Ulcerul gastric si duodenal (2)

Tratamentul medical Tratamentul chirurgical Complicatiile ulcerului gastric si duodenal

Tratamentul medical
(1) Antagonitii receptorilor de histamin H2 cimetidina, ranitidina, famotidina i nizatidina inhibitori competitivi ai secreiei acide stimulate de histamin; blocheaz receptorii H2 de histamin din celula parietal gastric se elimin prin combinaia dintre excreia renal i metabolizarea hepatic Dozele recomandate:
800 mg/zi - cimetidin 300 mg/zi ranitidin/nizatidin 40 mg/zi - famotidin

Administrare n priz unic seara pentru 4-6 sptmni Ratele de vindecare pentru UD - 70-80%/UG - 55-65% inciden a reaciilor adverse <4% Tolerana la efectele antisecretorii se dezvolt rapid i frecvent Rebound al hipersecreiei acide gastrice dup ntreruperea tratamentului

Tratamentul medical
(2) Inhibitori ai pompei de protoni cei mai eficieni inhibitori ai secreiei acide gastrice omeprazol (20 mg), esomeprazol (40 mg, izomerul S al omeprazolului), lansoprazol (30 mg), pantoprazol (40 mg) i rabeprazol (20 mg) inhibiia ATPazei H+,K+ - pompa de protoni din celula parietal prodroguri ce trebuie activate de acid administrare ntr-o singur priz dimineaa nainte de micul dejun IPP inhib secreia bazal i stimulat de pentagastrin cu mai mult de 98% Ratele de vindecare pentru UD dup 4-8 sptmni de terapie 80-100%/ UG 70-85% Cele mai frecvente reacii adverse: cefaleea i diareea (10%) Folosirea timp ndelungat a IPP
efecte adverse datorate hipergastrinemiei IPP induse accelereaz procesul de atrofie gastric la pacienii infectai cu HP probleme asociate cu suprapopularea bacterian a stomacului creterea riscului de infecii enterice efecte asupra absorbiei nutrienilor.

Tratamentul medical
(3) Sucralfat sare complex a sucrozei sulfatate Efecte terapeutice:
ader de craterul ulcerului, formnd o barier protectoare crete nivelul de prostaglandine la nivelul mucoasei stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat leag srurile biliare leag factorul de cretere fibroblastic promoveaz angiogeneza

Administrarea sa timp de 4-6 sptmni la pacienii cu UD determin o rat de vindecare similar antagonitilor de receptori H2

Tratamentul medical
(4) Antiacidele terapia principal a ulcerului peptic pentru multe decenii anterior apariiei agenilor antisecretorii promoveaz vindecarea ulcerului prin:
neutralizarea acidului gastric creterea nivelului de prostaglandine la nivelul mucoasei stimularea secreiei de mucus i bicarbonat inhibiia activitii pepsinei legarea de srurile biliare promovarea angiogenezei Hipermagneziemie Hipercalcemie alcaloza (sindromul lapte-alcali) neurotoxicitate indus de aluminiu

Reaciile adverse mai frecvente - la pacienii cu insuficien renal cronic:

Rata de vindecare a UD este comparabil cu cea observat pentru blocanii receptorilor H2

Tratamentul medical
(5) Tratamentul infeciei HP a modificat istoria natural a bolii ulceroase prin vindecarea definitiv a ulcerului, ratele de recurena fiind cuprinse ntre 0 i 5% vs 60-70% rata vindecarii UG la 12 luni - 97%/ UD - 98% la pacienii la care s-a obinut eradicarea HP vs. 61% - UG i respectiv 65% - UD la cei cu persistena infeciei HP Scade riscul de comp[licatii (HDS) Tratamentul de ntreinere pentru meninerea inhibiiei aciditii gastrice la pacienii cu ulcer hemoragic nu este necesar pentru prevenirea recurenei ulcerului dup eradicarea HP i vindecarea ulcerului

Tratamentul medical
(5) Tratamentul infeciei HP Colegiul American de Gastroenterologie recomand urmtoarele scheme terapeutice de prim linie pentru eradicarea HP: (a) Doza standard de IPP de 2 ori/zi (doar esomeprazol se administreaza o data/zi) + Claritromicin 500 mg x 2/zi + Amoxicilin 1000 mg x2/zi -10-14 zile
rat de eradicare 70-85% se administreaz la pacienii nonalergici la penicilin i care nu au primit tratament cu macrolide anterior

(b) Doza standard de IPP de 2 ori/zi + Claritromicin 500 mg x 2/zi + Metronidazol 500 mg x2/zi - 10-14 zile
rat de eradicare 70-85% se administreaz la pacienii alergici la penicilin i care nu au primit tratament cu macrolide anterior sau care nu pot tolera terapia cvadrupl cu bismut

(c) Bismut subsalicilat 525 mg x 4/zi + Metronidazol 250 mg x 4/zi + Tetraciclin 500 mg x 4/zi + ranitidin 150 mg x 2/zi sau doz standard de IPP odata sau de 2 ori/zi 10-14 zile
rat de eradicare 75-90% se administreaz la pacienii alergici la penicilin

(d) IPP + amoxicilin 1000 mg x 2/zi timp de 5 zile, urmat de IPP + Claritromicin 500 mg x 2/zi + Tinidazol 500 mg x 2/zi, nc 5 zile
rat de eradicare >90%

Tratamentul medical
Predictori ai lipsei eradicarii HP
compliana proast rezistena la antibiotice statusul CagA al HP (tulpinile CagA-negative sunt mai rezistente la terapia antibiotic) statusul citocromului P450 (polimorfismul CYP2C19) fumatul consumul de alcool

reacii adverse datorate antibioticelor implicate n tratamentul HP:

claritromicina: disconfort gastrointestinal, diaree i alterarea gustului amoxicilina: disconfort gastrointestinal, cefalee i diaree tetraciclina: disconfort gastrointestinal i fotosensibilitate metronidazol: gust metalic, dispepsie i reacie disulfiram-like n cazul consumului de alcool.

Tratamentul medical
Terapia de salvare la pacienii cu infecie HP persistent
Terapia cvadrupl cu bismut: IPP o data/zi + tetraciclin, Pepto Bismol i metronidazol x 4/zi - 7 zile
rata de eradicare 68% (95%CI 62-74%)

Terapia tripl cu levofloxacin: IPP + amoxicilin 1000 mg x 2/zi + levofloxacin 500 mg/zi - 10 zile
rata de eradicare 87%

Tratamentul medical
Consensul European privind tratamentul de eradicare a infeciei HP (Maastricht III)
Pragul rezistenei la claritromicin la care utilizarea acestui antibiotic trebuie abandonat sau la care trebuie efectuat testarea pretratament a susceptibilitii la tratament este de 15-20% Testarea susceptibilitii la metronidazol nu este necesar de rutin n managementul infeciei HP; Exist un mic avantaj n folosirea combinaiei IPP-claritromicin-metronidazol comparativ cu folosirea combinaiei IPP-claritromicin-amoxicilin ca prim alegere de tratament Combinaia IPP-claritromicin-amoxicilin sau metronidazol reprezint prima alegere de tratament n cazul populaiilor cu o prevalen a rezistenei la claritromicin de 15-20%. n cazul populaiei cu o prevalen a rezistenei la metronidazol <40% asocierea IPP-claritromicin-metronidazol este de preferat Terapiile cvadruple reprezint strategii terapeutice de prim linie alternative Terapiile cvadruple cu bismut reprezint terapia de linia a doua de ales, n cazul n care acest preparat este disponibil; dac nu se indic folosirea combinaiei IPP + metronidazol + amoxicilin sau tetraciclin Terapia de salvare trebuie s se bazeze pe testarea susceptibilitii antimicrobiene.

Tratamentul medical
(6)Tratamentul ulcerului gastric/duodenal indus de AINS Intreruperea tratamentului cu AINS Rata de cicatrizare a UG/UD la 8 sptmni de tratament cu IPP este >80% Misoprostol 200mg x 3/zi sau un IPP n doz standard - profilaxia ulcerului indus de AINS Abordare a pacientului cu ulcer peptic i care necesit terapie analgezic sau antiinflamatorie
Trebuie luat n considerare folosirea analgezicelor non-AINS precum acetaminofenul In cazul n care este necesar folosirea unui AINS, trebuie folosit doza cea mai mic dar care este eficient In cazul n care se folosete un AINS neselectiv, trebuie luat n considerare folosirea AINS cu potenialul ulcerogen cel mai mic Trebuie luat n considerare folosirea agenilor COX-2 selectivi Trebuie luat n considerare folosirea terapiei combinate cu misoprostol i IPP (profilaxie).

Tratamentul chirurgical
Principalele indicaii ale tratamentului chirurgical pentru ulcerul peptic
ulcerul complicat cu hemoragie, perforaie sau stenoz ulcerul refractar la tratamentul medical
imposibilitatea de eradicare a HP imposibilitatea ntreruperii AINS cu persistena patologiei

scdere a indicaiei chirurgicale pentru ulcere necomplicate incidena indicaiei operatorii pentru ulcere complicate - constant 2/3 din interveniile chirurgicale pentru ulcer gastric i duodenal complicat - ulcer perforat i peritonit; 1/3 - ulcer peptic hemoragic la care tratamentul endoscopic eueaz 1-2% din pacieni sunt operai pentru ulcer peptic complicat cu stenoz n cazuri rare, intervenia chirurgical - ulcer penetrant n organele adiacente

Tratamentul chirurgical
Vagotomia: se poate practica la 3 nivele scade secreia acid gastric cu 50% sau cu pn la 85% atunci cnd asociaz antrectomia, prin excluderea poriunii gastrin secretante
Vagotomia troncular
diviziunea nervilor vagi drept i stng deasupra ramurilor hepatice i celiace, imediat superior de jonciunea gastroesofagian

Vagotomia selectiv
sectionarea trunchiurilor nervoase vagale sub ramurile hepatice i celiace

Vagotomia supraselectiv (denervarea vagal a celulelor parietale gastrice sau vagotomia gastric proximal)
implic doar ramurile ce inerveaz poriunea acid-secretoare gastric, pstnd inervaia zonei antro-pilorice

Tratamentul chirurgical
Rezeciile gastrice se clasific n funcie de extensia interventiei chirurgicale asupra stomacului:
antrectomie sau gastrectomie distal (se excizeaz 1/3 din stomac) hemigastrectomie ( din stomac) gastrectomie parial (2/3 din stomac) gastrectomie subtotal (3/4 din stomac) gastrectomie total

Tratamentul chirurgical
Ulcerul duodenal refractar indicaie chirurgical atunci cnd tratamentul medical euez dup 12 saptamni sau ulcerul reapare dup ntreruperea tratamentului Ulcerului gastric tip I refractar la tratament
trebuie exclus etiologia malign gastrectomie distal, de obicei fr practicarea vagotomiei

Ulcerele gastrice refractare tip II i III

gastrectomie distal i vagotomie troncular

Ulcerele gastrice refractare tip IV

Excizia ulcerului gastrectomia distal impreun cu excizia unei mici poriuni a peretelui esofagian i a ulcerului, urmate de esogastrojejunostomie

Ulcerele gastrice gigante sunt ulcerele cu dimensiuni de peste 3 cm diametru, ce au o rata mare de complicaii sau sunt maligne n 630% din cazuri.
Intervenia chirurgical de elecie este rezecia ulcerului cu vagotomie n cazul ulcerelor gastrice gigante tip II sau III i piloroplastie mai ales n cazul prezenei de comorbiditi

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal

(1)Ulcerul complicat cu hemoragie digestiv superioar (HDS)
Incidena sngerrii gastroduodenale secundare ulcerului nu s-a schimbat semnificativ n ultimii 25 de ani -15% Scdere a HDS prin UD i o cretere uoar pentru HDS prin UG UD reprezint cauza cea mai frecvent de HDS (30%), urmat de eroziunile gastrice (27%) i UG (22%) Rata interveniilor chirurgicale pentru ulcerul peptic hemoragic a rmas relativ constant (10-20% dintre pacieni) Mortalitatea global prin HDS a rmas 10%

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal

(1)Ulcerul complicat cu hemoragie digestiv superioar (HDS) Prezentare clinica:
20% - melen 30% - hematemez 50% au la debut hematemez i melen. 5% dintre - hematochezie 80% dintre HDS prin ulcer sunt autolimitate

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal

(1)Ulcerul complicat cu hemoragie digestiv superioar (HDS)
Factorii de risc asociai cu resngerarea vrsta > 60 ani amploarea episodului hemoragic iniial
instabilitatea hemodinamic la prezentare cu oc hemoragic hemoragia manifestat ca hematemez repetata cu snge rosu hematochezia imposibilitatea de a limpezi aspiratul gastric prin spltur boli cardiovasculare coagulopatie documentat insuficien renal boli hepatice neoplazii boli pulmonare boli ale sistemului nervos central.

afeciuni comorbide severe asociate

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal

Clasificarea Forrest a ulcerului hemoragic
clasa Ia sngerare n jet, rata de resngerare 8090% clasa Ib sngerare n pnz, rata de resngerare 10-30% clasa IIa vas vizibil non-hemoragic, rata de resngerare 50-60% clasa IIb cheag aderent, rata de resngerare 2535% clasa IIc cheag negru la baza ulcerului, rata de resngerare 0-8% clasa III baza ulcerului curat, rata de resngerare 0-12%

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal

Endoscopia digestiv superioar
metoda diagnostic cea mai eficient pentru ulcerul peptic metoda terapeutic de ales pentru controlul ulcerului hemoragic activ. tratamentul endoscopic al ulcerului hemoragic este indicat in stadiile Forrest: Ia, Ib, IIa, IIb cu scopul de opri sangerarea si de a preveni resangerarea

Tehnicile de hemostaz endoscopic au o eficient de >90% i cuprind urmtoarele proceduri

injectarea endoscopic de ageni sclerozani:
este cea mai folosit, ieftin, eficient i larg disponibil tehnic agenii utilizai sunt: epinefrina 1: 10 000, polidocanol 1%, epinefrina plus polidocanol combinate n aceeai sering, alcool absolut, soluie salina hipertona, soluie dextroza hipertona 50%, fibrin glue injectarea se face cu ajutorul unui ac de scleroterapie cu introducerea substanei submucosal n jurul niei i foarte aproape de vasul care sngereaz, determinnd compresie prin edem, reacie inflamatorie i tromboza

Metode de hemostaz prin termocoagulare (laser, electrocoagulare, coagulare n plasm de argon, utilizarea probei calde - heat probe) Montarea de hemoclipuri.

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal

Tratamentul medical asociat terapiei endoscopice
IPP scad ratele de resngerare la pacienii cu ulcere hemoragice asociate cu cheag aderent sau cu vas vizibil nonsngernd la baza ulcerului.
omeprazol (80 mg bolus urmat de perfuzie continu cu 8 mg/ora timp de 72 ore), urmata de administrarea a 20 mg omeprazol/zi timp de 8 sptmni a sczut semnificativ rata resngerrilor, necesitatea transfuziilor i a zilelor de spitalizare.

testarea pentru infecia cu HP i tratamentul adecvat.

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal

Indicaiile tratamentului chirurgical la pacienii cu ulcere hemoragice sunt urmtoarele:
Hemoragia sever non-responsiv la eforturile de resuscitare Esecul terapiei medicale i a hemostazei endoscopice cu sngerare recurent persistent Prezena unei cauze coexistente precum perforaia, obstrucia sau neoplazia Sngerarea prelungit cu pierderea 50% din volumul sanguin al pacientului A doua spitalizare pentru ulcer peptic hemoragic.

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal

(2)Ulcerul complicat cu perforaie sau penetraie Perforaia ulcerului peptic se produce, n ordinea frecvenei: ulcerelor duodenale, antrale sau ale corpului gastric consumul de AINS - 50% din cazuri la vrstnici, perforaia ulceroas poate fi frecvent asimptomatic, mai ales n contextul consumului de AINS 50% din ulcerele perforate se pot nchide spontan
tratamentul conservator poate fi practicat n sigurant la aproximativ dou treimi din pacieni

factori de care cresc riscul de deces la pacienii cu ulcer peptic perforat:

prezena comorbiditilor severe asociate hipotensiunea la momentul prezentrii (Tas < 100 mmHg) perforaia mai veche de 24 ore

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal

(3)Ulcerul complicat cu stenoz piloric complicaia ulcerului peptic cel mai rar intlnit indicaia inteveniei chirurgicale la 10-30% din pacienii operai n majoritatea cazurilor cauza stenozei pilorice peptice este ulcerul piloric sau duodenal Gradul de reversibilitate al stenozei depinde de cauzele ce predomin:
spasmul edemul periulceros inflamator dismotilitatea piloric fibroza i deformarea cicatricial - impune tratamentul chirurgical

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal

(3)Ulcerul complicat cu stenoz piloric Simptomatologia stenozei pilorice
corelat cu staza gastric durata medie a prezenei simptomelor este de 1 lun. se ntalnesc n ordinea frecvenei:
vrsturi (80-90%), cu coninut alimentar alimente ingerate cu >4 ore n urm; vrsturile apar nocturn i n jet durere abdominal (87%); unii pacieni cu hiposensibilitate visceral i ulcere peptice vechi, cronice, pot dezvolta stenoze severe nedureroase sau cu simptomatologie algic minim scdere ponderal (65%) saietate precoce (60%) grea (40%)

Etiologia malign - documentat bioptic prin biopsii multiple de talie mare

cauz neoplazic este responsabil de 50% din cazurile de stenoz piloric

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal

Diagnosticul diferenial al stenozei pilorice peptice:
Neoplazie (cancer gastric, cancer pancreatic, limfom) Polipi adenomatoi benigni Stenoza de cauz inflamatorie: colecistit, pancreatit acut, boala Crohn, gastroenterit eozinofilic Alte cauze de stenoz piloric:
stenoza piloric hipertrofic a adultului stenoza postchirurgical diafragme duodenale pancreas ectopic stricturi caustice.

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal

Diagnosticul diferenial al dismotilitii gastrice:
Dismotilitatea gastric idiopatic Medicamentoas: atropin, opioide, antidepresive triciclice n doze mari etc. Gastropareza diabetic Post chirurgical: vagotomie, antrectomie Boli de colagen: sclerodermie Pseudo-obstrucia Cauza inflamatorie : inflamaie trenant, afeciuni peritoneale Anorexia nervosa

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal

Managementul terapeutic al pacienilor cu stenoz piloric:
echilibrarea hidroelectrolitic, volemic decompresia i lavajul gastric endoscopia digestiva de obicei dup 3-5 zile. tratamentul etiologic, eradicarea HP, tratamentul antisecretor gastric cu IPP sau H2-blocani (nceput pe cale intravenoas nc din etapa de reechilibrare). dilatarea endoscopic cu balon indicaie chirurgical au pacienii care nu rspund la tratamentul medical i endoscopic
grevate de morbiditi perioperatorii i de dismotilitatea gastric postchirurgical care poate surveni n 10 pna la 50% din cazuri proceduri chirurgicale care s minimizeze intervenia anatomic i denervarea gastric