Infecii urinare

INFECII URINARE SITUAII CLINICE

1. Bacteriuria asimptomatic
2. Infecii urinare joase - cistita acut 3. Infecii urinare nalte - pielonefrita acut

4. Abcese renale (perirenale)

5. Infecii la pacient sondat vezical 6. Prostatita acut/cronic

Precizare de termeni
Infecie urinar complicat vs necomplicat Infecie urinar complicat n urmtoarele situaii: pacient de sex masculin sarcin diabet, imunosupresii manoper tract urinar obstacol sau disfuncie urinar manifestri clinice persistente (> 7 zile) Infecii urinare necomplicate cele care nu sunt complicate

Etiologia infeciilor urinare

ponderile germenilor implicai sunt dependente de tipul de infecie: comunitar vs nosocomial

dominate de Enterobacteriaceae, n special E coli

dintre coci gram-pozitivi: enterococi, stafilococi cgN n cazul prostatitelor acute germenii infeciilor cu transmitere sexual

Tabloul clinic
manifestri urinare - infecii urinare joase: polakiurie, piurie, durere postmicional - infecii urinare nalte: dureri lombare/puncte ureterale - prostatita acut: dureri perineale, tenesme vezicale manifestri sistemice: infecii urinare nalte, prostatita acut ...sau... nimic! (bacteriuria asimptomatic)

Diagnosticul infeciilor urinare

sindrom - clinic - afectare urinar: analiza urinii - localizare: teste inflamaie, cilindri leucocitari (infecii nalte), teste inflamaie, PSA, ecografie (prostatita)

etiologie: uroculturi, hemoculturi, secreie uretral

complicat sau nu

Tratamentul etiologic al infeciilor urinare

alegerea AB i durata depind de: - localizare - complicat vs necomplicat antibiotice preferate - care concentreaz urinar: infecii urinare joase - sistemice: infecii urinare nalte, prostatite durata: -clasic: 1spt (infecii joase); 2spt (infecii nalte); 4spt (prostatite) -actual: 1-3 zile; 7-10 zile; 4-6 spt

INFECII URINARE EVOLUII ACTUALE creterea rezistenei E coli, inclusiv n infecii comunitare reducerea duratei de tratament a scdea riscul de efecte adverse (mai ales dismicrobisme)

antibiotice reemergena nitrofurantoin, colistin, fosfomicina

E coli infecii urinare comunitare (SUA)

70 60 50 40 30 20 10 0
19 40 19 45 19 50 19 55 19 60 19 65 19 70 19 75 19 80 19 85 19 90 19 95 20 00 20 05

sulfa tetra amp cefa TMP/SMX cipro

...asemntor la noi, cu cretere mai accentuat TMP/SMX. FQ

Putem prelua recomandri din alte regiuni?

n general nu, situaia epidemiologic este una particular...

Etiologia infecii urinare Institut Matei Bal

N = 329 izolate trimestrul I date comasate: comunitar + nosocomial

Alte specii Candida spp K pneumoniae E faecalis E coli 0

4 8 11

16

61

20

40

60

80 %

E coli principala etiologie

E coli profil de rezisten (uroculturi)

N = 199 tulpini
nitrofurantoin TMP/SMX ciprofloxacin gentamicin amikacin carbapeneme C3G amoxi-clav ampicilina 0 20 40 45 60 80 100 93,5 91,9 67,3 78,5 85,4 99 100 100

Rata ESBL = 6%

E faecalis profil de rezisten (uroculturi)

N=38 tulpini

vancomicina ciprofloxacina gentamicina ampicilina 0 20 40 60 80 78,9

100

sensibilitate 78,9 100 100

Nu s-au izolat tulpini AR, VR

1. Cistit acut necomplicat

Prezentare caz Pacient n vrst de 28 de ani, de 2 zile are polakiurie, disurie, urini tulburi. Sediment urinar: leucocite +++, bacteriurie.

Fr patologii sistemice relevante (nu este diabetic, nu are imuno-depresii cunoscute). Fr manopere tract urinar n antecedente. Nu este nsrcinat. Fr hipersensibilizri cunoscute la antibiotice. A primit n urm cu 4 luni ofloxacin (5 zile) pentru un alt episod asemntor.

Ce atitudine ai adopta?
1. Fosfomicin trometamol, 3g, priz unic

2. Nitrofurantoin, se poart retro.

3. Orice o fi, tot dispar simptomele dup 7-8 zile 4. Ceftriaxon i.v., este eficient n infecii urinare. 5. Ertapenem, nu este descris n regiune rezisten a E coli la carbapeneme 6. Levofloxacin, a mai primit ofloxacin la un episod anterior (n urm cu 4 luni)

Cistita acut necomplicat - probleme

urocultura nu este obligatorie pentru orientare diagnostic i terapeutic: disurie, polakiurie, leucociturie, bacteriurie diagnostic diferenial al disuriei + leucociturie: - uretrit: dureri hipogastru, leucoree, partener sexual nou - vulvovaginit: leucoree, prurit genital, fr polakiurie poate recidiva: peste 3 episoade pe an: tratament acutizri chimioprofilaxie (atenie ns la selectarea rezistenei doar AB cu concentrare exclusiv urinar: fosfomicin, nitrofurantoin)

Cistita acut necomplicat - principii terapeutice

durat scurt: - 1-3 zile la fel de eficient cu 7 zile (rezervat cistite complicate) - efecte adverse mai puine (inclusiv dismicrobisme) - terapia monodoz: fosfomicin

administrare oral
Exist alternative: F-chinolone, fosfomicin, nitrofurantoin!

Cistita acut necomplicat - alternative terapeutice

norfloxacin/ciprofloxacin, 3 zile
nitrofurantoin 100 mg la 6-8 ore, 3 zile fosfomicin, 3g, monodoz

TMP/SMX 960 mg la 12 ore, 3 zile

Opiuni dependente de epidemiologia regional i de disponibilitatea produse

2. Pielonefrit acut (PNA) necomplicat

Prezentare caz O pacient n vrst de 32 de ani se afl n a 3-a zi de evoluie a unei boli ce asociaz febr (39C), dureri lombare neinfluenate de repaus, vrsturi. Leucociturie+++. Uroculturi recoltate.
Fr manopere urologice n antecedente. Nu este nsrcinat. Nu este alergic la antibiotice. Nu a primit antibiotice n ultimii 2 ani.

La ce investigaii nu ai recurge n prim intenie pentru a decide: PNA complicat sau nu? 1. Ecografie renal 2. Glicemie

3. Radiografie abdominal simpl

4. RMN renal 5. Hemoculturi

Nu este infecie complicat. Uroculturi: E coli sensibil la BL (fr aminopeniciline), FQ, cicline. Cum ai ncepe tratamentul?
1. Colimicin po 2 mil U x 3/zi 2. Doxiciclin 200 mg/zi

3. Ciprofloxacin 500 mg x 2/zi, po

4. Amoxicilina-clavulanat 5. Ceftriaxon

Conduita n PNA
Eliminarea cazurilor complicate - ecografie renal + radiografie abdominal simpl - bilan imunodepresii Durata: - 7 zile dac PNA cert necomplicat, uoar = FQ - 14 zile: necomplicat, sever: FQ, C3G, Amoxi-clav (?) - 14-21 zile: complicat: carbapenem, Amoxi-clav+AG Switch: iv po, ori de cte ori este posibil

3. Abcese (peri)renale
Prezentare de caz O pacient n vrst de 26 de ani, cu o colic renal n urm cu o lun, se interneaz n a 3-a zi de febr nalt (39,8C), dureri lombare stngi, cu iradiere anterioar. A primit amoxi-clav. Uroculturi: E coli fr probleme particulare de rezisten (sensibil i la ampicilin). Febra persist i n a 5-a zi de tratament.

Care dintre urmtoarele explicaii considerai a fi cea mai plauzibil?

1. Lipsa de aderen la terapie (doar antibiograma spune c terapia este adecvat!) 2. Abces (peri)renal 3. Insuficien renal acut 4. Selectarea de rezisten a E coli n timpul terapiei

Pentru care dintre urmtoarele alternative de conduit ai opta?

1. Efectuarea unei radiografii abdominale simple

2. Efectuarea unui CT renal cu contrast 3. Continuarea tratamentului i mai vedem noi! 4. ndrumarea pacientului ctre un urolog, care tie mai bine ce este de fcut! 5. Modificarea terapiei: ar fi momentul pentru o carbapenem!

Imagine CT pielonefrit i supuraie perirenal

Principii de conduit n abcesele (peri)renale

Diagnostic

suspiciune: infecie urinar nalt cu febr persistent sub terapie peste 3 zile
mai frecvent dac exist obstrucie ureteral, diabet zaharat

certitudinea diagnostic o confer imagistica: CT renal cu contrast iv, eventual ecografia

Tratament
AB + drenaj percutan ghidat CT (de preferat) chirurgical: dac abces > 5 cm, pielonefrit emfizematoas

Opiuni terapie antibiotic

abcese corticala renal OXACILIN (CEFAZOLIN) + AMINOGLICOZID

abcese corticomedulare C3/4G (BL+IBL) AMINOGLICOZID sau FQ iv abcese perirenale

BL antipseudomonas (de ex: Pip-Taz) + AG (FQ)

4. Infecie la pacientul cu sond urinar

Prezentare de caz La un pacient n vrst de 68 de ani, imobilizat, sondat vezical de 28 de zile, apar urin tulbure, febr 39C, dureri lombare. Sediment urinar: leucociturie +++, bacteriurie. Uroculturi, hemoculturi recoltate.

Pentru a evita apariia unui astfel de caz, ce msur considerai a fi important?

1. reducerea duratei cateterizrii urinare 2. circuit nchis al urinii 3. meninerea permeabilitii sondei 4. antibiotic pe cale general 5. sonda suprapubian dac se prelungete cateterizarea

6. cateterizare cu sond impregnat cu argint coloidal

Care dintre msurile urmtoare o considerai cea mai important pentru a trata eficient acest caz?

1. Tratament antibiotic cu ertapenem 2. ndeprtare cateter 3. Asociere amoxiclav + amikacin 4. Tratament minim 7 zile 5. Recoltare uroculturi i hemoculturi dup 48 ore de tratament

Rata de succes dup terapie antibiotic nlocuire cateter

54 28 zile

p=0,01
89 SC - AB SC - inlocuit 93

78 7 zile

20

40

60

80

100

SC succes clinic
Raz R et al. J Urol, 2000; 164: 1254-8

Conduita la pacientul cu sond vezical de durat

a. asimptomatic: fr tratament antibiotic (tratamentul BA nu reduce riscul de infecii urinare) b. simptomatic: tratament antiinfecios

+ de ndeprtat cateter n timpul terapiei + nu exist chimioprofilaxie eficient pentru sond permanent (unele rezultate cnd sond intermitent)

5. Bacteriurie asimptomatic
Prima situaie: Gravid fr simptomatologie, la care se efectueaz n cadrul evalurii standard, o urocultur n sptmna a 11-a. Rezultat: E coli > 105 ufc/ml. Se repet n aceeai sptmn urocultura i se obine acelai rezultat. Fr manopere tract urinar n antecedente. Fr hipersensibilizri cunoscute la antibiotice. Nu primise antibiotice n ultimele 6 luni.

Ce atitudine propunei?
1. azitromicin, 5 zile (permis n sarcin) 2. repetm urocultura, poate de data aceasta va fi negativ 3. gentamicin, 7 zile 4. tigeciclin, 3 zile 5. augmentin, 7 zile

Bacteriuria asimptomatic - diagnostic

: 2 uroculturi, cu aceeai tulpin, n fiecare peste 105 ufc/ml : 1 urocultur corect recoltat, peste 105 ufc/ml

cateterizat(): 1 urocultur n care exist peste 100 ufc/ml

Nicolle LE for IDSA. Clin Infect Dis, 2004; 40: 643-54

Bacteriuria asimptomatic (BA) cnd tratm?

Se trateaz gravida: timp de 3-7 zile, apoi monitorizare pentru recuren periintervenii urologice (mai ales TUR): pentru 12 ore pacient ex-sondat, cu BA > 48 de ore de la suprimarea sondei

Nu se trateaz pacienta n perioada fertil sau diabetic sondat permanent vrstnic (instituionalizat sau nu)

PIURIA nu este indicaie de tratament n BA!

Nicolle LE for IDSA. Clin Infect Dis, 2004; 40: 643-54

Bacteriurie asimptomatic

A doua situaie:
Pacient n vrst de 82 de ani, cu sond urinar demeure, se interneaz pentru angor instabil. Fr simptomatologie urinar. n sedimentul urinar leucocite ++ i se efectueaz o urocultur. Rezultat: E coli > 105 ufc/ml. Fr hipersensibilizri cunoscute la antibiotice. Primise n ultimele 6 luni levofloxacin de 2 ori cte 5 zile, pentru acutizri ale unei bronite cronice.

Ce atitudine propunei?
1. Ceftriaxon, 14 zile
2. Verificm ecografic prostata s nu fie o prostatit/abces prostatic 3. gentamicin, 7 zile 4. Ciprofloxacin 28 zile (prostatit? a tot primit levofloxacin) 5. Nu tratm, mai vedem ce se ntmpl

Infecii complicate (joase, nalte)

Prelungirea duratei terapiei

- 7 zile n cistite - minim 14 zile n pielonefrite

...de fapt, de dorit pn dup rezolvarea problemei asociate (dac este posibil)!

Prostatita acut
peste 80% dintre cazurile de simptomatologie urinar ce asociaz febr, la brbai etiologie: - sub 45 de ani: germenii ITS (gonococ, Ureaplasma...) - de la 45 de ani: germenii infeciilor urinare clinic: greutate pelvin, disurie... diagnostic: clinic, urocultur, cretere PSA, ecografie tratament: durat prelungit, minim 3-4 sptmni

Prostatita acuta

Abcese prostatice

A nu exagera (tratnd prelungit sau n caz de bacteriurii asimptomatice fr indicaie)

A nu subevalua necesitatea ngrijirii n echip a pacientului cu abcese renale (drenaj?)