Anexa 2

Modelul 4

Ctre,
MINISTERUL SNTII
DIRECIA GENERAL STRATEGII I POLITICA MEDICAMENTULUI

Subsemnatul ( numele si prenumele ) ............................................................................. n

calitate de . la societatea comercial ..
..., cu sediul aflat la adresa...

. tel./fax. ., nregistrat la Oficiul Naional al Registrului

Comerului ..., cod fiscal ...
v rog s planificai inspecia la sediul unitii farmaceutice aflata la adresa

.
n vederea obinerii autorizaiei de funcionare pentru
farmacie comunitar nfiinat
n mediul: urban
potrivit criteriului demografic
prin excepie de la criteriul demografic
n mediul rural
farmacie cu circuit nchis
drogherie

Anexez prezentei cereri documentaia solicitat de Legea farmaciei nr. 266/2008,

republicat si normele de aplicare ale acesteia.
Declar pe propria rspundere ca actele n copie sunt conforme cu originalul i mi
asum responsabilitatea pentru veridicitatea celor susinute n documentaia depus.

Semnatur, tampil
..