DIAREEA CRONIC Dr Dorina Pestroiu DEFINIIE este definit ca prezena ntr-un interval de peste patru sptmni a peste trei

i scaune pe zi de consisten sczut . FIZIOPATOLOGIE CLASIFICARE - sunt descrise urmtoarele categorii majore de diaree: diareea osmotic (procesul dominant este malabsorbia); diareea secretorie (procesul fiziopatologic dominant este secreia intestinal alterat); diareea inflamatorie (caracterizat prin injuria inflamatorie a epiteliului intestinal). Diareea cu steatoree (diareea osmotic )- reprezint manifestarea major a celor mai multe sindroame malabsorbative. Mecanismele prin care se produc sunt urmtoarele: - tulburri situate la nivelul mucoasei intestinale absorbative - infestaii parazitare, enteropatia glutenic, boala Wipple, dermatita herpetiform, mastocitoza sistemic, abetalipoproteinemia, efecte adverse medicamentoase - PAS, neomicina, colchicina - afectarea utilizrii digestive a lipidelor alimentare (condiii associate cu perturbarea lipolizei i/sau a formrii miceliilor) vezi capitolul malabsorbie - situaii care afecteaz drenajul limfatic intestinal: tuberculoza intestinal, boala Crohn, boala Whipple, limfoame, limfangiectazia primar sau secundar. Diareea secretorie - cuprinde urmtoarele entiti: -diaree apoas care rspunde la suprimarea ingestiei: deficitul de dizaharidaze, diaree prin malabsorbia acizilor biliari, diaree post vagotomie, by - pass sau rezecii. -diaree cu rspuns variabil la suprimarea ingestiei: sindromul intestinului iritabil, malabsorbia primar a acizilor biliari, alergia alimentar, diareea inflamatorie, colita microscopic; -diaree ce nu rspunde la suprimarea ingestiei: tumori productoare de secretagogi (VIP-omul, sindromul carcinoid, glucagonomul, carcinomul medular al tiroidei, adenomul vilos), diareea diabetic, mastocitoza sistemic, sindromul intestinului scurt, disfuncia ileal primar cu malabsorbia acizilor biliari, diaree congenital (boala incluziilor microvilozitare, clorhidroreea congenital, diareea congenital cu pierdere de sodiu ) Diaree inflamatorie - are caracteristic prezena febrei, durerilor abdominale, a sngelui, a leucocitelor polimorfonucleare(PMN) sau a eozinofilelor n scaun i modificri morfologice caracteristice la biopsia intestinal. Este prezent n bolile inflamatorii intestinale (colita ulceroas, boala Crohn), gastoenterita eozinofilic, enteropatia alergic, enterita cronic de iradiere. ( tabel 3) Tabel 3.

Cauzele diareei cronice Cauze frecvente Boli inflamatorii intestinale idiopatice: rectocolita ulcerohemoragic, boala Crohn, colita colagenic, colita microscopic (limfocitar) Infecii gastrointestinale cronice sau recidivante (amoebiaza, giardiaza, infecii cu Clostridium difficile ). Steatoreea indiferent de cauz. Malabsorbia carbohidrailor: activitatea deficitar a dizaharidazelor (lactaza etc.), constitueni alimentari slab absorbabili sau neabsorbabili (amidon, lactuloza, fibre alimentare, sorbitol, fructoz). Medicamente i aditivi alimentari: antibiotice, antihipertensive, antiaritmice, citostatice, antiacide coninnd magneziu, edulcorani alimentari (sorbitol, fructoz), alcool, cofeina. Intervenii chirurgicale anterioare: gastrectomie, vagotomie, colecistectomie, rezecii intestinale. Cauze endocrine: hipertiroidia, insuficiena corticosuprarenalian, diabetul zaharat. Abuzul de laxative. Ischemia cronic mezenteric. Enterita i colita radic. Cancerul colorectal. Tumori endocrine secretate: gastrinom, VIP-om, adenomul vilos colorectal, carcinomul medular tiroidian, ganglioneurom, feocromocitom, tumora carcinoid, mastocitoza. Afeciuni sistemice infiltrative: amiloidoza, sclerodermia, limfomul difuz intestinal. Diareea cronic idiopatic autolimitat. Incontinena de fecale. Alergiile alimentare

Cauze rare

Modificat dup Donowitzet al (5)

DIAGNOSTIC - criteriile de diagnostic se obin pe baza anamnezei, examenului obiectiv, testelor de laborator, a examenelor radiologice, examenelor endoscopice i histologice. Este necesar ealonarea testelor de diagnostic n mai multe etape: -o prim etap se refer la anamnez, examenul obiectiv, ce pot orienta explorrile ulterioare necesare diagnosticului; -a doua etap necesit teste specifice de diagnostic -dac este necesar cea de a treia etap de diagnostic- se face la pacientul internat; Anamneza- aduce informaii eseniale pentru etiologia sindromului diareic cronic. Pacientul trebuie s rspund la urmatoarele ntrebri:

1. Modalitatea de debut - se subiliniaz caracterul brutal sau insidios, congenital sau dobndit al diareei. 2. Tipul de debut- continuu sau intermitent, poate fi sugestiv pentru etiologie. 3. Durata simptomatologiei - face diferenierea ntre diareea acut i cronic. 4. Factori epidemiologici- clatorii in zone endemice, expunerea la ap sau alimente potenial contaminate, prezena manifestrilor i la ali membri ai familiei. 5. Caracteristicile scaunului - pot arta aspectul gras(steatoreic), apos sau inflamator al scaunului. Un aspect important de urmrit este prezena sngelui n scaun ce trebuie menionat. 6. Incontinena de fecale - sunt persoane care raporteaz diareea, numai dac afecteaz continena sfincterian. 7. Prezena sau absena durerii abdominale i caracteristicile acesteia; existena durerii abdominale la un pacient cu diaree cronic, pledeaz pentru boli inflamatorii intestinale idiopatice, sindrom de intestin iritabil sau ischemia mezenteric. 8. Scderea n greutate - dac este peste 20% din greutatea ideal, sugereaz o afeciune neoplazic, sindrom de malabsorbie sau ischemie cronic mezenteric. 9. Factori agravani - (stress, factori dietetici), se evideniaz printr-o anamnez minuioas. 10. Factori care amelioreaz diareea - antidiareice nespecifice, modificri ale alimentaiei. 11. Revizuirea evaluarilor anterioare - examinarile radiologice, examenele histopatologice, trebuie reexaminate, nainte de a efectua noi invesigaii (teste specifice). 12. Cauzele iatrogene ale diareei - se pot evidenia printr-o anamnez detaliat referitoare la interveniile chirurgicale n antecedente, a administrrii de medicamente, sau a radioterapiei. 13. Falsa diaree cauzat de laxative - este necesar s fie exclus la toi pacienii cu diaree cronic. 14. Prin anamnez se pot depista afectiuni sistemice care determin diaree cronic: boli de colagen, diabet zaharat, hipertiroidie, infecia HIV, boli inflamatorii, tumori. (7) Diferenierea ntre o afeciune funcional i o diaree cu caracter organic, se refer la durat: scurt, sub trei luni n diareea organic i de lung durat n diareea funcional (peste un an); la prezena diareei nocturne n afeciunile organice, i absena emisiilor nocturne la cei cu diaree funcional. Scderea n greutate peste 5 kg, VSH accelerat, anemia, hipoalbuminemia, volumul mediu fecal peste 400ml/24ore, sugereaz caracterul organic al diareei. Examenul obiectiv - este necesar o evaluare a deficitelor hidroelectrolitice i nutriionale. Semnificaie diagnostic o au manifestri obiective ca mase tumorale abdominale, hepatomegalie, icter, ascit, edeme, rash cutanat, flushing, ulceraii aftoide bucale, artrite, eritem nodos, noduli tiroidieni. Este necesat examinarea regiunii anorectale tonusul sfincterului anal, prezen de abcese sau fistule perianale. Teste de laborator - adeseori diagnosticul etiologic al diareei cornice se obine dup examinarea iniial a pacientului: anamneza, examen obiectiv i cateva teste de laborator. Dac diagnosticul rmane neelucidat, se recurge la teste de labortor specifice de etapa I, i dac este necesar de etapa II. (Tabelul 3) Tabelul 3. Evaluarea pacientului cu diaree cronic

Teste de etapa Examenul I(screening) scaunului

Teste sanguine

Examene radiologice

Examinarea endoscopic i histologic Altele

Teste de etapa a Examinarea 2-a (specifice) scaunului

Examene de urina Examene radiologice Examinarea endoscopic i histologic

Altele

Examenul microscopic este destinat evalurii prezenei leucocitelor, bacteriilor i paraziilor (3 examene succesive, nainte de efectuarea studiilor baritate) Sunt de asemenea, analizate pH, greutatea (n grame /24 de ore) i grsimile fecale Sunt determinante hemograma complet, VSH, electroliii serici, ureea, creatinina, TSH, T3, T4, gastrina seric; dac volumul diareei depseste 1l/24 de ore, ndeosebi dac se asociaz i hipopotasemie, este necesar determinarea peptidului vasoactiv intestinal (VIP), substanei P, calcitoninei, histaminei Sunt indicate: Radiografia abdominal simpl (pentru prezena calcificrilor pancreatice) Examene radiologice cu substana de contrast (pentru modificrile morfologice ale tractului gastrointestinal superior, intestinului subire i colonului) Const n rectosigmoidoscopie sau colonoscopie cu prelevare de biopsii pentru examen histopatologic (anterior examenului baritat i far o pregtire cu substane hiperosmolare tip PEG) n aceast categorie intr variate teste impuse de manifestri sau condiii specifice: teste terapeutice, determinarea acidului 5-hidroxi indol acetic(5HIA) etc. Cuprinde o serie de teste specifice i costisitoare: reacia ELISA pentru Giardia, culturi bacteriene, determinarea toxinei C.difficile Studii specifice pentru determinarea prezenei laxativelor Determinarea osmolaritaii, Na+, K+ n fecale Sunt destinate deteciei laxativelor (bisacodyl, fenolftaleina, antrachinone) Se refer la examenele radiologice speciale ca enteroclisma i examenul CT Cuprinde colonoscopia i ileoscopia cu biopsii (pentru diagnosticul afeciunilor inflamatorii ale colonului proximal i ileonului terminal, bolii Crohn, amoebiazei colitei microscopice i colagenice), endoscopia digestiv superioar, biopsia intestinal n aceast categorie intr variate teste de malabsorbie (pentru hidrocarbonate, acizi biliari, vitamina B12 etc), precum i teste respiratorii destinate diagnosticului sindromului de poluare bacterian.

Dupa L. Gheorghe si C. Gheorghe Vadenmecum n gastroenterologie 2002 Diagrama 1 Algoritmul de evaluare a pacientului cu diaree osmotic DIAREEA OSMOTIC

ANALIZA SCAUNULUI

PH sczut Malabsorbia hidrailor de magneziu Carbon suplimente minerale

Concentraie crescut de magneziu Ingestia voluntar sau involuntar de sub form de laxative, antiacide,

Chestionar dietetic minuios Teste respiratorii cu substrat glucidic Determinarea lactazei n fragmentul de biopsie intestinal Modificat dup AGA Tchnical Rewiew on the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea(6)

Diagrama 2 Algoritmul DIAREEA SECRETORIE de evaluare a pacientului cu diaree secretorie

EXCLUDERA INFECTIILOR INTESTINALE

Bacterii Culturi pe medii standard sau speciale (Aeromonas,Pleisiomonas) Cryptosporium, EXCLUDEREA STRUCTURALE

Paraziti Examen coproparazitologic standard Teste specifice pentru Microsporidium, Giardia (ELISA)

AFECTIUNILOR Examen radiologic al intestinului subtire

Sigmoidoscopie sau colonoscopie cu (Pansforf) Examen CT abdominal jejunal

prelevare de biopsii Biopsie intestinala Culturi cantitative ale aspiratului sau teste indirecte respiratorii pentru diagnosticul sindromului de poluare bacterian

TESTE SELECTIVE

Peptide plasmatice teste Gastrina TSH,T3,T4 Calcitonina proteinelor

Examenul urinii

Alte 5-HIA

metanefrina

electroforeza

VIP imunoglobuline Somatostatina

histamine

plasmatice

TEST TERAPEUTIC CU MALABSORBTIA ACIZILOR BILIARI

COLESTIRAMINA

PENTRU

Modificat dup AGA Tchnical Rewiew on the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea(6) Diagrama 3 Algoritmul de evaluare a pacientului cu diaree de tip inflamator

DIAREEA DE TIP INFLAMATOR

EXCLUDEREA AFECTIUNILOR STRUCTURALE

Examenul radiologic Bio.intestinal al intestinului subire

Sigmoidoscopie sau colonoscopie cu prelevare de biopsii abdomenului

Examen CT al

EXCLUDEREA INFECIILOR

Bacterii Culturi pe medii standard sau speciale (Aeromonas, Pleiomonas)

Ali patogeni Parazii Virusuri

Modificat dup AGA Tchnical Rewiew on the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea(6)

Diagrama 4 Algoritmul de evaluare a pacientului cu diaree de tip steatoreic DIAREE DE TIP STEATOREIC

EXCLUDEREA AFECIUNILOR STRUCTURALE

Examenul radiologic intestinal Al intestinului subire cantitative jejunal

Examenul CT al abdomenului

Biopsie Culturi din aspiratul

EXCLUDEREA INSUFICIENEI PANCREATICE EXOCRINE

Testul la secretin

Testul la bentiromide

Determinarea activitaii chemotripsinei i elastazei pancreatice n fecale

Modificat dup AGA Tchnical Rewiew on the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea(6)

Principii terapeutice - se urmrete corectarea tulburrilor hidroelectrolitice, aportul nutriional, tratamentul simptomatic, etiologic sau nespecific al diareei (vezi tratamentul diareei acute). n funcie de tipul de diaree (bland moderat i moderat sever) medicaia antidiareic este mprit n dou categorii. Pentru diareea blnd moderat se folosesc preparate de bismut, opiacee naturale sau de sintez, ageni chelatori, fibre alimentare. Subcitratul de bismut, este antiinflamator (independent de COX), cu aciune bactericid, proprieti chelatoare, leag i elimin enterotoxonele. Ca efecte secundare se va ine cont de toxicitatea salicilailor, modific culoarea scaunului (o nnegrete)producnd confuzia cu melena, precum i disfuncia renal. Opiaceele - (Loperamide, Codeina) au ca mecanism de aciune diminuarea peristaltismului i motilitii intestinale, creterea tonusului sfincterului anal, ceea ce determin dilatarea intestinal. Opiaceele au efect proabsorbtiv i antisecretor. Reaciile adverse sunt: inhibiia SNC, inhibiia central a respiraiei, ntrzierea golirii gastrice, potenial dependent. La nivel intestinal pot amplifica invazia bacterian, precipit megacolonul toxic, prelungesc excreia intestinal a patogenilor. Agenii hidrofilici (Metilceluloza, Psyllyum) - cresc volumul fecal - prin aciunea nonabsorbabil, hidrofilic. Leag enterotoxinele bacteriene, dilueaz i antreneaz eliminarea bacteriilor. Ca reacii adverse, sunt de menionat balonarea, flatulena, pot precipita apariia ocluziei intestinale n cazul stenozelor preexistente. Anticolinergicele (Atropina, preparatele de sintez- Scobutil, Buscopan, No-Spa), inhib motilitatea intestinal. Efecte secundare sunt amplificarea invaziei bacteriene i precipitarea megacolonului toxic. Silicai (Kaolin, attapulgite) sunt substane hidrofile, leag toxinele bacteriene. Cholestiramina- leag acizii biliari. Ca efecte secundare se numr: legarea medicamentelor i vitamineleor, steatoree cnd sunt administrate n doze mari. n diareea moderat sever (tumori neuroendocrine, sindrom carcinoid, sindrom de intestin iritabil, diabet zaharat, SIDA, diareea asociat chimioterapiei cu 5-fluorouracil i

leucovorin, etc) se folosesc: Octreotidul, Clonidina, Blocantii canalelor de calciu, Fenotiazine, inhibitorii H1 receptorilor, inhibitorii ATP-azei H+, K+ i blocanii H2 receptorilor, antagonitii serotoninici Methysergide, Ketanserin, Indometacin, glucocorticoizii. Somatostatina i analogul sintetic Octreotid inhib eliberarea substanelor secretagoge din tumotile secretante (VIP-om, tumori carcinoide); contracareaz aciunea secretagogilor, inhibnd adenil ciclaza i scznd concentraia cAMP; inhib secreaia gastric i pancreatico-biliar; inhib secreia mediat de calciu; prelungete timpul de tranzit. Ca efecte adverse se menioneaz scderea toleranei la glucoz, steatoree, litiaza biliar, somnolent, vrsturi. Doza uzual este de 2-3x 50-100g/zi, n administrare subcutanat. Clonidina - este agonist alfa adrenergic, cu efect antisector blnd, inhibnd i motilitatea intestinal. Este folosit n diareea diabeticului i diareea secretorie idiopatic. Reaciile adverse sunt: rebound hipretensiv la intreruperea tratamentului, hipotensiune postural, depresie. Antagonistii de calciu i calmodulina - n terapia sindromului diareic se utilizeaz verapamilul, ce are aciune direct pe musculatura neted, inhibnd intrarea calciului n celul cu efect asupra motilitaii, interfereaz cu eliberarea neurotransmitorilor din terminaiile nervoase i cu transportul activ al ionilor catre enterocit. Se indic n diareile secretorii severe, inclusiv n VIP-om, la pacienii far afeciuni cardiovasculare semnificative. Ca reacii adverse sunt cele cardiovasculare. Dozajul este de 3x80mg/zi, asociat eventual cu Imodium sau Clonidina.(8,9) Blocanii H2 receptorilor i inhibitorii ATP-azei H+-K+, acioneaz ca inhibitori ai secretiei gastice; sunt indicai n mastocitoza sistemic i sindromul Zollinger-Ellison. Fenotiazilele inhib peristaltismul intestinal, au efect antisecretor uor; sunt recomandate n diarea secretorie idiopatic, VIP-om, alte tumori neuroendocrine. Antagonitii serotoninici- Methylsergide, Ketanserin sunt indicai n mastocitoza sistemic; mecanismul de aciune este prin inhibiia secreiei i peristaltismului intestinal diminueaz flushingul. Ca efecte secundare se menioneaz toxicitatea medular ,dischinezia biliar. Antiinflamatoariile nesteroidiene - inhib sinteza i secreia de prostaglandine, avnd i efect pro-absorbtiv uor. Indometacinul n doze de 25-50mg de 3 ori pe zi este indicat n diareea din adenomul vilos, enterita de iradiedre, carcinomul medular al tiroidei, enteropatia din SIDA, iar acidul 5-aminosalicilic n bolile inflamatorii intestinale: colita ulceroas i boala Crohn. Efectele adverse sunt ulcerele gastrice, duodenale, i intestinale. Glucocorticoizii inhib fosfolipaza A2 i perturb metabolismul acidului arahidonic pe calea ciclo i lipooxigenazei, au aciune direct proabsorbtiv asupra mucoasei intestinale i exercit i alte aciuni legate de efectul antiinflamator.(10) Bibliografie (1)Scott L.Frieman MD Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2003 Second edition -Acute Diarrheal Diseases p131-137 (2)Robinson PK, Gianella RA,Taylor MB.Infectous diarrhea. In: Taylor MB et al. eds. Gastrointestinal emergencies.Baltimore:Williams-Wilkins Comp 1997;15: 43-52. (3)(4)Grigorescu M,Tratat de gastrornterologie vol I Ed Medicala Nationala Bucuresti 2001 Vol Sindromul diareic pg 106-108, pg 115. (5)Donowitz M,Kokke FT,Saidi .Evaluation of patient with chronic diarrhea. N Engl J Med 1995;332:725-729

10

(6)American Gastroenterological Association (AGA) Medical Position Statement: Guidelines for the evaluation and management of chronic diarrhea.Gastroenterology 1999; 116:1461-1463 (7)Gheorghe L, Gheorghe C, Vademecum n gastroenterologie-Ed Nemira 2002 Cap.12 sindromul diareic cronic.pg 110. (8)Fedorak RN. Antidiarrheal therapy.In: Friedman G,Jacobson ED, McCallum RW eds.Gastrintestinal pharmacology andtherapeutics. Philadelphia: Lippincott-Raven Publ 1997;175-196 (9)Donowitz M,Levin S,Powers G. Ca2+ channel blockers stimulate ileal and colonic water absorbtion.Gastroenterology 1985;89:858-866.I (10)Gaginella TS.Inhibition of eicosanoid induced secretion.In: Lebethal E, Dufey M eds.Textbook of secretory diarrhea New York : Raven Press 1990:395-408. Vezi clasificarea diareilor si continuarea diareea osmotica ? Sindromul de intestin scurt Poluarea bacteriana Refacut tabele separate Corelatii cu malabsorbtia

11