Institutul Clinic Fundeni

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal

Prof. Dr. I. Sinescu

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Inciden
Locul I n incidena neoplasmului la brbat 21% din cancerul masculin Cancerul brbatului vrstnic: 10% din CP < 50 ani, La 140 ani 30% din CP = 70-79 ani toi brbaii ar avea CP 67% din CP = 80 89 ani Are evoluie lent Foarte adesea ocult

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Evoluia natural
Depinde de: stadiul clinic, grading-ul histologic, vrsta, afeciuni asociate, neopl. concomitent G mic, st. clinic incipient prog. bun trat. G mare, st. clinic avansat prog. ru trat. G mediu prog. ameliorat de tratament

Etiologia

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

4 grupe de factori

1 Predispoziie genetic 2 Influene hormonale h. androgeni 3 Dieta i factorii de mediu

CP nu apare la eunuci cel. din CP sunt hormonosensibile (cresc sub influena h. androgeni) castrarea regresie dramatic a tumorii japonezii americani (a II III-a generaie) au o inciden a CP americanii incidena CP n Japonia 10% comparativ cu cea din SUA dieta bogat n grsimi CP mai frecvent la cei cu AH de CP inciden crescut la negrii / albii cu 50%

4 Factorii infecioi ?

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Patogenie

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Anatomie patologic

Zonarea prostatic McNeal: CP se dezvolt din:

70% CP zona periferic 15 20% CP zona central 10 15% CP zona tranziional

(majoritatea sunt multicentrice)

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Tipuri histologice
Adenocarcinoame Sarcoame Cancere coloide i mucoide Cancere prostatice tranziionale

TNM UICC 1997

T T1

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

T1a
T1b T1c T2 T2a T2b T3 T3 T4

- tumor primar - clinic, tumor inaparent, nepalpabil, nedecelabil imagistic - tumor descoperit incidental, histologic, n max. 5% es.rez. - descoperit incidenta, histologic, > 5% es. rezecat - descoperit prin puncie biopsie prostat - tumor limitat la prostat (inclusiv apex i capsula prostatei) - lob prostatic - ambii lobi - extins extracapsular - unilateral - invazia veziculelor seminale - tumor fixat sau invadeaz struct adiacente - invazie col vezical, sfincter extern, rect, etc. - invazie m. ridictori anali i / sau fixat la peretele pelvin

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

TNM UICC 1997

N NX N0 N1 N2 N3 - ggl. limfatici regionali - nu au putut fi evaluai - nu exist adenopatie regional malign - 1 ggl. cu 2 cm - 1ggl. cu = 2 5 cm - 1 ggl. cu > 5 cm

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Metastazele CP
Oase lungi i late, plmn, ficat
Metastaze osoase
bazin, vertebre, femur, craniu, omoplat, coaste

80% osteocondensante, restul osteolitice

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Clasificarea UICC
Gr. de difereniere celular G: G I - bine difereniate G II - mediu difereniate G III - slab difereniate G IV - anaplazice

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Clasificarea Gleason
G - Mod de cretere a tumorii: G1 G2 G3 G4 G5 - adenocarcinom f.b. difereniat - bine - - moderat - - slab - - anaplazic - -

Scorul Gleason

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

= aspect primar + aspect secundar (sau singurul aspect prezentat x 2) aspect primar cel mai ntins n suprafa aspect secundar cel mai puin ntins n sup.
Notat de la 2 la 10 trei categorii histo. ADKP: 1. Bine difereniat - Gleason 2 4 2. Mediu difereniat - Gleason 5 7 3. Nedifereniat - Gleason 8 10 G = indicatorul evoluiei clinice a ADKP (G = evoluie i prognostic bun)

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Semne clinice ale CP

I. Simptome i semne urinare

Polachiuria Disuria Hematuria Durere perineal

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Tactul rectal
T1 - NU produce modificri clinice Nodulul canceros: nodul dur T2 mrime variabil unic / multiplu un lob / ambii sau nodul mare ce ocup lobul respectiv

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Tactul rectal
Prostata mare dur T3 gland marit de volum an median ters limite pstrate duritate lemnoas uniform neregulat

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Tactul rectal
Cap de taur T4a mas tumoral n ampula rectal marginile se pierd lateral prelungiri latero-craniale spre VS invadeaz i fixeaz periprostatic, colul vezical + trigon

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Tactul rectal
Carcinomatoza prostato-perineal T4b mas tumoral dens, ocupnd pelvisul, aderent la pereii osoi imobil neregulat indolor sau dureroas rect comprimat, ngustat sau invadat Tact bimanual reziduu glob vezical

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

II. Semne clinice date de complicaii CP

1. Obstrucie cervico-uretral: a. reziduu vezical b. glob vezical c. rinichi palpabili 2. Metastaze - dureri osoase, simpt. neurologic (compresiune medular) fracturi pe os patologic 3. Uremie, s. neurologice, respiratorii, card.-vasc., digestive

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Diagnostic pozitiv
Clinic (TR) PSA Ecografia transrectal PBP + Ex. hp

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Diagnostic diferenial
1 2 3 4 5 6
HBP Prostatita cronic Tuberculoza prostatic Chiste Litiaza prostatic Boala Paget (PSA, corticala osoas
subperiostal ngroat)

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Metode clinice i paraclinice de stadializare a CP

1 2

Tueul rectal
- omite stadiul T1 (A) - substadializeaz leziunea

Markeri tumorali
PSA - antigen specific prostatic, glicoprotein cu Gm = 33.000, secretat de citoplasma cel. prostatice (Wang, 1979): 0 - 4 ng/ml - este specific esutului prostatic i nu CP (1 g esut adenomatos = 0,3 ng/ml)

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Metode clinice i paraclinice de stadializare a CP

Markeri tumorali
PSA > 10 ng/ml = cancer extracapsular
< 10 ng/ml = fr invazie ggl. > 40 ng/ml = cu invazie ggl. n 63% cazuri - decelare recidive dup prostatectomie radical - normal = 1 5 uKA - CP intracapsular valori normale - metastaze viscerale valorile cele mai mari - CP cu grad mic de anaplazie este asociat cu diploidie - CP cu grad mare de anaplazie este asociat cu aneuploidie

PAP (fosfataza acid prostatic)

PLOIDIA ADN

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Metode clinice i paraclinice de stadializare a CP

3 Ecografia
- transabdominal - transrectal de preferat noduli hipoecogeni - 1/3 din CP sunt izoecogene (nu pot fi deosebite de zona periferic n care se dezvolt) - 1 2% din CP sunt hiperecogene - permite efectuarea concomitent a puncieibiopsie de prostat

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Metode clinice i paraclinice de stadializare a CP

Radiografii osoase i UIV Radiografii osoase: - metastaze osoase (80% osteocondensate) - localizare: bazin, vertebre, coaste, craniu, etc. Radiografii torace: meta. pulmonare UIV: - lacun vezical on dom - distensie vezical i rezidiul vezical - asimetrie neoplazic pielo-ureteral

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Metode clinice i paraclinice de stadializare a CP

Scintigrama osoas
- cea mai fidel pentru decelarea metastazelor osoase

- evideniaz meta. osoase cu 9 luni mai devreme dect radiografia osoas

Metode clinice i paraclinice de stadializare a CP

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Tomografia computerizat
- stadializarea CP (det. sec.: ggl, retroperitoneale, hepatice) - nu este o metod de diag. pentru decelarea CP i stadializarea local / eco. transrectal

RMN
- permite studiul anatomiei intra-prostatice - nu este util n decelarea CP - RMN / CT rezultate egale / adenopatie

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Metode clinice i paraclinice de stadializare a CP

Limfadenectomia pelvin
- cea mai mare acuratee n diag. invaziei ggl. regionale - extirpare ggl. staia I i II (obturatori i iliaci)

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Formele clinice CP
1 2 3 4 5 6
Latent Disuric Hematuric Retenia complet de urin Insuficiena renal acut, cronic Cu manifestri ale metastazelor

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Tratament
Principii
Hormonodependena Tratament chirurgical = vindec definitiv CP Tratament medical regresia i ameliorarea CP Tratament paleativ asociat (hormonal, radioterapic, chimioterapic, etc.) Confortul micional al pacientului este obiectivul principal n orice situaie

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Tratmentul CP fr obstrucie
I. T1 2 prostatectomie radical alternativ iradiere

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Tratmentul CP fr obstrucie
II. Stadiul local avansat T3a, b, c, Mo 1. orhidectomie - chirurgical - chimic (Goserelin, Buserelin, Leuprolid) 2. antiandrogeni Flutamid 750 mg/zi, Androcur sau estrogeni Dietilstilbestrol 3 mg/zi 3. Iradiere loco-regional III. T3 M1 citostatice (Cisplatinol, Ciclofosfamida) iradiere metastaze

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Tratmentul CP cu obstrucie uretral (T4aMo)

1. Deblocare cervico-prostatic - transuretral - transvezical 2. Orhidectomia - chirurgical - chimic 3. Antiandrogeni (Flucinom, Androcur) (alternativ: estrogeni, Dietilstilbestrol 3 mg/zi, Clanisen) 4. Iradierea loco-regional

T4a M1

+ citostatice i.v. - iradierea metastazelor

Tratmentul CP cu obstrucie ureteral

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

- invazie orificii ureterale ganglioni

I. Decompresiunea cii urinare superioare NSP - temporar - definitiv alternativ - derivaie urinar supravezical USC II. Tratamentul CP Mo M1 - orhidectomie: chimic, chirurgical - citostatice - antiandrogeni (alternativ estrogeni) - iradiere - iradiere loco-regional - deblocarea cervico-prostatic impus n unele cazuri

Institutul Clinic Fundeni

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal

Prof. Dr. I. Sinescu