ndeprtarea sau ocolirea obstacolului i evacuarea coninutului intestinal, rmne gestul terapeutic fundamental. Tratamentul medical are drept scop: - corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (se face prin perfuzii cu soluie fiziologic i glucoz), reechilibrarea volemic i acido-bazic (la acidoza metabolic se administreaz soluie de bicarbonat de Na 14% iar n alcaloza metabolic administrarea de Cl este esenial); - aspiraie nazo-gastric; -oxigenoterapia pentru a reduce hipoxemia i a combate distensia abdominal; - antibioterapia cu spectru larg este util mai ales n ocluziile cu strangulare. Tratamentul chirurgical este actul terapeutic fundamental care are dou obiective majore: ndeprtarea sau ocolirea obstacolului i evacuarea coninutului intestinal i a revrsatului peritoneal. n cazul ocluziilor prin obturare, perioada de pregtire poate dura pn la max. 24 ore, dar n ocluziile prin trangulare ea nu poate s depeasc 2-6 ore. Momentul operator optim este atunci cnd bolnavul a devenit stabil hemodinamic (puls, TA), i-a reluat diureza i au disprut semnele de oc (hipotensiunea, vasoconstricia, hipotermia). Cea mai convenabil anestezie este cea general prin intubaie oro-traheal, iar incizia cel

mai des utilizat este cea median care confer posibilitatea unei bune explorri a cavitii peritoneale. Intervenia se poate efectua i pe cale laparoscopic. Tratamentul postoperator va cuprinde: - aspiraia nazo-gastric, care se va menine pn la reluarea tranzitului; - reechilibrarea volemic, electolitic i a acido-bazic; - antibioterapie cu spectru larg; - tratament simptomatic; - tratamentul complicaiilor (pulmonare, cardio-vasculare, peritoneale, insuficien hepatic, infecii urinare .a.), dac acestea apar. Ocluziile dinamice au loc la ntreruperea tranzitului intestinal datorit pierderii capacitii de propulsie a coninutului intestinal ca urmare a unor tulburri funcionale. Ele se ntlnesc mai rar i pot fi: Ocluzii intestinale spastice (se ntlnesc la nevropai i isterici); Ocluzii intestinale paralitice, ntlnite mai des dect precedentele, se datoresc unei iritaii peritoneale, retroperitoneale sau unor tulburri vasculare (embolia sau tromboza vaselor mezenterice).