Psihosomatica

Conceptia psihosomatica reprezinta notiunea cu cea mai larga sfera si constituie o teorie medicala care trateaza unicist laturile patologice si fiziologice ale fiintei umane privite prin prisma adaptarii omului normal la mediu. Ea prezinta ca obiect de studiu atat rolul factorilor psihosomatici in edificarea unor tulburari mergand pana la adevaratele bolisomatice cat si mecanismele psihofiziologice prin care se produc aceste dereglari initial reversibile ce evaluiaza ulterior in veritabile leziuni la nivel de organ,aparat si sistem. In campul de preocupari al psihosomaticilor din zilele noastre stau de asemenea tipul de personalitate al bolnavului predispus a face boala psihosomatica precum si specificitatea reactiei anumitor organe la actiunea unor stresuri emotionale. Scoala sovietica de medicina ara avut meritul de a fi pus bazele fiziologice ale conceptiei psihosomatice evidentiind reglarea nervoasa a functiilor somatoviscerale si aparitia bolii ca rezultat ca perturbarii intregului organism(Pavlov)subliniind modul in care stresul psihic produce o ,,Furtuna subcorticala prin dereglarea subcortexului ca urmare a scaderii controlului cortical(Bikov-autorul teoriei cortico-visceral)

Tulburari psihosomatice (TPS)

Tulburarile psihosomatice reprezinta modificari ample si durabile ale proceselor fiziologice ca urmare a unei stari de excitatie psihica anormala deci avand atributele unui SP. Dupa Weiss exista trei criterii de definitie a uni TPS: existenta unor evenimente stresante in viata bolnavului capabile sa fie incriminate in geneza TPS,demonstrarea faptului ca si la alti indivizi, evolutia TPS respective poate fi in mod apreciabil influientata de aceste conditii stresante si existenta unor legaturi specifice intre un anumit tip de evenimente si un anumit ordin de simptome somatice. Pe scurt TPS reprezinta simptomele psihice generate de o boala somatica mai precis reactia in sfera psihica a bolnavului,fata de simptomele sale cu caracter dezagreabil de intensa suferinta subiectiva la care am adauga si SPgenerat de situatia lui speciala de bolnav care ii confera un statut special ce tinde in cazul unei bolicronice sa il conduca la o regresie in planuri multiple ale personalitatii antrenand o suferinta morala poate mai grea decat prima .

Agorafobia
Caracteristici clinice
Pacientii cu agorafobie sunt anxiosi atunci cand se gasesc departe de casa , in aglomeratii sau in locuri din care nu pot iesi cu usurinta. Simptomele care apar in aceste circumstante sunt cele ale oricarei tulburari anxioase dar alte simptome precum depresia,depersonalizarea si gandurile obsesive sunt mai frecvente in agorafobie decat in celelalte tulburari fobice. Doua grupuri de simptome anxioase sunt mai accentuate in agorafobie decat in alte tulburari fobice. Intai atacurile de panica sunt mai frecvente fie ca raspuns la stimulii abintali , fie aparand spontan.In cazurile cu mai mult de 4 atacuri de panica in 4 saptamanisunt clasificate ca tulburari de panica cu agorafobie . Apoi, cognitiile anxioase despre lesin si legate de pierderea controlului sunt fregvente in agorafobie. Situatiile care provoaca anxietate si evitare sunt numeroase, dar apartin uniu acelasi model caracteristic. Este vorba de autobuze si trenuri, pravalii si supermagazine si de locuri din care nu se poate iesi dintr-o data fara a atrage atentia , precum un scaun la coafor, sau un loc la mijloc de rand intr-o sala de spectacole. Pe masura ce agorafobia progreseaza , pacientii evita tot mai multe din aceste situatii pana cand, in cazurile mai severe ei pot ajunge mai mult sau mai putin sa se izoleze in casa(sindromul gospodinei tinute in casa). Variatiile aparente ale modelului caracteristic sunt de obicei, datorate unor factori ce pot reduce simptomele. De exemplu cei mai multi pacienti devin mai putin anxiosi atunci cand sunt insotiti de un om de incredere ,iar pentru altii chiar prezenta uniu copil sau a cainelui lor inseamna un ajutor. Astfel de efecte pot sugera in mod eronat, un comportament histrionic. Anxietatea anticipatorie este un simptom frecvent.In cazurile severe, aceasta anxietate apare cu cateva ore inainte ca persoana sa fie confruntata cu situatia de care ii este frica, ducand astfel la o crestere a suferintei facandu-l uneori pe medic sa creada , in mod eronat, ca anxietatea este generalizata , si nu fobica. Alte simptome includ depresia, depersonalizarea si ideiile obsesive.Simptomele depresive sunt frecvente si par sa fie consecinta limitarilor pe care anxietatea si evitarea le aducin viata normala a pacientului.Despre depersonalizare s-a crezut, la un moment dat , ca reprezinta in cazul agorafobiei, un subgrup cu o cauza aparte . Astfel, Roth a descris simptomul de despersonalizare al anxietatii fobice si a sugerat ca acesta ar putea fi rezultatul unei tulburari la nivelul lobilor temporali. Lucrarile ulterioare nu au confirmat acest lucru. In ceea ce priveste debutul si evolutia , intre agorafobie si nevrozele fobice exista mai multe diferente . In cele mai multe cazuri debutul se afla la inceputul sau la mijlocul decadei a treia de viata , desi mai exista si alta perioada cu

frecventa mare a debuturilor, la mijlocul decadei a patra . Ambele perioade se situiaza dupa varsta medie de debut a fobiilor simple in copilarie si a fobiilor sociale (mai ales la sfarsitul decadei a doua sau la inceputul decadei a treia ). In mod caracteristic primul episod apare in timp ce persoana (mai adesea o femeie) asteapta un mijloc de transport in comun sau face cumparaturi intr-un magazin aglomerat. Brusc ea devine extrem de anxioasa fara sa stie de ce i se pare ca o parasesc puterile si simte palpitatii . Fuge din locul respectiv spre casa sau spre spital, unde odata ajunsa isi revine. Cand se regaseste in situatii identice sau similare cu prima ea devine iarasi anxioasa si fuge. Aceasi secventa se repeata in saptamanile si lunile urmatoare, atacurile de panica survenind in tot mai multe locuri, evitarea devine o regula. In mod obisnuit nu se descopera nici un stres puternic imediat raspunzator de primul atac de panica, desi unii pacienti descriu un fond de probleme serioase (de exemplu grija pentru un copil bolnav) in putine cazuri simptomele incep la putin timp dupa o nastere sau o boala somatica. Pe masura ce agorafobia progreseaza pacientii devin din ce in ce mai dependenti de sot, sotie sau de rude, avand nevoie de ajutorul acestora pentru acele activitati(precum cumparaturile) care provoaca anxietate.

Diagnostic diferential
Agorafobia trebuie diferentiata de tulburoarea anxioasa generalizata, fobia sociala , tulburare depresiva si de tulburarea paranoida. Un pacient cu tulburae anxioasa generalizata poate avea anxietate crescuta de locuri publice, dar spre deosebire de pacientul cu agorafobie nu descriu alte situatii in care anxietatea este absenta si nu manifesta tipul de comportament de evitare caracteristic agorafobiei. In cazuri severe distinctia poate fi greu de facut. Agorafobia poate fi confundata cu fobia sociala, deoarece multi pacienti cu agorafobie sunt anxiosi in anumite situatii sociale , iar unii pacienti cu fobie sociala evita autobuzele si magazinele aglomerate. Simptomele agorafobice pot aparea intr-o tulburare depresiva dar, dupa o anamneza atenta si dupa o examinarea starii mintale,diagnosticul ramane rareori sub semnul intrebarii. Este important sa nu se treaca cu vederea o tulburare depresiva recenta, suprapusa peste o tulburare agorafobica veche. Uneori un pacient cu tulburare paranoida evita sa iasa si sa intalneasca oameni in magazine si in alte locuri. In aceste cazuri poate aparea o asemanare ce va fi inlaturata daca se deceleaza idei delirante de persecutie sau de relatie, raspunzatoare de astfel de comportament.

Epidemiologie
Folosindu-se anumite criterii, prevalenta pe sase luni a agorafobiei a fost estimata la aproximativ trei la suta in doua zone din Statele Unite si la

aproximativ sase la suta in a treia zona ; prevalenta pe durata vietii era de sase la suta si respectiv zece la suta . In toate aceste zone prevalenta la femei era de doua ori mai mare.

Etiologie
Teoriile referitoare la etiologia agorafobiei trebuie sa explice de ce apar atacurile de anxietate initiale si de cele se inmultesc si reapar in mod persistent. Exista trei explicatii pentru atacurile de anxietate initiale. Ipoteza psihanalitica propune conflicte psihice inconstiente, legate de pulsiuni sexuale sau agresivile neacceptabile . Totusi singurele probe in sprijinul acestei ipoteze provin din sedinte de psihanaliza cu pacienti selectati. Ipoteza cognitiva afirma ca atacurile de anxitate se dezvolta la persoane cu o frica nerationala de simptome somatice severe(de ex interpretatea gresita a palpitatiilorca semne de boala cardiaca severa). Desi aceste temeri exista la pacientii cunoscuti cu agorafobie nu se stie daca acestea preced tulburarea sau sunt o consecinta a ei. Ipoteza bilogica afirma ca atacurile de anxitate rezulta dintr-o insuficienta a mecanismelor inhibitorii normale din ariile cerebrale care controleaza anxietatea. Inmultirea si persistenta raspunsurilor anxioase poate fi explicata,de asemenea in mai multe moduri. Este indreptatita sugestia ca mecanismele invatarii joaca un rol important :conditionarea ar putea fi raspunzatoare de asocierea anxietatii cu din ce in ce mai multe situatii, in timp ce invatarea evitarii ar putea sta la baza tendintei ulterioare la evitare. Desi aceasta explicatie pare logica nu exista probe ca la pacienti cu agorafobie invatarea decurge mia usor decat la cei ce au atacuri de panica fara sa devina agorafobici. Personalitatea poate fi de asemenea importanta :pacientii cu agorafobie sunt adesea descrisi ca dependenti si inclinati sa evite mai degraba decat sa se confrunte cu probleme pe care le intampina . Originea acestei dependente poate fi reprezentata si de hiperprotejarea in copilarie,ce este comunicata mai des de pacientii cu agorafobie decat de martori. S-a sugerat ca agorafobia , odata aparuta , ar putea fi intretinuta de catre problemele familiale. Totusi intr-un studiu cu lot martor bine ales, nu s-a gasit nici o proba care sa sustina ca pacientii cu agorafobie ar avea mai multe probleme familiale decat martorii. Observatia clinica sugereaza ca simptomele sunt uneori prelungite prin atitudinea hiperprotectoare a alror membri ai familiei. Totusi aceasta trasatura nu se gaseste in toate cazurile .

Prognostic
La agorafobici cu durata de un an s-au gasit , dupa cinci ani de urmarire , putine modificari. Episoadele scurte de simptome depresive apar adesea de-a lungul evolutiei agorafobieie cronice.

Tratament
In cazuri recente, pacientii vor fi incurajati sa mearga in locuri pe care le evita , deoarece evitarea pare sa prelungeasca evolutia tulburarii. Tratamentul este o forma a terapiei comportamenrale in care se combina expunerea la situatii fobogene cu exercitii pentru stapanirea atacurilor de panica. Prin comparatie cu expunere ca terapie unica , aceasta combinatie da rezultate mai bune pe termen lung, inclusiv modificari substantiale si persistente ale comportamentului de evitare si o reduce atat a anxietatii fobice cat si a atacurilor de panica . Totusi cea mai mare parte a pacientilor continua sa resimta o anxitate usoara in situatii in care simptomele initial luau forma cea mai severa . Prognosticul acestui tratament este mai favorabil la pacientii cu relatii conjugale bune . Rolul medicamentelor este secundar fata de cel al terapiei comportamentale. Anxioliticile vor fi perscrise numai pentru perioade scurte si numai cu un scop precis, de exemplu pentru al ajuta pe pacient sa-si indeplineasca un angajament important inainte ca terapia comportamentala sa dea roade. Medicamente antidepresive pot fi necesare pentru tratarea unui sindrom depresiv supraadaugat. S-a raportat de asemenea ca aceste medicamente au un efect terapeutic la pacientii cu agorafobie care nu sunt deprimati, posibil printr-un efect direct asupra atacurilor de panica . Cu toate acestae nu s-a gasit nici un efect terapeutic la pacientii care nu erau deprimati. S-a raportat de asemenea ca inhibitorii de monoaminoxidaza redu simptomele agorafobice. in tratamentul agorafobiei s-a raportat o rata inalta a recaderilor la oprirea imipramineisau a inhibitorilor demonoaminoxidaza chir dupa mai multe luni de administrare.

BIBLIOGRAFIE Manual de psihologie medicala Ioan Bardu Iamandescu