Ansamblul tulburarilor de ordin local si general determinate de actiunea unei forte externe (agentul traumatic) asupra organismului.

Exista un triunghi epidemiologic format de agentul traumatic, mediul inconjurator in momentul traumei si victima.

Criterii : Fiziologice : evalueaza alterarile unor parametri fiziologici induse de leziune, reflectate prin modificari ale TA, AV, RR si constientei. Anatomice : folosesc exclusiv parametri anatomici localizarea si gradul de severitate a leziunilor. Mixte, anatomice si fiziologice

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Index de trauma Index de triaj Scala Glasgow (GCS) Scorul traumatic (TS) Scorul traumatic revizuit (RTS) Scorul de soc Scala CRAMS Scala APACHE II

Evalueaza semnele vitale Se reda printr-un numar ce reprezinta bilantul regiunilor lezate, tipurilor de leziuni si starii aparatului cardiovascular, respirator si SNC. Nu apreciaza suficient de fidel mortalitatea si morbiditatea

Combinatii intre 60 de constante biochimice si fiziologice Incadreaza corect pacientii in grupele de risc

Apreciaza gradul de coma al pacientilor cu traumatisme cranio-cerebrale Folosit la triaj si urmarirea progreselor in timpul spitalizarii Se bazeaza pe 3 raspunsuri comportamentale (deschiderea ochilor, raspuns motor si verbal) Cu cit scorul e mai mare, gravitatea traumei e mai mica E usor de folosit, dar are valoare predictiva mica

Deschide ochii

Spontan

La stimul verbal
La stimul dureros Nu ii deschide Raspuns verbal Orientat temporo-spatial

3
2 1 5

Confuz
Cuvinte nepotrivite Sunete neinteligibile Nu raspunde

4
3 2 1

Raspuns motor

Asculta comanda
Localizeaza durerea Retragere la stimul dureros

6
5 4

Flexie anormala la durere

Extensie anormala la durere Nu raspunde

3
2 1

Include GCS, evalueaza statusul cardiovascular si respirator Predictabilitate buna pt mortalitate imediata, durata spitalizarii, nr zile in STI, nr zile cu ventilatie mecanica, costul ingrijirilor, invaliditatea posttraumatica Folosit pt triajul si ingrijirea pacientilor, pt compararea rezultatelor intre spitale. Dezavantaje : nu tine seama de factorii preexistenti, subestimeaza severitatea leziunilor craniene, aprecierea reumplerii capilare si expansiunii toracice sursa de posibila eroare

Imbunatateste TS GCS are o pondere mai mare o estimare mai buna a gravitatii leziunilor Formula de calcul : RTS=0,9368xGCScv+0,7326xTAs cv+0,2908xRRcv (cv=valoarea codificata atribuita unor anumite valori ale GCS, Tas si RR) Are valoare predictiva mai mare decit TS Probabilitatea de supravietuire e cu atit mai mare cu cit RTS e mai mare

Evalueaza gradul leziunii pe baza TA, Hc si ph arterial Folosit pt predictia urmarilor traumei, nu poate oferi un ansamblu asupra gravitatii

Circulatie, Respiratie, Abdomen si torace, raspuns Motor, vorbire (Speech) Pt triajul pacientilor Introduce parametri de evaluare a leziunilor toraco-abdominale Folosita de paramedici Un scor mai mic sau egal cu 8 = trauma majora

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II Combina 12 parametri fiziologici cu informatii despre antecedente (virsta, disfunctiile severe de organe sau sistem)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Scala lezionala abreviata (AIS) Scorul de severitate lezional (ISS) Noul scor de severitate lezional (NISS) Clasificare internationala a bolior (ICD) Scorul de probabilitate a decesului (PODS) Profilul anatomic (AP) Categorii de ingrijire a pacientului (PMC) Scorul de interventii terapeutice (TISS)

1) 2)

3)
4) 5) 6)

Lista de 100 leziuni, grupate in functie de 7 regiuni anatomice : cap/git, fata, coloana vertebrala, torace, abdomen, extremitati, parti moi Codificare in functie de severitate Leziune minora Leziune moderata Leziune severa, neamenintatoare de viata Leziune severa, amenintatoare de viata Status critic, supravietuire nesigura Leziune aproape fatala Revizuita in 1985 si 1990, cu descrierea leziunilor vasculare cerebrale si craniene si aprecierea cantitativa a leziunilor

3.Noul scor de severitate lezionala (NISS)

Se calculeaza insumind patratele a 3 dintre cele mai ridicate valori AIS din 3 regiuni diferite Are valoarea predictiva scazuta pt mortalitate

Se calculeaza insumind patratele a 3 dintre cele mai ridicate valori AIS indiferent de regiunea anatomica

5. Scorul de probabilitate a decesului (PODS)

Folosita in SUA, fiecare boala are un anumit cod ce permite identificare ei precisa

Se bazeaza pe 2 dintre cele mai mari valori AIS Are valoare predictiva mai mare ca ISS

Utilizeaza 4 valori (A,B,C si D) pt precizarea calitatii leziunilor si o comparare mai eficienta a pacientilor cu leziuni similare A,B si C toate leziunile grave AIS>2 craniene/cerebrale si medulare (A), toracice si cervicale anterioare (B) si restul leziunilor serioase (C) D leziunile mai putin grave din orice regiune Utilizeaza formule de calcul ce include componente (reprezinta radacina patrata a sumelor patratelor scorurilor AIS pt toate leziunile asociate)

Apreciaza rambursarea pt asigurarile sociale in caz de trauma Include 852 categorii manageriale, 126 de categorii pt traume Ia in considerare bolile preexistente Calculeaza corect costurile si durata spitalizarii

Cuantifica severitatea leziunilor si nivelul de ingirjiri necesare Clasificare interventii in STI 4pct : ventilatie mecanica, cateterizare a.pulmonara, dializa, resuscitare cardiorespiratorie, balon de contra-pulsatie aortica 3pct : hiperalimentatie, pleurostomie, admin. frecventa de produse de singe, administrare de droguri vasoactive 2pct : linie venoasa centrala, mai mult de 2 linii periferice, traheostomie 1pct : monitorizare ECG, o linie venoasa periferica, medicatie intravenoasa intermitenta, sonda urinara, oxigenoterapie

4 clase de pacienti : I. Ingrijire de rutina II. Pacienti internati in STI pt supraveghere III. Pacienti ce necesita terapie intensiva substantiala IV. Pacienti ce necesita terapie intensiva multidisciplinara energica

1. 2.

3. 4.

5.

Metodologia TRISS : combina ISS cu TS sau RTS si virsta; pt estimarea probabilitatii de supravietuire ASCOT (A New Severity Characterization Of Trauma): combina GCS,TAs si RR din RTS cu virsta si antecedentele personale; rezultate predictive bune pt leziunile penetrante Scorul ICISS : bazat pe ICD-9 Index de severitate a leziunii : masoara 8 parametri (AV, TAs, RR, culoare tegumente, niv. constienta, localizarea si tipul leziunilor) si are 4 categorii pacient ce poate parasi deartamentul de urgente, pacient ce necesita internare pe sectie, pacient ce necesita internare in STI sau USC sau transport in sala de operatii, pacient ce decedeaza in camera de garda. Scorul traumatic pediatric (PTS) : se bazeaza pe 6 variabile fiziologice si anatomice

Analize de laborator :Grupul sanguin si compatibilitatea sanguina,Gazele sanguine, HLG, testele de biochimie, alcoolemia, sumar urina si teste toxicologice urinare, probele de coagulare Monitorizare : neinvaziva (ecg, pulsoximetrie, capnografie, diureza, temperatura) si invaziva (cateter venos central, cateter arterial, cateter Swan-Ganz).

Radiografii : toracice, abdominale, craniana si de coloana cervicala, bazin Echografia : in urgenta (FAST) 4 ferestre pericardiaca, perihepatica, perisplenica si pelvina. Tomografia computerizata : investigatia definitiva, dar necesita pacient stabil Angiografia : procedeu diagnostic si terapeutic

Indicatii
in contuzii abdominale la pacienti cu :

1) hipotensiune inexplicabila,
2) cu durere sau aparare musculara, 3) fracturi costale in zona rebordului,

4) anumite fracturi de bazin,

5) fracturi sau contuzii de coloana toracica sau lombara,

6) paraplegie sau tetraplegie,

7) politraumatism cu constienta alterata

-in plagi penetrante la pacienti stabili hemodinamic cu : 1) plaga injunghiata abdominala fara semne peritoneale, 2) plaga injunghiata sau impuscata toracica sub nivel mamelonar, 3) plaga injunghiata la niv.flancurilor sau dorsal.

Tehnici : deschis (subombilical), semideschis si Criterii de pozitivitate :

-20ml singe aspiratie libera -hematii > 100000/mm -leucocite > 500/mm -fecale, fibre alimentare sau bila -prezenta lichidului de lavaj intraabdominal pe drenul toracic, sonda nazogastrica sau vezicala -amilaze > 175u/100ml -incapacitatea de recuperare a lichidului
inchis

Lavaj intermediar :
-fluid aspirat liber roz -hematii : 50000-100000/mm -leucocite : 100-500/mm -amilaze : 70-75U/100ml Lavaj negativ : -aspirat liber clar -hematii < 50000/mm -leucocite < 100/mm -amilaze < 75u/100ml Sensibilitate mare si specificitate mica, acuratete de 97%

Punctia toracica : rol diagnostic si terapeutic Fereastra pericardica : pt diagnoticul tamponadei cardiace Urografia, Uretrocistografia retrograda : cind

se banuieste o leziune a arborelui urinar

Scintigrafia

Laparoscopia diagnostica : indicatii -semne abdominale incerte -coma -necesar alte proceduri chirurgicale (ortopedice etc) -fracturi severe de bazin -episod izolat de hipotensiune -plaga penetranta toracoabdominala cu constante stabile -pacienti ce nu mai pot fi urmariti

Indicatii pt laparotomie : -hipotensiune -peritonita -hipotensiune in ciuda reechilibrarii -pneumoperitoneu -leziuni de diafragm -ruptura intraperitoneala de vezica urinara -diagnostic CT sau echografic de leziuni majore de pancreas, splina, ficat, rinichi sau tract gastrointestinal.

Definitii 1. Sindrom rezultat din actiunea unei multitudini de agenti vulneranti asupra mai multor zone anatomice, cu afectarea mai multor regiuni anatomice sau sisteme de organe, in care cel putin o leziune sau combinatia mai multor leziuni este amenintatoare de viata, severitatea lezionala fiind 16 pe ISS si care asociaza raspuns inflamator sistemic pt o perioada de minimum 24ore si disfunctii sau insuficiente organice, chiar in lipsa afectarii directe a acestora 2. Traumatism cu afectarea a minimum 2 regiuni anatomice dintre care cel putin o leziune e amenintatoare de viata.

1) 2) 3) 4) 5) 6)

7)
8)

Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim) Accidente de munca (industrie, agricultura, constructii, comert etc) Auto si heteroagresiuni Precipitari (accidentale sau ca urmare a unor agresiuni) Accidente casnice (caderi, loviri cu un corp dur etc) Accidente recreationale sau de sport Traume de razboi Catastrofe naturale (cutremur, inundatii, eruptii vulcanice, avalanse, alunecari de teren etc)

Agenti fizici : actioneaza prin impact direct (compresie, strivire, taiere), prin unde de soc (accidente rutiere, explozii etc) sau prin mecanism de acceleratie/deceleratie. Barotraume Electricitate Leziuni termice Actioneaza solitari sau impreuna si determina contuzii si plagi.

In functie de regiunile anatomice afectate pot fi bi-, tri- , cvadriregionale etc Prezenta leziunilor in mai multe regiuni

anatomice amplifica gravitatea fiecareia in

parte si inrautateste prognosticul

 1.

Principii

Evaluare functionala si tratarea imediata a

insuficientelor vitale Diagnostic anatomo-clinic complet al leziunilor traumatice si a statusului biologic Ierarhizare a tratamentului leziunilor Faza : prespitaliceasca si spitaliceasca

2.

3.

Protocol terapeutic = ATLS (Advanced Trauma Life Support) Etape :

A.

Ingrijirea primara

principiul ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure); -dureaza 2-5minute; -4 pasi : 1.Prevenirea aparitiei de noi victime 2. Identificarea altor victime 3. Evaluarea cailor aeriene, nivelului constientei si controlul coloanei cervicale 4. Evaluarea respiratiei si circulatiei

 incepe inainte de descarcerare +manevre terapeutice pt caile aeriene (impingerea unghiurilor mandibulei, permeabilizarea caii aeriene, ventilatia pe masca, intubatia oro/nazo-traheala, hiperventilatie si oxigen pt nivel scazut de constienta, cricotiroido/traheostomie de urgenta) Daca pacientul nu respira se fac 2 respiratii gura-la-gura, se verifica pulsul la carotide si daca e absent se incepe resuscitarea cardiorespiratorie.

a) b)

c)

d)

e)
f)

tahi/bradipnee, volum de aer adecvat, anomalii; puls carotida si radiala, culoare tegumente si reumplerea capilara; traheea pe linia mediana, venele gitului plate sau destinse, modificari de culoare a tegumentului sau edem al gitului (aplicare guler); examinare torace-dificultati de respiratie, respiratie paradoxala, plagi cu traumatopnee, instabilitate, durere, crepitatii, prezenta murmurului vezicular (primul ajutor : pansament ocluziv, stabilizare volet costal sau obiect penetrant, oxigen, punctie pt pneumotorax); oprirea singerarii active, acoperirea unei plagi abdominale; montarea liniilor venoase pt reechilibrare volemica.

1. 2. 3.

4.

5. 6. 7.

Verificarea semnelor vitale Istoricul accidentului, antecedentele pacientului Examen fizic complet : a)Cap contuzii, plagi, echimoze, oto/rinoragie, permeabilitatea caii aeriene; b)Git plagi, contuzii, durere, staza venoasa, trahee deviata, puls; c)Torace reverificare; d) Abdomen contuzii, plagi, durere; e) Bazin si extremitati pulsuri distal de fractura, preventia infectiei, necrozei sau lezarii nervilor in caz de fracturi Examen neurologic scurt : status al constientei (constient, raspuns la stimuli verbali, durerosi, fara raspuns), status motor, status senzitiv, examenul pupilelor Bandajarea si imobilizarea fracturilor Monitorizarea, reevaluarea si reechilibrarea fluidica Gesturi terapeutice exceptionale (denudari, linie endosteala, clampare vase)

Intr-un centru de trauma : departament si echipe multidisciplinara de desocare, laborator, banca de singe, tomografie computerizata, neurochirurgie de urgenta, +/- RMN 24h/zi Urmareste un algoritm pt prioritatile in ingrijire si resuscitare Supraevaluarea leziunii pt a nu rata o leziune Tratamentul este prioritar diagnosticului paraclinic Examinare sistematica dupa stabilizarea pacientului si reexaminare frecventa Investigatii paraclinice si monitorizarea pacientului in cadrul unor protocoale prestabilite

Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene concomitent cu controlul coloanei cervicale b) Respiratie si ventilatie c) Circulatie d) Status neurologic Aceleasi principii ca si cea prespitaliceasca (evaluare rapida 2-5minute) , dar cu posibilitati tehnice crescute
a)

Elemente clinice de urmarit : anxietate, stridor, inabilitatea de fonatie, setea de aer, deviatia traheei, miscare toracelui, sunetele respiratorii, folosirea muschilor accesori pt respiratie, retractii ale sternului sau claviculare, cianoza Actiuni terapeutice : ridicarea barbiei la pacientii inconstienti, extragerea corpilor straini (dinti, fragmente osoase etc), aspiratie (singe, secretii, varsatura), cricotiroido/traheostomie in traume cervicale (dificil de evaluat), IOT/INT Radiografie de coloana cervicala lateral pt toate cele 7 vertebre, imobilizare si consulturi de neurochirurgie si ortopedie

 1. 2.

3. 4.

Absolute Obstructia acuta Apnee (leziune cracniana, hipoperfuzie cerebrala, leziunea coloanei cervicale deasupra C4, leziune toracica) Hipoxie Plagi penetrante ale gitului cu hematoame compresive

 1. 2. 3.

4. 5.

Ferme Trauma cranio-cerebrala cu GCS11 Soc Insuficienta respiratorie de cauza toracica (volet mare, plaga penetranta importanta, ruptura de diafragm) Hemoragia retroperitoneala masiva Pacienti agitati (drigati, beti, psihopati cu leziuni amenintatoare de viata)

 1. 2.

Relative Traumatisme maxilofaciale Contuzie pulmonara

3.

Altele (contuzie miocardica cu IVS,

mentinerea functiilor viscerale la pacientii candidati pt donare de organe)

Evaluare prin : expunerea toracelui, frecventa si profunzimea respiratiilor, inspectarea si palparea toracelui (plagi, abraziuni, contuzii, volete, distensie jugulare, devierea traheei, fracturi costale, emfizem subcutanat), auscultatie (revarsat pleural cu MV diminuat) Tratare : oxigenoterapie, IOT cu ventilatie mecanica, rezolvare pneumotorax sau hemotorax, sigilarea unui pneumotorax deschis

Evaluarea : controlul hemoragiilor externe, eficienta pompei cardiace, statusul volemic Aprecierea instabilitatii hemodinamice (TA100mmHg, PVC 10cm apa, tahicardie 120/min) dupa perfuzarea a 1000-1500 solutie cristaloida

 1.

2.

3.
4.

Cauze de hipotensiune-soc Hivolemia singerare toracica, peritoneala, fracturi, retroperitoneu, externa; tratament: 2 linii intravenoase, recoltare singe pt analize si grup sanguin, perfuzii, transfuzii, monitorizare ECG, controlul singerarii (presiune directa si transport catre sala de operatii) Ischemia miocardia acuta embolie gazoasa coronariana (palgi torarice penetrante si ventilati IOT cu presiune pozitiva) Hipotermia Cvadriplegia, leziuni cerebrale terminale

Diagnosticare unei leziuni focale ce necesita interventie chirurgicala imediata : marimea si reactivitatea pupilelor (leziune pe nervul III sau leziune pontina), inegalitate pupilara sau midriaza (pres.intracraniana crescuta cu deplasare tentoriala), raspunsul Cushing(bradicardie, hipertensiune, bradipnee, convulsii, neliniste si hipertermie)

Evaluarea pacientului din cap pina-n picioaretimp de 5-10minute , cu radiografii necesare -Leziuni craniocerebrale (hematom periorbitar bilateral, hemoragia subhialoida, otoree, hemotimpanul etc) -Coloana cervicala -Intreaga coloana vertebrala si a nervilor periferici (abilitate de miscare, tonus sfincter anal, ROT) -Leziuni maxilofaciale -Torace, clinic si radiologic, esofagoscopic, bronhoscopic, tomografic etc

Abdomen, clinic si paraclinic -Leziuni rectale, tuseu rectal -Perineul si vaginul, in special in fracturile de bazin -Inserare sonda urinara daca nu exista singe la niv meatului -Fracturi, clinic (inspectie, palpare, crepitatii, mobilitate anormala) si radiologic, pulsul si functiile neurologice. -Leziuni de parti moi La final se cer consulturile de specialitate

Reevaluare urmata de stabilirea prioritatilor de tratament Se tine cont de : prezenta de elemente imediat amenintatoare de viata, pierderea unui membru, starea fiziologica a pacientului, resursele spitalului, posibilitatea de transfer

Resuscitare eficienta si repida, suport ventilator Maximizarea transportului de oxigen Reechilibrare Rezolvarea chirurgicala completa, inclusiv a fracturilor, in primele 24h Tratarea corecta a plagilor in primele 24h Antibioterapie profilactica

Mobilizarea pacientului cit mai precoce Nutritie enterala, pt a preveni translocatia endotoxinica si bacteriana Alimentatie imunomodulatoare (glutamina, arginina, ornitina si acizi grasi polinesaturati) Detoxifiere singe de imunomodulatori ai inflamatiei rpin hemofiltrare

1.

2.
3.

Interventie chirurgicala de scurta durata (oprirea hemoragiilor, evacuarea contaminarii peritoneale cu impachetari ale suprafetelor denudate, tehnici de fixare provizorie in fracturi) Continuarea resuscitarii in STI Reinterventie chirurgicala pt definitivarea tratamentului leziunilor