CURS 1 Disciplina : Neurologie SEMEIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS Anamneza este pri ul pas in e!

a inarea neurologica" ea cuprin#e toate in$or atiile care pot $i o%tinute #e la %olna& sau #e la insotitori' re$eritoare la oti&ele care il a#uc pe %olna& la consultatia e#icala' antece#entele personale si (ere#o)colaterale' con#itiile #e &iata si #e unca' precu si istoricul %olii* Cele ai $rec&ente oti&e care il #eter ina pe %olna& sa solicite consultatie neurologica sunt #i&erse tul%urari otorii ca aparitia unui #e$icit otor' sau a unei ina%ilitati in e$ectuarea unor iscari &oluntare' tul%urari #e ec(ili%ru si #e ers' aparitia unei iscari in&oluntare " #i$erite tul%urari in s$era sen+iti&a ca #ureri cu caracter ne&ralgic' ce$alee' pareste+ii' etc* Antecedentele heredocolaterale , e!istenta unor a$ectiuni neurologice la parinti' $rati' surori si ru#e apropiate %olna&ului care se trans it la ur asi* E!ista a$ectiuni ale siste ului ner&os care pot $i trans ise #escen#entilor* Din aceasta categorie $ac parte a$ectiuni ca #istro$ii usculare progresi&e - grup #e %oli cu caracter ere#o)$a ilial cu trans itere cro o+o iala recesi&a legata #e se! - ai $rec&enta la se!ul asculin . in care sunt a$ectati pre#o inant usc(ii #in regiunile pro!i ale ale e %relor' cu #e%ut in pri ii ani #e &iata .' etc* Consecinte patogene asupra #escen#entilor le au si unele in$ectii cronice speci$ice : si$ilisul' tu%erculo+a' alcoolis ul cronic* /ara sa se poata &or%i #e o trans isie genetica a epilepsiei' totusi se pare ca e!ista o pre#ispo+itie $a iliala' intrucat #escen#entii epileptici se i %olna&esc ai repe#e #e aceasta a$ectiune' #ecat #escen#entii celor ce nu au aceasta a$ectiune* Dintre a$ectiunile care se sol#ea+a cu co plicatii gra&e si $rec&ente la ni&elul siste ului ner&os' tre%uie notate aterosclero+a si (ipertensiunea arteriala' care se intalnesc in unele $a ilii cu $rec&enta relati& are' $iin# rare in alte $a ilii* Unele a$ectiuni se trans it prin in$ectarea $atului #e la a a' in interiorul ca&itatii uterine -si$ilis.* Sarcina poate precipita e!pri area clinica a unor $eno ene patologice latente pree!istente - tu ori precu eningioa ele. sau poate $i $actorul #eter inant al unor a$ectiuni neurologice -tro %o$le%ite cere%rale' parali+ii ale ple!ului lo %osacrat la nastere .* Antecedentele personale patologice ale %olna&ului tre%uie cautate cu ulta gri0a' intrucat uneori a$ectiuni in#epartate pot a&ea rasunet asupra siste ului ner&os* Ast$el T1C)ul pul onar in antece#ente poate constitui' uneori c(eia #iagnosticului etiologic intr)o eningita T1C sau intr)un proces e!pansi& intracranian -tu%erculo al ence$alului.* /rec&ent se intalnesc in clinica neurologica aspecte ale si$ilisului tertiar - eningite luetice' &ascularite luetice.*Ana ne+a in #irectia luesului - si$ilis . tre%uie $acuta cu tact' #ar cu insistenta ' intrucat %olna&ii au ten#inta #e a ascun#e acesta a$ectiune* 1olile in$ectioase acute' ca ru0eola' scarlatina' etc* pot #a co plicatii ale siste ului ner&os precu ence$alita' ence$alo ielita' ielite' eningite' ne&rite si poline&rite* Nu tre%uie o is sa se intre%e %olna&ul #aca a su$erit in trecut trau atis e cranio) cere%rale sau &erte%ro) e#ulare*In ca+ul pri elor este i portant #e stiut' #aca s)au insotit sau nu #e pier#erea starii #e constienta si care a $ost #urata pier#erii starii #e

constienta* De o are i portanta este e!istenta inter&alului li%er #upa trau atis ul cranio)cere%ral' care prece#e instalarea si pto atologiei neurologice* E!istenta acestuia sugerea+a pre+enta unui (e ato intracranian cu in#icatie c(irurgicala a%soluta' #e urgenta* Di&erse to!ice $a&ori+ea+a sau con#itionea+a un are nu ar #e a$ectiuni ale siste ului ner&os*Alcoolis ul poate #eter ina sau $a&ori+a atat su$erinte ale siste ului ner&os central -ence$alopatii etilice sau acci#ente &asculare cere%rale (e oragice. cat si ale siste ului ner&os peri$eric -poline&rite.*Ta%agis ul $a&ori+ea+a aterosclero+a si prin aceasta acci#entele &asculare cere%rale si poate #eter ina ne&rite optice* Antece#entele pro$esionale : plu %ul' o!i#ul #e car%on' sul$ura #e car%on' anganul' etc* 'pot #eter ina into!icatii pro$esionale cu i plicarea siste ului ner&os central si peri$eric*Ali entatia cu e!ces #e gluci#e sau lipi#e' i %inata cu se#entaris ul si stressul $a&ori+ea+a aterosclero+a' iar ali entatia carentiala poate #eter ina poline&rite* O entiune aparte o erita pro$esiunile in care se $ac e$orturi #e ri#icare ari si $rec&ente' intrucat acestea pre#ispun la #iscopatii lo %are* Istoricul bolii tre%uie sa preci+e+e in pri ul ran# #aca #e%utul %olii a $ost %rusc sau insi#ios* Ne interesea+a cu ce ani$estari clinice a inceput %oala' #aca %oala a $ost sau nu prece#ata #e o stare $e%rila asa cu se inta pla in %olile #e natura in$ectioasa ale siste ului ner&os*Vo ur ari e&olutia in ti p a $eno enelor' #aca s)au accentuat sau nu' #aca s)au a#augat si alte si pto e*De ase enea' #aca e&olutia %olii a $ost continua sau in puseuri cu perioa#e #e re isiune' asa cu se inta pla in sclero+a in placi*Alteori' #isparitia unui si pto poate se ni$ica agra&area unei a$ectiuni* Ast$el #isparitia #urerii in #iscopatia lo %ara' #aca se insoteste #e aparitia unui #e$icit otor' #enota agra&area su$erintei ra#acinii ner&oase* Nu tre%uie o isa conse narea trata entelor ur ate precu si e$ectele lor asupra e&olutiei %olii* In ca+urile in care pacientii nu pot sa relate+e su$erintele -pre+inta tul%urari #e &or%ire -a$a+ie.' sau tul%urari #e e orie -co a.' #e are a0utor &or $i #atele o%tinute #e la persoanele care insotesc %olna&ii* Datele o%tinute #in ana ne+a tre%uie con$runtate cu cele ale e!a enului clinic* E2AMENUL O1IECTIV NEUROLOGIC ATITUDINI 3ARTICULARE In nu eroase sin#roa e neurologice e!ista atitu#ini particulare i pri ate #e e!istenta #e$icitului otor - parali+ii.' a tul%urarilor #e tonus uscular -(ipertonii usculare' (ipotonii usculare' atro$ii usculare.' #e a#optarea unor po+itii antalgice -#ureri.' #e o#i$icarea starii #e constienta' #e pre+enta unor iscari in&oluntare etc* Atitu#inile particulare pre+ente in a$ectiunile neurologice pot sugera #iagnosticul prin si pla o%ser&atie' #e aici re+ulta i portanta lor se iologica* Aceste atitu#ini -po+itie' posturi. pot interesa intregul corp -atitu#ini particulare generale.' sau interesea+a anu ite seg ente ale corpului -atitu#ini particulare seg entare .* Atitudinile particulare generale In (e iplegia $lasca : %olna&ul se a$la in #ecu%it #orsal' parali+at sunt inerte' i o%ile' #e)a lungul corpului* e %rele (e icorpului

In (e iplegia spastica : %olna&ul pre+inta e %rul superior parali+at se i$lectat #in articulatia cotului' %ratul in a##uctie la torace' ante%ratul $lectat pe %rat si in usoara pronatie' #egetele ainii $lectate in pal a' e %rul in$erior parali+at este e!tins la a!i ' la%a piciorului in $le!ie plantara si in rotatie interna* La $ata se o%ser&a asi etrie $aciala' stergerea pliurilor si santurilor (e i$aciesului #e partea parali+iei si #e&ierea gurii #e partea sanatoasa -parali+ie $aciala .* In paraplegie %olna&ul are e %rele in$erioare i o%ile in e!tensie sau ai rar in $le!ie -$le!ia piciorului pe ga %e' a ga %ei pe coapsa si a coapsei pe %a+in , in le+iunile asi&e ale a#u&ei' can# se per anenti+ea+a re$le!ul #e tripla $le!ie .* In sin#roa ele eningeale' %olna&ul sta in #ecu%it lateral cu $le!ia e %relor superioare pe torace si a e %relor in$erioare $lectate pe a%#o en - po+itie in cocos #e pusca .* 3re#o inanta contracturii usculare la ni&elul usculaturii ce$ei si a celei para&erte%rale poate i pri a o (ipere!tensie a coloanei &erte%rale si a capului pe coloana a0ungan# pana la opistotonus* In %oala 3ar4inson si sin#roa ele par4insoniene' %olna&ul are o atitu#ine rigi#a' corpul usor ante$lectat' capul' ante%ratele' genunc(ii usor $lectati' ceea ce #a aspectul #e ''se n #e intre%are''*/aciesul este ine!presi&' a i ic' pri&irea $i!a' clipitul $oarte rar* Apare tre or #e postura -static . al ainilor' %ar%iei' capului* In parali+ia #e ner& sciatic popliteu e!tern' ersul este stepat* 3lant - la%a piciorului . este ca+uta in $le!ie plantara' cu a%olirea $le!iei #orsale - parali+ia usc(ilor lo0ei anteroe!terne a ga %ei .' %olna&ul atinge solul' initial' cu &ar$ul si apoi cu calcaiul' ri#ican# e %rul in$erior la $iecare pas ult #in genunc(i pentru a nu si i pie#ica #e propriul sau picior* Atitudinile particulare segmentare In le+iunile ner&ilor peri$erici' atitu#inea este #eter inata #e parali+ie care este li itata la un grup uscular iner&at #e ner&ul sau ra#acina respecti&a* In paralizia de nerv radial' apare aspectul caracteristic #e ana in ''gat #e le%a#a''*1olna& ri#ican# %ratul' cu partea #orsala a ante%ratului in sus' ana ra ane ca+uta in $le!ie pe ante%rat - parali+ia usc(ilor e!tensori ra#iali .* In paralizia de nerv median este caracteristic aspectul #e ''g(eara'' -gri$a. e#iana' e&i#entia%ila la ane&ra #e inc(i#ere a pu nului : policele' in#e!ul si e#iusul ra an in e!tensie' inelarul si auricularul se $lectea+a* Paralizia de nerv cubital #eter ina gri$a cu%itala - e!tensia $alangelor pro!i ale si $le!ia $alangelor i0locii si #istale ale #egetelor inelar si auricular.* In paralizia nervului sciatic popliteu extern piciorul a$ectat este ca+ut in $le!ie plantara' #atorita parali+iei grupului uscular antero)e!tern al ga %ei* Paralizia de plex brahial totala reali+ea+a onoplegia %ra(iala : u arul e %rului superior parali+at este co%orat' e %rul superior %alant' inert' $ara nici o iscare* Atitu#ini antalgice pot $i o%ser&ate in discopatia lombara care #eter ina atitu#inea coloanei lo %are in scolio+a' care poate $i cu conca&itatea #e partea %olna&a sau #e cea sanatoasa* ORTOSTATISMUL SI MERSUL Ortostatismul (statiunea verticala . poate $i pertur%at #e e!istenta unui #e$icit otor' #e pertur%ari ale tonusului uscular' #e e!istenta unor iscari in&oluntare' #e le+iuni ale

cere%elului' #e a$ectarea cailor sensi%ilitatii pro$un#e' precu si #e le+area siste ului &esti%ular* In ca+ul can# aceste $eno ene patologice sunt #e are a ploare' ortostatis ul nu se poate e$ectua* Daca ortostatis ul este posi%il' tre%uie sa se sta%ileasca #aca este nor al sau patologic* Caracteristic pentru statiunea &erticala patologica este $aptul ca se e$ectuea+a cu %a+a #e sustinere largita pentru a co pensa insta%ilitatea cau+ata #e inclinatia sau oscilatiile pre+ente ce in#uc ten#inta #e ca#ere* 3entru e!a inarea ortostatis ului se practica proba Romberg I: %olna&ul in ortostatis ' picioarele lipite' %ratele intinse inainte si apoi inc(i#e oc(ii* In o# nor al in aceasta po+itie ec(ili%rul poate $i entinut - pro%a Ro %erg nor ala sau negati&a .* I posi%ilitatea entinerii ec(ili%rului in a%senta unui i portant #e$icit otor la e %rele in$erioare' unei ari tul%urari #e tonus sau unor a ple iscari in&oluntare se #atorea+a le+iunilor cere%eloase' &esti%ulare sau ale cailor sensi%ilitatii pro$un#e constiente - pro%a Ro %erg po+iti&a sau patologica .* Proba Romberg II - Ro %erg sensi%ili+at .' se e$ectuea+a pentru #ecelarea tul%urarilor #iscrete #e ortostatis : in&ita %olna&ul sa plase+e un picior inaintea celuilalt in linie #reapta' po+itie &ar$)calcai' re#ucan#u)se %a+a #e sustinere' tul%urarile #e ca#ere ce apar se interpretea+a ca si la pro%a Ro %erg I* Dupa structura ner&oasa le+ata se #isting trei tipuri #e Ro %erg patologic : 3ro%a Ro %erg po+iti&a #e tip cere%elos apare in le+iuni cere%eloase - paleocere%el' ar(icere%el' neocere%el . ) Ca#erea nu este in$luentata #e inc(i#erea oc(ilor' rotatia capului ) Ca#ere inainte - le+iune #e &er is anterior . ) Ca#ere inapoi - le+iune #e &er is posterior . ) Ca#ere laterala - le+iune #e e is$er cere%elos . 3ro%a Ro %erg po+iti&a' #e tip propriocepti&' apare in ta%es si in sin#roa e ta%eti$or e - prin le+area cailor sensi%ilitatii propriocepti&e constiente . ) Ca#erea este accentuata la inc(i#erea oc(ilor ) Ca#erea este nesiste ati+ata in toate #irectiile 3ro%a Ro %erg po+iti&a #e tip &esti%ular - la%irintic . apare in le+iuni &esti%ulare' %olna&ul tin#e sa ca#a #e partea &esti%ulului le+at' #irectia #e ca#ere $iin# in$luentata #e po+itia capului* Inc(i#erea oc(ilor accentuea+a ten#inta la ca#ere* Mersul se e!a inea+a in&itan# %olna&ul sa earga in salon sau pe cori#or' e!a inatorul o%ser&an# ari ea %a+ei #e sustinere' contactul cu solul' entinerea #irectiei #e ers' lungi ea pasilor' &ite+a #e #eplasare' se o%ser&a conco itent po+itia e %relor' trunc(iului si capului' precu si pre+enta sau a%senta iscarilor auto ate asociate ale e %relor superioare #e)a lungul trunc(iului si e %relor superioare** Tipuri patologice de mers : Mersul ,,cosit,, : in (e ipare+a spastica' ersul se e$ectuea+a greoi #atorita #e$icitului otor* Me %rul in$erior este (ipere!tins ca un pilon rigi# - %locarea iscarilor #in articulatia genunc(iului si ti%io)tarsiana . aparent ai lung ca e %rul sanatos' $apt ce #eter ina %olna&ul ca la $iecare pas sa $aca o iscare #e circu #uctie se icirculara #in articulatia co!o)$e urala - ersul ''cositorului'' .*

Mersul in parapareza spastica este uneori ai #i$icil #ecat prece#entul' intrucat $eno enele spastice si #e #e$icit otor sunt %ilaterale*Me %rele in$erioare sunt in e!tensie si a##uctie' genunc(i se i$lectati' coapsele in rotatie interna si a##uctie' pasii $iin# ici si taraiti* Are caracterul unui ers cosit %ilateral' uneori e$ectuan#u)se pe &ar$urile picioarelor - ers galinaceu . - #atorita (ipertoniei usculare .* Mersul stepat in parali+ia #e ner& sciatic popliteu e!tern -sau #e ra#acina otorie L5 .' planta - la%a piciorului . este ca+uta in $le!ie plantara' cu parali+ia $le!iei #orsale -parali+ia usc(ilor lo0ei antero e!terne a ga %ei .* Ast$el %olna&ul atinge solul' initial' cu &ar$ul si apoi cu calcaiul' ri#ican# e %rul in$erior la $iecare pas ult genunc(iul pentru a nu se i pie#ica #e propiul sau picior -#e un#e #enu irea ersului .* Mersul ebrios apare in sin#ro ul cere%elos ' este ersul cu %a+a #e sustinere largita' nesigur' ers pe #oua carari' in +ig)+ag' e%rios' cu e %rele superioare #epartate #e corp* 1olna&ul oscilea+a' se clatina can# pe o parte can# pe alta* Mersul miopatic nu it ers #e''rata'' leganat' cu %a+a #e sustinere largita - #atorita atro$iilor usculaturii lo %are si pel&iene care #eter ina la %olna&ii su$erin+i #e iopatie (iperlor#o+a lo %ara* In sta#iile a&ansate ale %olii' #atorita retractiilor ac(iliene' ersul se $ace pe &ar$uri - ers ''galinaceu''.* Mersul parkinsonian' se $ace cu toate e %rele se i$lectate' cu pasi ici si tarati' intr) un rit lent' capul si corpul ante$lectate' lipseste %alansul $i+iologic al %ratelor #e)a lungul trunc(iului'iar ainile aunt ani ate #e un tre or caracteristic* In o ente #e $rica' ersul se accelerea+a - 4ine+ie para#o!ala .* MOTILITATEA ACTIVA SI /ORTA SEGMENTARA Motilitatea activa ( voluntara ) cuprin#e e!a inarea iscarilor #in articulatiile e %relor superioare si in$erioare' iscari e$ectuate #e %olna& la solicitarea e!a inatorului* E!a enul corect al otilitatii acti&e necesita ca %olna&ul sa $ie #e+%racat' in asa $el incat iscarile sa se poata #es$asura li%er*Se cere %olna&ului sa e!ecute toate iscarile posi%ile #in toate articulatiile : iscari #e $le!ie' e!tensie' a##uctie' a%#uctie' pronatie' supinatie' circu #uctie interna si e!terna' opo+itie a policelui - pensa polico)#igitala .* In cursul #es$asurarii acestor iscari se o%ser&a' co parati&' la cele #oua e %re' a plitu#inea' &ite+a' rapi#itatea #e e$ectuare a iscarilor* xamenul motilitatii active per ite #epistarea unui #e$icit otor - parali+ii . ce poate $i totala - nici o iscare nu este posi%ila . sau partiala' #e #i&erse gra#e* Depistarea #e$icitelor otorii #iscrete se reali+ea+a cu autorul probelor co parati&e de de!icit motor : probe statice ) %olna&ul este in&itat sa entina cate&a secun#e anu ite posturi si etrice cu e %rele superioare sau in$erioare - #e e!e plu : ri#icarea &erticala a a %elor e %re superioare. probe dinamice ) e$ectuarea #e iscari rapi#e' repetiti&e' cu e %rele superioare sau in$erioare - #e e!e plu : %olna&ul in #ecu%it #orsal &a $lecta si e!tin#e e %rele in$erioare #in articulatia genunc(iului .*

La

e %rele superioare se e$ectuea+a :

pro%a statica : ri#icarea &erticala a e %relor superioare in e!tensie cu entinerea acestei po+itii' #upa cate&a secun#e apare ca#erea lenta a e %rului superior #e$icitar* ) pro%a #ina ica : e$ectuarea rapi#a si repetiti&e #e iscare #e ri#icare)co%orare a e %relor superioare (ipere!tinse' e %rul cu pare+a &a ra ane in ur a $ata #e cel sanatos* La e %rele in$erioare se e$ectuea+a : ) proba Mingazzini : pro%a statica' %olna&ul in #ecu%it #orsal' i se i pri a #e catre e!a inator ur atoarea postura pe care este in&itat sa o entina : coapsele $lectate in ung(i usor o%tu+ pe a%#o en' iar ga %ele $lectate pe coapse #e ase enea intr)un ung(i usor o%tu+' in asa $el incat ga %ele sa $ie paralele cu planul patului*In ca+ul e!istentei unei parali+ii &a ca#ea ai intai e %rul in$erior #e partea parali+ata - pro%a Minga++ini po+iti&a #e acea parte .* ) proba "arre : pro%a statica' %olna&ul este in #ecu%it &entral' e!a inatorul ii plasea+a ga %ele in asa $el incat sa $or e+e un ung(i usor o%tu+ cu coapsele' acestea ra anan# in planul patului* " e %rul parali+at &a ca#ea treptat pe planul patului -pro%a 1arre po+iti&a #e acea parte . ) proba #asilescu' pro%a #ina ica' %olna&ul in #ecu%it #orsal e!ecuta iscari #e $le!ie)e!tensie a ga %elor pe coapse -si a coapselor pe %a+in.' taran# calcaiele pe cearcea$ " e %rul parali+at ra ane in ur a - pro%a Vasilescu po+iti&a #e acea parte .* Tul%urarile otilitatii acti&e se clasi$ica #upa : ) intensitate : paralizie totala - plegie' in care toate iscarile sunt a%olite .' paralizie partiala - pareza' in care iscarile sunt posi%ile' #ar au $orta' a plitu#inea si &ite+a ai ult sau ai putin #i inuate . ) tonusul muscular : parali+ie $lasca - hipotona .' parali+ie spastica - hipertonica . ) localizarea de!icitului motor -#upa teritoriul a$ectat. : mono$pareza sau plegia - parali+ia unui singur e %ru superior sau in$erior . para$pareza sau plegia - parali+ia a #oua e %er si etrice' ai $rec&ent cele in$erioare #ecat cele superioare . hemi$pareza sau plegia - parali+ia 0u atatii #repte sau stangi a corpului cu sau $ara a$ectarea (e i$etei respecti&e . tri$pareza sau plegia -parali+ia a trei e %re. tetra$pareza sau plegia -parali+ia tuturor celor patru e %re . %ORTA & 'M (TARA se e!a inea+a la #i&erse grupe usculare #e la e %rele superioare si in$erioare " este o#i$icata #irect proportional cu #e$icitul otor preci+at prin e!a inarea otilitatii acti&e* E!a inarea $ortei seg entare se poate $ace la orice usc(i' co parati&' si etric' proce#an#u)se ast$el : %olna&ul &a contracta usc(iul respecti&' iar e!a inatorul se &a opune acestei iscari* De e!e plu : ) examinarea fortei segmentare in muschii anteriori ai bratului : %olna&ul &a $lecta ante%ratul pe %rat' e!a inatorul &a incerca e!tin#erea ante%ratului pe %rat " se re arca usurinta iscarii #e partea pare+ei

examinarea fortei segmentare la muschii posteriori ai bratului : %olna&ul &a e!tin#e ante%ratul pe %rat iar e!a inatorul &a incerca sa $lecte+e ante%ratul pe %rat' in ti p ce %olna&ul entine ante%ratul e!tins ) examinarea pensei policodigitale ( pentru muschii mainii ) : %olna&ul &a $ace inel prin opo+itia policelui pe celelalte #egete' iar e!a inatorul &a incerca sa #es$aca acest inel ) examinarea fortei segmentare in muschii lojei antero-externe a gambei : %olna&ul $lectea+a la%a piciorului #orsal' e!a inatorul se opune acestei $le!ii* /orta seg entara se cercetea+a co parati& stanga)#repta' la acelasi usc(i pentru aprecierea corecta a unei e&entuale asi etrii #e $orta* La e %ru superior se &a a&ea in &e#ere si pre$erinta anuala - stangaci sau #reptaci .* 1i%liogra$ie : 3ro$*Dr*Li&iu Matcau' E!a enul clinic neurologic in i agini' UM/' Ti isoara' E#itura Mirton' 1667 3ro$*Dr*A*8olog' 3ro$*Dr*Matcau' Curs #e neurologie' UM/'Ti isoara'E#itura Mirton' 9::: 3ro$*Dr*E*Minciu' Ele ente #e se iologie neurologica' UM/' Ti isoara' Lito I*M*T*' 16;< 3ro$*Dr*Doc*G(* 3en#e$un#ea' Se iologie neurologica' E#itura Me#icala' 16;<