Epidemiologia clinic

Medicin clinic + Epidemiologie = Epidemiologie clinic Aplicarea metodelor i principiilor epidemiologice n asistena medical a individului i colectivitilor (diagnostic, prognostic, tratament/profilaxie) precum i n evaluarea deciziilor

Strategia adoptat este identic cu cea din epidemiologia fundamental i const n: - observaia evenimentelor de sntate care survin la grupuri de indivizi reunii pe baza unor trsturi comune, - comparaia observaiilor ntre grupurile studiate i - aprecieri asupra cauzelor diferenelor constatate.

Medicina clinic

tinde s particularizeze atitudinea fa de pacient motivat de responsabilitatea direct fa de acesta i mai puin s utilizeze probabilitatea n decizia clinic (includerea ntr-o categorie de risc, de diagnostic i tratament). Implicaia practic este stabilirea diagnosticului, predicia evoluiei bolii i aplicarea tratamentului necesar bazat pe cunoaterea mecanismelor bolii.

De exemplu, bolnav cu hepatit acut viral - se aplic un sumar de examinri clinice, biologice i intervenii medicale.
efecte clinice: decesul, insuficiena hepatic, hepatomegalia, icterul. efecte biologice: creterea ALAT, a bilirubinei, apariia anticorpilor specifici. intervenii: administrare de hepatotrope, repaus la pat.

Epidemiologia

studiaz distribuia i determinanii bolii n populaie. Interesul epidemiologiei este direcionat populaional, implic urmrirea nu numai a aspectelor de boal ci n general caracteristicile grupurilor de indivizi utiliznd probabilitatea i mai puin particularizrile, epidemiologii utilizeaz categorii (fumtori/nefumtori, persoane cu sau fr infarct miocardic), indiferent de expresia individual foarte variabil. Includerea indivizilor n

categorii, n ciuda diferenelor individuale nu reprezint o clasificare grosier dac nu mascheaz alte variabile care nu sunt de interes fa de problema evaluat i dac se evit interpretrile legate de ans.

mecanismul bolii este mai puin interesant sau abordabil direct de ctre epidemiologi, cunoaterea lui servete la formularea i testarea ipotezelor cauzale la nivel populaional. cum observaiile sunt populaionale biostatistica asigur interpretarea adecvat.

Evenimentele clinice de interes major n EC sunt cele privind aspectele patologice posibile ale strii de sntate (cei 5 D): sunt evenimente pe care clinicienii i epidemiologii caut s le neleag, s le prevad, s le interpreteze i s le modifice.
DISSATISFACTION - neplcere DISCONFORT - disconfort, deranj DISABILITY - incapacitate, invaliditate Stri emoionale i mentale ca : agitaie, tristee, furie .a. Simptome care deranjeaz: durere, grea, ameeal, acufene, oboseal etc. Stare funcional care permite individului s triasc fr a fi dependent, realizndu-i activitile cotidiene acas, la serviciu sau n concediu altfel dect n mod normal. Combinaie caracteristic de semne, simptome i date de laborator. Punct final al strii de sntate, problema fiind cea a oportunitii.

DISEASE - boalDEATH -moarte-

Epidemiologia clinic studiaz

Delimitarea anormal-normal Istoria natural a mbolnvirilor, Diagnosticul Prognosticul Tratamentul stabilirea asocierilor cauzale, factori de risc abordrile profilactice.

Anormalul - normal

Clinicienii sunt deseori confruntai cu

aprecierea anormalitii:
uor n strile foarte ndeprtate de la normal aa cum este starea de com, dificil diferentierea normal-anormal mai ales n condiii de granita. Exemple, un suflu sistolic poate fi inocent sau patologic, numeroase condiii psiho-sociale care sunt sau nu ncadrabile n responsabilitatea juridic individual.

Decizia este dificil mai ales n afara spitalului cci procesul de selecie prin spitalizare presupune anormalitatea.

La nivel de asisten medical primar unde pacientul se prezint pentru manifestri subtile i se amestec neplceri cotidiene cu afeciuni potenial severe:

dureri abdominale apendicit sau o simpl indigestie? valoarea tensiunii sistolice de 140 mm Hg are semnificaie ?

Fr s existe o soluie ideal, elementul cheie n delimitarea normal - anormal presupune separarea situaiilor care implic aciune medical imediat de cele care sunt nerelevante iar realizarea deciziei clinice tinde a fi optimizat prin aplicare de

algoritmuri diagnostice i decizionale (rezultat al cercetrilor de

epidemiologie clinic) mai ales n serviciile care implic o atitudine medical radical aa cum sunt cele de chirurgie, terapie intensiv.

DEFINIREA NORMALULUI

Despre noiunea de normal, Dicionarul Explicativ al Limbii Romne definete: "care este aa cum trebuie s fie, potrivit cu starea fireasc, obinuit, firesc, natural, "sntos", "care este conform cu o norm".

NORMALUL IN PRACTICA MEDICALA

1.

2. 3.

Normalul ca obinuit anormalul ca evenimente rare Anormalul asociat cu boala Anormalul ca tratabil

Normalul ca obinuit

definiie statistic bazat pe frecvena caracteristicii ntr-o anumit populaie.

o populaie sntoas (constantele antropometrice) sau o populaie bolnav (este normal s ai dureri postoperator). Aceast abordare evaziv poate fi optimizat n termeni statistici. Pragul arbitrar ales pentru separarea normalului de anormal este c anormalul reprezint toate valorile care se afl dincolo de dou deviaii standard fa de media observaiilor. Dac distribuia valorilor este normal sau gaussian normalul reprezint 95% din totalul valorilor iar cele 2,5% valori de la cozile curbei sunt considerate anormale.

Normal = x 2 (deviaia standard) unde = (xi-x)2/ N-1, x este media valorilor iar N este numrul observaiilor

Normalul ca obinuit

Exist situaii n care aceast definiie a normalitii este adecvat dar cum caracteristicile biologice nu se supun intotdeauna distribuiei normale, ele nu pot fi evaluate corect n acest mod. Soluia este de a descrie valorile ca percentile, cu stabilirea frecvenei valorilor anormale fr aprecierea formei curbei de distribuie a msurtorilor.

Proprietatile distributiei normale

-3 -3

-2 -2

-1
-

68% 95% 99.9%

+1 +

+2 +2

+3 +3

X Z

se obtin valorile unui test diagnostic pentru un numar mare de indivizi considerati a fi sanatosi se deseneaza histograma ce indica frecventa de distributie a acestor valori se definesc limitele normalului ca fiind media 2DS (sau 3DS) EXEMPLU: media valorilor hemoglobinei la un grup de subiecti este de 15 mg/dl, cu o SD=0,5 mg/dl, rezulta ca valoarea normala a hemoglobinei este intre 14-16 mg/dl.

1.NORMALUL DE TIP GAUSSIAN PROCEDURA

Critici aduse abordrii normal anormal ca medieDS

Dac 5% din observaii sunt anormale rezult c pentru orice variabil sau boal frecventa este de 5%.

Nu exist o delimitare statistic a anormalitii care s corespund perfect cu boala clinic manifest. Pentru unele boli, normalul se situeaz mult peste 95% ajungnd la 99%: de exemplu, dei o valoare sub 12 g/dl a hemoglobinei este anormal, nu exist manifestri clinice notabile la valori uor sczute i nici tratamentul nu aduce beneficii dar valorile net sczute sunt nsoite de manifestri clinice iar tratamentul este necesar. n contrast, exist boli nsoite de manifestri clinice dar care nu sunt relevate, cel puin prin teste uzuale: spasmofilia normocalcemic Exist situaii divergente, n care anormalul este asociat cu condiii clinice blnde la o extremitate a valorilor i severe la cellalt capt al scalei. Ex. este preferabil ai hipotensiune arteriala.

Anormalul asociat cu boala

O mai bun abordare a anormalului este de a considera anormale acele observaii care sunt cel mai frecvent asociate cu boala, decesul, invaliditatea. Boala = semne, simptome i date de laborator Testul diagnostic se aplic indivizilor care prezint simptomatologie i scopul este de a obine informaie suficient pentru a permite o decizie diagnostic i terapeutic. Alegerea pragului normal-anormal (cut-off) este dependent de nivelul la care merit s stabileti anormalul din punct de vedere profilactic i/sau terapeutic. Este un criteriu important pentru delimitarea valorilor normale ale parametrilor biologici.

Abilitatea testului de a identifica bolnavii i non-bolnavii corect se apreciaz prin sensibilitate i specificitate.

Acurateea testului= RP+RN/ N gold standard

Boala
prezenta absenta

Test anormal Test normal

RP FN
Total bolnavi

FP RN
Total nonbolnavi

Total teste anormale Total teste normale

Criterii de interpretare ale testelor diagnostice

Acurateea rezultatului testului- reprezint nivelul la care persoana cu sau fr boala n studiu este corect inclus n categoria creia i aparine. Acurateea = RP + RN / RP + RN + FN + FP. Standardul de aur, adic de acuratee se alege nu numai dup performana testului dar i pe criterii deontologice i de fezabilitate: Ex. se prefer radiografia i examenul de sput nu puncia biopsie transtoracic pentru diagnosticul unei pneumonii comunitare.

Valori predictive - predictia existentei sau absentei bolii

VPP- valoare predictiva pozitiva (predictia prezentei bolii fata de rezultatele anormalepozitive- ale testului) VPN- VP negativa (predictia absentei bolii fata de rezultatele normale-negative ale testului) Depind de:
acurateea testului definit prin Sn i Sp prevalena bolii n populaia int

Cu ct prevalena bolii este mai mare crete VPP. Avnd un test cu Sn i Sp cunoscute aplicat ntro populaie din comunitate i ntr-un spital, VPP este mai mare la care din cele dou grupuri populaionale???

Anormalul ca tratabil

Multe condiii anormale nu se definesc ca boal fie pentru c nu exist un tratament benefic, fie pentru c nu creeaz neplceri.

Purttor sntos de AgHBs (adic fr manifestri clinice, fr modificri biochimice i fr markeri asociai replicrii virale) Dac nivelul de colesterol crescut al unui adult nu se asociaz cu ali factori de risc, efectul dietei i al hipolipemiantelor este deseori modest i pasager iar riscul cardiovascular major nu se amelioreaz considerabil sub tratament. Tratamentul cu preparate de fier este lipsit de beneficii (chiar nociv) n anemia intrainfecioas.

II. Diagnosticul

Testele diagnostice sau triajul (screening) se aplic pentru a se obine informaii pe baza crora operatorul n sntate public sau clinicianul trebuie s ia o decizie terapeutic sau profilactic. Testele aplicate persoanelor sntoase si celor aparent sntoase sunt de tip triaj (screening) iar cele aplicate persoanelor simptomatice sunt diagnostice. Se precizeaz:

populaia int, clasificrile normal-anormal costurile testelor, a personalului, costul tratamentului, considerente etice. un test anormal la o persoan simptomatic este urmat de introducerea tratamentului i invers, un test normal l exclude.

III. ISTORIA NATURAL A MBOLNVIRILOR

Studii asupra istoriei naturale a mbolnvirilor sau a altor stri anormale permit evaluarea apariiei lor la persoane care nu sunt sub tratament. studii prospective de cohort. cel mai frecvent se urmresc dou cohorte, una prezentnd o anumit expunere, cealalt fiind neexpus (de referin) iar comparaia efectelor n cele dou cohorte permite i evaluarea asocierilor cauzale. pentru bolile infecioase sau neinfecioase emergente, istoria natural se contureaz pe msur ce supravegherea, cercetarea etiologic i epidemiologic aduce noi date.

Istoria naturala a bolii- evolutia bolii si fazele profilaxiei

Agent cauzal Debut real Prodrom Debut aparent Perioada de stare

vindecare ameliorare agravare deces

Profilaxie Primordiala

Profilaxie secundara

Profilaxie tertiara

Profilaxie primara

Dinamica unei boli infecioase include momentul abordrii susceptibilului de ctre microorganism, urmeaz incubaia, debutul i perioada de stare a bolii care se finalizeaz prin vindecare (imunitate), deces, infecie persistent (sau portaj) i uneori prin amorsarea altei boli (neinfecioase) n care dei dispare agentul infecios mecanismele patogenetice se deruleaz n continuare (reumatismul articular survine dup ce infecia streptococic acuta se vindec).

Terminologia difer n epidemiologia bolilor neinfecioase. Debutul patologic este imprecis (muli factori implicai) iar perioada de laten corespunde perioadei asimptomatice pn la apariia perioadei simptomatice care se finalizeaz cu vindecare, deces, sechele, recidive, agravare.

Dup ce boala se manifest clinic studiul ei se poate face prospectiv sau retrospectiv dar tot n absena tratamentului. De exemplu, un studiu efectuat n Suedia ncepnd din 1970 a inclus brbai cu tumori bine localizate de prostat care nu au primit nici un fel de tratament i au fost urmrii timp de 10 ani, cu aprecierea unei rate de supravieuire relative de 87% (supravieuirea ajustat la alte condiii de deces) (Johansson, 1992).

IV. Prognosticul

aprecierea ct mai aproape de certitudine a evoluiei bolii atunci cnd este posibil. Factorii de risc (incluznd pe cei cauzali) i prognostici intervin n determinismul i n evoluia bolii, sunt evaluai prin studii de cohort, cuantificai prin indicatori specifici i pot fi difereniai prin cteva elemente importante. Factorii de risc sunt asociai cu aparitia bolii n timp ce factorii prognostici sunt implicai n evoluia bolii. Indiferent de momentul interveniei lor fac parte din dinamica apariiei i evoluiei bolii i pot fi diferii sau aceiai, uneori cu participare divergent n determinismul bolii. Ex. pentru infarctul miocardic, sexul i vrsta sunt factori de risc i n acelai timp prognostici pentru evenimentele negative ulterioare infarctului.

Indicatori prognostici

Indicele de fatalitate - proporia deceselor printr-o boal raportat la numrul de mbolnviri incidente prin aceeai boal. Supravieuirea la 5 ani - proporia indivizilor care supravieuiesc 5 ani dup un anumit moment (cheie) n cursul bolii. Rata de rspuns la tratament - proporia indivizilor care demonstreaz ameliorare n urma unei intervenii. Rata de remisiune proporia pacienilor care ajung ntr-o faz a bolii n care nu mai este detectabil. Recurena sau recidiva - procentul de bolnavi la care se constat reapariia bolii dup un interval liber.

V. Tratamentul

Eficacitate- msoar efectele benefice n condiii ideale, adic cele care se realizeaz n cadrul unui trial clinic randomizat, Eficien - msoar efectele benefice n condiii obinuite, cele care se aplic n populaia creia i se indic tratamentul, Compliana- msura n care pacienii urmeaz indicaia medical, dependent de numeroi factori (nivelul economic i educaional, reacii adverse, convingeri etc).

PROFILAXIA

SCOPURILE MEDICINII

PROMOVAREA PASTRAREA REFACEREA REDUCEREA SUFERINTEI SI DURERII

SANATATII

Medicina preventiva

Cunoasterea Promovarea Mentinerea PREVENIREA - IMBOLNAVIRILOR - INVALIDITATII - MORTII PREMATURE

SANATATII

Scopurile medicinii preventive - prevenirea aparitiei bolilor si accidentelor - pastrarea si consolidarea sanatatii colective

Epidemiologie Biostatistica Medicina sociala Management sanitar Sanatatea mediului, ocupationala Educatie pentru sanatate

Epidemiologie + Sanatate publica + Demografia

Istoria naturala a bolii- evolutia bolii si fazele profilaxiei

Agent cauzal Debut real Prodrom Debut aparent Perioada de stare

vindecare ameliorare agravare deces

Profilaxie Primordiala

Profilaxie secundara

Profilaxie tertiara

Profilaxie primara

Evolutia bolii si fazele profilaxiei

Evolutia bolii
Conditii fundamentale generatoare ale cauzalitatii
Factori cauzali si de risc Boala in stadiu precoce Boala avansata

Fazele profilaxiei

Destinatar
Populatia generala, anumite grupuri
Populatia generala, anumite grupuri Persoane asimptomaticetriaj BOLNAVI

PRIMORDIALA
PRIMARA SECUNDARA TERTIARA

Profilaxia primordiala

In tarile in curs de dezvoltare

Boli infectioase - conditii de viata Boli infectioase, boli netransmisibile

Fumat, alimentatie, HTA, sedentarism

In tari dezvoltate

Protejarea starii de sanatate prin:

Nutritie normala Mediu sanatos Activitate fizica Imunizari active Confort emotional

Profilaxia primara
Strategia populationala Avantaje
Radicala Potential extins la intreaga populatie Adaptata comportamental Raport beneficii/riscuri favorabil

Strategia riscului individua crescut

Avantaje Adaptata la individ Motivatia medicului Motivatia subiectului

Dezavantaje Dificultati de identificare a indivizilor cu risc crescut (triaj) Efect temporar Efect limitat Nepotrivita comportamental

Dezavantaje

Beneficii individuale reduse Motivatie scazuta a subiectului Motivatie scazuta a medicului Raport beneficiu/risc poate fi scazut

Sanatos aparent sanatos bolnav

Sanatos aparent sanatos

Triaj (screening to screen= a cerne)

Bolnav - stabilirea diagnosticului

Scopurile aciunilor de screening

Stabilirea prevalenei unor boli la nivel populaional Depistarea precoce a unor boli, anormaliti sau condiii care pot conduce la mbolnviri Depistarea unor infecii cu potenial de transmisibilitate Evaluarea istoriei naturale a unor boli Evaluarea unor programe de sntate aplicate populaional (eficienta si fezabilitate).

Tipuri de screening de mas (simplu sau multiplu) selective sau intite (simplu, multiplu) multifazic ocazional sau oportunist repetat i continuu (health check-up).

Criterii de justificare pentru introducerea unui program de screening

boal: frecvent i grav, cu prevalen mare, prodrom ndelungat, istoria natural a bolii cunoscut, diagnostic: posibil accesibil i acceptabil. Teste screening i diagnostice: sensibile, specifice, simple, ieftine, reproductibile, acceptabil, lipsit de nocivitate tratament: eficace, accesibil i acceptabil.

Screening clinic evaluarea sanatatii orale

Examinare orala completa Componenta a fiecarei vizite la medic incepand de la 6 luni Stabilirea factorilor de risc si de protectie

http://www.aap.org/oralhealt h/pact

Erori in aprecierea eficacitatii triajului - screening

Erori in estimarea supravietuiriieroare de anticipatie (legata de perioada prodromala) Erori legate de viteza evolutiei bolii Erori legate de complianta la screening Controlul erorilor: studii comparative

Profilaxia tertiara

Reducerea suferintei, durerii, ameliorarea calitatii vietii, prelungirea vietii Cel mai costisitor nivel de profilaxie Populatia tinta- bolnavi.