13. Silberstein S., Zukerman E.,Peres M., Sanchez del Rio M., Seabra M., Tuk .

S, Abucham J., Cipolla-Neto .J, Hypothalamic involvement in chronic migraine, Journal of Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2001, 71: 747-751. 14. Theodorakis G., Markianos M., Livanis E., Zarvalis E., Flevari P., Kremastinos D., Central Serotonergic Responsiveness in Neurocardiogenic Syncope, Circulation, 1998, 98: 2724-2730. Rezumat n conformitate cu teoria modern de apariie a migrenei, activarea trigeminovascular pare s e elementul-cheie al mecanismelor patogenice ale acestui fenomen cefalalgic, dei datele tiinice n aceast privin rmn incerte. Asocierea frecvent a migrenei cu tulburrile vegetative i psihice au fundamentat ipoteza implicrii majore a sistemului nervos autonom n mecanismele patoziologice ale migrenei. Studiul dat a inclus 50 pacieni ce sufer de migren asociat cu sincope. Toi pacienii au fost evaluai, prin utilizarea chestionarelor specice, pentru identicarea i specicarea tulburrilor afective i vegetativ-motorii. Analiza datelor a relevat o asociere comorbid frecvent a dereglrilor psihice de tip anxios i depresiv la pacienii ce sufer de migren asociat cu sincope. Prin utilizarea prolului Vegetativ-Motor a fost evideniat o predominare a dereglrilor comportamentului respirator, tulburrilor emoionale, cerebrale de caracter general, cardio-vasculare i tremorului, tulburri ce pot determinate de implicarea activ i inuena reciproc a sistemului nervos autonom i structurilor afective la pacienii migrenoi. Summary The trigeminovascular activation seems to play the key role in the pathophysiological genesis of migraine, although the exact mechanisms of this phenomenon remain unknown. The frequent association of migraine with autonomic disturbances and affective disorders hypotheses an important autonomic nervous system involvement in the pathophysiological mechanisms of this primary headache. The present study included 50 patient with migraine associated syncope. All patients have been evaluated by using specic questionnaire in order to identify and specify the affective disorders and the autonomic dysfunction pattern. The data analysis revealed a frequent comorbidity of anxiety and depressive disorders with migraine associated with syncope. The Autonomic-Motor Pattern emphasized important respiratory behavior disturbances, tremor, emotional, cardio-vascular and general cerebral dysfunction which may be determined by active involvement and mutual inuence of the autonomic nervous system and affective structures in migrenous patients. , , , . , . 50 , . , - . . - , , , - , , .

VALOAREA DIAGNOSTIC A PARAMETRILOR ELECTROFIZIOLOGICI N RADICULOPATIILE LOMBARE DISCOGENE CRONICE Olga chiopu, cercet. tiin., Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
Introducere Termenul de radiculopatie cronic ntrunete sindroamele radiculare, de origine vertebrogen i discogen, care clinic evolueaz pe parcursul a mai mult de 3 luni. Valoarea prejudiciului socio-economic adus de aceast categorie este mai nalt, comparativ cu sindroamele radiculare acute. Durata incapacitii temporare de munc i handicapului permanent, n cazul radiculopatiilor lombare cronice este mult mai nalt dect n cazul celor acute. Opiunile terapeutice, n cazul radiculopatiilor lombare cronice, includ tratamentul conservator i chirurgical, ecare caz cinic ind abordat individual i complex. Diagnosticul radiculopatiei lombare, prin hernie de disc, se bazeaz, n primul rnd, pe examenul clinic n combinaie cu examenul imagistic. Testele electroziologice sunt indicate uneori ca substituent sau cel mai des ca supliment la examenul imagistic. Exist cteva metode electroziologice pentru examinarea strii funcionale radiculei nervoase: electromiograa cu ac-electrod ce are drept scop de a identica miotomul afectat, latena rspunsului tardiv (unda F) ce poate 57

demonstra ncetinirea conducerii motorii proximale, H-reexul ce este util la examinarea cilor aferente i eferente ale rdcinii S1. Adiional, Potenialele Evocate Somato Senzoriale obinute prin stimularea dermatoamelor lumbosacrale, pot utile n special la pacienii cu simptome exclusiv senzitive. Testele electroziologice sunt valoroase la pacienii cu examenul imagistic negativ sau la pacienii cu un tablou clinic atipic. La aceti pacieni, examenul electroziologic ofer date despre starea funcional a nervilor i poate indica nivelul leziunii. Scopul acestui studiu este de a determina valoarea testelor electroziologice multimodale, n examinarea pacienilor cu radiculopatii lombare, n special, de origine discogen. La pacienii operai, hernia de disc vizualizat intraoperator a fost conrmarea diagnosticului nal. Materiale i metode. Treizeci i cinci pacieni cu un tablou clinic de radiculopatii lombare, sugestive pentru mecanismul etiologic discogen, cu vrsta cuprins ntre 27 i 55 ani (vrsta medie 42 ani) au fost inclui n acest studiu. Toi pacienii prezentau radiculopatii lombare joase: 20 pacieni cu radiculul preponderent implicat L5 i 15 pacieni cu clinica de radicul S1. Sindromul algic persistent pe parcursul de 3-28 luni (mediu 4 luni). La nou pacieni s-a determinat reexul achilian diminuat, la 5 pacieni reexul plantar diminuat. La 6 pacieni a fost diagnosticat pareza exiei dorsale a caputei i la 2 pacieni pareza exiei plantare. La 15 pacieni s-a depistat hipoestezia localizat n regiunea dermatomului L5, la 7 pacieni n regiunea dermatomului S1, i nc la 7 pacieni hipoestezie fr distribuie dermatomeric strict. La 32 pacieni semnele de elongaie au fost pozitive. Din numrul total de 35 pacieni, 31 au fost investigai preoperator prin Rezonan Magnetic Nuclear lombar, i 4 prin Tomograe Computerizat lombar. Toi 35 pacieni au fost operai la interval de 3-7 zile de la examenul clinic i electroziologic primar. Depistarea intraoperatorie a herniei de disc a fost considerat diagnostic pozitiv nal. Hernia de disc a fost denit ca extruzia nucleului pulpos prin inelul bros. Din cei 35 pacieni operai, la toi intraoperator a fost conrmat hernia de disc la nivel de spaiu intervertebral L4-L5 sau L5- S1. Examenul electroziologic: examinarea vitezei de conducere pe nervii senzitivi i motorii, Poteniale Evocate Somato Senzoriale, examinarea undei F i H-reexul, au fost efectuate la toi pacienii. Toate examinrile au fost efectuate cu 3-7 zile pn la intervenia chirurgical. Viteza de conducere motorie i senzitiv a fost determinat prin stimularea nervilor peroneu, tibial i sural bilateral.

Pacienta T. 32 ani. Clinic radiculopatie S1 pe dreapta, durata simptomatologiei 20 luni. Prin examenul de stimulodetecie se determin diminuarea comparativ a amplitudinii M-rspunsului la stimularea nervului tibial drept (valori sub 3,5mV) cu pstrarea vitezei de conducere, semne sugestive pentru suferin de tip axonal. Poteniale Evocate Somato Senzoriale. Pentru examinarea radiculei L4 s-a stimulat la nivelul maleolei mediale, cu 6 cm superior; pentru examinarea L5 i S1 pe partea medial a osului metatarsal II i partea lateral a osului metatarsal V respectiv. Locurile de stimulare au fost alese n conformitate cu mapele dermatomerice, clinic i anatomic considerate ca ind minimal inuenate de dermatoamele adiacente. Pentru stimulare s-a utilizat electrodul bipolar de suprafa cu distana interelectrod de 2,5 cm. Catodul stimulator s-a plasat proximal. Stimulii cu durata de 0,2 ms au fost livrai cu rata de 3 Hz. Iniial pentru ecare pacient a fost determinat pragul senzitiv de sensibilitate, apoi intensitatea stimulului utilizat a fost de 2,5 ori superioar pragului de sensibilitate. Electrodul colector a fost plasat n punctul Czk la stimularea membrului inferior. Electrodul de referin a 58

fost plasat n punctul Fz. Rspunsul cortical a fost amplicat, standardizat i analizat. S- utilizat ltru de 5 Hz pn la 500 Hz. Stimularea a fost efectuat de cel puin 2 ori, pentru a primi un rspuns reproductibil. Parametrul de baz studiat a fost rspunsul cortical unda P40. Unda F, rspunsul tardiv la stimularea supramaximal. Unda F a fost nregistrat prin stimularea supramaximal a nervului peroneu (radiculopatia L5) sau a nervului tibial (radiculopatia S1) bilateral. Au fost analizate latena i inter-diferena, rspunsul a fost considerat anormal dac a depit 3 DS (deviaii standard).

Pacientul A. 52 ani. Clinic radiculopatie S1 pe dreapta, durata simptomatologiei 5 luni. Prin examinarea undei F se determin latena majorat i amplituda diminuat a undei F la stimularea n. tibial drept. H- reexul, stimulare submaximal. H-reexul a fost nregistrat prin stimularea nervului tibial n fosa poplitee, rspunsul s-a cules de pe muchiul soleu. Durata stimulului 1 m/sec. Rezultate Toi 35 pacieni, inclui n studiu, au fost operai i la toi intraoperator au fost conrmate hernii de disc la nivelurile L4-L5 sau L5-S1. La 7 pacieni a fost depistat reducerea vitezei de conducere senzitive i diminuarea amplitudinii rspunsului motor. n 5 cazuri au fost nregistrate rspunsuri corticale anormale la stimularea dermatomerului L5, clinic exprimat prin pareza exiei dorsale i hipoestezia dorsului plantar; pe partea contralateral n toate 5 cazuri s-au nregistrat rspunsuri n limitele normei. n 3 cazuri au fost nregistrate rspunsuri corticale anormale la stimularea dermatomerului S1, clinic manifestat prin decitul exiei plantare. Unda F cu latena majorat pe partea afectat prin stimularea nervului peroneu a fost determinat n 10 cazuri i de pe nervul tibial corespunztor prii afectate n 8 cazuri. H- reexul a prezentat valori anormale n toate cazurile, cnd clinic la pacieni s-a depistat diminuarea sau absena reexului achilian 9 cazuri. Toate valorile nregistrate sunt prezentate sumar n tabelul 1. Nr./o Nivel clinic ENMG Unda F H-reex PESS 1. L5 drp normal patologic normal 2 L5 stg normal normal normal 3 S1 stg normal patologic patologic normal 4 S1 drp normal normal patologic normal 5 L5 drp normal patologic patologic 6 L5 drp normal normal normal 7 L5 stg patologic patologic normal 8 S1 drp normal normal patologic patologic 9 L5 drp normal normal normal 10 L5 stg normal normal patologic 11 L5 stg normal patologic normal 12 S1 stg patologic normal normal 13 S1 drp normal patologic patologic normal 14 L5 drp normal normal patologic 15 L5 stg normal patologic normal 16 S1 drp normal patologic patologic normal 17 S1 drp normal normal patologic normal 18 L5 drp patologic normal patologic 59

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

L5 stg L5 stg L5 stg S1 stg S1 drp L5 drp L5 stg S1 drp S1 drp L5 stg S1 stg L5 drp L5 stg S1 drp S1 stg L5 drp S1 drp

normal normal patologic normal normal patologic normal normal normal patologic normal patologic normal normal normal normal normal

patologic normal normal patologic normal patologic normal patologic normal patologic patologic patologic normal patologic patologic patologic normal

patologic patologic patologic -

normal patologic normal normal patologic normal normal normal normal normal normal normal normal patologic normal normal patologic

Discuii i concluzii Indicaiile pentru intervenie chirurgical de diskectomie se formuleaz n baza anamnesticului, examenului clinic i imagistic. Dar indc n mai multe cazuri nivelul cert de afectare nu poate determinat n baza examinrilor menionate anterior, n acest studiu a fost analizat valoarea de diagnostic al examenului electroziologic n radiculopatiile lombare discogene cronice. Estimarea cantitativ a funciei radiculului comprimat poate efectuat prin intermediul examenului neuroziologic, datele obinute indic nivelul i gradul de afectare radicular. Rezultatele examenului neuroziologic, efectuat n acest studiu la pacienii cu radiculopatii lombare, sunt puin informative. Parial, aceasta se datoreaz faptului c compresia radicular are loc proximal de ganglionul dorsal, astfel n majoritatea cazurilor brele senzitive din nervii periferici sunt intacte. Pentru brele motorii, leziunea se a distal de centrul troc celulele coarnelor anterioare; astfel, n cazuri de compresie sever sau/i de lung durat degenerarea axonal va provoca activitate de denervare n miotoamele respective; iniial n muchii proximali, apoi i cei distali. Aceste modicri sunt nregistrate cu ac-electrod. Parial suferina axonal se reect asupra parametrilor nregistrai la electroneuromiograe, i anume prin diminuarea amplitudinii rspunsului motor la stimularea nervilor periferici cu pstrarea vitezei de conducere. Dar aceste modicri au fost nregistrate doar la 7 pacieni cu severitatea i durata simptomelor cea mai exprimat. PESS testeaz brele senzitive, care sunt frecvent afectate n radiculopatiile compresive. Dar prin stimularea nervilor periferici are loc transmisia ascendent a impulsului prin mai multe radicule, ce face imposibil aprecierea nivelului de afectare radicular prin intermediul PESS. Unda F reprezint rspunsul tardiv ce se nregistreaz la parcurgerea impulsului prin rdcina ventral i poate releva blocuri de conducere. Dar sensibilitatea acestui test este joas, conform rezultatelor studiului, posibil indc numai alfa-motoneuronii sunt examinai i rdcinile ventrale sunt mai puin susceptibile la compresia prin hernie de disc. Unda F obinut prin stimularea nervului peroneu, de facto reprezint rspunsul radiculei L5 ct i S1; din acest motiv pentru determinarea nivelului de afectare, sensibilitatea testului este joas. H- reexul are avantajul de a examina funcia motorie i senzitiv concomitent, prin aceasta amplicndu-se sensibilitatea testului, dar poate utilizat doar pentru radiculopatiile S1. Sensibilitatea examenului neuroziologic n caz de radiculopatii lombare crete n caz de examinare complex. Conform datelor literaturii examinrile: ENMG, unda F, H-reexul au cea mai joas sensibilitate, iar sensibilitate mai nalt posed EMG cu ac-electrod. Aceste date sunt conrmate prin studiul dat. De sine stttor, examenul electroziologic are valoare diagnostic redus, dar este necesar, pentru a exclude afectarea primar a sistemului nervos periferic, n special, polineuropatiile i mononeuropatiile.
Bibliograe selectiv 1. Morris A. Fisher Review. Electrophysiology of radiculopathies. Clinical Neurophysiology 113, (2002) 317-335. 2. Vivian E. Drory and Galina B. Groozman. Value of repeat electromyographic studies in patients with stable lumbar radiculopathies. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 20 (2007) 3742. 3. Timothy R. Dillingham, Kristin J. Dasher. The lumbosacral electromyographic screen: revisiting a classic paper. Clinical Neurophysiology 111, (2000) 2219-2222. 4. Albeck MJ, Taher G, Lauritzen M, Trojaborg W. Diagnostic value of electrophysiological tests in patients with sciatica. Acta Neurol Scand 2000: 101: 249254.

60

5. P.H. Lalive, A. Truffert, M.R. Magistris. Lombosacral radiculopathy (L3-S1) and specicity of multidus EMG. Clin. Neurophysiology 34 (2004), 41-47. 6. Fisher MA, Bajwa R, Somashekar KN. Routine electrodiagnosis and a multiparameter technique in lumbosacral radiculopathies. Acta Neurol Scand: 2008: 118: 99105. Rezumat Studiul are ca scop examinarea valorii testelor electroziologice (examinarea vitezei de conducere motorie i senzitiv, unda F, H-reexul, PESS) n determinarea nivelului i gradului de suferin radicular n cadrul radiculopatiilor lombare cronice. n consecin, s-a determinat sensibilitatea joas a testelor electroziologice utilizate, dar s-a argumentat necesitatea efecturii examenului electroziologic n radiculopatiile lombare cronice, n scopul de a exclude suferina primar polineuritic sau mononeuritic. Summary The aim of this study is to examine the diagnostical value of the following tests (motor and sensitive nerve conduction study, F-wave, H-reex, SSEP) in appreciation of the level and degree of radicular involvement in case of chronic lumbar radiculopathies. In conclusion it was revealed low sensibility of the used tests, but their performance was argumented by the necessity of ruled out for polineuropathies and mononeuropathies. e ( , -, -, ) - . , .

EVALUAREA INDICILOR ELECTROFIZIOLOGICI, PESS (POTENIALE EVOCATE SOMATO SENZORIALE), N CALITATE DE INDICE AL PRONOSTICULUI DE RECUPERARE LA PACIENII POST STROKE Alexandru Grumeza, cercet. t., Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
Introducere Unul din indicii de baz a evalurii funcionale post-stroke este recuperarea motorie. Capacitatea de a evalua nivelul prognozat al recuperrii, faciliteaz luarea deciziilor asupra tratamentului necesar, att medicamentos, ct i de reabilitare. Importana pronosticului exact crete n ultimii ani pe motiv de apariie a noi metode de tratament activ, dar ce asum un risc sporit. Examinnd raportul ntre riscuri i benecii foarte minuios se selecteaz pacienii pentru metode de tratament activ, accentul de baz ind recuperarea funcional prognozat. n poda tuturor eforturilor, reabilitarea este cea mai dicil etap n tratamentul ictusului. n faz precoce de ictus, factorul baz al pronosticului iniial a fost fora muscular membrelor afectate. Gradul decitului motor iniial este determinanta de baz al recuperrii motorii i funcionale. Modicrile tonusului muscular, perturbrile sensibilitii profunde i tulburrile de contiin la etapa acut de stroke de asemenea sunt considerate importani factori de pronostic, pentru recuperarea funcional ulterioar. Dar nu exist un singur factor ce ar sucient de sigur pentru pronosticul exact dup cum a menionat Wade n 1983. Scrile combinate de asemenea au unele limitri i numai parial prognozeaz recuperarea funcional. Capacitatea insucient de pronostic al parametrilor clinici a provocat extinderea cercetrilor asupra celor neuroimagistici (dimensiunea ictusului, localizarea leziunii) i neuroziologici. Potenialele Evocate Motorii, sunt studiate, ncepnd cu 1989 rezultatele ind inconcluzive. Mai multe studii indic valoarea de pronostic al PEM (Poteniale Evocate Motorii). Pe de alt parte, Catano i al. demonstreaz lipsa capacitii de pronostic pentru PEM n stadiile timpurii ale ictusului. Dar exist i alte teste ce sporesc acurateea pronosticului n stroke. Evaluarea Potenialelor Evocate Somato-Senzoriale (PESS), de exemplu, este o metod obiectiv de evaluare a integritii cilor senzitive pn la nivel cortical. n poda unor opinii dubioase, privind valoarea de pronostic al PESS, aceast examinare totui contribuie la prognozarea recuperrii funcionale. Dat ind faptul c majoritatea studiilor privind PESS n stroke sunt efectuate n stadiile evolutive tardive, ne propunem examinarea PESS la pacienii cu stroke acut. Scopul acestui studiu este de evalua valoarea de pronostic al PESS comparativ cu factorii clinici standard de pronostic, cum ar fora muscular i valoarea de pronostic al undei N20, versus scorul forei musculare. Materiale i metode. Treizeci i opt pacieni cu ictus supratentorial au fost inclui n acest studiu (18 femei i 20 brbai). Din ei 36 pacieni au fost investigai la toate etapele studiului, conform protocolului stabilit. Vrsta medie a pacienilor a fost cuprins ntre 59,8 ani (de la 45 pn la 74 ani). Au fost exclui din studiu: 1) pacienii n sopor, com, stri confuzionale acute i ale alterri ale contiinei ce mpiedic cooperarea activ n studiu; 2) 61