Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra 2 Chirurgie

Abcesele hepatice i chistul hidatic hepatic

Confereniar universitar Vladimir Cazacov

SCURT ISTORIC
1886 prima rezecie de ficat Carl Langenbuch

1952 primele rezecii anatomice ficat Lortat-Jacob, Pettinari, Seneque

Anii 50 Claude Cuinaud lucrrea fundamental asupra anatomiei ficatului 1958 Lin elaboreaz metoda diseciei digitale n rezeciile ficatului Anii 90 disecia parenchimului ficatului cu disectorul cu ultrasunete, disectorul cu jet de ap, disectorul cu laser i radiofrecven 1963 T.E. Starzl primul transplant de ficat

CLASIFICARE BOLILOR FICATULUI

Patologii supurative, abcesele ficatului Patologii inflamatorii cronice, specifice Chisturi neparazitare ale ficatului Chisturile parazitare ale ficatului Tumorile benigne hepatice Tumorile hepatice maligne Patologiiile cilor biliare

CLASIFICARE
Patologii supurative, abcesele ficatului:
1.

Bacteriene (microflora aerob i anaerob),

- dup etiologie (solitare, multiple);

2.

Parazitare (entamoeba hystolitica, opistorchis felineus, ascaridas

lumbricoidas)

Patologii inflamatorii cronice, specifice:

1. 2. 3.

Tuberculoza ficatului
Actinomicoza ficatului Gumele sifilitice ale ficatului

1.
2.

Chisturi neparazitare ale ficatului: Solitare congenitale, retenionale, dermoide, chistadenom

pluricameral; - False , postraumatice, postinflamatorii Multiple (polichistoza ficatului).

Chisturile parazitare ale ficatului

A. B.

CLASIFICARE

Hidatidoza hepatic Echinococcoza alveolar Asimptomatic Simptomatic

Evoluia clinic:

Complicaii
a. b. c. d. e.

Reacii alergice intermitente (urticarie, prurit) Erupia chistului hidatic (oc anafilactic) Erupia chistului n organe cavitare (stomac, duoden, colon) Erupia abcesului n cavitatea abdominal sau pleural, bronhii Icter mecanic
- compresia cilor biliare - erupia n cile biliare

f. g.

Supuraia chistului ciroz hepatic, HTP

CLASIFICARE
Tumorile benigne hepatice: A. De origine epitelial:
1. 2. 3. 1. 2. 3.
1. 2.

Hepatom (adenom) benign Colangiom Colangio-hepato-adenom (hamartom) Hemangiomul Hemangioendoteliom Fibrom

Mixom Lipom

B. De origine mezenchimal

C. Tumorile esutului conjunctiv

CLASIFICARE
Tumorile hepatice maligne: A. Primitive
1. 2. 3.

4.
5. 6.

Carcinomul hepatocelular Carcinomul colangiocelular Carcinomul mixt hepato- i colangiocelular Chistadenocarcinomul biliar Hepatoblastomul Sarcoamele hepatice (angiosarcomul, hemangioendoteliomul epitelioid, sarcomul nedifereniat)

B. Metastatice (secundare cancerului primar gastric, colonic, renal, uterin, tubo-ovarian etc.)

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra 2 Chirurgie

Abcesele hepatice

Actualitate
Abcesele hepatice (AH) reprezent una dintre cele mai grave forme de afeciuni septico-purulente ale organelor cavitii abdominale. Incidena AH prezinta indici constanti 5-13 cazuri la 100000 de internri, cu o tendin spre cretere. Incidenta maxim a AH variaza de la decadele 3-4 la 6-8 probabil datorit modificrilor etiologice in favoarea afeciunilor biliare, neoplaziilor si altor afeciuni, ce evolueaz cu imunodepresii grave. Nectnd la succesele obinute n cadrul metodelor moderne de diagnostic i tratament, letalitatea AH rmne nalt 15-70% ( ., Greenfield I., 1997).

Etio-patogenie
O serie de mecanisme sunt incriminate in patogenia AH, dintre care cele mai importante sunt : contaminarea ascendent biliar contaminarea hematogen infectarea unor leziuni hepatice (tramatisme, necroza tumoral, parazii, corpi strini, intervenii chirurgicale hepatice in antecedente )

Etio-patogenie
Infecii ascendente: obstrucia distal extrahepatica (litiaza neoplazic, iatrogen) colangita secundar -30-50 % alte categorii AH se constituie consecutiv colangitei secundare - obstruciile anastomozelor bilio-digestive

AH SE POT CLASIFICA
ETIOLOGIE:
- abcese piogene (specifice si nespecifice) - abcese parazitare Modul de aparitie : - primitive - secundare (component viral) Localizarea leziunii: - abcese ale lobului drep hepatic - abcese ale lobului stang hepatic
--

profunde sau superficiale

Evolutia clinica:
- supraacute - acute - cronice

Clasificarea AH
n funcie de distribuia leziunilor, dimensiune, clinic i posibilitile tratamentului chirurgical pot fi divizate :

macroabcese >6-8 cm mijlocii <6-8cm sunt unice sau confluente, au

o simptomatologie subacut, afecteaz lobul drept (seg. posterioare) n monocultur

microabcese <2-3cm - sunt multiple, bilaterale,

clinica acut , polimicrobiene .

Diagnosticul pozitiv
elemente:

se pune pe urmatoarele

Triada clinica:- febra, durere, hepatomegalie Antecedente: - infectie din sfera digestiv,
biliar, traumatism

Explorari paraclinice: -laborator, imagistice etc Punctia abcesului: - eco- sau tomoghidata ce
confirma diagnosticul si ne precizeaza germenele cauzal microbian

Cauzele abceselor hepatice

1. Obstrucie biliar de origine benign i malign,

2.
3. 4. 5. 6. 7.

nsoite de angiocolit (22 bolnavi). Hematom hepatic posttraumatic infectat (4 bolnavi). Genez parazitar amoebiene (1 bolnav). supurarea chistului hidatic i a cavitilor intrahepatice restante postoperatorii (10 cazuri). Anomalii congenitale ale cilor biliare (boala Caroli) (1 bolnav). Procese septice extrahepatice (8 bolnavi). Pileflebita de genez apendicular (3 bolnavi). Cauze neidentificate (3 bolnavi).

Variantele evoluiei clinice

Evoluie septic progresiv mbolnvirea pe fon de schimbri morfo-funcionale grave ale ficatului s-au dezvoltat n prezena proceselor bacteriene acute (colangiogen, posttraumatic). Evoluie subacut a fost observat la bolnavii cu afeciuni parazitare, supurarea cavitilor hepatice restante.

Examenul de laborator

n analiza general de snge la 50 bolnavi a fost observat leucocitoz moderat (12-16) 109, n 96,1% - cu deviere spre stnga. Hipoproteinemia i hiperbilirubinemia apreciat la 35 bolnavi (67,3%).
34

bacteriologie

Ultrasonografia
A permis depistarea localizrii i limitele aproximative a focarului septic, heterogen n relaie cu esutul hepatic viabil.

Sub controlul USG la toi bolnavii a fost efectuat puncia transcutan, transhepatic a abcesului presupus, cu aspiraia ulterioar a coninutului i bacterioscopia materialului obinut, ceea ce a confirmat diagnosticul definitiv.

Zona heterogen de afectare hepatic

Aspecte radiologice
-

Prezena semnelor indirecte a AH (29 - 55,8%): Bombarea, ascensionarea i limitarea micrilor hemidiafragmului drept (12); Denivelarea i deformarea cupolei diafragmatice (8); Semne de accentuare i condensare a desenului pulmonar n regiunea bazal, semne de pleuropneumonie, atelectazie (6); Calicificri inelare a ficatului n afeciuni parazitare i cavitilor restante dupa echinococectomie (3).

Nivel hidro-aeric pe fonul umbrei ficatului

Poziia nalt i ngroarea hemi-diafragmului drept

Tomografia computerizat (TC) a ficatului

A fost efectuat la 22 bolnavi (42,3%). Este solicitat n cazul neconcludenei examenului ecografic. AH au aspect de focare cu densitate scazut avnd diferit capacitate de captare a razelor.

TC a ficatului

Schimbrile evidente la TC poart un caracter nespecific i trebuie apreciate n corelaie cu semnele clinice i rezultatele paraclinice.

Rezonana magnetico-nuclear (RMN)

A fost efectuat la 28 de bolnavi (53,8%). Imaginea abcesului hepatic n regimul T1 marcheaz hipointensivitatea semnalului, cu areol izointensiv. n regimul T2 este marcat hiperintensivitate.

RMN(colangio-angio RMN)
RMN este mai informativ dect TC, depistnd localizarea anatomotopografic a AH; Evideniaz prezena AH n stadiile incipiente; Concretizeaz diagnosticul etiologic si diferential AH microabceselor de alte leziuni-hemangiom,metastaze

Abcese multiple colangiogene ale ficatului

Fistulografia

Cavitatea abcesului

Tratamentul chirurgical (accesul)

Laparotomia median a fost efectuat n 28 cazuri (93,3%). Accesul extrapleural dup Melnikov n 2 cazuri (6,7%).

Tratamentul chirurgical
n abcese colangiogene a fost folosit decompresia cilor biliare:
- Drenarea intraoperatorie a coledocului. - Endoscopic s-a efectuat papilosfincterotomia

i drenarea nazo-biliar cu sanarea ulterioar a arborelui biliar.

Abcesele hepatice colangiogene (fistulocolangiografia)

Cavitile abceselor

Coledoc

Duoden

Fistulocolangiografia

Coledoc Vena ombilical cateterizat Duoden

Tratamentul chirurgical
Componentul obligator al tratamentului complex este administrarea antibioticelor n: - Sistemul port prin cateterizarea venei ombilicale. - Sistemul arterial hepatic prin cateterizarea selectiv a arterei hepatice comune sau a trunchiului celiac.

Ombilicoportografia

Complicaiile postoperatorii

Peritonit purulent; Insuficien hepatic; Complicaii pleuro-pulmonare; Sepsis.

AH complicat cu fistul bilio-bronic

Fistulografie

Prognosticul depinde de:

Numarul abceselor Tipul de microorganism infectant Eficienta drenajului aplicat Rezistenta imuno-biologica a organismului Prezenta sau absenta complicatiilor Natura procesului inflamator precedent

Concluzii
Drenarea transcutan ecoghidat i TC sunt metode contemporane de perspectiv. Decompresia adecvat a cilor biliare este componenta obligatorie n asanarea abceselor colangiogene. Antibioticoterapia selectiv, prin recanalizarea venei ombilicale i trunchiului celiac, este o component important.

Des.97. Segmentele ficatului.

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Des.100. Parazit adult. (schem).

Chistul hidatic hepatic

Hidatidoza uman (boala hidatic, echinococcoz) este o zoonoz cauzat de stadiul larvar de dezvoltare al Taeniei Echinococcus granulozus (genul Echinococcus, familia Taenia, clasa Cestodia) i paraziteaz intestinul subire al animalelor carnivore. Oule acestor tenii, excretate de carnivore, pot infecta gazde intermediare naturale, printre care i omul.

Forma adult a parazitului triete n intestinul de cine, lup sau vulpe, de unde oule sunt eliminate n scaun fiind apoi ngerate de gazda intermediar(oi, bovine, porc), i uneori accidentasl, de om.

Marele ciclu echinococi

se realizeaz n cazul ingerrii de ctre cine a viscerelor animale parazitare (oi, porci) acesta se contamineaz, scolecii genernd n intestin peste 5-6 sptmni taeniile adulte (Des. 102).Embrionii hexacani ajung pe calea circulaiei portale n ficat, plmni....

Micul ciclu echinococic

numit echinococoza secundar se realizeaz prin ruperea chistului primitiv i eliberarea coninutului su parazitifer, capabil s reproduc chisturi hidatice n alte organe, la acelai individ.

Asnatonia topografic
Peretele chistului are dou straturi: Membrana germinativ-proliger aflat n interiorul cuticulei,secret lichidul hidatic i d natere prin nmugurire veziculelor fiice Strtatul extern, denumit perichist, reprezint o membran groas, albicioas,adesea calcificat

EXPRESIA TOPOGRAFIC A CHH

LD 545 (59 %)

LS 178 (19 %)

LD+LS 128 (13 %)

C 71 (7.5%)

LD+LS+C 17 (1,5 %)

CARACTERISTICA ECOGRAFIC Semne USG ale capsulei fibroase: Nedifereniat Slab difereniat Bine difereniat

CONINUTUL CHH

Anecogen Decolarea membranei Vezicule fiice Membrane ratatinate Calcificat Cu ecogenitate mixt (suspect abces, tumor) Total (CHH, FVH)

IMAGINEA RADIOLOGIC A CHH CALCIFICAT - 31 (3.3 %) CAZURI

TOMODENSITOMETRIA PRIN Rx I RM EFECTUAT LA 357 (38 %) PACIENI INDICAII: - Diagnostic difereniat cu neoplasm; - Concretizarea localizrii topice;

COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPIC RETROGRAD efectuat n cazurile afeciunii hidatice a cilor biliare (CB): 32 (3.4 %)
Rezultatele CPGRE
Originea IM Erupia CB Compresia CB N 14 18 % 1.49 1.91

Aportul terapeutic prin PSTE, decompresia CB n cazul erupiei CHH: 14 (1.49 %)

n evoluia chistului hidatic se pot destinge trei etape succesive:

CH viu conine lichid hidatic transparent, vezicule fiice lipsesc, membrana cuticular este bine difereniat. CH mort, cu schimbri precoce prezena veziculelor fiice, membrana cuticular lezat, lichid hidatic tulbure; schimbri tardive distrugerea membranei cuticulare, germenativ i a veziculelor fiice, coninutul devine mlos, n capsula fibroas apar zone de calcificare. Perioada complicaiilor infectarea chistului cu erupia n cile biliare, cavitatea abdominal, cavitatea pleural, organele cavitare.

Perioada asimptomatic. Din momentul infectrii pn la apariia primelor semne clinice, de obicei pe parcurs de mai muli ani persoanele infectate se socot sntoase, CHH se apreciaz ocazional, efectund un examen profilactic sau n legtur cu alt patologie. Perioada manifestrilor clinice se ncepe cnd hidatid atinge dimensiuni mari. Clinic pot aprea dureri surde sub rebordul costal drept, epigastriu, hemitoracele drept. La examenul clinic se poate aprecia hepatomegalie, prezena unei formaiuni elastice n hipocondru drept i epigastriu. Sunt posibile manifestri alergice: urticarii, prurit cutanat. Perioada complicaiilor care apare la 20-70% pacieni, poate fi prezentat prin urmtoarele variante: supuraia; erupia CHH n cavitatea abdominal; cile biliare; cavitatea pleural; organele cavitare; calcificare; compresia cilor biliare i vaselor magistrale.

PREGTIREA PREOPERATORIE

SARCINILE:
- Detoxicarea

- Antibioterapia - Corecia funciei organelor vital importante - Terapia de desensibilizare - Tratamentul simptomatic i corecia patologiilor concomitente - Decompresia arborelui biliar pentru strile cu icter mecanic

TIPUL INTERVENIEI CHIRURGICALE

PROGRAMAT 573 (61 %)

URGENT-AMNAT 339 (36,06 %)

URGENT 28(2,94 %)

N TOATE CAZURILE AU FOST ALICATE OPERAII RADICALE

Varianta operatorie Deschis Chistectomie Combinat
Drenare extern
Abdomenizare Omentoplastie + drenare

N 475 1 39 247

% 50,55 0.11 4,18 26,26

Capitonaj + drenare

VARIANTELE CHISTECTOMIEI DESCHISE

Drenare pasiv

Drenare activ

Abdomenizare

OPERAIILE RADICALE 178(18,9 %) CAZURI

Perichistectomie 125 13.3%

Rezecie ficat

Atipic lob stng

Sectoral lob drept

31
22

3.3%
2.3%

Des.108. Hepatectomie.

POTENIALUL NEGATIV AL PERICHISTULUI RESTANT: - Fistule biliare; - Protoscoleci; - Microflor patogen.

Atitudinea chirurgical n fistulele biliare

CRITERIILE DE ALEGERE A METODEI TERAPEUTICE:
- Localizarea chistului (central, periferic); - Localizarea fistulei (colangiografie, topografia CH); - Numrul fistulelor; - Debitul de bil; - Mrimea fistulei; - Caracterul leziunii (tangenional, quazicircumferinial).

Suturarea fistulelor biliare la nivelul perichistului 65 (6.91 %) cazuri

INDICAIILE PENTRU APLICAREA ANASTOMOZELOR PERICHISTODIGESTIVE:

- Fistulele deschise cvazicircumfereniale n ductulii lobari
cu suprafaa de leziune mare i imposibilitatea plastiei lor prin suturare VARIANTELE ANASTOMOZELOR PERICHISTOJEJUNALE

Cu ansa n Y (a la Roux) N=9

Cu ansa n Omega N=3

ICTER MECANIC DE ORIGINE HIDATIC

Tehnica preoperatorie chirurgical endoscopic cu scop diagnostic i terapeutic (CPGRE +/- PSTE) n toate cazurile

CALCIFICAREA TOTAL A PERICHISTULUI SAU CHH 31 (10 %) PACIENI

Metoda de elecie: operaie radical organomenajat perichistectomia total sau parial
Varianta chirurgical 1 Chistectomie 2 3 Perichistectomie Rezecie hepatic atipic Combinat

USG intraoperatorie
N 2 2 16 11 31

Capitonaj + drenare Omentoplastie +drenare

Total

COMPLICAIILE INTRAOPERATORII
Tipul complicaiei intraoperatorii Hemoragie Leziunea diafragmului Leziunea lienului Leziunea organelor cavitare Total N 19 7 1 3 30 % 2.02 0.77 0.11 0.33 3.19

COMPLICAIILE PRECOCE 30 (3.19 %) CAZURI

au necesitat reintervenie chirurgical 12(1.28 %) - Hemoragie parenchimatoas /din cavitatea restant 7(0.74%) - Bilioragii cu peritonit biliar 3 (0.32 %) Insuficien hepatic 5(0.53 %) -TEAP 3(0.32 %)

TERAPIA ANTIPARAZITAR SPECIFIC (din 1998) preparate din grupa benzimidazolelor a fost aplicat pe un lot de 530 de cazuri

ACCENTUL PRINCIPAL:
- Anamneza hidatic i hidatidoz secundar;

- Hidatidoza poliorganic; - Hidatidoza hepatic multipl; - Erupia CHH n CB i n cavitatea abdominal.

Escazol GSK (400 mg), 15 mg/kg diurn, timp de 28 zile,

pauz 14 zile. Concentraia plasmatic a Escazol GSK este de 1,6 6 mmol/l. Numrul curelor: alegere individual.

COMPLICAIILE TARDIVE 66 (7.03 %)

A. Cavitate restant 30 cazuri B. Abcesul subdiafragmal 6 cazuri C. Biliom al cavitii restante 11 cazuri D. Fistule biliopurulente externe dirijate 19 cazuri

Intraoperator: Chist hidatic gigant cu afectarea S. V,VI, VII, VIII ale ficatului.

Operaia: Echinococectomie combinat

Evoluie: Postoperator imediat fistul biliar cu debit de 150-200ml/24 ore.La 5 zi postoperator s-a efectuat PSTE. nsntoire

Intraoperator Chist hidatic gigant cu afectarea S.VI.

Operaia: Echinococectomie combinat

Evoluie: nsntoire

Intraoperator: Chist hidatic gigant cu afectarea S. II - III.

Operaia:
Echinococectomie, plombaj cu omentul mare

Evoluie: nsntoire

Operaia:
Perichistectomie

Evoluie: favorabil

Intraoperator: Chist hidatic calcificat cu supuraie S. VI.

Intraoperator: Chist hidatic supurat S. V, VI.

Operaia: Chistectomie,
sanarea, drenarea cavitii restante

Evoluie: favorabil

CAZ CLINIC
Pacientul C., anul naterii 1981. Anamneza bolii de 2 ani Diagnostic: Chist hidatic hepatic S. VI, cu erupere n cile biliare, icter mecanic. Angiocolit acut purulent.

CPGRE: CBP 1,2 cm, n lumen USG: Chist hidatic segmentul VI, fragmente de hitin. STE, 10x12 cm, semne de dereglare a extragerea hitinei cu ansa Dormia fluxului biliar, CBP 0,9 cm

Intraoperator: Chist hidatic supurat S. VI, fistul biliar

Poziionarea pacientului i inciziile

Poziie decubit dorsal A. Incizie bisubcostal B. Incizie bisubcostal cu prelungire median C. Laparotomie median cu branare subcostal dreapt

Operaia: Hemihepatectomia dreapt reglat

(tipic), cu control vascular prealabil. Abordul: bisubcostal.

Operaia: Hemihepatectomia dreapt reglat

(tipic), cu control vascular prealabil. Abordul: bisubcostal.

Evoluie: favorabil

Operaia: Rezecia segmentului VII hepatic

Evoluie: favorabil

Intraoperator Tumora hepatic

CAZ CLINIC
Pacienta I., a. n. 1944.
Diagnosticul: Hemangiom hepatic s.II, s.III, s.IV.

CT: hemangiom hepatic s.II, s.III, s.IV.

CAZ CLINIC
Pacienta S., a. n. 1973, fia 7931.
Diagnosticul: Polichistoz hepatic,. Afectare total

CT: multiple formaiuni lichidiene n ambii lobi hepatici

Intraoperator: polichistoz hepatic

Operaia: hemihepatectomie pe stnga, fenestrarea chisturilor hepatice pe dreapta

Externat cu ameliorare

CAZ CLINIC
Pacientul V., a. n. 1986, 14655 Diagnostic: Anomalie congenital a ficatului. Ficat cav cu bloc subhepatic. Vena port cavernoas. HTP. Splenomegalie.

Operaia: Splenectomie, anastomoz splenorenal

Intraoperator: polichistoz hepatic

Postoperator: Control Doppler a funciei anastomozei splenorenale

CAZ CLINIC
Pacienta B., a. n. 1973, fia 12349 Diagnostic: Hemangiom segment I ficat

Operaia: segmentectomie s. I ficat

Caz clinic
Pacientul V., a. n. 1938, fia 1103
Diagnostic: Adenocarcinom colon sigmoid T4, N2, Metastaze n ficat s. IV, V, VI, VII, VIII, VIII

Operaia: Hemicolonectomie pe stnga,

ligaturare ram portal drept