CURS NR. 4 Examenul obiectiv intraoral Examenul intraoral completeaz datele ob inute prin anamnez i examen facial.

Se va efectua cu bolnavul aezat confortabil n fotoliul dentar. Metodologia de examinare este cea obinuit (inspec ie, palpare, percu ie, asculta ie), completat de metode speciale. Este recomandat s se nceap cu examenul oncologic preventiv. Prin inspec ie direct i cu ajutorul oglinzii i apoi palpnd bilateral se examineaz toat suprafa a mucoasei cavit ii bucale: buze i obraji, mucoasa fundurilor de sac vestibulare i gingia fix, bolta palatin, amigdalele, limba i planeul bucal. Se urmresc modificri de culoare, leziuni ale esuturilor moi. Terminologia utilizat n descrierea leziunilor esuturilor moi a. Eroziunea-pierdere par ial a epiteliului superficial, fr expunerea structurilor subiacente, nu las cicatrice b. Ulcera ia- pierderea total a epiteliului superficial, cu expunerea esuturilor corionului, de obicei las cicatici. c. Vezicula- acumulare de fluid circumscris pe sau sub epiteliu , cu diametrul mai mic de 5mm. d. Bula- acumulare de fluid circumscris pe sau sub epiteliu , cu diametrul mai mare de 5mm. Att vezicula, ct i bula sunt manifestri obiective ale unei arsuri. e. Papul- cretere de volum, mic, circumscris. f. Placard- cretere de volum extins, circumscris. g. Macul- zon circumscris, depigmentat, nereliefat. h. Pustula- zon crescut de volum, con innd puroi. i. Fistul- traseu epitelial care leag dou suprafe e epiteliale. Prezen a unei astfel de leziuni impune descrierea sa, cu notarea localizrii, dimensiunilor, dac marginile sunt bine delimitate sau difuze, daca este mobil pe planurile subiacente, sau fix, precum i a sensibilit ii la atingere. Sugerm ca examinarea mucoasei orale s se efectueze n urmtoarea ordine: 1. Mucoasa labial i a an urilor labiale superior i inferior-prin retractarea buzelor, cu gura pe jumtate deschis. 2. Mucoasa jugal-prin retractarea obrajilor, cu gura larg deschis. 3. Mucoasa fundurilor de sac-prin retractarea obrajilor, cu gura pe jumtate deschis. 4. Examinarea limbii-por iunea dorsal se efectueaz n repaus i n protruzie. Por iunile laterale necesit retractarea de ctre medic, cu ajutorul unei comprese cu care se prind vrful limbii i se deplaseaz spre lateral n ambele direc ii. 5. Examinarea planeului bucal i a suprafe ei ventrale a limbii (localizare predilect pentru cancerul oral) se face cu vrful limbi ridicat spre bolta palatin. 6. Palatul dur i moale se examineaz prin inspec ie, cerndu-i pacientului s spun Ah, pentru eviden ierea mobilit ii palatului moale. 7. Examenul faringelui se face cerndu-i pacientului s pronun e sunetul A i cu ajutorul unei spatule linguale (abes langue) se deprim suprafa a dorsal a limbii.

Examenul salivei- se poate efectua cantitativ i calitativ. Se comprim cu oglinda ductul canalului Stenon. Bulele de aer amestecate cu saliv pot sugera o produc ie deficitar. Examenul unit ilor odonto-parodontale Implic: 1. FORMA ARCADELOR Aprecierea formei normale i patologice a arcadelor dentare temporare i permanente n cadrul An.D.M.: A. Fiziologic: forma de semicerc la arcadele temporare; forma de parabol la care regiunea anterioar descrie un semicerc, n timp ce zonele laterale diverg discret spre distal (mai frecvent la arcada maxilar permanent); forna hiperbolic care are curbura din ilor frontali uor aplatizat spre distal cu dou linii divergente la nivelul premolarilor i molarilor; forma de elips la maxilar sau semielips, la care regiunea anterioar se nscrie ntr-un semicerc, segmentele laterale se ndeprteaz distal cu excep ia ultimelor por iuni care sunt discret convergente (mai frecvent la arcada mandibular permanent). B. Patologic: arcada n lir sau omega care are arcul incisivo-canin nscris ntr-un semicerc, la nivelul ambelor zone premolaro molare, fiind ngustat printr-o compresiune neuniform n ea a arcadei maxilare cu endoalveolodon ie, din ii frontali nscriindu-se ntrun semicerc; arcada n V n gur de arpe cu compresiunea segmentului frontal n zona canin pn la formarea unui unghi ascu it i mezio-rota ie a incisivilor centrali. arcada n form de trapez este mai frecvent la mandibul. Din cauza turtirii din ilor din regiunea anterioar are forma de trapez, la care baza mic este format de frontalii aranja i n linie dreapt, pr ile laterale fiind reprezentate de grupul dentar premolaro-molar. La intersec ia laturilor cu baza trapezului se afl caninii. Uneori incisivii nu au loc pe arcad i vor fi nghesui i. Aceast form de arcad reprezint unul dintre semnele locale ale rahitismului; arcada n form de pentagon se caracterizeaz prin trei unghiuri: unul este situat n regiunea incisivilor i celelalte dou n dreptul caninilor, avnd uneori zonele laterale divergente distal; arcada dentar n M are acest aspect datorit retroden iei incisivilor centrali maxilari care sunt rota i, uneori antrennd i pe cei laterali, caninii fiind n vestibulo-pozi ie, remarcndu-se la cazurile clinice cu ocluzia adnc acoperit; arcada dentar n W se caracterizeaz prin faptul c pe zona frontal are dispozi ia din ilor ca la arcada n M, dar cu o mezio-vestibulo-rota ie a incisivilor centrali. Forma poate fi mai accentuat dac pe lng rota ia incisivilor centrali prezint palato-pozi ia incisivilor laterali i vestibulo-pozi ia caninilor; arcada n U are zona anterioar n arc de cerc, iar zonele laterale paralele, factorul de compresie fiind prezent mai ales n zona molar. 2. Examinarea unit ilor odonto-parodontale necesit o bun iluminare, utiliznd ca metodologie: inspec ia direct, inspec ia indirect cu ajutorul oglinzii, palparea cu sonda dentar, percu ia n ax i orizontal cu mnerul sondei

A. Apelul din ilor. Se vor nota din ii absen i, din i supranumerari., din i n erup ie. Apelul ncepe de la dreapta la maxilar, de la 18 la 28 i de la stnga la dreapta la mandibul, de la 38 la 48. Pentru din ii prezen i se apreciaz volumul (macrodon ie, microdon ie, din i nanici), forma, culoarea i transluciditatea, pozi ia pe arcad, integritatea, structura (displazii, hipoplazii). Aprecierea pozi iei din ilor existen i - se specific modificrile de pozi ie individuale: a. dinte migrat vertical: egresiune sau extruzie b. dinte migrat orizontal: basculare sau transla ie c. n infrapozi ie d. distopic oralizat (palatinizat sau lingualizat) e. distopic vestibularizat ( proden ie) f. rotat g. mezializat sau distalizat
MODIFICAREA CULORII DIN ILOR

Devine nchis, nglbenit, smal ul pierzndu-i transluciditatea, acest aspect aprut odat cu avansarea n vrst datorindu-se pigmentrilor organice n structura coroanei i a creterii grosimii dentinei secundare, pe fondul adeseori al unei igiene deficitare a cavit ii bucale i a scderii permeabilit ii smal ului care cauzeaz o pierdere treptat a fluorului. B. Examinarea leziunilor odontale, numite carii. Pentru examenul odontal, din ii trebuiesc cur a i i usca i cu jet-ul de aer. Acest examen necesit o bun iluminare. Instrumentar necesar: trusa de consulta ie: oglind dentar, sond dentar i pens. Se inspecteaz direct i cu ajutorul oglinzii dentare fiecare suprafa dentar, iar cu ajutorul sondei se vor palpa an urile, fosetele, pentru a se verifica continuitatea smal ului. Diagnosticul pozitiv de leziune carioas se stabilete pe baza: existen a unei leziuni cavitare, cu depozite moi (debris), dentin alterat pigmentat de la galben-brun, chiar negru; existen a unei mici cavit i punctiforme, n jurul creia smal ul apare modificat de culoare, sau existen a unei pete alb-cretoase (leziune precavitar, care arat o zon de smal slab mineralizat). Se va aprecia ntinderea leziunii, substan a dentar interesat (smal , dentin, cement, pulp), sensibilitatea fundului cavit ii, consisten a esuturilor alterate: moale, dur. Aten ie deosebit se va acorda examinrii molarului de minte, care prin situa ia sa topografic prezint condi ii favorabile pentru apari ia cariilor. Cnd din ii sunt foarte nghesui i, examinarea suprafe elor aproximale cu sonda este dificil, apelndu-se la introducerea a ei dentare, care dac se scoate scmoate sugereaz existen a unei leziuni carioase aproximale. Diagnosticul diferen ial trebuie fcut cu petele pigmentare de origine exogen sau endogen, cu obtura iile vechi, modificate de culoare. Aprecierea uzurii dentare se poate efectua clinic, prin inspec ie, sau pe modelele de studiu. Uzura dentar (atri ia) poate fi un fenomen fiziologic, dac concord cu vrsta i specificul alimenta iei. n mod normal, pn la vrsta de 30 de ani nu apare atri ia excesiv.Atri ia fiziologic favorizeaz stabilirea unui echilibru ntre for ele musculare i rezisten a parodon iului profund. Inexisten a atri iei poate nsemna o parodontit juvenil cu mobilitate

dentar patologic, o mastica ie lene, nefunc ional, ocluzie deschis, leziuni carioase profunde netratate, dureroase, care mpiedic efectuarea mastica iei corecte. Conform opiniei unor autori, termenii consacra i pentru a caracteriza uzura dentar sunt: abrazie, atri ie, eroziune i abfrac ie. Abrazia reprezint o pierdere progresiv de substan dentar care se datoreaz fric iunii dintre suprafe ele dentare, ntre care se interpune un al treilea element sau corp abraziv (aliment de consisten dur), leziunea fiind n general mai mult ntins dect adnc. Se produce n timpul exercitrii func iilor de incizie, mastica ie, dar i ca urmare a unui periaj intempestiv, apelnd la o tehnic eronat cu micri orizontale. Eroziunea este o pierdere progresiv a esuturilor dentare prin procese chimice care nu implic ac iunea bacterian, producnd defecte bine definite, depresiuni n form de an , adeseori n zona vestibular i cervical. Abfrac ia reprezint o distruc ie a substan ei coronare dure cauzat de for e biomecanice excesive, fiind produs prin flectarea i degradarea coletului, ca urmare a dezintegrrii prismelor de smal i/sau a dentinei la distan de punctual de exercitare a for ei. Leziunea care are form de V cu margini bine definite, uneori anfractuoase, poate progresa n suprafa i subgingival, fiind evident mai ales la vrstnicii care au bruxism excentric (nocturn) pe fondul unei ocluzii traumatice., cu un raport al grupei dentare frontale cap la cap. Ca manifestri complementare ale uzurii dentare pot s apar: hipersensibilitate dentinar; achierea sau fisurarea smal ului; fractura cuspidian i coronar. Dup unii autori, prin expunerea suprafe ei dentinare i degenerarea ei n cadrul uzurii dentare cu sclerozarea sau chiar dispari ia prelungirilor nervoase odontoblastice din canaliculele dentare, se produce un amplu proces de depunere a dentinei secundare, ceea ce explic scderea sensibilit ii dentare la persoanele vrstnice. Radiologic se remarc reducerea dimensiunii camerei pulpare i a canalelor radiculare, iar histologic dentina secundar apozi ionat este neregulat, cu mai pu ine canalicule dentare care au un aspect sinuos. Examinarea tratamentelor odontale anterioare-obtura ii. Dup aceeai prealabil cur are i uscare a din ilor se verific ntinderea, integritatea, adaptarea marginal a obtura iilor, uzura, existen a cariilor secundare, dac refac morfologia fe elor pe care sunt aplicate, stabilitatea obtura iei n timp, raportul cu parodon iul marginal. Dac dintele este tratat endodontic, tratamentul se recunoate dup: -modificarea de culoare a dintelui, anamnez, ex. Radiologic -matitate la percu ie -teste de vitalitate negative.dac cavitatea este deschis, la palparea cu sonda se va eviden ia materialul de obtura ie, conul de gutaperc. Examenul prin percu ie al din ilor ofer date suplimentare asupra afectrii pulpare, a parodon iului apical, sau marginal. Sensibilitatea din ilor la percu ie se va aprecia comparativ executnd nti percu ia din ilor vecini dintelui afectat. Percu ia n ax prin loviri scurte cu mnerul sondei pe suprafa a ocluzal permite:

-diferen ierea sunetului unui dinte vital de unul devital (sunet mat) -depistarea unei suferin e pulpare inflamatorii -depistarea dintelui cauzal cnd durerea e perceput pe o zon ntins -depistarea inflama iei acute a parodon iului apical. Percu ia orizontal aplicat pe fa a vestibular a dintelui permite diagnosticarea suferin ei cronice a parodon iului marginal Aprecierea topografiei spa iilor edentate Dup localizare, vorbim de edenta ie terminal, lateral, frontal, extins, subtotal, total. Clasificarea edenta iei dup Kennedy: Clasa I ed. Biterminal Clasa a II a ed. Uniterminal Clasa a III a ed. Lateral Clasa a IV a ed. Frontal 2. Examenul parodontal a. Parodon iul marginal superficial-gingia: culoare, consisten , tendin la sngerare b. Parodon iul profund: os alveolar, cement, ligamente periodontale. Examinarea mobilit ii dentare, a retrac iilor gingivale, sondajul parodontal (pentru eviden ierea eventualelor pungi parodontale). Parodon iul superficial a. Examinarea papilelor interdentare, marginii gingivale libere i gingiei fixe. Sunt consemnate modificri de culoare, de textur, de volum, consisten a, precum i nivelul ataamentului epitelial n jurul dintelui. Sngerarea spontan i provocat constituie semne specifice inflama iei gingivale. Creterea de volum gingival, cu apari ia pungilor false poate fi asociat cu diferite forme clinice de gingivit, papilele hiperplazice putnd fi ntlnite la nivelul zonelor de nghesuire, ca o consecin a reten iei bacteriene i a lipsei ambrazurii gingivale. b. Palparea se realizeaz cu sonde speciale de parodontometrie, cu vrful butonat i cu grada ii. Sonda se introduce paralel cu axul rdcinii n an ul gingival i se mic cu blnde e mprejurul circumferin ei radiculare. Sngererea la sondajul blnd semnific existen a inflama iei ginigvale la acel nivel. Tot n cadrul examinrii prin palpare se poate folosi presiunea blnd exercitat de police sau de partea pasiv a sondei parodontale, dinspre fundul de sac spre marginea gingival, pentru eviden ierea eventualelor secre ii purulente. c. Retrac iile gingivale se msoar n milimetri pe toate fe ele dentare, ca fiind distan a de la coletul anatomic pn la nivelul marginii gingivale. Printre cauzele ce favorizeaz apari ia retrac iei gingivale se numr trauma ocluzal, gingia sub ire nesus inut de os alveolar vestibular la din ii afla i n proden ie, existen a unui fren cu inser ie aproape de marginea gingival liber, defecte anatomice ale osului vestibular, respectiv fenestra ia i dehiscen a i nu n ultimul rnd boala parodontal. Retrac iile gingivale se nregistreaz cu culoarea albastr pe dentoparodontogram. Parodon iul profund Acest examen se axeaz pe eviden ierea urmtoarelor aspecte patologice: 1. Existen a i adncimea pungilor parodontale. Se realizeaz prin sondaj parodontal cu ajutorul acelorai sonde de parodontometrie. Prin introducerea sondei paralel cu axul dintelui

aceasta este deplasat prin micri blnde de-a lungul dintelui, n contact cu fundul an ului gingival sau a pungii parodontale, pe toate cele patru fe e. Se msoar distan a de la marginea gingival pn la nivelul la care ptrunde sonda n punga parodontal. 2. Examenul nivelului ataamentului epitelial se realizeaz tot cu sonda parodontal care se introduce cu blnde e subgingival pn la marginea apical a pungii i reprezint distan a n milimetri de la fundul pungii gingivale/parodontale pn la jonc iunea smal -cement. Examinarea nivelului ataamentului epitelial este util pentru evaluarea rezultatelor pe parcursul tratamentului parodontal, pentru a se vedea dac exist un ctig n ceea ce privete nivelul ataamentului epitelial. Deoarece pot apare unele erori la sondaj, datorate prezen ei infiltratului inflamator de la nivelul apical al pungii parodontale, prin care de obicei sonda parodontal poate uor penetra, la ora actual se prefer s se foloseasc termenii "adncime de sondaj" n loc de adncimea pungii parodontale i "nivelul ataamentului epitelial ob inut prin sondaj" n loc de nivelul ataamentului epitelial. 3. Mobilitatea patologioc. se determin gradele mobilit ii patologice prin exercitarea de presiuni moderate cu mnerul unei sonde, att n plan orizontal, ct i n plan vertical, evalund astfel: - gradul 1 cnd deplasarea marginii incizale sau ocluzale n plan orizontal este ntre 0,21mm; - gradul 2 atunci cnd deplasarea marginii incizale sau ocluzale n acelai plan depete 1 mm; - gradul 3, cnd dintele este mobil i n sens vertical. Alte cauze ale creterii mobilit ii dentare: traumatism ocluzal, patologie acut periapical, secundar interven iilor chirurgicale parodontale. 4. Gradul de afectare al furca iilor n cazul existen ei unei forme profunde de mbolnvire parodontal ce afecteaz din ii pluriradiculari. Se examineaz cu sonda curb tip Nabers ce se introduce n zona inter-radicular. Se mai efectueaz n cadrul examenului intraoral 3. Examenul rela iilor ocluzale n static i dinamic. 4. Examenul crestelor edentate 5. Examenul lucrrilor protetice: fixe (conjuncte), mobilizabile (adjuncte).