Curs nr.

7 ngrijirea preoperatorie a bolnavului chirurgical

1. Explorarea paraclinic Pregtirea pentru operaie a bolnavului este difereniat n funcie de felul bolii, stadiul ei de evoluie, afeciunile asociate, starea general a organismului .a. Examinarea bolnavului trebuie nceput cu explorarea clinic i paraclinic pentru a se putea stabili diagnosticul de certitudine. Explorarea paraclinic const n: 1. Explorarea sangvin, care se realizeaz prin: a) Examenul citologic, const n determinarea numrului de eritrocite, leucocite, trombocite, precum i formula leucocitar (are importan n diagnosticul unor boli infecioase i alergice); b) Examenul biochimic, precizeaz cantitativ: hemoglobina, ureea sangvin, glicemia, ionograma seric (Na, K,Cl,Ca), colesterolul, bilirubina transaminazele, amilazele etc. n funcie de rezultate se corecteaz dezechilibrele hidroelectrolitice; c) Examenul bacteriologic, urmrete identificarea germenului patogen din snge; d) Teste de sngerare i cuagulare; e) Reacia Bordet- Wassermann (dac este pozitiv, este contraindicat intervenia chirurgical). 2. Explorarea tubului digestiv, se realizeaz prin: a) Examenul radiologic, care este foarte important pentru diagnostic i const n: - radiografia abdominal simpl, pentru evidenierea de calculi biliari, ocluzie, peritonite; - examen radiologic baritat, poate evidenia starea patologic esofagian, gastric, duodenal, a intestinului subire; - irigografia, evideniaz leziuni ale colonului i ale rectului; - colecisto- i colecistocolangiografia, pentru explorarea cilor biliare extrahepatice; - arteriografia, pentru diagnosticul unor procese tumorale. b) Explorrile endoscopice, n afara vizualizrii directe a leziunilor permit i biopsierea n vederea examenului histopatologic: - esofagoscopia, pentru diagnosticarea afeciunilor esofagiene; - gastroscopia, ofer informaii asupra stomacului i duodenului; -colonoscopia, d informaii asupra leziunilor patologice ale colonului - rectosigmoidoscopia, exploreaz sigmoidul; - anoscopia, pentru diagnosticarea leziunilor anale i perianale; - laparoscolpia, este o metod de investigaie a organelor abdominale, digestive i genitale. c) Ecografia, folosete ultrasunetele a cror reflecie este diferit n

funcie de densitatea esutului ntlnit. Este util n explorarea cilor biliare extrahepatice, a ficatului, splinei, pancreasului, a ascitei i abceselor; d) Explorarea cu izotopi radioactivi: scintigrama hepatic, hepatobiliar i pancreatic; e) Tomografia computerizat (CT) aduce informaii mai precise asupra regiunilor analizate; f) Rezonana magneto-nuclear (RMN); g) Explorri biopsice; h) Alte explorri: tubajul duodenal, examen de materii fecale, coprocultura, analiza secreiei gastrice .a. 3) Explorarea cardiovascular, este necesar naintea oricrei intervenii chirurgicale pentru a se evita apariia unor accidente. Se realizeaz prin: a) Explorri radiologice: radiografia toracic, flebografia jugular, cateterismul inimii, flebografia i arteriografia membrelor inferioare, aortografia, arteriografia altor organe; b) Explorri cu ajutorul curenilor: electrocardiograma (ECG), fonocardio-grama; c) Ecografia cardiac; d) Probe pentru determinarea eficienei circulatorii: termometria cutanat, oscilometria, proba de efort i poziie, .a. e) Probe cu izotopi radioactivi pentru determinarea: timpului de circulaie, circulaiei periferice, volumului sangvin activ circulant, debitul cardiac. 4) Explorarea pulmonar, trebuie fcut la orice bolnav chirurgical, prin: a) Teste care apreciaz eficiena ventilaiei pulmonare: volumul expirator maxim pe secund (VEMS); spirometria preoperatorie; b) Explorri radiologice: radioscopia, radiografia pulmonar, bronhografia; c) Explorri endoscopice: bronhoscopia, relev modificri patologice ale traheei i bronhiilor; d) Alte metode: ecografia, tomografia, scintigrafia; e) Examenul bacteriologic al sputei, este util pentru bolnavii pulmonari cronici i la cei cu TBC; f)Cercetarea gazelor din snge: oximetria (determin O2 n sngele arterial) carboximetria (determin dioxidul de carbon), rezerva alcalin. 5) Explorarea rinichilor i a cilor urinare se poate efectua: a) Radiologic prin: radiografie simpl, urografie, ureteropielografie, cistografie (exploreaz direct vezica urinar); b) Instrumentar prin: uretroscopie, cistoscopie; c) Funcional prin: examen fizico-chimic i microscopic al urinei; proba Addis-Hamburger (debitul urinar pe minut); examenul funcional indirect al rinichiului prin examinarea sngelui (acidul uric, ureea sangvin, creatinina, ionograma seric); d) Ecografie; e) CT, RMN, scintigrama, arteriografia; f) Examen bacteriologic: urocultur, determinarea bacilului K. n urin.

2. Pregtirea psihic a bolnavilor cu risc operator Pregtirea psihic const n crearea unui regim de protecie pentru bolnav, care s asigure: nlturarea factorilor care influeneaz negativ analizorii vizuali, auditivi, olfactivi etc.; prelungirea somnului fiziologic; suprimarea senzaiilor de durere. Pentru realizarea acestor obiective, personalul care intr n contact cu bolnavul trebuie s dea dovad de profesionalism i contiin profesional. n acest sens sunt recomandate discuii cu bolnavul, lmurirea lui asupra operaiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirurgical. Pacientul trebuie s aib ncredere n tratamentul primit, ncredere venit de la cel care l trateaz. Eforturile depuse de dvs. Pentru realizarea unei relaii oneste, de ncredere i de camaraderie cu pacientul vor aduce imense beneficii pe durata bolii sale. Concomitent cu psihoterapia, se acioneaz i printr-o terapie medicamentoas pentru realizarea unui somn linitit nainte de intervenie. n dimineaa operaiei pacientul nu va mnca i va fi sftuit s-i goleasc vezica urinar. Cu 30-60 minute nainte de a intra n sala de operaie, bolnavului i se va administra preanestezia. 3. Pregtirea fizic a bolnavilor cu risc operator n funcie de starea bolnavilor, pregtirea acestora va fi difereniat astfel: 1. Pregtirea bolnavilor denutrii (hipoproteinemici) Dezechilibrul nutritiv depinde de natura procesului patologic, de organul pe care este localizat i de vechimea bolii. Tulburrile nutritive severe se ntlnesc la bolnavii cronici, dup evoluii ndelungate ale proceselor patologice, care pe lng hipo-proteinemie prezint i anemie, dezechilibrare hidroelectrolitic, hipovitaminoze etc. n aceast categorie intr bolnavii cu stenoze digestive (benigne sau maligne), cei canceroi n general i pacienii cu fistule post-operatorii. Corectarea deficitului proteic se face prin: - Regim alimentar hiperproteic, cu carne, ou i brnz. Dieta va fi echilibrat i cu un aport caloric de cel puin 3000 calorii pe zi; - Administrarea de snge integral sau plasm n cantiti mici repetate la 3 zile - Vitaminoterapie i anabolizante; - Hidrolizatele de proteine, albumin uman, aminoacizi eseniali i sintetici, lipide sintetice. 2. Pregtirea bolnavilor anemici Anemia const n scderea numrului de eritrocite, a hemoglobinei i a hematocritului sub limite normale. Bolnavul, cu excepia cazurilor cnd intervenia este urgent, va trebui s aib naintea operaiei o Hb > 10g% i un Ht > 30%. Anemiile cronice se trateaz prin administrare de fier i vitaminoterapie. Anemiile care necesit intervenia chirurgical de urgen se trateaz prin transfuzii de snge i mas eritrocitar. 3.Pregtirea bolnavilor cu suferine digestive: a) pentru bolnavii esofagieni, se impune: Corectarea dificitului nutritiv prin: nutriie parenteral, vitaminoterapie, gastrostomie sau jejunostomie de alimente;

 Corectarea anemisei; Asigurarea unei bune ventilaii i aseptizarea arborelui respirator; Corectarea deficienelor hepatoreale; Megaesofagul va fi splat i aspirat; Vor fi tratate focarele septice faringobucodentare. b) pentru bolnavii cu intervenii pe stomac, se impune: - n hemoragiile masive, corectarea anemiei nceput n secia de terapie intensiv va fi continuat intra i postoperator; - dac sub tratament medical hemoragia se oprete, bolnavul va fi investigat i eventual operat n condiii de anemie corectat parial; - aspiraia gastric este necesar pentru aprecierea pierderilor i control; - la bolnavii cu perforaie, se aplic: sond nazo-gastric, antibioterapie, operaia va fi ct mai rapid; - la bolnavii cu stenoz piloro-duodenal ulceroas se efectuiaz: spltur gastric zilnic, sond de aspiraie n dimineaa interveniei, reechilibrarea hidroelectrolitic, corectarea hipoproteinemiei i anemiei; - la bolnavii cu stenoz piloric neoplazic este necesar: corectarea hipoproteinemiei i a anemiei; antibioterapie nceput cu 24 ore naintea operaiei; corectarea afeciunilor asociate; c) pentru bolnavii cu intervenii pe colon: - pregtirea mecanic pentru a obine un colon ct mai gol (laxative, clizme, regim alimentar srac n reziduri); - pregtirea chimic pentru reducerea septicitii (sulfamide i antibiotice); - corectarea hipoproteinemiei; - corectarea anemiei; - antibioterapie nceput cu 24 ore nainte de operaie; - corectarea afeciunilor asociate. 4. Pregtirea bolnavilor cardiaci este difereniat n funcie de afeciune: a) la bolnavii care necesit o intervenie chirurgical de urgen pe alt organ se va efectua ECG i un consult interdisciplinar de medicin intern. Intervenia chirurgical va fi redus la minim posibil; b) la bolnavii cu afeciuni vasculare periferice se va proceda difereniat astfel: - Arteriticilor li se vor administra vasodilatatoare,antiagregante, antibiotice; - Cei cu varice vor purta bandaj elastic; - Cei cu tromboflebite vor beneficia de tratament anticoagulant. 5. Pregtirea bolnavilor pulmonari. Leziunile pulmonare (bronita, emfizemul, supuraiile) ridic mari probleme n timpul operaiei, anesteziei ct i postoperator. Tratamentul preoperator const n: reducerea micrilor ventilatorii, suprimarea fumatului, tratarea afeciunilor pulmonare, interzicerea medicamentelor care deprim tusea. 6. Pregtirea bolnavilor hepatici va consta din regim alimentar hipercaloric, bogat n glucide i proteine. Se vor administra perfuzii cu glucoz, stimulatoare i protectoare ale celulei hepatice, vitaminoterapie (mai ales vitamina K).

7. Pregtirea bolnavilor renali va fi difereniat, astfel: - bolnavii cu suferin renal acut necesit antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic, acido-bazic i caloric, vitaminizare. n cazuri extreme se apeleaz la hemodializ. - suferina renal cronic poate fi datorat fie unei afeciuni renale, fie unei afeciuni subrenale. n afeciunile subrenale n care domin staza se impune drenajul urinar (sond vezical), hidratarea corect (min.1500ml/zi), antibioterapie; - bolnavii cu nefropatie cronic impun: reechilibrare corect hidroelectrolitic combaterea hipoproteinemiei, antibioterapie, tratamentul edemelor i a HTA secundare. 8. Pregtirea preoperatorie a diabeticilor. Terenul diabetic pe care evolueaz boala chirurgical poate fi compensat, decompensat i n acidoz (nu se recomand operaia dect n caz de maxim urgen). a) Diabeticii compensai necesit regim alimentar i tratament medicamentos. Glicemia nu trebuie adus obligatoriu la valori normale, cifre de 150-180 mg% permit intervenia chirurgical; b) Diabeticii decompensai necesit corectarea denutriiei i acidozei, corectarea tulburrilor hidroelectrolitice. Primordial este terapia cu insulin; c) Bolnavii diabetici cu urgene chirurgicale au riscuri foarte mari. Ei vor fi tratai energic intra- i postoperator (diet, insulinoterapie). 9. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor obezi. Bolnavul obez prezint particulariti metabolice deosebite. Secundar obezitii el prezint tulburri circulatorii, respiratorii i uneori leziuni asociate grave: HTA, arterioscleroz, steatoz hepatic. Ei prezint predispoziie la boli chirurgicale: eventraii, pancreatite etc. Obezii vor fi explorai preoperator n amnunime: funciile cardiocirculatorii, respiratorii, endocrine, glicemia, colesterolul, testele hepatice etc. Dac bolnavul obez nu necesit intervenie de urgen, el va fi operat numai dup o cur de slbire. Concomitent vor fi compensate tulburrile metabolice i leziunile patologice asociate. 1. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor vrstnici. Bolnavii vrstnici sunt n multe cazuri insuficieni pulmonari, cardiaci, renali, hepatici etc. De aceea msurile de pregtire preoperatorie vor fi cele analizate la fiecare caz n parte, n plus ei prezint un risc anestezic i operator deosebit datorit terenului arteriosclerotic, deshidratat, demineralizat, anemic, hipoproteic.

Complicaiile postoperatorii imediate

14.1 Complicaiile aparatului respirator Complicaiile aparatului respirator sunt:

1. Laringotraheita, este determinat de intubaia traheal. Clinic se manifest prin senzaii de usturime i durere la nivelul laringelui, voce rguit, tuse uscat. 2. Edemul glotei. Simptomatologie dramatic: cianoz, tahipnee, cornaj. 3. Atelectezia pulmonar este cea mai ntlnit complicaie postoperatorie pulmonar. Se produce prin turtirea alveolelor dintr-un plmn (masiv), lob (lobar) sau segment (segmentar). Zona astfel afectat este nefuncional. Factorii favorizani: dureri i imobilizare reflex a bazei toracelui i diafragmului, pneumoperitoneul, imposibilitatea tusei. Simptomatologie: junghi toracic sau jen n inspir, febr, dispnee, cianoz, matitate, lipsa murmurului vezicular, raluri crepitante. Examenul radiologic evideniaz o umbr de ntindere variabil, deplasarea mediastinului, ridicarea i imobilitatea diafragmului. Tratamentul profilactic se instituie preoperator (aspiraia secreiilor bronice, suprimarea bronhospasmului, interzicerea fumatului, aerosoli, gimnastic respiratorie), intraoperator i postoperator. Tratamentul curativ const n: bronhoaspiraie, antibioterapie, ageni mucolitici, uneori traheostomie. 4. Complicaii infecioase pulmonare (pneumonia, bronhopneumonia, abcesul) Mijlocul de prevenire l constituie intubaia, cu condiia sterilizrii corecte a materialului de intubaie. 5. Sindromul Mendelsohn (bronho-alveolita de aspiraie), este un accident foarte grav aprut n urma inhalrii coninutului gastric. Simptomatologie: dispnee, cianoz, tahicardie. Tratamentul profilactic (golirea preoperatorie a stomacului) i curativ (intubaie orotraheal, aspiraie traheobronic, corticoterapie, antibioterapie). 6. Embolia pulmonar. 14.2. Complicaiile aparatului cardio-vascular 1- Edemul pulmonar acut (EPA) este o manifestare dramatic a unui dezechilibru circulator brusc, urmat de o inundare a alveolelor pulmonare, a arborelui bronic i a interstiiului pulmonar cu plasm necoagulat. Clinic, bolnavul este anxios, cu dispnee marcat, tahipnee, expectoraie caracteristic (spumoas, alb sau roz), cianoz, tuse. Tratamentul urgent const din: schimbarea poziiei bolnavului (fotoliu), oxigenoterapie, flebotomie, asigurarea libertii cilor aeriene, administrarea de tonicardiace, diuretice, bronhodilatatoare, ventilaie mecanic. 2- Boala tromboembolic este o complicaie sever postoperatorie. Afeciunea are dou aspecte: procesul de tromboz i potenialul ei emboligen. Tromboza este mai frecvent dup operaiile care necesit imobilizare. Simptomatologia este variat: accelerarea progresiv a pulsului, febr n jur de 380C, senzaia de tensiune sau crampe dureroase la nivelul moletului, edem, bolnav agitat. Tratamentul profilactic const dintr-o bun pregtire preoperatorie i o mobilizare activ postoperator. Tratamentul curativ const din medicaie anticoagulant (Heparin i Trombostop). 3- Embolia pulmonar este cea mai grav complicaie a trombozelor. Ea const din migrarea unui embolus n sistemul arterei pulmonare. Factorii favorizani sunt: micarea dup imobilizarea prelungit, efortul de tuse, efortul de defecaie. Din punct de vedere clinic poate fi de mai multe forme: forma letal (moarte subit), embolia pulmonar masiv (bolnavul este rece, umed, palid sau cianotic, dispneic, puls filiform), infarctul pulmonar redus, forma frust. Profilaxia const n tratamentul corect al trombozelor, profilaxia emboliei pulmonare. Tratamentul curativ este medical: vasopresoare n

perfuzie, tonicardiace i.v., oxigenoterapie, anticoagulante) i chirurgical (embolectomie). 4- Infarctul miocardic acut postoperator prezint risc crescut la coronarieni, la pacieni peste 50 ani, la diabetici. Simptomatologia: hipotensiunea, durerea dispnee, cianoz, slbiciune cu transpiraie, colaps, aritmie. ECG pune diagnosticul. Prognosticul este sumbru. Tratamentul: oxigenoterapie, meninerea TA, heparinoterapie, tratamentul tulburrilor de ritm etc. 14.3. Complicaiile aparatului renal 1- Retenia acut de urin este o complicaie relativ frecvent. Se ntlnete mai ales dup rahianestezie, dup operaii anorectale, perianale .a. Bolnavul acuz dureri n hipocondru, este agitat, are senzaii de miciune, face efort s urineze dar se scurg cteva picturi. La palpare se constat o tumor hipogastric ovoidal, regulat, neted, renitent, foarte dureroas, mat la percuie. Tratamentul const n cateterism (sondaj) uretro-vezical.n situaii extreme, cnd nu se poate face sondajul, se practic puncia vezicii urinare cu un trocar, la 1cm deasupra simfizei pubiene. 2- Insuficiena renal acut postoperatorie (IRA p.o.) este o complicaie mai rar ntlnit, ea reprezentnd eecul rinichiului de a se adapta la agresiunea chirurgical. Din punct de vedere clinic, oligo-anuria este semnul major, ureea urinar scade, crete ureea sangvin i creatinina. IRA p.o. poate fi: funcional, asociat altei complicaii i adevrat. a) IRA p.o. funcional poate s apar dup orice operaie necomplicat sau cu o complicaie minor i se caracterizeaz prin azotemie crescut i oligurie. Ea este o urmare a dezechilibrului hidroelectrolitic. Prognosticul este bun cnd diagnosticul este precoce i tratamentul corect. Tratamentul const n corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic, eventual i administrare de manitol. b) IRA p.o. asociat altei complicaii este determinat de stri de oc, ocluzie intestinal, peritonit, infarct mezenteric, pancreatit acut, stri septicemice sau altor sindroame acute abdominale. Prognosticul depinde de afeciunea cauzat. c) IRA p.o. adevrat reprezint principala complicaie p.o. Tratamentul const n: hemodializ, masuri de restricie hidric, control al balanei hidroelectrolitice, diminuarea catabolismului proteic, terapie antiinfecioas. 3- Insuficiena urinar se datoreaz germenilor patogeni cantonai n aparatul urinar: colibacilul, proteus, pioceanic. Pacientul prezint polakiurie, disurie, frison. Se efectuiaz urocultura cu antibiogram. Tratamentul const n combaterea infeciei. 14.4. Complicaiile abdominale postoperatorii 1- Ocluzia postoperatorie precoce. Postoperator se cunosc trei forme de ntrerupere a tranzitului intestinal: ileusul comun, ocluzia dinamic i ocluzia mecanic. a) Ileusul postoperator comun afecteaz extremitile tubului digestiv (stomac, colon). Abdomenul este uor meteorizat, dar suplu, nedureros i se percep zgomote hidroaerice. Se remite spontan sau la tratament banal. b) Ocluzia dinamic are drept cauze prezena de snge sau bil n cavitatea peritoneal, peritonita, hematomul sau celulita retroperitoneal. Pacientul prezint distensie abdominal, vrsturi, ntreruperea tranzitului, absena zgomotelor intestinale.

Radiografia simpl evideniaz imagini hidroaerice. Se impune intervenia chirurgical. c) Ocluzia mecanic este cauzat de aderene nerezolvate, tumori neidentificate, obstacole cauzate de intervenie. Tratamentul const n ndeprtarea obstacolului i reechilibrarea hidroelectrolitic. 2- Peritonita postoperatorie precoce este cauzat de dezunirea unor anastomoze digestive, deraparea unor ligaruri, hematoame suprainfectate. Tabloul clinic are semnele peritonitei. Tratamentul este complex: reintervenia chirurgical, toaleta i drenajul cavitii peritoneale, reechilibrarea hidroelectrolitic. 3- Fistule postoperatorii, sunt consecina unor dezuniri pariale ale anastomo-zelor digestive. Cauze: bolnavi anemici, hipoproteici, neoplazici, defecte de tehnic etc. Aceasta impune msuri speciale de tratament general i local sau chiar reintervenia chirurgical. 4-.Hemoragii postoperatorii, care pot fi : intraperitoneale sau digestive. a) Hemoragiile intraperitoneale se produc ca urmare a deraprii unor ligaturi vasculare, leziuni vasculare sau a unor viscere parenchimatoase. Bolnavul are semnele unei anemii acute. Se impune reintervenia chirurgical pentru hemostaz i reechilibrarea hematologic. b) Hemoragiile digestive se produc prin ulcere de stres, sngerri din tranele de seciune digestiv etc. 5- Pancreatitele acute pot aprea dup intervenii pe stomac, splin etc. 6- Alte complicaii: supuraii ale plgilor operatorii, evisceraia, escara de decubit.