Irina Holdevici Valentina Neacsu Sisteme de Psihoterapie Si Consiliere Psihologica

Irina Holdevici
Valentina Neacsu
SISTEME DE PSIHOTERAPIE SI CONSILIERE PSIHOLOGICA
Editura KULLUSYS
Bucuresti - 2008
CUPRINS
Cuvnt nainte 6 CAPITOLUL I PROBLEME GENERALE ALE PSIHOTERAPIEI 9 CAPITOLUL II ABORDAREA COMPORTAMENTALA N PSIHOTERAPIE 41 CAPITOLUL III ABORDAREA COGNITIV -COMPORTAMENTALA N PSIHOTERAPIE SI CONSILIEREA PSIHOLOGICA 65 CAP I TOL U L IV PSIHOTERAPIARA TIONAL EMOTIV A, VARIANTA A TERAPIEI COGNITIV -COMPORT AMENTALE 89 CAPITOLUL V PSIHOTERAPII DE ORIENTARE DINAMICA: PSIHANALIZA SI PSIHOTERAPIILE DINAMICE POST -FREUDIENE 107 CAP I TOL U L VI ORIENTAREA EXPERENTIALA N CONSILIERE SI PSIHOTERAPIE 163 CAPITOLUL VII PSIHOTERAPIA PRIN INTERVENTIE PARADOXALA 235 CAP I TOL U L VlII PSIHOTERAPIA STRATEGICA 255 CAPITOLUL IX PSIH OTERAPIA DE FAMILIE 307 CAPITOLUL X PSIHOTERAPIA PRIN JOC DRAMATIC 333 CAP I TOL U L XI PSIH OTERAPIILE DE GRUP 377 CAP I TOL U L XII ALTE SISTEME DE PSIHOTERAPIE 397 Bib liogra fie selectiva 428
Cuvnt nainte
Lucrarea prezenta are drept scop o trecere n revista a principalelor sisteme de psihoterapie si consiliere psihologica utilizate la ora actuala n tarile cu traditie n acest domeniu, precum si n tara noastra. Definita ca tratament psihologic, psihoterapia si-a dovedit de-a lungul timpului eficienta n tratamentul unor afectiuni nevrotice si psihosomatice datorate stresului, unde se pot obtine rezultate foarte bune si n absenta tratamentului medicamentos. Chiar si n cazul unor boli psihice severe cum sunt psihozele, psihoterapia poate, alaturi de chimioterapie, sa contribuie la o mai buna si mai durabila remisiune a acestor bolnavi. Astazi se manifesta tot mai mult tendinta ca unele tehnici psihoterapeutice sa fie utilizate si pentru autoperfectionarea oamenilor fara afectiuni psihice sau somatice, care doresc sa obtina performante ridicate n diverse domenii de activitate si sa se bucure de o stare de sanatate ct mai buna. n tarile occidentale dezvoltate, psihoterapia si-a cstigat un loc important printre alte metode de tratament, ea fiind practicata de catre psihologi si medici care s-au specializat ntr-un anumit domeniu al psihoterapiei. La noi n tara n cazul psihologilor atestarea profesionala este data de Colegiul Psihologilor din Romnia, pe baza recomandarilor asociatiilor profesionale de consiliere si psihoterapie. Medicii primesc atestari de la Federatia Romna de Psihoterapie. Lucrarea se adreseaza studentilor Facultatii de Psihologie, si altor studenti sau masteranzi n psihologie sau psihoterapie precum si medicilor si psihologilor interesati de domeniu si dornici de a-si autoperfectiona cunostiintele. n prima parte a lucrarii sunt abordate probleme genera le ale domeniului psihoterapiei si sunt clasificate principalele sisteme psihoterapeutice. Sunt prezentate n detaliu principiile teoretice si tehnicile psihoterapiilor de orientare analitica, experientiala si cele ale psihoterapiilor comportamentale. O atentie deosebita este acordata psihoterapiei cognitiv-comportamentale si psihoterapiei rational-emotive, orientari moderne n domeniul psihoterapiilor de scurta durata. Sunt abordate si probleme legate de psihoterapia centrata pe client sau pe persoana, psihoterapia strategica, psihoterapia prin joc dramatic, analiza tranzactionala, psihoterapia de grup si psihoterapia feminista. Lucrarea prezinta interes si pentru publicul larg interesat sa-si rezolve problemele de sanatate fizica si mentala, sa reduca efectele stresului, sa-si
optimizeze comportamentul si sa atinga un nivel superior al randamentului profesional si al calitatii vietii. Autoarele: Dr. Irina Holdevici, profesor universitar la Universitatea din Bucuresti, Facultatea de Psihologie si Stiintele Educatiei si profesor asociat la Facultatea de Psihologie a Universitatii "Titu Maiorescu", este specializata n psihoterapie cognitiv-comportamentala si hipnoza clinica. Valentina Neacsu, doctorand, este lector la Facultatea de Psihologie a Univer~itatii" Titu Maiorescu", este specializata n psihoterapie cognitiv-comportamentaIa, psihodrama si psihoterapii scurte.
CAPITOLUL I PROBLEME GENERALE ALE PSIHOTERAPIEI
Muli oameni au trit, mcar o dat n viaa lor, o situaie dramatic pe care au depit-o, fiind ajutai de sfatul unor rude sau al unui prieten, sau au fcut o schimbare radical de via dup o anumit experien care le-a modificat optica, i-a fcut s vad altfel lucrurile. Psihoterapia, aa cum este ea aplicat de specialiti, se deosebete ns de demersurile empirice, ea presupunnd o aplicare sistematic i contient a unor mijloace psihologice de influenare a comportamentului uman. Psihoterapia se bazeaz pe supoziia conform creia, chiar n cadrul unei patologii de tip somatic, modul n care individul va percepe i evalua starea sa, precum i strategiile adaptative pe care le folosete, joac un anumit rol n evoluia tulburrii i aceste strategii vor trebui modificate n cazul n care dorim ca afeciunea s evolueze favorabil. La baza oricrei psihoterapii se afi convingerea conform creia peroanele cu probleme psihologice au capacitatea de a se modifica nvnd noi strategii de a percepe i evalua realitatea i de a se comporta. Majoritatea psihoterapeuilor sunt de prere c scopul psihoterapiei este s transforme aceast convingere n realitate. Deci, n general, obiectivul oricrei psihoterapii const n a nelege comportamentul pacientului i a modifica acest comportament astfel nct dificultile existeniale ale acestuia s fie nlturate sau mcar diminuate. n acest scop, psihoterapeutul ncearc s realizeze o evaluare a personalitii pacientului, cutnd s pun n eviden problemele principale i particularitile psihice ale acestuia. Demersul psihoterapeutic va avea apoi ca sarcin s elibereze pacientul de anxietate, depresie sau alte triri afective care mpiedic adaptarea optimal a acestuia la mediu, triri care i perturb comportamentul i au efecte.negative asupra celor din jur, afectnd cele mai importante aciuni ale vieii individului: activitatea profesional, relaiile interpersonale, viaa sexual, imaginea de sine i autoaprecierea etc. Psihoterapia este definit ca o aciune psihologic sistematic, planificat i intenional, avnd la baz un sistem teoretic conceptual bine pus la punct, i trebuie exercitat de ctre un psihoterapeut calificat (psiholog sau medic) asupra pacientului. Ea utilizeaz metode i aciuni specifice i nu se poate confunda cu 9
Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC
simpla aciune cald i simpatetic pe care o exercit la nivel empiric o rud, un preot sau un prieten foarte apropiat (Watson, 1963). Psihoterapia poate fi privit i ca o relaie interpersonal dintre pacient i psihoterapeut, relaie menit s investigheze i s neleag natura tulburrilor psihice ale pacientului n scopul de a corecta aceste tulburri i a-1 elibera pe pacient de suferin. Suferina psihic se poate manifesta sub forma unor atitudini, sentimente, tipuri de comportament sau simptome care creeaz tulburri pacientului i de care acesta dorete s se elibereze. Obiectivul major al psihoterapiei const n a produce modificri n sfera personalitii pacientului, modificri care l vor ajuta pe acesta s realizeze o daptare mai eficient, mai puin dezagreabil i mai stabil la mediu. Dei psihoterapia vizeaz n primul rnd simptomele, dificultile, tulburrile i dezadaptrile pacientului, ea nu trebuie redus doar la procesul psihologic de vindecare, ci trebuie s vizeze, pe ct posibil, o restructurare de profunzime a personalitii, precum i o mai eficient reglare i autoreglare a strilor psihice ale acestuia, s fie preventiv i autoformativ, s urmreasc evoluia omului, actualizarea disponibilitilor sale latente, i a potenialului su maximal, att pe plan fizic, ct i spiritual. Psihoterapia se aplic la o gam larg de tulburri psihice, ncepnd cu crizele existeniale, tulburrile din sfera personalitii, nevrozele, afeciunile psihosomatice, bolile organice cronice i terminnd cu susinerea psihoterapeutic a unor pacieni psihotici aflai n faza de remisiune, unde vine n completarea tratamentului psihiatric. Exist un numr de persoane normale (au succes profesional, familie bine organizat i afectuoas, i-au ndeplinit multe din obiectivele existenei lor) care vin la psihoterapie pentru c au impresia c nu au trit la nivelul expectaiilor lor i nu i-au realizat potenialul psihic pn la nivel maximal. Acetia, poate i pentru c problemele lor nu sunt att de grave, pot obine un mare ctig de pe urma psihoterapiei care i ajut s i regleze mai bine procesele i funciile psihice, s-i dezvolte creativitatea i s evolueze pe plan spiritual. Care ar fi categoriile de pacieni care nu beneficiaz de avantajele psihoterapiei? Este vorba, n primul rnd, de deficienii mntal care sunt incapabili s neleag sensul interpretrilor realizate de psihoterapeut i s ajung la descoperirea cauzelor i soluiilor propriilor lor probleme. De asemenea, persoanele care nu reuesc s realizeze un contact uman, i deci nici relaia psihoterapeutic, nu se pot bucura de avantajele psihoterapiei. n aceast categorie intr unii psihopai i unii pacieni psihotici, mai ales schizofrenii. Un bun psihoterapeut trebuie s fie atent s nu se fixeze n mod rigid asupra unui diagnostic (care poate fi pus uneori cu superficialitate) ci s abordeze pacientul ca pe o entitate unic, de sine stttoare, fr a uita c nu exist boli, ci bolnavi. Astfel, trebuie explorat lumea interioar a pacientului, slbiciunile i punctele tari ale acestuia, simptomele ca i posibilitile sale de vindecare, relaiile
10
acestuia cu sine i cu ceilali, adaptabilitatea, precum i receptivitatea sa pentru o metod psihoterapeutic sau alta. Este important de tiut faptul c nu exist un model standard de normalitate i c modalitile de adaptare a omului la mediu sunt foarte variate. Soluia psihoterapeutic eficient pentru un pacient poate s nu fie eficient pentru altul. Psihoterapeutul trebuie s aib n vedere, atunci cnd ncepe psihoterapia, pacientul i realitatea situaional a acestuia, s caute s-i deblocheze propriile disponibiliti, s-1 ajute s triasc fericit n colectivitate, s se accepte pe sine, s fie eficient din punctul su de vedere, fiind n acelai timp el nsui. Deci dezideratul psihoterapiei nu este s-1 facem pe pacient s semene cu alii, ci s-i restructureze i s-i optimizeze propria configuraie a personalitii, astfel nct s-i poat rezolva problemele ntr-un mod matur, realist i mai puin nevrotic. Strupp i Hadley (1977) arat c succesul psihoterapiei poate fi evaluat dup trei criterii principale; trirea subiectiv a pacientului (dispariia simptomelor; se simte mai bine, e mai mulumit, maifericit, mai mpcat cu sine); recunoaterea social (progresele realizate de pacient n profesie, familie, la nvtur etc); materializarea expectaiilor psihoterapeutului n ceea ce privete modificrile realizate n sfera personalitii i n comportamentul subiectului. Muli pacieni se pot simi ameliorai, cel puin temporar, atunci cnd au reuit s scape de simptomele neplcute care i deranjeaz i care i-au determinat s se adreseze unui serviciu de psihoterapie. Succesul ateptat de ctre psihoterapeut este ceva mai greu de atins i de evaluat mai ales n cazul psihoterapiilor de orientare analitic, unde simpla dispariie a simptomelor nu este considerat suficient, ea nefiind sinonim cu restructurarea de profunzime a personalitii nevrotice. Dei pacientul afirm c se simte i>ine pentru c a scpat de simptomele sale (ca de pild, insomnii, anxietate, dispoziie depresiv), terapeutul psihanalist poate considera c starea pozitiv a pacientului e pasager fiind, de pild, rezultatul unui transfer pozitiv (relaie emoional pozitiv cu erapeutul) al pacientului asupra terapeutului i de a crui stabilitate terapeutul se ndoiete. n acelai timp terapeutul psihanalist poate considera ameliorarea simptomului doar ca o parte nensemnat a modificrii dorite. Specialitii n psihoterapii scurte sunt ceva mai puin pretenioi, ei mulumindu-se, de cele mai multe ori, s rezolve doar problema de care se plnge pacientul, aa cum se ntmpl i n cazul tratamentului medicamentos. Ca demers tiinific psihoterapia trebuie s aib la baz nite ipoteze clar formulate i un sistem de reguli bine stabilte, ce deriv din concepia teoretic a colii psihoterpeutce fespectve- asupra personalitii umane i a tulburrilor psihopatologice din sfera acesteia. Psihoterapeutul trebuie s cunoasc legile ftmcionrii subsistemelor
" " *~ ! c * 1 ntiiran+iirnlaci>""1 nffogflrp atinpffrjj
Majoritatea specialitilor sunt de prere c obiectivele psihoterapiei vizeaz n principal urmtoarele aspecte: 1. Scoaterea pacientului din criza existenial n care se afl. 2. Reducerea sau eliminarea simptomelor. 3. Intrirea eului i a capacitilor integrative ale personalitii pacientului. 4. Rezolvarea sau restructurarea conflictelor intrapsihice ale pacientului. 5. Modificarea structurii personalitii n vederea obinerii unei funcionri mai mature, cu o capacitate de adaptare eficient la mediu. 6. Reducerea (sau nlturarea dac este posibil) a acelor condiii de mediu care produc sau menin comportamentele de tip dezadaptativ. 7. Modificarea opiniilor eronate ale subiecilor despre ei nii i despre lumea nconjurtoare. 8. Dezvoltarea la subieci a unui sistem clar al identitii personale. Aceste obiective nu sunt uor de atins deoarece adesea viziunea distorsionat despre lume i imaginea de sine neshtoas a pacientului sunt rezultatul unor relaii patologice din copilrie, relaii ntrite de parcursul mai multor ani de experien de via. De asemenea, dezadaptrile la nivel profesional, marital sau social presupun, pentru a fi rezolvate, i operarea unor modificri n situaia de via a persoanei pe lng intervenia psihoterapeutic propriu-zis. Este greu de presupus c un psihoterapeut, orict de competent ar fi, va izbuti ntr-un timp relativ scurt s restructureze ntregul trecut al persoanei, s-o narmeze cu mijloace adecvate de adaptare valabile n orice situaie. Totui, chiar n cazurile de tulburri psihice cronice, o experien psihoterapeutic ncununat de succes l poate face pe individ s ctige o nou perspectiv asupra propriilor sale probleme, s pun n aciune noi modele de comportament, s abordeze situaiile de via7 dintr-o perspectiv ceva mai adaptat. Astzi se apreciaz c exist foarte multe abordri psihoterapeutice, care merg de la psihanaliza clasic a lui Freud pn la utilizarea n psihoterapie a unor tehnici oi ientale cum ar fi cele de Yoga sau Zen. Factori cotnuni n psihoterapie n 1975 Parloff descria peste 140 de sisteme psihoterapeutice bine puse la punct, iar de atunci s-au mai dezvoltat nc multe altele. Dei partizanii fiecrei coli psihoterapeutice afirm c sistemul lor este cel mai bun, la o analiz mai atent constatm c diferenele dintre aceste sisteme nu sunt chiar att de mari cum ai prea la prima vedere. Ackerman (1943), Rogers (1940) i Thorne (1947) au realizat o sistematizare a principiilor fundamentale care stau la baza psihoterapiei i care constituie de fapt elementele comune ale unor sisteme psihoterapeutice diferite. n cadrul majoritii sistemelor psihoterapeutice apar urmtoarele elemente comune: relaia abilit ntrejjacjetU ji psihoterapeut, exprimarea liber i deschis ale tririlor afective ale pacientului, neegerea intuitiv (insight") a unor pi obleme psihologice personale, ct i ideea dezvoltrii personalitii pacientului, a
realizrii unor disponibiliti psihice latente ale acestuia, a evoluiei sale psihologice, n sensul achiziionrii unor modele de comportament care s conduc la adaptare de nivel superior a personalitii. Ne vom opri n mod special asupra unor aspecte ale relaiei psihoterapeutice. Relaia psihoterapeut - pacient Relaia psihoterapeutic este o relaie dintre doi parteneri, dintre care unul solicit iar cellalt acord ajutorul psihologic. Aceast relaie conine n sine elementele pe care le aduce att cel care are nevoie de ajutor ct i cel care l ofer (Coleman; Butcher; Carson, 1984). Contribuia major a pacientului const mai ales n motiyaia_ acestuiu Afirmaia psihologiei umaniste, c omul posed n el nsui impulsul interior spre sntate fizic i mental face ca psihoterapia s devin posibil. Dei aceast nevoie este uneori greu de identificat la pacieni foarte sever tulburai, majoritatea oamenilor derutai sau anxioi sunt suficient de descurajai pentru a fi dornici de o cooperare care le permite o ameliorare. Un anumit nivel de colaborare din partea pacientului este absolut necesar pentru succesul psihoterapiei. Importante sunt i expectaiik J5acientului~de a obine ajutor. Aceste ateptri sunt adesea prin ele nsele suficiente pentru a produce unele aêliprri (Frank, 1978). Aa cum un preparat Placebo nltur durerea la subiecii sugestibili, care cred acest lucru, tot aa, persoanele care se ateapt s fie ajutate, vor fi ajutate, uneori chiar indiferent de metoda aplicat de terapeut. n cadrul relaiei psihoterapeutice terapeutul vine cu o serie de metode i tehnici foarte precise. Acestea au n comun mai ales menirea lor de a contribui la ajutorul psriologc dat oamenilor aflai n suferin. Aceste tehnici i fac pe pacieni s se cunoasc mai bine, s-i priveasc problemele mai obiectiv, dintr-o nou perspectiv. Dar descoperirea soluiei la propriile probleme (insight-ul") i obinerea unei noi perspective reprezint doar primul pas n psihoterapie, dup care pacientul nva noi modaliti de a simi i aciona, capt mai mult curaj n a-i asuma responsabiliti i a aciona mai eficient i cu mai multe satisfacii personale. Pentru a induce astfel de modificri, terapeutul trebuie s interacioneze cu pacientul ntr-o manier apropiat i bazat pe o atitudine de accepare, pentru a-i ctiga ncrederea i a-i spori motivaia. Trebuie precizat ns faptul c anumite particulariti ale relaiei terapeutpacient, ct i modul de manevrare a acestei relaii, difer de la o coal psihoterapeutic la alta. Karasu (1980) descrie trei tipuri de relaii psihoterapeutice: 1. relaia centrat pe realitate i obiect. 2. contractul sau aliana psihoterapeutic. 3. relaia de tip transferenial.
13
1. Relaia centrat pe realitate i obiect implic o atitudine calm, atent, interesat, empatic din partea psihoterapeutului care se strduiete s-i creeze pacientului un mediu bazat pe cldur i nelegere, mediu care l va ajuta pe acesta din urm s ating obiectivele pe care i le propune psihoterapia. Acest mediu l ajut pe pacient s menin contactul cu realitatea nconjurtoare urmrind n acelai timp obiectivele psihoterapiei. Sarcina principal n cadrul acestui tip de relaie este ctigarea ncrederii pacientului, ajutndu-1 pe acesta s vad n terapeut o persoan cu comportament constant, previzibil, pe care te poi baza. 2. Contractul sau aliana psihoterapeutic consider c succesul oricrei terapii implic o colaborare a dou persoane. Acest tip de relaie este de natur contient, raional si non-regresiv, n care terapeutul face apel la ego-ul de adult al pacientului, pe care l trateaz ca pe un partener tiinific. Aliana terapeutic este bazat pe acordul de implicit sau explicit al celor doi parteneri de a lucra mpreun n situaia psihoterapeutic. Atunci cnd relaia centrat pe realitate interfereaz cu aliana psihoterapeutic, terapeutul poate oscila ntre cele dou tipuri de relaie. 3. Relaia de tip transferenial. Este mult accentuat ca instrument psihoterapeutic de psihanaliz. Ea implic fixaia afectiv a pacientului asupra persoanei terapeutului pe modelul relaiei printe-copil. Nevoia afectiv a pacientului, satisfcut prin intermediul relaiei centrate pe realitate, este deliberat frustrat de terapeut prin interpretarea transferului, pacientul fiind confruntat cu relaia sa infantil. Muli psihoterapeui moderni non-analiti sunt de prere c numai n anumite situaii terapeutul trebuie s ncurajeze relaia de tip transferenial i anume cnd intuiete c o asemenea relaie cu aspect regresiv nu va mpiedica testarea realitii de ctre pacient, capacitatea sa de a diferenia realitatea de fantezie. Oricum, terapia nu se ncheie pn cnd terapeutul nu-1 ajut pe pacient s lichideze dependena de tip transferenial. ntr-o psihoterapie de orientare eclectic, cele trei tipuri de relaii terapeutice trebuie s fie bine conduse de ctre terapeut i echilibrate ca pondere. Frank (1971) consider, la rndul su, c toate sistemele psihoterapeutice au, indiferent de orientarea teoretic, nite elemente comune care stau la baza lor; prezena unei descrcri de natur emoional; existena raionalizrilor n cadrul interaciunii pacient-terapeut; vehicularea unor informaii noi care sunt transmise pacientului subforma unor precepte, reguli de conduit, exemple de via, sau pe care le descoper pacientul nsui prin intermediul unei nelegeri de natur intuitiv ( insight") ; ntrirea expectaiilor pacientului c va obine suport afectiv i ajutor din partea terapeutului; ntrirea experienelor ncununate cu succes; facilitarea deblocrilor emoionale. 14
Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSIUERE PSIHOLOGIC
Aspecte variabile n psihoterapie Wittkower i Warnes (1974) subliniau c, dei este cert c exist trsturi comune ale diverselor sisteme de psihoterapie, nu trebuie minimalizate nici diferenele dintre acestea. Aceste diferene sunt accentuate mai ales de acei creatori de sisteme de psihoterapie care simt nevoia s se delimiteze de ceilali psihoterapeui. Au existat i studii experimentale care au comparat diverse sisteme de psihoterapie ntre ele. Astfel, s-a ajuns la concluzia c, de pild, psihoterapia de orientare analitic difer semnificativ de cele de tip comportamentalist sub aspectul concepiei teoretice i al tehnicii aplicate. O alt problem care se ridic este aceea c nu orice tip de tratament i, cu att mai puin, cel psihoterapeutic, este potrivit pentru orice individ i respectiv pentru orice situaie psihopatologic. Din acest motiv specialitii s-au ocupat, printre altele, i de studiul sistematic al criteriilor pentru selecia pacienilor pentru diverse tipuri de psihoterapie. Watson (1963) descrie cteva dintre criteriile principale n funcie de care se pot diferenia diverse sisteme psihoterapeutice: 1. Psihoterapia este privit de unii specialiti ca demers tiinific iar de alii ca o art. Aa cum este practicat astzi, psihoterapia i are rdcinile n culturile strvechi i mai poart n mare msur amprenta tradiiilor arhaice. Unii specialiti sunt de prere c nici n ziua de azi psihoterapia nu este un demers pe deplin tiinific. Variabilele care intervin n cursul demersului psihoterapeutic sunt att de complexe, iar interdependena acestora att de complicat, nct experiena psihoterapeutic este unic n felul ei, fiind n aceeai msur att artistic, ct i tiinific. Oricum, unul dintre obiectivele importante ale psihoterapiei const n mbogirea cu elemente tiinifice, obiective ale demersului psihoterapeutic artistic. Psihoterapia nu deine nc un sistem conceptual suficient de bine integrat i nu posed o abordare sistemic unitar a problematicii pacientului. De asemenea, nu exist o concepie standard referitoare la natura psihoterapiei, concepie care s fie acceptat de majoritatea specialitilor. 2. Personalitatea psihoterapeutului - ca factor de difereniere a diferitelor sisteme psihoterapeutice. Personalitatea psihoterapeutului reprezint, fr ndoial, un factor important n evoluia relaiei interpersonale pe care o presupune psihoterapia. Rezultatele favorabile sau nefavorabile ale psihoterapiei depind n mare msur de particularitile personalitii psihoterapeutului. S-a afirmat, chiar adesea, faptul c psihoterapeutul potrivit va obine rezultate bune chiar cu o metod psihoterapeutic proast, n timp ce un terapeut nepotrivit va avea eecuri i cu o metod psihoterapeutic adecvat. 15
Irina Holdevki, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSUJERE PSIHOLOGIC
Desigur, aceast afrmaie este mult exagerat, dar, cu toate acestea, ea conine un dram de adevr. Chiar i diferenele de puncte de vedere n cadrul unei coli psihoterapeutice, cum ar fi diferenele de vedere dintre psihanaliti sunt n mare msur datorate diferenelor de personalitate djntre.ace_iia. Oberndorf (1946) sublinia faptul c difereneie de accent pe care le pun diveri psihanaliti asupra unor aspecte sau a altora n cadrul doctrinei i practicii psihanalitice au la baz êlemente ale talentului i abilitii clinice manifestate de fiecare psihoterapeut. : Dorinele i expectaiile psihoterapeutului fixeaz - ntr-o msur mai mare sau 'Triai mic - obiectivele psihoterapiei i modelul de personalitate de care pacientul trebuie s se apropie ca rezultat al psihoterapiei. Dac terapeutul este nclinat s doreasc o modificare total a personalitii pacientului, el va fi nclinat s depun toate eforturile pentru a atinge acest obiectiv. Dac expectaiile sale sunt mai modeste, el va aciona n conformitate cu acestea. De exemplu (Watson, 1963), un terapeut va considera c demersul su este ncununat de succes dac un homosexual s-a mpcat cu deviaia sa, n timp ce altul este convins c orice alt situaie, cu excepia trecerii la heterosexualitate, este un eec terapeutic. 3. Diferene ntre diversele coli psihoterapeutice n ceea ce privete pregtirea de baz i antrenamentul profesional al psihoterapeutului. Aceste diferene sunt puse n eviden de faptul c un psihiatru, de pild, are tendina (dei acest fenomen nu este obligatoriu) s abordeze pacieni cu afeciuni psihice mai severe. Psihologul, n schimb, are tendina (dei nici aici nu putem face o generalizare prea larg) de a aborda cazuri mai uoare. 4. Diferene ntre diversele metode de psihoterapie reprezentnd natura problemelor de rezolvat. Procedeele i metodele aplicate n cursul psihoterapiei nu in doar de structura personalitii psihoterapeutului, ci i de problemele i de personalitatea pacientului, de condiiile n care se desfoar psihoterapia, de severitatea simptomelor, ct i de multitudinea de ali factori. Metodele aplicate n cazul unui elev cu dificulti colare difer de cele aplicate n cazul unui nevrotic vrstnic sau al unui psihotic aflat n faza de remisiune. Varietatea problemelor umane pe care le ridic pacienii reprezint tot attea surse de difereniere n ceea ce privete metodologia i tehnica psihoterapeutic. 5. Diferene ntre diversele sisteme psihoterapeutice datorate unor factori limitativi exteriori actului psihoterapeutic. > Knight (cit. Watson, 1963) descrie o serie de factori care limiteaz obiectivele ce pot fi atinse n urma psihanalizei, factori ce intervin i n alte sisteme psihoterapeutice. a) Nivelul intelectual al pacientului Desigur, eficiena cognitiv poate fi mbuntit dac individul este mai puin nevrotic i deci mai puin sfiat de conflicte, dar cu toate acestea njvelul nativ al inteligenei nu poate fi modificat.
16
b) In urma curei psihanalitice nu pot s apar talente sau abiliti pe care pacientul nu le-a avut mcar n plan potenial. Ca i n cazul eficienei cognitive, se poate ns spera deblocarea unor resurse latente care nu au funcionat din cauza anxietii i inhibiiilor pacientului. c) Este de la sine neles c nu putem spera ca prin psihanaliz s se modifce aspectul fizic al pacientului (cel mult o scdere ponderal n cazurile de obezitate uoar), sau s se rezolve eventualele handicapuri pe care le are acesta n plan fizic. Putem cel mult spera ca el s se adapteze mai bine la defectul su^ d) Succesele psihoterapiei sunt imitate i de dificultile, stresurile i frustrrile vieii cu care pacientul trebuie s se confrunte permanent n ciuda celor nvate n cursul psihoterapiei. Chiar i cel mai bine psihanalizat pacient poate claca dac i se ntmpl o nenorocire de proporii, aa cum se poate ntmpla i unei persoane normale, care nu a fost niciodat nevrotic. e) Statutul social-economic al pacientului limiteaz, la rndul su, accesul unei largi categorii de persoane la psihoterapie i mai ales la psihoterapiile de lung durat, cum ar fi psihanaliza. 6. Diferena ntre diversele coli psihoterapeutice n ceea ce privete abordarea relaiei psihoterapeut - pacient. Dei are multiple aspecte comune, relaia pacient - terapeut poate fi utilizat n mod diferit, n funcie de orientarea tgoreic a psihoterappiitnliii > Allen {cit. Watson, 1963) difereniaz urmtoarele modaliti de utilizare a relaiei psihoterapeutice: modalitatea autoritar, n care psihoterapeutul i spune pacientului ce are de facut, i stabilete planurile i programe de recuperare orientate spre nfrngerea dificultilor sale. O form mai puin direct de utilizare a manierei autoritare o reprezint aplicarea sugestiilor terapeutice n stare de veghe sau n stare de hipnoz. Acest gen de terapie, bazat pe autoritate, se aseamn n mare msur cu tratamentele efectuate cu mijloace exterioare cum ar fi, de pild, utilizarea medicamentelor; o alt modalitate de utilizare a relaiei psihoterapeutice este denumit de Allen genetic" sau cauzal". Aceast abordare tinde s utilizeze relaia psihoterpeutic pentru a ajunge la sursa istoric a problemelor i dificultilor pacientului. Se urmrete contientizarea unui coninut incontient, a unor nevoi i impulsuri reprimate, se retrete experiena trecut a parientului n cadrul relaiei psihoterapeutice, n scopul de a elibera anxietatea acumulat n cadrul .ûnor experiene timpurii ale pacientului. Accentul cade pe relaia de tip transferenial care st la baza producerii insight-ului psihoterapeutic. Se analizeaz ceea ce a fost pacientul n cursul istoriei vieii sale, pentru a-1 ajuta s-i clarifice conflictele care stau la baza structurii eului actual. O asemenea nelegere i utilizare a relaiei psihoterapeutice este specific terapiei psihanalitice; a treia modalitate de concepere a relaiei psihoterapeutice este aceea prin care aceast relaie este privit ca o experien direct, imediat. Psihoterapeutul i 17
ncepe demersul abordnd pacientul aa cum este el n acel moment i caut s-1 ajute s-i dezvolte disponibilitile latente astfel nct s-i accepte i s-i utilizeze eul n mod mai creativ. Dei ceea ce a fost ru rmne n atenia terapeutului, acesta manifestnd nelegere fa de dificultile pacientului, accentul cade pe ce trebuie s fac individul pentru a depi situaia negativ, pentru a nltura ceea ce a fost i mai este nc ru. Aceast abordare este specific psihoterapiei non-directive. 7. Diferene ntre diversele coli psihoterapeutice i n ceea ce privete necesitatea psihodiagnozei realizate nainte de nceperea psihoterapiei. Dac majoritatea autorilor sunt de prere c o cunoatere psihologic a pacientului este absolut necesar, exist i opinii contrare. De pild, Rogers - printele psihoterapiei non-directive - respinge psihodiagnoza pe care o consider prea autoritar. Aprecierea lui Rogers poate fi valabil, ntr-o oarecare msur, n cazul unor afeciuni nevrotice sau psihosomatice care ar putea beneficia de avantajele unei psihoterapii non-directive, dar acest principiu nu poate fi aplicat n cazul pacienilor psihotici, cu tulburri neurologice, la unii psihopai sau la pacienii cu risc suicidar. Muli autori sunt de prere c aceste categorii de pacieni nici nu trebuie s fie acceptate pentru a urma o psihoterapie non-directiv. 8. Diferenele ntre diversele sisteme psihoterapeutice rezult i din analiza criteriilor care stau la baza clasificrii diverselor sisteme depsihoterapie. > Harper (1975) trece n revist peste 36 de sisteme de psihoterapie pe care le mparte n dou mari categorii: psihoterapii orientate n principal pe latura emoional-afectiv i psihoterapii cognitive. > Rychlak (1969) clasific sistemele psihoterapeutice n funcie de concepia filosofic aflat la baza lor: psihoterapii mecaniciste; psihoterapii umaniste. > Watson (1963) discut i el diferenele existente ntre psihoterapiile reconstructive i cele de suport, precum i ntre cele de profunzime i cele centrate pe simptom; a) Psihoterapia reconstructiv n opoziie cu psihoterapia suportiv Termenul de psihoterapie de reconstrucie se utilizeaz pentru a denumi acele tehnici psihoterapeutice care i propun ca obiectiv modificarea structurii personalitii subiectului. Psihoterapia de suport nu i propune asemenea obiective temerare, ci doar s-1 susin pe individ s depeasc anumite situaii de criz Delimitarea ntre psihoterapia de reconstrucie (dintre care cea mai cunoscut est< psihoterapia psihanalitic) i cele suportive este doar relativ, pentru d psihoterapiile de reconstrucie conin elemente suportive; iar psihoterapiih suportive contribuie ntr-o oarecare msur la producerea unor modificri n sferi personalitii pacientului.
18
De regul, psihoterapiile de reconstrucie sunt denumite de specialiti psihoterapii de dezvluire" sau de insight" n timp ce terapiile de suport" mai pot fi denumite i psihoterapii de acoperire", deoarece, n cazul acestora, pacientul este ajutat prin diverse metode cum ar fi ncurajarea, sftuirea, sugestia, hipnoza (excepie face parte tehnica hipnoanalizei) s uite de problemele sale principale, s-i ignore i s-i reprime dificultile. Trebuie subliniat nc o dat faptul c, centrale sau periferice, elementele suportive sunt prezente n oricej^sihoerapie^ In cadrul unor tehnici de psihoterapie suportul nu este nimic altceva dect un rezultat secundar al relaiei pacient - terapeut, cum se ntmpl de pild n cadrul ! psihanalizei clasice. Psihoterapiile suportive utilizeaz susinerea pacientului nu n mod episodic i accidental, ci ca tehnic aplicat constant i deliberat, prin ; I administrarea unor sfaturi, asigurri, prin acordarea simpatiei, ncurajrilor i ; recompenselor emoionale pacientului afiat n terapie. | Ceea ce se nelege n mod frecvent prin consiliere nu este altceva dect I psjhoterapie suportiv. Consilierea presupune, de regul, un numr mai redus de I edine, se ocup mai ales de tulburri cu caracter reactiv i mai puin de conflicte intrapsihice serioase, pune accent pe factorii de natur intelectual i abordeaz n I general cazuri cu tulburri mai puin severe. I Scopul psihoterapiei suportive este s-1 ajute pe pacient s nvee cum trebuie I s triasc mai adaptat la propriile sale dificulti sau s-1 ghideze pe acesta n | traversarea unei perioade de stres, creia trebuie s-i fac fa mai bine. I Dup Frenck i Alexander (1946) psihoterapia suportiv este indicat n dou I categorii opuse de situaii: una n care nu este necesar o modificare a personalitii I pacientului, eficiena acestuia fiind doar temporar perturbat de condiii exterioare neprielnice, iar cea de-a doua - n care perturbarea de personaliae este att de | puternic nct este greu de presupus c s-ar mai putea produce o schimbare I structural a pacientului. I b) Psihoterapii de profunzime, n contrast cu psihoterapiile exclusiv pe | simptom > Simptomul reprezint ncercarea spontan i de fiele...mai multeori incontient a pacientului de a se adapta dificultilor vieii. Clinicianul le [ consider adese nu ca semnificatw~p7n~"1eTe-TnseTe~l;r"c indicatori ai unei | dezadaptri de mai mare profunzime. Simptomele sunt considerate ca modaliti I prin care se exprim perturbrile din sfera personalitii pacientului. Dac aceast | structur de personalitate se echilibreaz i se armonizeaz dispar i simptomele. | Dei simptomele nu reprezint obiectul final al unei psihoterapii de profunzime, | aceasta nu nseamn c nu exist demersuri psihoterapeutice centrate direct pe V simptom. n cadrul acestora psihoterapeutul i propune scopuri mai modeste i I limitate care presupun nu reconstrucia personalitii pacientului ci eliberarea de un I simptom deranjant. Asemenea obiective pot fi stabilite atunci cnd unele condiii I exterioare se opun unei terapii de mai mare profunzime, condiii cum ar fi lipsa I timpului sau a unor resurse financiare din partea pacientului. Exist i situaii n care I psihoterapeuii contraindic o psihoterapie mai profund pentru c resursele
19
Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSMOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC
psihologice ale pacientului sunt limitate sau acesta poate fi astfel structurat nct un tratament care ar ptrunde n abisurile personalitii sale s nu fie de dorit. De asemenea, diverse situaii de via pot impune un tratament simptomatic, ca de pild n cazul n care simptomul este deosebit de sever i invalidant, cum ar fi n cazul unor atacuri de panic. Terapia centrat pe simptom se practic pe o scar destul de larg. Eliberat de simptomul deranjant, individul capt o anumit libertate de aciune i adesea aceast eliberare reprezint singurul obiectiv pe care el l ateapt de la psihoterapeut. Exist, desigur, pericolul ca nlturarea simptomului s lase pacientul fr un substitut adecvat de adaptare la situaia psihotraumatizant, aceasta petrecndu-se mai ales atunci cnd nu au fost abordate conflictele i problemele mai profunde ale pacientului. Unul din consecinele posibile ale psihoterapiei centrate exclusiv pe simptom este substituia de simptom, adic apariia altui simptom, uneori chiar mai sever dect cel care a fost nlturat. Din fericire, astfel de situaii nu apar prea frecvent n cursul psihoterapiei. > Frank (1946) consider c tratamentul psihoterapeutic centrat pe simptom nu trebuie minimalizat cel puin pentru urmtoarele raiuni: 1. Se realizeaz un atac frontal asupra procesului psihopatologic. 2. nlturarea simptomului poate facilita abordarea tulburrii care st la baza producerii lui. 3. nlturarea simptomului conduce la dispariia tulburrilor emoionale care rezult din experiena acestuia (sunt secundare simptomului). 4. O dat ce simptomul a fost nlturat are loc o modificare n sens pozitiv a atitudinii pacientului fa de psihoterapeut. Oricum, dac este ceva de reproat tratamentului centrat exclusiv pe simptom, aceste reprouri trebuie adresate ntr-o msur mai mare tratamentului psihiatric medicamentos care, departe de a ajunge la rdcinile problemei psihologice ale pacientului, nu face dect s nlture simptomele fr a oferi persoanei o soluie mai bun de via. Astfel de tratamente sunt, de pild, tratamentele cu antidepresive, anxiolitice, tranchilizante sau analgezice. Karasu (1980) clasific sistemele psihoterapeutice n raport de trei concepte de baz, fiecare coal psihoterapeutic pivotnd, cu precdere, n jurul unuia din aceste concepte. Cele trei concepte - criterii sunt: dinamic, comportamental i experienial. Fiecare concept n funcie de care autorul mparte sistemele psihoterapeutice constituie de fapt un domeniu tematic, un sistem de referin n raport de care este interpretat natura relaiei terapeut - pacient. Categoriile profesionale care practic psihoterapia Multe categorii profesionale au dat sau dau sfaturi oamenilor tulburai emoional, realiznd un fel de psihoterapie empiric. Medici de diverse specialiti realizeaz acest lucru suplimentar pe lng preocuparea lor de baz pentn
20
Irina Hotdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC
sntatea fizic a oamenilor chiar i atunci cnd, n cadrul specialitii lor, au puine cunotine psihologice i puin timp la dispoziie pentru consiliere. In rile dezvoltate' medicii au ns cunotine suficiente pentru a recunoate o afeciune psihic i pentru a trimite pacientul la un serviciu de specialitate. O alt categorie profesional care se ocup de problemele emoionale ale oamenilor o reprezint clericii. n unele ri preoii primesc chiar o anumit instrucie psihologic perttru a fi mai competeni n rezolvarea problemelor enoriailor, n timp ce alii se limiteaz doar la sfaturi care privesc problemele religioase. S vedem care este situaia n Statele Unite, ara cu cea mai dezvoltat tradiie n domeniul psihoterapiei? (Coleman; Butcher; Carson, 1984). n S.U.A. cei care fac psihoterapie propriu-zis, de nivel tiinific i sunt special pregtii pentru asta, sunt profesionitii din domeniul sntii mentale: psihiatrii, psihologii clinicieni i * - pentru problemele mai simple - asistenii sociali din cadrul respectivelor servicii. Psihiatrul care practic psihoterapia este absolvent al Facultii de medicin, doctor n tiine medicale i afe o specializare de cel puin trei ani n psihiatrie i a urmat unul sau mai multe cursuri de psihoterapie fiind supervizat de un psihoterapeut competent. Psihologul clinician care practic psihoterapia este absolvent al unei faculti de psihologie, doctor n psihologie, cu specializarea n domeniul psihologiei clinice, psihopatologiei, teoriilor personalitii, consilierii psihologice i psihoterapiei. Muli psihologi clinicieni obin o instruire special n psihoterapie n afar de instruirea n domeniul psihopatologiei i a psihologiei clinice. Asistenii sociali din S.U.A. sunt, de regul, pregtii la nivel mediu n domeniul tiinelor sociale, dar pot avea i pregtire universitar sau doctorat de la o coal superioar de asisten social. n S.U.A. asistenii sociali se ocup mai mult de consilierea familial, supravegheaz i evalueaz aspectele din teren i n unele situaii chiar aplic unele tehnici psihoterapeutice pentru care au calificarea necesar (se preocup de msura n care condiiile sociale care ntrein tulburarea pot fi ameliorate). La noi n ar, psihoterapia este practicat de ctre psihologi i medicii atestai de Colegiul Psihologilor din Romnia. Medicii cu drept de liber practic n domeniul psihoterapiei pot fi atestai i de ctre Federaia Romn de Psihoterapie. Formarea psihoterapeuilor are loc n cadrul unor coli de psihoterapie, dintre care menionm cteva: Societatea de Psihoterapie Experienial (Iolanda Mitrofan,), Asociaia de Psihanaliz (Ileana Antonescu Botezatu Augustin Cambozie, Eugen Papadima, Veronica andor, Vasile Zamfirescu), Asociaia de psihoterapie analitic junghian (Mihaela Minulescu), Asociaii de psihoterapie cognitiv comportamental (Dan David, Irina Holdevici, Oltea Joia, Radu Teodorescu, Teofil Andriescu), Asociaii de hipnoz clinic, relaxare i terapii ericksoniene (Ion Dafinoiu, Irina Holdevici, Mircea Miclea), asociaii de psihodram, psihoterapie de familie, analiz tranzacional etc. Unele coli
21
terapeutice includ n cadrul formrii profesionale i programe de pregtire tip masterat. Domeniul psihoterapiei cuprinde o gam larg de coli terapeutice, bazate pe diverse sisteme teoretice i care includ o multitudine de strategii specifice. Prezentm n continuare cteva orientri mai bine conturate i mai cunoscute: Sistemul de psihoterapie Concepia teoretic Fiina uman este determinat de energia psihic de natur incontient i de experienele timpurii. Motivaiile i conflictele incontiente joac un rol nsemnat n explicarea comportamentului actual. Dezvoltarea timpurie a personalitii are o importan crucial pentru c problemele de personalitate viitoare i au originile n conflictele reprimate n copilrie. Obiectivul terapiei const n a aduce la nivelul contiinei coninuturile incontiente (insight") n vederea restructurrii profunde a personalitii. Consider c fiina uman are posibilitatea de a deveni contient i liber s-i hotrasc propriul destin. Pun accentul pe capacitatea de autodeterminare a clientului, pe tendina lui fireasc spre sntate i evoluie spiritual. Starea de sntate mental este privit ca o congruen dintre eul real i cel ideal. Terapia este focalizat asupra momentului prezent (aici i acum") i presupune trirea experienei actuale i exprimarea sentimentelor. Demersul terapeutic are menirea de a-i ajuta pe oameni s neleag Tehnicile de terapie I utilizate Principalele tehnici utilizate sunt interpretrile, asociaiile libere, analiza viselor, analiza rezistenelor i a transferului. Acestea au rolul de a-i ajuta pe clieni s aib acces la conflictele de natur incontient, ceea ce produce insight-ul" (iluminarea) i integrarea elementelor descoperite n structurile ego-ului.
Terapiile de orientare psihodinamic (Sigmund Freud, Alfred Adler, Carl Gustav Jung, neopsihanalitii)
Terapiile experieniale Carl Rogers, Victor Frankl, Rollo May, Irvin Yalomm, Laura Perls
Terapeutul mprumut tehnici i strategii din alte sisteme terapeutice, accentul fiind pus pe atitudinea nonevaluativ a terapeutului de neiegere, empatie i respect fa de client. Tehnicile specifice sunt ascultarea activ, reflecia, clarificarea i sprijinirea clientului s triasc experiena imediat.
22
Terapiile comportamentale i cognitivcomportamentale Amold Lazarus, Albert Bandura, Albert Ellis, Aron Beck
Terapiile sistemice de familie Salvador Minuchin, Jay Halleey, Cloe Madanes
faptul c dispun de libertate interioar, s contientizeze propriile posibiliti, identificnd factorii care i blocheaz i i mpiedic s devin personaliti plenar dezvoltate, deschise, spontane i creative. Oamenii au tendina de a-i forma un stil de gndire defectuos care genereaz tulburri n plan emoional i comportamente de tip dezaptativ. Gndurile i convingerile sunt responsabile de modul n care subiectul simte i acioneaz. Terapia este privit ca un demers de tip educaional care presupune formarea i exersarea unor deprinderi de comportament adecvat, nvarea unor noi modaliti de a gndi i formarea unor abiliti de a face fa problemelor vieii. Obiectivele terapiei constau n identificarea i nlocuirea modelelor iraionale de a gndi, nlturarea comportamentelor problematice i nlocuirea lor cu unele adaptative. Familia este vzut ntr-o perspectiv sistemic, terapia focalizndu-se asupra familiei ca un tot unitar. Comportamentul disfuncional al unui client are drept cauz interaciunile defectuoase din cadrul unor sisteme relaionale din care face parte acesta. Demersul terapeutic are drept scop ajutarea membrilor familiei s contientizeze modele disfuncionale de
Strategiile terapeutice utilizate sunt desensibilizarea sistematic, relaxarea, ntrirea, modelarea, restructurarea cognitiv (prin intermediul dialogului socratic, al verificrii gradului de veridicitate a gndurilor i convingerilor iraionale i al nlocuirii lor cu unele realiste), sarcinile n plan comportamental, monitorizarea strilor emoionale i a comportamentului i dezvoltarea unor deprinderi de rezolvare de problemei de comunicare asertiv. Sunt utilizate o serie de tehnici terapeutice, n funcie de orientarea teoretic a autorilor. Acestea pot fi de tip experienial, cognitiv sau comportamental i au drept obiectiv producerea schimbrii la nivelul sistemului familial ntr-un timp scurt. Principalele tehnici sunt: trasare de
23
interaciune i s le nlocuiasc cu unele adaptative. Unele abordri se ocup i de rezolvarea unor probleme specifice care au adus familia la psihoterapie.
tehnici, reetichetare, I intervenie paradoxal, restructurare, elaborarea hrii" (diagramei) familiei, stabilirea unor limite etc. |
ANALIZA COMPARATIV NTRE PRINCIPALELE SISTEME TERAPEUTICE Dac n anul 1920 psihanaliza freudiana era singura metod de psihoterapie cunoscut, la ora actual i desfoar activitatea un numr impresionant de terapeui, aparinnd unor orientri teoretice diferite. Problema care se pune este cum anume poate un client s aleag psihoterapia potrivit pentru el. Un studiu realizat nc n anii 1950 a evideniat faptul c terapeuii experimentai de diverse orientri au obinut rezultate mai bune i au mult mai multe puncte comune dect cei neexperimentai din cadrul aceleai orientri. Elementele comune la care s-au referit autorii studiului in de unele aspecte ale relaiei terapeutice: nelegerea empatic, respectul, cldura afectiv i acceptarea clientului (Fiedler, 1950). Studii de dat mai recent au condus la concluzii asemntoare (Lieberman, Yalom i Miles, 1973; Truax i Carkhuff, 1984). Les Parrott (2003, p. 197) identific, la rndul su, factorii comuni ai diverselor sisteme de psihoterapie, indiferent de orientarea teoretic a autorilor. 1. Dezvoltarea expectaiilor pentru schimbare Majoritatea terapeuilor sunt de acord cu ideea c succesul terapiei depinde n mai mare msur de nivelul expectaiilor clientului dect de utilizarea unor tehnici specifice. 2. Reducerea disconfortului emoional Clienii care se prezint la cabinetele de psihoterapie sunt nefericii, trind stri de anxietate, depresie, fobii obsesii sau stri de panic. Indiferent de natura tulburrii terapeuii de orientri diferite se strduiesc s-i ajute pe clieni s se elibereze de aceste simptome. Nu toi terapeuii se strduiesc ns, n aceeai msur, s elimine total disconfortul clientului, pentru a nu-i diminua motivaia n direcia realizrii unor schimbri mai profunde n structura personalitii. Relaia psihoterapeutic reprezint elementul cheie prin care se pot reduce simptomele fr a demotiva clientul. 3. Facilitarea insight-ului (iluminrii) Dac Freud considera insight-ul doar din perspectiva aducerii n contiin a unor coninuturi incontiente, terapeuii moderni, aparinnd altor orientri neleg prin insight o mai bun autocunoatere realizat de client.
24
nelegnd motivele pentru care acioneaz ntr-un anumit fel, clientul va avea posibilitatea s pun n aciune noi modele de comportament cu caracter adaptativ. Terapeuii din cadrul tuturor colilor de psihoterapie se preocup s-i ajute pe clieni s se autoobserve i s se autocunoasc". 4. Incurajarea catharsis-ului (descrcrile emoionale) Majoritatea terapeuilor i ncurajeaz pe clieni s-i exprime liber emoiile n timpul edinei de psihoterapie, faptul ce le produce acestora un sentiment de uurare. Odat exprimate, emoiile vor fi procesate terapeutic pentru a lucra n favoarea i nu n defavoarea clientului. 5. Oferirea de informaii Terapeutul va oferi clientului noi informaii pentru a umple golurile existente sau pentru a corecta distorsionrile n modul de nelegere i autocunoatere ai clientului. Aceste informaii oferite n timpul edinelor de psihoterapie sau prin intermediul unor materiale bibliografice sau audiovizuale, modific perspectiva clientului, ajutndu-1 s realizeze faptul ca problema sa este rezolvabil. n anul 1995 Asociaia Psihologilor Americani a comandat un studiu pentru a constata ci oameni se adreseaz serviciilor de consiliere i psihoterapie. Rezultatele au evideniat faptul c 46% dintre cei intervievai s-au adresat unui specialist n probleme de sntate mintal mcar odat n via. Un alt studiu similar a pus n eviden un procent de 33%. Privind n urm la studiul din 1957 care a gsit doar 13% dintre subieci care s-au adresat terapeutului (Cavaliere, 1995) se poate constata faptul c prejudecile legate de consultarea unor asemenea cabinete s-au redus simitor, oamenii constatnd c solicitarea ajutorului psihologic le permite s-i rezolve problemele. Desigur numrul crescut de clieni ai psihoterapiei nu coincide cu cel al ; persoanelor care au obinut succese de pe urma terapiei. Unul dintre primele studii referitoare la eficiena consilierii a fost realizat de Hans Eysenck (1952) care a analizat 19 rapoarte referitoare la mai mult de 7000 de cazuri. (Les Parrott, 2003 p. 401). Rezultatul obinut n acea perioad conducea la concluzia c psihoterapia nu ) este mai eficient dect absena oricrei intervenii, fapt ce a produs controverse printre specialiti i a stimulat cercetrile ulterioare. Meltzoff i Kornreich (1971) au ajuns la concluzii mai optimiste i anume c psihoterapia este mai eficient dect non-intervenia. Bergin i Lambert (1978) au reluat studiile lui Eysenck i au constatat c i pacienii netratai au beneficiat de ajutor din partea prietenilor, medicilor, profesorilor ' sau unor clerici. Sloane i colaboratorii (1975) au comparat pacieni tratai prin intermediul . psihanalizei i terapiei comportamentale, cu subieci netratai i au ajuns la concluzia c ambele sisteme terapeutice contribuie la reducerea simptomelor psihopatologice. f' n 1977 Smith i Glass, analiznd un numr mare de studii, au constatat c 75% dintre clienii terapiei se simt mai bine comparativ cu lotul martor.
25
Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSIUERE PSIHOLOGIC
S-a pus problema dac aceste rezultate se datoreaz doar sugestiei (clienii cred c vor f ajutai) sau in de strategiile aplicate. La aceast ntrebare au rspuns Landman i Dawes (1982), care au ajuns la concluzia c angajarea n cadrul demersului terapeutic are un efect mult mai redus dect practicarea terapiei ca atare. La universitatea din Pennsylvania a fost realizat un studiu n cadrul cruia au fost comparate terapiile psihodinamice, cognitive i comportamentale, concluzia fiind c aceste demersuri dau rezultate asemntoare i c 80% dintre pacieni beneficiaz de pe urma lor (Gabbard, 1995). Un alt studiu amplu a fost publicat n anul 1995 n revista Consumer Reports" sub titlul Sntate mintal": Este psihoterapia eficient?", studiu n care s-a demonstrat pe baza unor date clinice faptul c pacienii tratai cu ajutorul psihoterapiei beneficiaz de pe urma acesteia, iar cei care se trateaz mai mult obin rezultate mai bune (Les Parrott, 2003, p.402) O alt problem care se pune este dac o metod de psihoterapie este mai bun dect alta. Numeroase studii au demonstrat c nu exist diferene semnificative n ceea ce privete eficiena n diverse sisteme psihoterapeutice (Casey i Bermon, 1985; Cross, Sheehan i Khan, 1982; Diloreto, 1971; Garfield, 1983; Michelson, 1985; Smith, Glass i Miller, 1980) Ali autori contest aceste concluzii (Eysenck, 1985; Pirolean, Murdoc i Brady, 1983; Shapiro, 1985) afirmnd c aceast problem complex nu a fost nc rezolvat. Se poate afirma ns, pe baza observaiilor clinice, c anumite metode de terapie sunt mai potrivite pentru anumii clieni. Astfel, terapia psihanalitic se potrivete mai bine persoanelor interesate de autocunoaterVTuonalizlvjare doresc s-i rezolve conflictele intrapsihice i s aib relaii armonioase cu ceilali. Pe de alt parte, terapia comportamental pare mai eficient n cazul celor cu probleme clar delimitate n sfera conduitei, cum ar fi fobiile. Terapia cognitiv d rezultate bune n cazul depresiilor uoare i moderate sau n atacurile de panic. Probabil cel mai bun predictor pentru eficiena terapiei este motivaia clientului pentru schimbare. Les Parrott (2003, p.403) afirm c este suficient un singur terapeut pentru a schimba un bec, dac becul dorete s fie schimbat". Studiul din revista Consumer Reports" postuleaz faptul c terapiile de lung durat sunt mai eficiente, dar aceast concluzie este criticat de ali specialiti care susin c acest lucru este valabil pentru aa-numiii toxicomani ai psihoterapiei" care fac din terapie un mod de via. O alt problem care se pune se refer la faptul c nu toi terapeuii sunt la fel de_a]entai^j la fel de bine pregtii, diferenele n ceea ce privete êficena' depinznd mai mult de cjilitile terapeutului dect de coala creia i aparine.
Jrina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC
Rezultatele psihoterapiei vor depinde aadar mai mult de relaia terapeutic dect de orientarea teoretic a psihoterapeutului, terapeuii buni, ri sau mediocrii putnd fi identificai n cadrul fiecrei orientri. innd seama de aceste observaii nu este de mirare c muli terapeui ncep s depeasc graniele sistemului lor teoretic, mprumutnd strategii din cadrul altor orientri. ncepnd cu anul 1970 studiile au evideniat faptul c tot mai muli terapeui se ndreapt ctre abordri cu caracter eclectic (Jensen, Bergin i Greaves, 1990; Norcross i Prochaska, 1982; Smith, 1987). n diagrama de mai jos sunt prezentate studiile realizate pe un numr de 415 consilieri i psihologi clinicieni (Smith, 1982) i 479 consilieri (Norcross i Prochaska, 1982), studii care evideniaz c abordrile cel mai des utilizate sunt n ordine: eclectic, psihodinamic, cognitiv i centrat pe client (Les Parrott, 2003, p. 406).
Alte abordri 115,9% Cognitiv 8,2% / Comportamental 10,9% Centrat pe client 5,7%
Eclectic^ , ^ ^ 35 go/0 " ^ ' Psihodinamic 23,7%
*%5
Revista internaional de psihoterapie eclectic i Societatea pentru investigarea tendinelor integrative n psihoterapie, aprute relativ recent n S.U.A reprezint alte argumente n favoarea tendinei spre ecletism. Orientarea eclectic se caracterizeaz prin aceea c terapeuii i consilierii stpnesc diverse teorii psihologice i utilizeaz strategii diferite aparinnd acestora, n funcie de nevoile clienilor. Termenul eclectic nu nseamn absena unei orientri sau obiective i tehnici utilizate la ntmplare, care ar produce mai mult ru dect bine. Eficiena unui demers cu caracter eclectic rspunde la ntrebrile: ce strategie terapeutic utilizm, cnd, unde i cum (Harman, 1977). Les Parrott (2003) subliniaz faptul c terapiile cu caracter eclectic pot mbrca mai multe forme: psihodinamice, comportamentale i umaniste, combinaiile realizndu-se n funcie de stilul fiecrui terapeut sau particularitile fiecrui caz n parte. Acelai autor (Les Parrott, 2003, p.75 - 76) propune terapeuilor i consilierilor nceptori s reflecteze asupra urmtoarelor probleme: Terapeutul trebuie s lucreze numai cu acei clieni de care i pas i care i plac.
27
Irina Holdevici, Valentina Neacu -SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC
Acesta trebuie s se bazeze n activitatea sa pe un sistem de nonne i valori. A da sfaturi reprezint una dintre atribuiile cele mai importrite lelerpeT. Confideriialitatea trebuie s fie absolu^ terapeutul nu trebuie s dezvluie nimic din ceea ce afirm clientul n timpul terapiei. Sntatea mintal a terapeutului reprezint variabila cea_maiirnportant_care determin succesul terapiei. Terapia i consiiierea sunt destinate subiecilor care nu fac suficient de bine fa existenei. Terapeutul trebuie sfie deschis, onest i transparent fa de clienii si. Este necesar s cunoatem originile i cauzele problemelor nainte ca persoana s se schimbe. Pentru a fi eficient, un terapeut trebuie s manifeste o atitudine de accgpjare total fa de clientul su. Insight"-ul (iluminarea) intelectual este necesar pentru ca subiectul s se modifice. A adresa ntrebri reprezint un demers util n terapie i consiliere. Un terapeut trebuie s admit rareori momente de tcere penibil n cursul edinei de terapie. Terapeutul sau consilierul trebuie s joace mai curnd rolul de profeor care l nva pe client s-i nsueasc noi deprinderi de a face fa provocrilor vieii. Confruntarea produce o mare suferin psihic i din acest motiv este mai bine ca subiectul s fie supus acestui demers atunci cnd se simte pregtjt. In timpul edinelor de terapie nevoile personale ale terapeutului nu sunt importante. Pentru a fi eficient, terapeutul trebuie s aib mult putere de convingere. Un bun terapeut se nate, nu se creeaz. Cel mai mare dar pe care l poate primi clientul este un sfat bun. Consilierea i terapia trebuie focalizate mai mult asupra prezentului dect a trecutului. Obiectivul important al terapiei i consilierii const n a gsi soluii la problemele de via. Un al doilea obiectiv este schimbarea comportamentului. Un al treilea obiectiv este acela de a-i nva pe oameni s gndeasc raional. O terapie mai eficient dureaz un timp mai ndelungat. Pentru a fi un bun terapeut sau consilier, un subiect trebuie s fi urmat, Ia rndul su, o procedur terapeutic. Este indicat ca terapeutul s-i asculte instinctul pentru c maniera n care el l percepe pe client este probabil corect.
28
ASPECTELE DEONTOLOGICE ALE PSIHOTERAPIEI I CONSILIERII PSIHOLOGICE Consilierii i psihoterapeuii care nu sunt contieni de normele etice ale profesiei lor precum i de aspectele legale ale acesteia, pot face mai mult ru dect bine, n ciuda inteniilor lor pozitive, (Gladding, Remley i Huber, 2001; Remley, 1991). Normele etice se refer la principiile morale pe care se bazeaz relaia dintre terapeut i client. Levenson, 1986; Pope i Vetter, 1992 i Swanson 1983 (apnd Gladding, 2005, p. 226) consider c principalele comportamente neetice ale terapeuilor i consilierilor sunt urmtoarele: nclcarea regulii confidenialitii; depirea nivelului competenei personale; practicarea neglijent a profesiei; afiarea unor expertize pe care specialistul nu le deine; impunerea propriilor sisteme de valori asupra clientului; crearea dependenei clientului fa de terapeut;,, ntreinerea de relaii intime cu clientul; _ contlctul de interese (relaii cu caracter dual); acorduri financiare dubioase (costuri exagerate ale serviciilor oferite) reclam neadecvat. Pentru a se evita apariia acestor situaii, dar i penttu protecia terapeuilor, fiecare asociaie profesional i elaboreaz propriul cod deontologic care are f urmtoarele funcii: - s permit profesionitilor s-i rezolve n mod autonom problemele, fr a fi controlai de organele de stat; - s permit soluionarea conflictelor de natur intern i s asigure | i stabilitatea profesiei; f - s protejeze consilierii i terapeuii de clieni, mai ales n cazurile de malpraxis. n marea lor majoritate, aceste coduri etice reglementeaz urmtoarele aspecte: - natura relaiei dintre terapeut i client: responsabilitile terapeutului, aevoile personale ale acestuia, maniera de a se comporta cu clienii turbuleni, costurile, ncheierea interveniei etc. - confidenialitatea relaiei terapeutice sau de consiliere; 29
- competenele profesionale ale specialistului; modalitatea de realizare a publicitii; - relaiile dintre terapeutul consilier i ali profesioniti; - regulile dup care se realizeaz evaluarea clientului (teste, scale de evaluare, interviuri etc.) precum i interpretarea sau comunicarea datelor obinute de la acesta; - modalitiie de formare, atestare i perfecionare a terapeuilor; - aspecte legate de cercetarea tiinific i publicarea rezultatelor obinute n urma cercetrii; - maniera de soluionare a litigiilor i confiictelor profesionale. Din punct de vedere deontologic elementul esenial din cadrul relaiei terapeutice l reprezint ncrederea, eficiena interveniei avnd un caracter direct proporional cu nivelul de ncredere dintre terapeut (consilier) i client. Hackney i Cornier (2000) sunt de prere c terapeutul consilier are datoria de a furniza clientului urmtoarele informaii: 1. Descrierea rolului de terapeut (consilier) i calificarea pe care o deine; 2. Explicarea modului n care funcioneaz demersul terapeutic (de consiIiere)rsfrategiiIe cre vor fi aplicate i obiectivele acestora; 3. Descrierea oricrui posibil disconfort sau risc ce poate s apar; 4. Descrierea beneficiilor care pot fi ateptate n mod realist; 5. Prezentarea altor abordri sau strategii care ar putea fi utile," 6. Oferirea de rspunsuri la ntrebrile clientului referitoare la terapie (consiliere) n general, precum i la anumite proceduri specifice; 7. Explicarea necesitii realizrii unui acord prin care clientul se oblig s frecventeze cu regularitate edinele de terapie sau consiliere psihologic. Psihoterapeuii continu s militeze mpotriva ideii c ei ar dispune de anumite fore magice care le-ar permite s realizeze miracole. Schultz (1982) era de prere c| terapeuii trebuie s creeze la clienii lor expectaii rezonabile n legtur cu ceea <M poate sau nu poate s fac psihoterapia (p. 95). I Specialitii sunt de prere c orice relaie extraprofesional a terapeutului af clientul su trebuie evitat pentru c va conduce la complicaii n cadrul terapiei, prra apariia unor roluri duale sau multiple care vor scdea nivelul de obiectivitate af interveniei putnd chiar degenera n relaii intime. 1 Problemele legate de confidenialitate creeaz psihoterapeuilor cele maj frecvente dileme de natur etic (Pope i Vetter, 1992). 1 Confidenialitatea poate fi caracterizat ca o relaie bazat pe ncredere, relajji n cadrul creia clientul mprtete terapeutului informaii cu carac confidenial sau secret, fiind convins c acesta din urm nu le va mprtj nimnui. a Chiar i informaiile care nu pot j)roduce nidun_pxe]udiciu JluJrebuB d^zyluite (Abbels, 1992; Kornf, 1993). Este neetic, de pild, s artm unui coleB
; IQ-ul unui client, chiar dac acest rezultat este cel mai bun din cte am ntlnit n \ decursul carierei noastre. Dilemele etice despre care am vorbit apar atunci cnd terapeutul oscileaz ! ntre ceea ce el consider c este bine pentru client i ceea ce este bine pentru alte ; persoane implicate sau pentru societate n general. i Principiul confidenialitii poate fi nclcat doar atunci cnd terapeutul l nutrete convingerea bine fundamentat c persoana asistat se afl ntr-o astfel l de stare psihic nct~prezint un pericol pentru ea ris (suicid) sau pentru alte ; persoane (omucidere, distrugere de bunuri, contaminare), Astfel, de pild, terapeutul va fi obligat s avertizeze partenerul de sex al unui | pacient infectat cii HIVJ dac acesta refuz s o fac. (Cohen, 1990; Harding, Gray : iNeal, 1993; LamV^lark, Drumheller, Frizzell i Surrey, 1989) ' Berger (1982) afirm c principiul confidenialitii trebuie nclcat atunci j cnd clientul prezint un pericol pentru sine i pentru ceilali, este angajat n \ activiti criminale, atunci cnd i se cere acest lucru din partea unei instane \ judectoreti sau atunci cnd sunt aprate interesele ,uhui copil sau ale unui adult care sunt victime ale abuzurilor de orice fel, Carey (2001, p.57-58) prezint cteva ndrumri de care trebuie s in seama ' terapeutul sau consilierul pentru a aciona pe baza unor norme etice: 1. Fii contieni de nevoile dumneavoastr personale, de ce anume obinei ; de pe urma activitii profesionale precum i de modul n care propriile trebuine i 1 comportamente i pot influena pe clieni. Este important ca nevoile terapeutului s ' nu fie satisfacute pe seama clienilor. 2. Utilizai raiunea proprie atunci cnd aplicai principiile deontologice n : cazuri particulare. Nu uitai c multe probleme nu au rspunsuri clare; cutai mai bine soluiile potrivite. 3. Modificai fundamentele teoretice pentru a desfura mai eficient activitatea practic. 4. Evitai orice relaie personal cu clienii pentru c aceasta devine un \ pericol clar pentru"psihoTerpe".~~ K 5. Informai clienii asupra oricrei mprejurri care poate afecta B confidenialitatea demersului terapeutic sau care ar putea influena negativ relaia. H 6. Contientizai propriul sistem de atitudini, norme i valori, rolul pe care l B; joac acestea n relaia cu clientul i nu ncercai s-i impunei acest sistem de K valori nici n mod subtil, nici n mod direct. B 7. Informai clienii asupra obiectivelor terapiei, a strategiilor i tehnicilor H care vor fi utilizate asupra riscurilor posibile pe care le impune acceptarea relaiei, B precum i asupra oricror factori de natur s influeneze decizia lor de a intra n B relaie profesional cu terapeutul. B 8. Nu uitai faptul c adesea i influenai pe clieni prin intermediul unui B proces de modelare. Din acest motiv strduii-v s practicai personal ceea ce B recomandai clienilor.
31
9. inei seama n cadrul demersului de consiliere i terapie, de aspectele culturale ce in de cient i de terapeut. 10. nvai s facei fa dilemelor de natur etic, avnd n vedere faptul c majoritatea problemelor sunt complexe i nu au soluii simple. A cere ajutor i ndrumare de la alii, reprezint un semn de maturitate profesional..
CONSILIERE VERSUS TERAPIE Diferenele ntre terapie i consiliere preau foarte clare, cel puin n urm cu 20 de ani. n 1978, M. Tyler considera c, n timp ce psihoterapia este o reflexie a dominrii conceptuale necondiionate a psihanalizei i are drept ambiie schimbarea personalitii, consilierea are ca scop utilizarea mai bun a resurselor persoanei. n timp ce psihoterapia s-ar baza mai mult pe dezvluire i autonelegere, ca fundament al schimbrii, fiind destinat n principal persoanelor bolnave, consilierea se sprijin pe relaia terapeutic i este destinat celor sntoi sau mai puin perturbai psihic. n aceast accepiune consilierea se apropie ns foarte mult de psihoterapiile scurte. Dup C. Oancea (2002), n prezent, n nsi terapeutica psihiatric s-au produs importante reorientri, o dat cu creterea eficacitii sale, datorate n principal progreselor psihofarmacologiei. Ca urmare a unui numr important de remisiuni sau de reuite ale tratamentului, au aprut persoanele vulnerabile, cu sau fr simptome i care, ca i familiile lor, au nevoie de un sprijin existenial, de orientarea sau reorientarea vieii i a modelului lor relaional. Muli dintre cei care pn mai ieri erau inabordabili, au astzi o mare nevoie s se neleag pe ei i pe cei din jur i n acest domeniu, consilierea este de nenlocuit ca metod ce poate determina schimbri ale stilului de via. De asemenea, o serie de limite ale psihoterapiei analitice (n special cea legat de desfurarea n timp ndelungat a acesteia) a atras dup sine dezvoltarea unor alternative, mai limitate, mai pragmatice, cu obiective imediate, concrete, care permit mbuntirea imaginii de sine i a funcionrii individului. Abordrile cognitiv-comportamentale sunt exemple tipice ale acestor noi orientri. Astfel de abordri vizeaz reconstrucia persoanei, bazat pe o viziune ctre nainte, ctre viitor. n prezent apare o apropiere substanial ntre psihoterapia scurt i consiliere. : Psihoterapiile scurte au cteva principii comune cu cele ale consilierii care se refer n principal la durata scurt i obiectivele limitate, cu concentrarea asupra unei problematici bine defmite. Astfel a aprut ideea de psihoterapie focal, definit de atenia selectiv acordat anumitor aspecte (D. Malan, 1976 i P. Sifneos, 1992), problematicii adaptative, conflictelor externe actuale, luarea n considerare a; nevoilor (L. Small, 1971), rolul activ al terapeutului care utilizeaz procedee de intervenie, confruntare, interpretare, planificarea interveniei menit s creasc eficacitatea, promovarea alianei terapeutice prin transfer pozitiv; introducerea terapiei de criz.
32
Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGICA
Graniele dintre cele dou metode devin foarte dificil de stabilit dac lum n considerare nevoia de instrucie a consilierului n ceea ce privete domeniul ataamentului i pierderii, a incontientului i presiunilor sale, a realitii psihice interioare i a obstacolelor interne. Specificul consilierii ar putea fi definit de o anumit sistematizare a etapelor, o component psihopedagogic pu angajarea puternic, pe cnd psihoterapiile scurte vizeaz spaiul dezvluirii i interpretrii care permit autonelegere i experien emoional corectiv (F. Alexander, 1959). Exist n acest moment i o serie de relaii ntre consiliere i psihoterapia suportiv. n accepiunea larg, psihoterapia suportiv presupune o multitudine de metode care au drept scop comun sprijinirea i susinerea persoanei. Destinatarii sunt n mare parte alii dect cei ai procesului de consiliere. Sunt persoane fragile, frecvent cu afeciuni psihice, cu ego slab i aparen distorsionat, inflexibil, exagerat (Novalis i colab., 1993), dezorganizate sau n pericol s se dezorganizeze psihotic. De aceea, este surprinztor c OMS-ul (1994, 1996) utiliza drept sinonimi termenul de psihoterapie suportiv i pe cel de consiliere terapeutic n cazul interveniilor adresate acestei categorii de persoane, ceea ce ar sugera o suprapunere substanial a celor dou metode. Dei obiectivele sale se suprapun n mare msur cu cele ale consilierii, diferenierile sunt generate de orientarea fundamental protectiv i de restaurare a echilibrului psihic al terapiei suportive care are doar un interes secundar pentru cerinele adaptative (I. B. Iamandescu, 1997). Astfel, D. S. Werman (1984) definete terapia suportiv drept o form de tratament care ofer pacientului fiinciile psihologice care i lipsesc sau pe care le posed n grad insuficient. Este vorba despre o terapie adaptativ (E. Heim, 1980) care orienteaz persoana ctre acceptarea normelor sociale dominante, jnenirea sa fiind s ntreasc aprrile, s mobilizeze resursele eului, ceea ce duce la jmbuntirea funcionarii sociale, a abilitilor de confruntare. Este o adaptare regresiv (N. Hartmann, 1968), etapizat, care se bazeaz, cel puin n primele etape, pe gratificaii (M. M. Gill, 1951) care ntresc activitile eului. Acceptarea necondiionat, far prezerve, a pacientului ca fiin uman, distinct, egal n drepturi (D. Stafford-Clark, JJ980) reprezint un principiu care i are originea n concepiile lui C. Rogers. Strategiile tip suportiv se regsesc n interveniile de consiliere destinate celor aflai n criz, celor u nclinaii suicidare, dependenilor de alcool i droguri, celor aflai ntr-o dezadaptare ial accentuat, celor care sufer de afeciuni psihosomatice i altora, a cror acteristic comun o reprezint slbiciunea psihic. De asemenea, psihoterapiile suportive sunt scurte. Nu se introduc termene pgide de ncheiere a terapiei care ar putea determina presiuni excesive. limpotriv, pacientul este asigurat c poate reveni oricnd dup ncheierea formal curei psihoterapeutice, fapt care l va securiza. Intre terapia de tip suportiv i nsiliere, se afl terapia reeducativ (L. Wollberg, 1980) n care accentul cade pe ivarea unor noi abiliti. Pacientul nva s-i utilizeze mai bine capacitile i sesizeze posibilitile existente. In concluzie putem considera consilierea ca fiind una dintre formele de ihoterapie. Consilierea apare ca una din metodele psihoterapice plasate undeva
33
mai la nceputul nvmntului psihoterapeutic, dar asta nu nseamn c i-ar pierde din utilitate. B. Truaux i R. Carkhuff (1967) consider c termenii de consiliere i psihoterapie au fost utilizai adesea unul n locul altuia, iar aceast aparent confuzie se datoreaz obiectului comun: omul^ Ambele se adreseaz anxietii, ambele insist asupra valorificrii clientului ca persoan care este ascultat cu empatie i respect. Calitile consilierului n contextul oricrei orientri de psihoterapie sau consiliere, o problem important care trebuie discutat este cea a calitilor persoanei care intervine (fie n calitate de terapeut, fie n calitate de consilier). Acesta este necesar s aib o serie de abiliti: Capacitatea dezvoltrii unei contiine de sine care s i permit explorarea propriei vulnerabiliti n situaii de criz i, n general, n intervenia terapeutic; identificarea cauzelor precise ale acestei vulnerabiliti i gsirea unui stil propriu, adecvat de intervenie; relevarea pericolului datorat propriei vulnerabiliti de a interveni prin decizii neprofesioniste i chiar periculoase. Capacitatea de a-i planifica intervenia, ceea ce va permite i flexibilitate n vederea adaptrii la situaia concret. Contiina faptului c fiecare element comunic ceva: mbrcmintea (consilierul i va planifica apariia arbornd o vestimentaie profesional), gesturile (care s nu fie exagerate i care s fie n concordan cu mesajul transmis), limbajul (care trebuie s fie la nivelul de nelegere al destinatarului i eventual-s cuprind expresii ale acestuia) etc. Empatia, Este o calitate foarte important^ a practicianului. Gradul de empatie poate fi verificat prin diferite chestionare (Segal, 1999) i poate fi educat n mare msur. Empatia i relev consilierului lucruri i informaii nespuse, l face s simt starea neexprimat n cuvinte a celui consiliat. l face capabil s comunice emoional cu subiectul i eventual s descrie strile neexprimate ale acestuia. Capacitatea de a cunoate toate resursele existente n comunitate (servicii de specialitate, gratuiti, ajutoare materiale sau de medicamente, prevederi legale care ar putea avantaja subiectul) i care ar putea fi mobilizate pentru soluionarea cazului. Capacitatea de a dezvolta o serie de mecanisme de adaptare: planificarea gesturilor, umor, gndire logic, amnarea reaciilor, altruism. Creativitate, flexibilitate, ingeniozitate, capacitate de a conecta oameni, situaii, inspiraia i capacitatea de a crea serviciile absente n comunitate, dar necesare. Caracteristicile unui consilier eficient (Corey, 2001): 1. Are propria sa identitate. Acesta tie cine este el, ce poate s devin, ce dorete de la via i poate realiza distincia ntre elementele eseniale i cele neeseniale. 2. Se respect i se apreciaz pe sine nsui, bazndu-se n demersul de acordare a ajutorului pe fora i sentimentul valorii personale.
34
'rina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC
3. i recunoate i i accept fora interioar, se simte adecvat n prezena ;elorlali i le permite acestora s se manifeste ca persoane puternice. 4. Este deschis i receptiv la schimbare, capabil s renune la drumurile ;unoscute i sigure pentru un demers de tip novator. 5. Este capabil s ia decizii i s-i asume responsabiliti pentru sine i pentru seilali. 6. Este activ, dinamic, triete existena n mod plenar, opiunile sale fiind bazate pe un sistem de valori n favoarea vieii. 7. Este o persoan autentic, sincer i onest, care nu se ascunde n spatele unor mti, nu joac roluri impuse i nu declaneaz mecanisme de tip defensiv. 8. Are simul umorului, privete lucrurile n perspectiv i nu se teme s se amuze chiar pe seama propriilor sale deficiene. 9. Are capacitatea de a-i recunoate greelile i de a-i asuma rspunderea pentru ele. 10. Triete predominant n prezent, fr a se aga de trecut sau a se refugia n viitor. 11. Admite, apreciaz i respect diferenele culturale, sociale, de gen sau ras. 12. Este sincer interesat de bunstarea celorlali, interes bazat pe respect, grij, ncredere i apreciere a acestora. 13. Este profund implicat n activitatea sa, creia i gsete un sens profund; poate accepta recompensele derivate din aceasta, dar nu devine sclavul activitii profesionale. 14. Este capabil s stabileasc limite adecvate specifice unor relaii interpersonale sntoase; dei particip din plin la problemele clienilor si, nu se ocup de ele n timpul liber, este capabil s spun nu", fapt ce l ajut s duc o existen echilibrat. Tendine actuale n consilierea psihologic i psihoterapie ncepnd cu anii 1980 se constat o tendin de integrare i ecletism n domeniul consilierii i psihoterapiei. Tot mai muli autori preiau i combin ntre ele tehnici de diverse orientri, tehnici care i-au dovedit utilitatea n practic. n 1983 a fost nfiinat n S.U.A. Asociaia pentru Explorarea Tendinei de Integrare n Psihoterapie (The Society for the Exploration of Psychoterapy Integration, Covey, 2001, p. 457). Acelai autor este de prere c integrarea n domeniul consilierii psihologice i psihoterapiei reprezint un demers de selectare a conceptelor i metodelor aparinnd diverselor coli de psihoterapie. Pe baza unor cercetri, Norcross i Newmari (1992) au ajuns la concluzia c ntre 30 i 50% dintre terapeui i consilieri sunt de prere c maniera n care lucreaz n practic are un caracter eclectic. Dei abordarea eclectic prezint numeroase avantaje, Goldfried i Safran (1986) atrag atenia asupra pericolului apariiei unui numr prea mare de modele terapeutice eclectice ntre care ar putea aprea o competiie. 35
Un alt posibil efect negativ al eclectismului ar putea fi incapacitatea unor practicieni de a selecta corect interveniile terapeutice, aceasta realizndu-se la ntmplare, far nici o baz teoretic, ceea ce ar conduce la un sincretism cu caracter confuz" (Lazarus, Bentler i Norcross, 1992). n sensul ei pozitiv, tendina spre integrare se caracterizeaz prin studierea atent a mai multor curente i coli terapeutice, pentru a identifica ce se poate nva din ele n avantajul clientului. Norcross i Newman (1992) au identificat mai multe motive care au condus la apariia tendinei integrative n psihoterapie: proliferarea sistemelor terapeutice; incapacitatea unei singure teorii de a rspunde tuturor problemelor pe care le ridic pacienii; realitile socio-economice din diverse ri care impun restricii pentru acoperirea cheltuielilor pentru psihoterapie i consiliere de ctre casele de asigurri; creterea interesului pentru terapiile de scurt durat, centrate pe soluii i rezolvare de probleme; posibilitatea de a experimenta n plan tiinific efciena diferitelor tehnici de terapie; diferenele ntre diveri terapeui n ceea ce privete eficacitatea tehnicilor utilizate; recunoaterea rolului factorilor comuni n succesul psihoterapiei; dezvoltarea unor asociaii 'profesionale care i propun integrarea unor tehnici de psihoterapie. Unul dintre motivele principale care stau la baza tendinei integrative n psihoterapie const n recunoaterea faptului c nicio teorie psihologic nu este suficient de complex pentru a explca n totalitate mecanismele comportamentului uman. Acceptnd faptul c fiecare sistem teoretic ce st la baza practicii terapeutice are puncte tari i limite, un terapeut care se dorete eficient i va gsi acea cale care i se potrivete mai bine. O alt problem care se ridic este aceea a eficienei psihoterapiej,. Cercetrile n acest domeniu au demarat la sfritul anilor 1950 i nceputul anilor 1960, acestea propunndu-i s clarifice n ce msur se produc modificri n urma aplicrii unui demers terapeuic i care sunt mecanismele schimbrii (Strupp, 1986; Vanden-Bos, 1986). Studiile de evaluare au fost stimulate n vederea justificrii eficienei programelor. ntrebarea-cheie la care se cerea un rspuns era n ce msur psihoterapia este util individului i societii" (Strupp, 1986). Una dintre dificultile majore pe care le ntmpin cercettorii din domeniul psihoterapiei const n aceea c multitudinea de tehnici terapeutice este aplicat de practicieni cu particulariti individUale dificil de evaluat. /"^S Mai mult, rezultatele terapiei depind (i deymotivaia, structura personalitii clienilor sau de anumite evenimenfelieateprate~din mediu care pot anula sairj ntrzia efectele terapiei. j 36 j
Irhta Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGICA
Multitudinea variabilelor care intervin n cadrul acestor cercetri este foarte greu de controlat i evaluat. Cu toate acestea, majoritatea autorilor au ajuns la concluzia c psihoterapia, indiferent de tehnica aplicat, este mai eficient dect absena unei intervenii psihologice (Vanden-Bos, 1986). Smith et all (1980) au realizat o metaanaliz a literaturii de specialitate rreferitoare la rezultatele psihoterapiei i au ajuns la concluzia c aceasta este foarte eficient. Mult mai dificil s-a dovedit ns compararea diverselor sisteme terapeutice ntre ele, pentru c acestea i propun obiective diferite i se potrivesc unor clieni cu structuri de personalitate diferite. Referitor la acest aspect, majoritatea studiilor au gsit relativ puine diferene I n ceea ce privete eficiena ntre diverse sisteme terapeutice (Stiles, Shapiro i ' Elliot, 1986). Corey (2001) este de prere c pentru validarea unor abordri psihoterapeutice ar trebui avui n vedere ali factori dect cei rezultai n urma unor cercetri riguroase de laborator. Pe baza studiilor asupra eficienei unor abordri terapeutice eclectice, Lambert jj(1992) ajunge la urmtoarele concluzii: 1. Un mare numr de clieni nespitalizai i amelioreaz starea i fr s rmeze un tratament psihoterapeutic standardizat. Acest lucru reprezint un jrgument n favoarea abordrilor eclectice care pun un accent deosebit pe jlementele de sprijin din mediul n care i desfoar activitatea clientul. 2. Tratamentul psihologic n sine s-a dovedit util. Cu toate acestea, nu exist '. suficiente date care ^testg superioritatea unei coli terapeutice asupra alteia. 3. O serie deQactori comuniimai multor sisteme terapeutice sunt responsabili .pentru ameliorarea clienilor. PrincipaHi factori care contribuie la eficiena psihoterapiei sunt: I factorii de _suport (cldura afectiv, empatia, respectul, acceptarea, leedback-urile,, precum i ate variabile asociate cu relaia pozitiv dintre client i apeut); * factori ce in de procesul de nvare (insight"-ul, nvarea cognitiv, mtoacceptarea etc); factori acionali (expectaiile clientului cu privire la schimbare, 'nfhintarea cu propriile probleme, testarea realitii, modelarea, exersarea, icesarea terapeutic a problemelor etc). Studiile au evideniat faptul c( factori comuni jbac un rol mult mai important_ cttehnicile specifice n %cjliare.scbjrnbrii clientului. 4. Tehnicile specifice care i-au dovedit utilitatea pot fi utilizate cu succes n azul problemelor specifice cu care se confrunt clienii. Paul (1967, cit. Corey, 001, p. 487) este de prere c cercetrile viitoare referitoare la eficiena ihoterapiei ar trebui s rspund la ntrebrile ,,Ce tip de terapie realizat de ctre cine este mai eficient pentru acest subiect, care prezint aceast problem specific n ceste condiii".
37
Stiluri de consiliere - de la directiv la non-directiv n lucrarea Tehnici de sftuire/consiliere", Oancea propune o clasificare a stilului terapeutului, care poate parcurge o gam foarte larg de variaii pe axa directiv versus non-directiv. Stilul directiv este probabil cel mai vechi, originea sa plasndu-se undeva n trecut, n sugestie i n psihoterapia raional, care se doresc a fi realizate sub o conducere directiv. El a fost adoptat spontan de ctre medici i alte categorii de profesioniti, cum ar fi educatorii. Terapeutul este implicat n relaia cu clientul i exprim clar aceast poziie. El menine conducerea pe tot parcursul procesului terapeutic, judecnd el nsui aspectele situaiei, ca i soluiile. Printre trsturile sale definitorii se numr: direcionarea i conducerea, evaluarea direct, interogarea, suprainterpretarea, neacceptarea tririlor clientului, judecarea, etichetarea, blamarea, moralizarea, luarea alurii de patron, emiterea de sfaturi i nvarea clientului. Aceast conduit apare fireasc pentru anumii profesioniti, cum ar fi chirurgii, ea fiind tipic pentru persoanele pe care le intereseaz mai puin consideraiile psihologice. Printre formele directive, stilul autoritar este cel mai frecvent utilizat de profesioniti (Heron, 1986). Este o poziie de for. Ea se exprim prin expresii ca Dup opinia mea...", Eu i spun c..." i multe altele ce seamn cu o directiv administrativ i se nscriu mai mult n cadrul relaiilor de for, ef/subaltern, printe/copil, dect al celor de ajutor. Poziia autoritar implic ameninarea printr-o persuasiune de tip coercitiv cu valene punitive. Aceasta presupune supunerea pn la forma ei cea mai adnc, denumit submisiune sau aservire, exprimat prin Dac nu...". Este tonul profesorului furios, al efului exasperat, al printelui care vrea s fac ordine. Reaciile asculttorilor pot oscila ntre refuz total i ruptura pe fa, deschis, a relaiei, i refuz mascat cu aparena acceptrii i supunerii sau chiar de supunere mult peste cea solicitat. In societatea romneasc, acest stil este n continuare foarte prezent i are legtur cu istoria perioadei ce a precedat schimbarea regimului social i politic realizat dup anul 1989. n categoria tehnicilor directive cu posibile nuane autoritare se nscriu i interveniile prescriptive, confruntative precum i informarea i nvarea (Burnard 1989). Cele prescriptive ofer sfaturi i indicaii foarte precise, fr posibiliti de abatere. Poziia exact, riguroas a consilierului i-a atras i pe profesorii care i-au imaginat i un sistem de nvmnt prescriptiv care s acopere ariile disfuncionale ale elevilor (G. Gearheart, 1973). n cazul interveniilor confruntative, accentul cade asupra combaterii opiniilor clientului, prin provocarea de discuii contradictorii de ctre terapeut. Aceasta ascunde intenia de a schimba atitudinile i convingerile clientului direct i imediat, prin nfruntare. Dei tehnica este pretenioas, confruntarea Fierbinte" poate fi necesar pentru a obine modificarea unor conduite periculoase, mai ales n cazul psihopatiilor. 38
Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSIUERE PSIHOLOGICA
Interveniile de tip informare i nvare presupun mprtirea de informaii i instruirea. Acestea sunt componente inerente ale unor procese terapeutice care nu pot fi categorisite drept nefavorabile clientului. Ele acoper latura psihopedagogic, reluat astzi n aria multor afeciuni psihiatrice i medicale. Stilul non-directiv. Conduita directiv pur, bine structurat i oarecum rigid, poate fi completat prin atitudini mai aproape de neutralitate, lipsite de direcionarea clientului (non-directive). Ele au fost denumite facilitatorii, sau, de sprijin (Heron, 1976). Mai semnificative sunt cele catharctice, catalitice i : suportive. | Atitudinile catharctice favorizeaz eliberarea tensiunilor devenite insuportabile prin lacrimi, ipete, agitaie. Atitudinea permisiv a terapeutului este elementul fundamental ce creeaz premisele descrcrilor emoionale catharctice. Dei descrcrile catharctice pot prea dizgraioase i neinteligibile, mai ales dac se produc la persoane cu aparent stpnire de sine, echilibrate, care au, n general, i o inut decent, catharsisul este considerat a avea o mare valoare terapeutic, mai ales dac este n oarecare contradicie cu stilul de conduit obinuit al persoanei respective. n cazul atitudinilor catalitice starea actual a clientului este definit prin reflecii asemntoare cu cele folosite n tehnicile analitice din care provin. Ele ipermit aprofundarea autoanalizei i, cteodat, pot fi completate cu ntrebri. In cazul atitudinilor suportive, accentul cade asupra suportului emoional, a confirmrii valorii ^persoanei respective, a corectitudii poziiei sale. Metodele non-directive urmeaz o linie strict de asistare a clientului, cruia i permit s-i retriasc trecutul i, ntr-o oarecare msur, prezentul. O anumit contradicie ntre a consilia, a nu te implica i oferta de sprijin emoional a fost depit de doctrina umanist a lui C. R. Rogers, potrivit creia angajarea emoional n cadrul relaiei empatice devine o etap premergtoare oricrui alt tip de intervenie. Un element deosebit de important pentru succesul consilierii l Breprezint alegerea stilului pe aceast ax directiv-nondirectiv. Meninerea strict Bn cadrul unei singure linii de conduit n toate cazurile i pe tot parcursul Iprocesului terapeutic poate fi ineficient. n situaiile reale, cazurile apar sub Rmultiple forme i nu pot fi ncadrate sau abordate numai ntr-un anumit stil sau fcexplicate, ncadrate ntr-o singur doctrin psihoterapeutic, ceea ce impune pexibilitate i un adevrat arsenal de tehnici la dispoziia terapeutului, care o va Igsi, cu timpul, pe cea mai potrivit. De aceea n acest moment sunt din ce n ce mai rspndite stilurile eclectice care presupun abordri diferite, n situaii diferite i pentru persoane diferite. M Adoptarea stilului dominant depinde de personalitatea terapeutului sau consilierului i de tipul de formare de care a beneficiat. Asimilarea unui stil Bprofesional de relaionare ajunge la o asemenea profunzime nct terapeutul nici B nu-1 mai sesizeaz, el intrnd n subcontient. De aceea, un prim pas pentru orice Beventual perfecionare impune dezvoltarea autocontientizrii (self-awareness) Bdublat de autosupraveghere care va permite adaptarea adecvat la relaia Eu-Tu.
39

Irina Holdevici Valentina Neacsu Sisteme de Psihoterapie Si Consiliere Psihologica

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Irina Holdevici Valentina Neacsu Sisteme de Psihoterapie Si Consiliere Psihologica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Irina Holdevici

SISTEME DE PSIHOTERAPIE SI CONSILIERE PSIHOLOGICA

CAPITOLUL I PROBLEME GENERALE ALE PSIHOTERAPIEI

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSIUERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevki, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSUJERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSMOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Hotdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Terapiile sistemice de familie Salvador Minuchin, Jay Halleey, Cloe Madanes

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSIUERE PSIHOLOGIC

Jrina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Eclectic^ , ^ ^ 35 go/0 " ^ ' Psihodinamic 23,7%

Irina Holdevici, Valentina Neacu -SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGICA

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

'rina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irhta Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGICA

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSILIERE PSIHOLOGIC

Irina Holdevici, Valentina Neacu - SISTEME DE PSIHOTERAPIE ICONSIUERE PSIHOLOGICA

S-ar putea să vă placă și