Managementul simptomelor

As. Princ. Lic. Tamas Simona

 Numeroase simptome fizice i psihice se ntlnesc frecvent n ngrijirea la sfritul vieii. Multe simptome pot fi observate la pacienii aflai la sfritul vieii i este important ca ele s fie evaluate i controlate n mod eficient

Elemente eseniale n managementul simptomelor: Evaluarea simptomelor reprezint un element esenial n orice circumstane medicale Referitor la managementul simptomelor, pacientul va beneficia de ngrijire optim Pentru anumite familii, aspectul financiar este un factor important, de care trebuie s inei cont n planificarea etapelor de ngrijire.

Simptome i suferin Simptomele provoac suferin i disconfort Necesitatea abordare interdisciplinar Determin interveniile clinice o Beneficii o Poveri o Riscuri

 La fel ca i durerea, multe alte simptome fizice i psihologice pot fi o surs de suferin i stress pentru pacient . Abordarea farmacologic trebuie completat prin intervenia psihosocial. Implicarea preoilor/clericilor, a asistenilor sociali i a psihologilor este necesar pentru a ajuta pacienii Pentru fiecare intervenie, vor fi luate n considerare: Beneficiile Neplcerile (poverile) Riscurile

 Simptome frecvente Respiratorii Dispnee, tuse Gastro-intestinale Anorexie/caexie, constipaie, diaree, grea/vrsturi Psihologice Depresie anxietate, delir/agitaie/confuzie Generale/Sistemice Fatigabilitate/slbiciune Convulsii Febr Malarie

 Pentru fiecare din simptomele menionate mai sus, se vor discuta: Definiia simptomului respectiv Cauzele simptomului Evaluarea simptomului Tratamentul simptomului (farmacologic i/sau non-farmacologic)

 Dispneea Dificultatea suprtoare de a respira Boli asociate

 Definiia dispneei: Dispneea este definit ca fiind o tulburare a respiraiei, frecvent descris ca o senzaie stnjenitoare de lips de aer. Pentru pacient, dispneea poate fi o experien deosebit de nfricotoare. Afeciunile cel mai des asociate cu acest simptom sunt: Afeciuni pulmonare Afeciuni cardiace Accident vascular cerebral Demen Afeciuni renale n stadiu avansat Cancer metastatic

 Cauzele dispneei Cauze pulmonare majore Cauze cardiace majore Cauze neuromusculare majore Alte cauze

 Exist numeroase cauze ale dispneei, dintre care amintim: Cauze pulmonare majore: Infiltraii tumorale Aspiraie de corp strin Pleurezie - poate fi snge, lichid malign sau benign Sindromul de ven cav superioar Pneumonie Embolie pulmonar Bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC) Secreiii vscoase produse printr-un proces infecios sau deshidratare Bronhospasm Ascit, care poate diminua activitatea diafragmului

 Cauze cardiace majore: Insuficien cardiac congestiv Edem pulmonar i hipertensiune pulmonar Anemie sever Boal cardiovascular

 Cauze neuromusculare majore: Scleroza lateral amiotrofic Distrofie muscular Miastenia gravis Afeciuni cerebrovasculare Traume n urma unei accidentri fizice

 Evaluarea dispneei este un factor esenial . Evaluarea dispneei este similar evalurii durerii examenul subiectiv al pacientului este singurul indicator pe care ne putem baza. Evaluarea trebuie s includ: consecinele asupra statusului funcional, factorii care amelioreaz sau nrutesc acest simptom, evaluarea zgomotelor respiratorii, prezena durerii toracice i/sau alte dureri legate de diagnosticul pacientului, nivelul oxigenrii. Trebuie s decidei dac exist teste de diagnostic adecvate, al cror rezultat pot ajuta la tratarea cauzei primare. Frecvena respiratorie i nivelul oxigenrii nu sunt ntotdeauna corelate cu gradul de dispnee. Gradul de dispnee poate s nu aib legtur direct cu stadiul bolii.

 Tratamentul dispneei include o mare varietate de ageni farmacologici.

 Exist multe tratamente/tehnici non-farmacologice disponibile pentru dispnee. Dintre acestea: Administrarea de oxigen la pacienii non-hipoxici poate avea rezultate moderate. Consilierea se poate axa pe strategii cognitivcomportamentale, interpersonale i complementare. Expiraia prelungit cu buzele strnse ncetinete frecvena respiratorie i reduce colapsul cilor aeriene mici. Prin tehnicile de conservare a energiei se poate salva energie, se poate reduce fatigabilitatea, astfel nct pacientul s poat menine controlul asupra schimbrilor din viaa sa. Ventilatoarele, ferestrele deschise i aparatele de aer condiionat ajut la circularea aerului.

 Ridicarea patului i capacitatea pacientului de a se aeza ntr-o poziie orientat vertical i n fa reduc senzaia de sufocare i favorizeaz expansiunea pulmonar. Poziionarea braelor pacientului pe perne poate stimula schimburile gazoase. Rugciunea poate aduce linitea i echilibrul pacientului. Educarea pacientului i a familiei este un mod de a le nltura nelinitile. Muzica, n scop de relaxare i distragere, reduce i dispneea. Atmosfer linitit n camer. Aerul rece ndreptat spre obraz poate reduce senzaia de lips de aer. Alte tehnici se refer la transfuzii de snge, toracocentez, stent, laser terapie endobronic, radioterapie pentru a micora tumora, paracentez.

Tusea
Tusea este un simptom comun n stadiile avansate de boal. Tusea, ca i dispneea, poate fi deosebit de frustrant i epuizant, cauznd durere, fatigabilitate, vrsturi i insomnie.

39% pn la 80 %% din pacienii care primesc ngrijiri paliative prezint .

De asemenea, tusea persistent este un semn al evoluiei bolii. Tusea este frecvent regsit n cazuri de bronit, insuficien cardiac congestiv, infectare HIV/SIDA i numeroase forme de cancer pacienii cu cancer pulmonar acuz acest simptom cel mai frecvent

 Cauzele tusei pot fi numeroase: sindromul de tuse al cilor aeriene superioare, bronit, obstrucie, astm, pleurezie, embolie pulmonar, pneumotorax, etc. Identificarea tipurilor de tuse: Acut: poate fi generat de expunerea la alergeni, ageni iritani din mediu, sdr de tuse al cilor aeriene superioare, aspiraia coninutului gastric, leziuni pulmonare, pneumonie, tuberculoz sau prezena unor obiecte strine. Cronic: poate rezulta n urma expunerii la alergeni sau datorit unor boli cronice (ex. bronit / inflamarea cilor respiratorii). Nocturn: sugereaz boala de reflux gastroesofagian (BRGE), astm sau insuficien cardiac congestiv.

 Evaluarea include: Istoricul i examenul fizic, cuprinznd informaii despre factorii care nrutesc sau amelioreaz tusea, simptome asociate, producerea de sput cu observarea culorii, consistenei i prezena sngelui.
Poate fi adecvat recomandarea radiografiei pieptului sau sinusurilor, ns alegerea testelor se va face n funcie de prognostic i de dorinele pacientului

 Exist multe opiuni farmacologice utile pentru tuse.

Calmante ale tusei/expectorante: Opioide (sulfat de morfin) Anestezice locale (benzonatat, lidocain pentru nebulizat) Expectorante / antitusive Antibiotice: Penicilin Steroizi: Dexametazon Anticolinergice: Atropin, hiosciamin hidrobromid

 Interveniile non-farmacologice sunt o opiune n tratamentul tusei. Acestea includ: Tamponamentul toracic, ajut pacientul slbit la evacuarea secreiilor. Umidificatorul, de obicei rece, poate ameliora o frecven respiratorie crescut i fluidizarea secreiilor Ridicarea patului / poziionarea se execut pentru a permite pacientului s elimine secreiile mai eficient. Buturile cu cofein par fi a implicate n dilatarea vaselor pulmonare. Radioterapia poate fi folosit, mai ales n cazul hemoptiziei

Anorexia si casexia
Anorexia i caexia sunt frecvent ntlnite n stadiile avansate de boal, iar serviciile de ngrijire paliativ trebuie s fie pregtite pentru controlul acestor simptome.

 Anorexia este: Pierderea dorinei de a mnca sau pierderea apetitului asociat cu reducerea aportului alimentar

 Caexia este: O stare general de lips de nutriie i pierderi continue ce se asociaz cu o boal cronic. Rezultatul unor anomalii metabolice. O surs de stress, are un impact negativ asupra imaginii corporale i ncrederii de sine, este asociat cu o rat de supravieuire sczut i este un semnal al progresiei bolii i al decesului iminent. Etiologia este rareori reversibil n stadiile avansate de boal.

 n ambele cazuri ntlnim scderea n greutate. Apetitul redus se poate manifesta timpuriu n unele boli. n cadrul anumitor instituii, principala referin la echipele ce asigur ngrijirea paliativ este legat de probleme de nutriie. Din pcate, un tratament alimentar agresiv nu mbuntete supravieuirea sau calitatea vieii; dimpotriv, poate genera mai mult disconfort. Hrnirea artificial este o alegere delicat, deoarece poate fi nsoit de afeciuni grave i costuri financiare importante. Hrnirea artificial poate cauza grea, vrsturi sau diaree. Uneori, aceast terapie poate da o fals speran de nsntoire pacientului / familiei. ngrijirea pacientului i a familiei pe msur ce acetia descoper adevrata semnificaie simbolic a hrnirii, implic mult atenie i sprijin

Cauze legate de boal: Infecii orale sau sistemice, cum ar fi candidoza, pot deranja n timpul ingestiei. Durerea asociat cu mncatul se poate manifesta n anumite situaii, cum ar fi pancreatita. Greaa cronic i vrsturile pot fi cauzate de tratament, medicamente sau de progresia bolii. Constipaia poate fi generat de medicamente, aport redus de lichide sau lips de activitate. Tulburrile metabolice se pot datora n mare parte rspunsului inflamator sistemic i stimulrii produciei de citokine.(Wholihan & Kemp, 2010). Evacuarea gastric ntrziat i ulcerele pot afecta pofta de mncare. Diarea determin o stare de slbiciune, iar aportul alimentar poate nruti acest simptom. Malabsorbia poate fi determinat de medicamente sau de boal. Ocluzia intestinal poate fi ntlnit din cauza unei tumori sau din cauza progresiei bolii. Presiunea intracranian crescut este o cauz frecvent de grea cronic n boala terminal

Cauze psihologice: Depresia poate determina unele manifestri somatice, printre care i anorexia . Cauze legate de tratament: Disgeuzia apare frecvent ca i consecin a tratamentelor de tip chimioterapie. Efectele radioterapiei, inclusiv stricturi intestinale sau fistule, pot fi o problem pentru pacieni, mult timp de la terminarea terapiei. Ultimele ore Diminuarea apetitului este adesea ntlnit n ultimele ore de via

 Evaluarea corect a anorexiei i a caexiei este vital. Constatri fizice Examenul fizic cuprinde evalurea scderii n greutate, pierderea masei musculare, staza gastric, pierderea forei i reducerea esutului adipos. Edemele pot ascunde anumite pierderi. Impactul asupra funcionalitii Evaluai existena unei intensificri a slbiciunii i/sau fatigabilitii. Cercetai semnele i simptomele ce indic depresie sau confuzie.

 Interveniile asupra anorexiei i caexiei trebuie individualizate. ntotdeauna, principalul scop este s facei pacientul s mnnce din plcere. Consultarea unui dietetician poate fi util. Pacienii trebuie ncurajai : S mnnce alimentele preferate. Restriciile alimentare trebuie nlturate. Alimentele cu coninut caloric crescut, servite n porii reduse cantitativ, dar frecvente, pot mbunti aportul alimentar. Modul de a prezenta mncarea este important cantiti reduse, gustri frecvente.

 Medicaia Stimulente pentru apetit, n special acetat de megestrol. Olanzapine sau mirtazapine pot fi utile n creterea aportului alimentar. Prokineticele (ex. metoclopramid) pot ajuta la stimularea evacurii gastrice. Ali ageni care s-au dovedit eficieni sunt alcoolul (ex. consumarea de vin nainte de mas), dronabinol, corticosteroizii, thalidomida, ATP (adenozin trifosfat), EPA (omega 3 acizi grai), inhibitor TNF (inhibitorul factorului de necroz tumoral) sau oxandrolon

 Hrnirea parenteral sau enteral n unele cazuri, hrnirea parenteral sau enteral se poate dovedi eficient la pacienii care nu pot nghii, dei au apetit normal, situaie ntlnit n cancerul esofagian. Mirosurile deranjante care mpiedic pacientul s mnnce pot fi evitate prin gtirea alimentelor i hrnirea pacientului la ore diferite sau prin mutarea pacientului din buctrie. Consilierea Per global, caexia se poate dovedi una dintre cele mai mari surse de stress pentru pacieni i familiile lor. Evaluarea constant trebuie nsoit de sprijin i ndrumare pentru controlul caexiei

 Constipaia este definit ca eliminarea rar a materiilor fecale. n timp ce constipaia este ntlnit la aproximativ 10% din populaia general, incidena sa crete la 50 pn la 78% din adulii bolnavi.

Simptomele asociate includ: Presiune rectal Sforare dureroas Crampe/distensii/balonare

 Constipaia poate fi un motiv de ruine pentru pacient, situaie care poate degenera spre o problem grav. Pentru a preveni un stress semnificativ, vorbii deschis despre acest simptom i ncurajai comunicarea. ntrebai pacientul cum, n ce termeni dorete s discute despre aceast problem. PREVENIA ESTE CHEIA!

 Exist numeroase boli i tratamente ce pot cauza constipaia. Cauze legate de boal: Ocluzia intestinal, parial sau complet, este legat de prezena unei tumori la nivel intestinal sau de compresia asupra intestinelor, aspect frecvent ntlnit n cazuri de mezotelioame, cancer ovarian i gastrointestinal. Hipercalcemie i hipopotasemie. Comprimarea sau secionarea mduvei spinrii ncetinete transportul alimentelor prin intestine. Boli concomitente, cum ar fi diabetul, pot afecta stimularea nervoas a motilitii gastrointestinale. Alte boli precum colita, hipotiroidismul, diverticulita sau afeciuni neurologice cronice pot de asemenea s influeneze motilitatea intestinal.

 Aderenele chirurgicale pot cauza cicatrici. Deshidratarea poate afecta consistena fecalelor, rezultnd fecale uscate, ntrite. Lipsa de activitate, slbiciunea i pierderea spaiului privat pot modifica obiceiurile zilnice de defecaie. Durerea, mai ales dac este asociat cu micrile intestinale, poate duce la constipaie. Tonus muscular abdominal sczut. Depresia i lipsa de activitate ce deriv pot contribui la apariia constipaiei.

 Cause legate de medicaie: Opioidele pot suprima activitatea peristaltic, cresc tonusul sfincterian, cresc absorbia de ap i electrolii i accentueaz lipsa de sensibilitate la distensia rectal, deci reduc nevoia de a defeca. Antidepresivele ncetinesc motilitatea, ceea ce poate favoriza constipaia. Antacidele determin ntrirea fecalelor, prin urmare defecaia este mai dificil. Substanele chimioterapice, precum alcaloizii vinca au efect neurotoxic asupra intestinului, ceea ce crete durata tranzitului prin colon. Cisplatin, oxaliplatin i thalidomida dau modificri ale sistemului nervos autonom.

 Evalurea este cheia pentru prevenia i tratarea constipaiei. Istoricul tranzitului intestinal Evaluarea constipaiei trebuie s includ istoricul tranzitului intestinal (ex. caracteristicile [aspect i consisten] i frecvena eliminrilor de fecale, istoricul de administrare a medicaiei pentru tranzit, aportul de lichide, anorexie, prezena manifestrilor de grea i vrsturi asociate cu constipaia, prezena concomitent a altor boli, episoade de constipaie nainte de instalarea bolii).

 Evaluarea abdominal Evaluarea abdominal este necesar pentru a exclude cazurile de ocluzie; cuprinde: verificarea pentru balonare, puncte sensibile, zgomote intestinale (ex. hiperactive, hipoactive sau absente), percuia i examinarea rectal pentru verificarea acumulrilor de fecale ntrite. Radiografierea abdominal poate fi indicat pentru excluderea ocluziei intestinale

 Evaluarea rectal Examinarea digital a rectului trebuie efectuat cu mare grij la pacienii cu neutropenie. Examinarea poate revela fecale, o tumor sau chiar rectocel. Inspecia vizual trebuie s urmreasc prezena hemoroizilor, a ulceraiilor sau a fisurilor anale. Prezena acestora poate face defecaia dureroas i/sau ele pot fi sediul unor infecii. Revizuirea medicaiei Trebuie efectuat o evaluare atent referitor la utilizarea de produse ce nu necesit prescripie medical i de remedii naturiste, deoarece exist preparate, cum ar fi cele cu dude, in i rubarbr, care au proprieti laxative.

 Tratamentul constipaiei prezint numeroase aspecte . Medicaia Persistena simptomului necesit de obicei administrarea profilactic a unui laxativ stimulant i a unui laxativ de nmuiere. n cazul n care cauza nu poate fi ndeprtat, atunci tratamentul trebuie s includ un regim care s favorizeze tranzitul. Micarea intestinal trebuie s se produc la maxim fiecare 72 de ore, indiferent de aportul alimentar. nainte de a ncepe tratamentul, trebuie exclus ocluzia intestinal.

 Dieta i fluidele Pacientul trebuie ncurajat s bea multe lichide i s fac micare, n funcie de caz. Muli pacieni au propriul lor regim ce ajut tranzitul intestinal, ce trebuie ncurajat ct timp se dovedete eficient. Administrai ageni orali nainte de a ncerca ageni rectali.

 Abordri suplimentare Supozitoarele i/sau clismele trebuie luate n considerare atunci cnd pacientul nu mai tolereaz medicaia oral sau cnd aceasta devine ineficient. Clismele foarte dese trebuie evitate, ns pot fi necesare n unele cazuri. S-a demonstrat c metoclopramidul, administrat parenteral, este eficient n stimularea motilitii gastrice i a duratei de trazit intestinal (60-240 mg pe zi, subcutan). Utilizarea de naloxon a fost studiat n cazul constipaei generate de opioide; s-au obinut rezultate neconcludente. Ali antagoniti de opioide i eritromicina oral sunt studiai n prezent.

 Abordri complementare n mici raportri de cazuri, masajul s-a dovedit eficient.

 Diarea reprezint eliminarea frecvent de scaune moi, neformate. Chiar dac n ngrijirea paliativ este mai des ntlnit constipaia, diarea rmne un simptom comun . Diarea poate fi o problem major pentru pacienii infectai HIV

 Diarea poate: Avea consecine dramatice asupra calitii vieii pacientului. Cauza fatigabilitate, dezechilibre electrolitice i depresie dac diarea persist o lung perioad de timp. Determin pacientul i familia sa s petreac mai mult timp acas. Deveni un motiv de ruine, poate consuma mult timp i poate duce la complicaii, cum ar fi leziunile cutanate sau deshidratarea.

 Cause legate de boal: Multiple infecii bacteriene i parazitare, care pot fi agenii etiologici ai diareei. Ocluzia intestinal parial sau acumularea fecalelor ntrite la nivelul rectului sau colonului sigmoid pot genera episoade diareice, care uneori alterneaz cu constipaia. Malabsorbia poate rezulta din cauza unei tumori pancreatice sau n urma gastrectomiei. Malabsorbia alcoolului i a carbohidrailor contribuie la apariia diareei. Alte boli concomitente, precum hipertiroidismul sau sindromul intestinului iritabil

 Cause psihologice: Apariia diareei poate spori anxietatea pacientului, n special n spaii publice. Teama de pierdere a controlului poate impinge pacientul spre izolare i neprsirea domiciliului. Folosirea scutecelor pentru aduli i poate ajuta pe unii pacieni s fie mai ncreztori i s participe la activitile cotidiene.

Cause legate de tratament: Chemoterapia cauzeaz mucozit i imunosupresie, ceea ce-l face pe individ mai susceptibil la infecii virale, fungice sau parazitice. Radioterapia la nivelul abdomenului, pelvisului i mduvei spinrii. Sindromul de dumping poate aprea n urma unei intervenii chirurgicale. Infecii cu ageni precum Clostridium difficile pot aprea dup administrarea de antibiotice, fiind un rezultat al creterii excesive a florei bacteriene intestinale. Medicaiile (ex. remedii naturiste, medicamente ce nu necesit prescripie medical i regimurile alimentare extrem de agresive pentru intestin pot cauza diaree).

 nainte ca diarea s fie tratat, se impune o evalurea corect a simptomului.

Istoricul tranzitului intestinal Evaluarea aspectului materiilor fecale i frecvena eliminrilor, precum i a prezenei deshidratrii i scderii n greutate. De asemenea, trebuie analizat debutul/instalarea brusc a micrilor intestinale. Un debut rapid poate indica acumularea excesiv a fecalelor ntrite n rect. Dac episoadele diareice se repet o dat, de dou ori pe zi, pot fi cauzate de incontinen anal. Materiile fecale apoase, n cantiti mari sunt specifice diareei la nivelul colonului, n timp ce materiile fecale urt mirositoare, grsoase, palide sunt asociate cu malabsorbia. Cercetai prezena sindromului de dumping, carcinoid sau a altor sindroame. Evaluai / monitorizai apariia incontinenei.

 Revizuirea medicaiei Semne ale utilizrii excesive de laxative pot fi crampele, senzaia de urgen sau scurgerea involuntar de fecale. Verificai folosirea medicamentelor ce nu necesit prescripie medical sau a suplimentelor naturiste.

 Evaluai procesele infecioase Testele de laborator ce pot fi luate n considerare sunt evaluarea prezenei sngelui, esutului grsos, mucusului i puroiului n fecale, coprocultura i antibiograma.

 Administrarea precoce a tratamentului pentru diaree este extrem de important, deoarece pacientul poate deceda din cauza deshidratrii i/sau pierderii de electrolii. Tratai cauza primar n funcie de condiii.
Modificri n alimentaie Iniiai o diet cu lichide clare. Evitai laptele, proteinele, grsimile, condimentele i alimentele care dau gaze (broccoli, conopid, varz i varz murat, porumb, fasole)

 ncurajai hidratarea i recomandai lichide care pot mbunti echilibrul electrolitic (ex, buturi pentru sportivi, sucuri). Administrai lichide pe cale intravenoas dac aceast alegere este n concordan cu scopurile ngrijirii.

 Medicaia Medicamentele precum loperamid, scopolamin, colestiramin, clonidin i enzimele pancreatice pot fi folosite

 Incidena cazurilor de grea este destul de ridicat n stadiile avansate de boal, ajungnd pn la 70% din cazurile terminale (Mannix, 2010). Vrsturile apar la aproximativ 30% din pacieni, ns din pcate, prezena acestui simptom nu este complet cercetat n cazul pacienilor n stadii avansate.

 Fiziopatologia manifestrilor de grea i vrsturi este deosebit de complex i impune o evaluare atent a etiologiei, prin urmare, impune un tratament adecvat. Greaa/vrsturile pot fi acute, anticipatorii sau ntrziate. Greaa i vrsturile pot fi o surs major de frustrare, pot fi dureroase i epuizante pentru pacient i familie/ngrijitori. Cu siguran, aceste simptome sunt o cauz de suferin n plus, astfel nct se impune intervenia imediat pentru a asigura confortul pacientului.

 Regsim numeroase cauze pentru grea i vrsturi la bolnavii terminali. Fiziologice Cauze gastrointestinale includ iritaii gastrice i staz gastric, constipaie, ocluzie intestinal, pancreatit, ascit, insuficien hepatic, tuse refractar la tratament, efectele radioterapiei. Acestea determin tulburri viscerale prin stimulare vagal i simpatic. Cauze metabolice Hipercalcemia, uremia, infeciile i drogurile determin stimularea zonei chemoreceptoare de la nivelul creierului, cauznd great, cu sau fr vrsturi. Cauze de la nivelul sistemului nervos central Presiune intracranian crescut, durere.

 Psihologice Factorii emoionali pot genera grea i vrsturi n urma stimulrii receptorilor emetici din creier.
Legate de boal Legate de tratament Radioterapie Chimioterapie

 Alte cauze Tulburri vestibulare, inclusiv rul de micare, aciunea toxic a anumitor substane (ex. aspirina i opioidele). Tumori localizate la nivelul creierului ce stimuleaz aparatul vestibular, determinnd grea/vrsturi

 Evaluarea clinic a cazurilor de grea i vrsturi trebuie s includ istoricul i eficacitatea tratamentelor pentru grea/vrsturi, medicaia administrat, frecvena episoadelor de great i orice corelaii cu instalarea vrsturilor, identificarea factorilor care nrutesc sau amelioreaz greaa/vrsturile.

 Tratamentul pentru grea este ales n funcie de cauza presupus, astfel nct trebuie tratat orice cauz primar dac este posibil ncercai orice intervenie cu rezultate bune n trecut.

 n tratamentul pentru grea i vrsturi sunt recomandate o serie de tratamente nonmedicamentoase. Tehnici non-farmacologice Greaa anticipatorie poate fi tratat prin apelarea la tehnici de distragere a ateniei sau relaxare, acupunctur, meloterapie sau hipnoz. Luarea mesei la temperatura camerei, cu lichide clare, evitnd mirosurile puternice poate fi benefic. ncurajai pacientul s mnnce ncet i s evite prnzurile copioase. Pacienii slbii trebuie poziionai corect pentru a preveni aspirarea alimentelor.

 Terapii invazive Introducerea tubului nazogastric poate fi necesar cu scopul de a reduce presiunea pentru confortul pacientului. n cazuri rare, cum ar fi ocluzia far posibilitate de intervenie chirurgical, trebuie introdus sond nazo-gastric sau trebuie administrat octreotid. Hidratarea intravenoas n greaa/vrsturile severe este un aspect delicat hrnirea parenteral n totalitate i hrnirea IV au un rol modest n ngrijirea paliativ. Unii consider c nu sunt deloc utile n boala terminal. Atenie la dorinele i scopurile pacientului! Intervenia chirurgical pentru remedierea ocluziei dac sperana de via a pacientului o permite.