Curs 9

7 pag

"

1.

Diformitatile colanei vertebrale

Definitie Coloana vertebrala sau scheletul axial reprezineta segmentul central al aparatului locomotor uman. Functiile colanei vertebrale: sustinerea corpului in spatiu - aici este necesara mobilitatea pentru a permite flexie, extensie, rotatie si inclinatie laterala sa reziste fortelor de gravitatie, si celor de inertie; sa prote eze continutul nobil al canalului rahidian - in cursul acestor miscari prin intermediul structuirlor osteoligamentare si musculare, multisegmentare. 1.1. Anatomia coloanei vertebrale

!tructura osoasa a coloanei vertebrale: 7 vertebre cervicale, "# toracale, $ lombare, $ sacrate %unite intr-un os comun sacrul&, '-$ coccigiene care formeaza coccisul. (natomia vertebrei: un corp anterior cilindric cu doua platouri superior ) inferior - trabeculatie dispusa functional, doi pediculi vertebrali, arcul vertebral : din doua lame vertebrale unite pe mi loc printr-o apofiza spinoasa, patru apofize articulare : doua superioare si doua inferioare doua apofize transverse. *ariante anatomice specifice zonei. *ertebrale se leaga intre ele prin articulatii intre corpii vertebrali, apofizele articulare ale arcului posterior& si sistem ligamentar. (rticulatiile dintre corpii vertebrali - intre platoul inferior si platoul superior al vertebrei urmatoare. +ntre cele doua platouri este discul intervertebral.. ,iscul intervertebral - structura anatomica alcatuita dintr-un inel fibros periferic foarte rezistent si nucleul pulpos %--. apa& central.. /ocaliza posterior fata de marginea anterioara a corpului vertebral al #)0, la egala distanta fata de marginea anterioara si articulare. !olicitat prin compresiune nucleul pulpos pierde apa, noptea se reimbiba cu apa, variatia de inaltime aprox. #cm. (paratul ligamentar - complex reprezentat leaga intre ele cele doua vertebre prin elementele adiacente : 12 ant si post de corpul vertebral, 1" intre lamele vertebrale 1# intre apofizele spinoase 10 intre apofizele transverse. 3uschii ce actioneaza asupra coloanei - 702 insertii musculare - cu actiune complexa care se poate inparti in 0 mari grupuri musculare: muschi situati anterior de corpul vertebral - cu rol in flexie dar si rotatie si inclinare laterala , muschi situati in partea posterioara a coloanei vertebrale - extensie si rotatie inclinare, muschi laterali. 1.2. Biomecanica coloanei vertebrale

Curs 9

7 pag

3obilitatea coloanei se realizeaza in asa numitul 4segment motor5 alcatuit din doua vertebre cu articulatiile si ligamentele dintre ele. !egmentul motor este alcatuit dintr-un segment pasiv - vertebra propriu zisa, segment mobil - discul intervertebral, articulatiile interapofizare, ligamentul galben si ligamentle interspinoase - cuprind gaura de con ugare. ,eterminarea directiei si amplitudinea miscarilor rezulta din geometria corpului vertebral si orientarea articulatiilor interapofizare. ,iscul este asimilat biomecanic unei sfere ce desparte doua planuri ale unei articulatii sferice. /igamentele au rol pasiv in limitarea miscarilor, iar elementul activ sunt muschii. 6nitatea de actiune este miscarea intersegmentara ce apare intre doua vertebre adiacente. !umarea miscarilor din numeroase segmente motoare ofera coloanei o amplitudine importanta de miscare, cu trei grade de libertate: flexie-extensie, inclinatie laterala dreapta stinga si rotatie axiala dreapta stinga. /a nivelul coloanei vertebrale exista niveluri de specializare motorie bine determinata. !olicitarile suportate de coloana sunt foarte variabile; pentru calcularea sarcinilor s-a apelat la teoria pirghiilor. 7entru ca echilibrul sa fie mentinut momentele fortelor trebuie sa fie de aceiasi valoare; iar fortele vor fi in raport invers cu lungimea bratelor de pirghie. 1.3. Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale

Coloana vertebrala in totalitate are forma unei coloane articulate cu directia generala verticala. *azuta din fata %frontal& coloana este rectilinie orice deviatie fiind considerata patologica. *azuta din profil %sagital& colana prezinta ' curburi care se succed alternativ convex-concav de sus in os: Curbura cervicala cu convexitate anterioara; Curbura dorsala cu concavitatea anterioara; Curbura lombara cu convexitatea anterioara; Curbura coloanei pelviene formata din sacru si coccis cu concavitatea anterioara. 8recerea de la o curbura la alta se face treptat %gradat& cu exceptia regiunii lombo-sacrate. (ici unghiul dintre /$ si !" variaza intre "#2-"'22. +nclinarea platoului vertebral superior al vertebrei !" fata de orizontala, unghiul sacrat, variaza intre 02-'$2. !acrul piesa osoasa unica infipta intre cele doua oase ale bazinului are mobilitate foarte mica; de pe platoul oblic al !" se ridica coloana mobila cu cele trei curburi. 9olul curburilor este de a mari rezistenta coloanei vertebrale la solicitarile permanente la care este supusa %rezistenta coloanei este proportionala cu patratul curburilor plus unu, rezistenta este de zece ori mai mare ca in cazzul unei coloane rectilinii&. 3orfotipuri rahidiene : Coloana dreapta : curburi putin accentuate, apare la persoane dinamice; acest morfotip favorizeaza miscarile rapide si dezechilibrele necesare locomotiei; Coloana cu curburi exagerate : rezultatul unei supraadaptari la ortostatism si corespunde unui tip functional static, apt indeosebi pentru o desfasurare de forta si de durata dar dezavanta at in activitatile dinamice; Coloana cu curburi medii : corespunde unui tip functional adaptat atit dinamic cit si static. 8recerea intre cele trei arhetipuri se realizeaza dinamic in functie de tipul constitutional al persoanei. ,aca verticala greutatii corpului trece inapoia centrului de rotatie al articulatiilor coxo-femuralecele doua forte de echilibru tind sa basculeze bazinul inapoi scazind unghiul sacrat. Colana nu este nici un moment in repaus. Chiar in pozitia aparenta de inactivitate asupra ei se exercita forte exterioare : greutatea corpului : si forte musculare, ce se epuizeaza in elementele elastice : discuri ligamente : ce se interpun intre elementele de sustinere : vertebrele. (stfel echilibrul permenent al coloanei este asigurat pe de o parte de elementele elastice ce realizeaza echilibrul intrinsec si pe de alta parte de tonicitatea si contractia grupelor musculare ce realizeaza echilibrul extrinsec.

Curs 9 1.4.

7 pag Evolutia coloanei vertebrale

;chilibrul coloanei este mai mult dinamic decit static. Cucerirea pozitiei verticale < ;chilibrul inconstient automat al coloanei este rezultatul integrarii permanente a senzatiilor extero si interoceptive. Fiecare individ are personalitatea lui statica si dinamica obtinuta pe parcursul dezvoltarii sale, orice scadere a vitalitatii individului tinde sa compromita acest echilibru. 1.4.1. Evolutia filogenetica (natomia comparata ce permite reconstituire deverselor etape ale perfectionarii coloanei vertebrale. =rupele de vertebrate: pestii, tetrapode si antropoizi. 1.4.2. Evolutia ontogenetica *ezi lucrare proprie; ,e mentionat despre curburi, intrauterin, extrauterin. ;chilibrul rahidian si forma definitiva a coloanei se realizeaza spre virsta de "2 ani. 1.4.3. Cresterea coloanei vertebrale !e face concomitent cu celelalte organe dar cu viteze diferite. Cresterea coloanei vertebrale nu este uniforma. ;xista doua perioade de crestere rapida, prima de la nastere pina la 0 ani si a doua in timpul puseului pubertar. /a fete inceperea puseului pubertar de crestere coincide sau este usor anterior inceperii dezvoltarii sinilor si aparitiei pubiene, aproximativ "" ani de virsta osoasa. *iteza maxima este atinsa un an mai tirziu si este depasit cam la "' ani de virsta osoasa. 3enarha apare in medie spre "0 ani la ani de la debutul puseului pubertar de crestere. /a baieti puseul pubertar de crestere apare cu # ani mai tirziu. ;l apare putin dupa inceperea dezvoltarii parului pubian. +n medie baietii termina puseul pubertar de crestere spre "> ani si toata cresterea spre "7 ani. (ceste valori sunt medii si exista mari variatii individuale normale. *iteza de crestere a membrelor pelvine nu se accelereaza in timpul puseului pubertar. 8oate aceste considerente sunt importante pentru ca ma oritatea diformitatilor vertebrale se agraveaza in timpul puseului pubertar. ,iformitatile vertebrale tulbura atit dinamica ei normala cit si procesul armonios de crestere ducind la aparitia unui cerc vicios ce accentueaza diformitatea. +ndiferent de etiologa diformitatii vertebrale factorul biomecanic intervine cu un rol agravant in toata perioada de crestere. ;xemplu: atitudinea de cifoza toracala : statul in banca la scoala : face ca presiunile sa se distribuie inegal la nivelul vertebrelor incarcind mai mult peretele anterior. sub influenta presiunilor excesive partea anterioara a corpului vertebral isi va incetini sau chiar opri cresterea ducind la cuneiformizarea vertebrelor , cuneiforizare ce va antrena accentuarea cifozei si odata cu ea accentuarea supraincarcarii corpului vertebral la partea sa anterioara, inchizindu-se astfel cercul vicios care agraveaza progresiv cifoza. +n scolioza exista o curbura laterala a coloanei in plan frontal asociata cu rotatie vertebrala. Coloana scoliotica este frecvent asimilata unei coloane curbe ce creste si a carei extremitate superioara este incarcata cu o greutate. =reutatea va tinde permanent sa agraveze curbura. ;xista aici o zona de stabilitate a coloanei. ,eformarea ce apare astfel va urmarii astfel directia centrului de greutate si in acelasi timp directia liniei ce trece prin centrul fiecarui segment vertebral. !e genereaza astfel in concavitate forte de compresiune iar in convexitate forte de tractiune. ,eformarea rezultanta este tridimensionala. +n plan frontal de exemplu aparitia curburii scoliotice modifica orientarea coastelor, ce reprezinta brate de pirgie pentru muschii ce se ataseaza pe ele. (stfel in partea concavitatii coastele se orizontalizeaza si se aglomereaza una in alta iar in partea opusa a convexitatii se verticalizeaza, aceste modificari de pozitie fac ca bratul de pirgie al musculaturii din partea convexa sa se micsoreze iar in partea concava sa se mareasca si deci muschii de aici vor fi avanta ati si tind astfel sa agraveze curbura. (cest efect se dovedeste si prin faptul ca vertebrele din curbura se defromeaza ca urmare a acestor factori externi, in convexitate apar resorbtii osoase iar in concavitate apar apozitii osoase, iar raportul dintre corpul vertebral si arcul posterior se modifica. ?iomecanicii ii revine rolul de a indruma actiunile terapeutice in aceste afectiuni pentru a obtine o efivienta maxima. ,in pacate in multe din deviatiile coloanei nu exista un tratament etiologic. 1.5. Postura corecta a corpului si deviatiile coloanei vertebrale

Curs 9

7 pag

'

*erticalitatea omului cistigata de-a lungul timpului. (mploarea curburilor fiziologice variaza in functie de virsta, de tipul constitutional, de anumite stari fiziologice. (ccentuarea curburilor poate fi legata uneori de procese patologice la distanta, pe care coloana le compenseaza. 1.5.1. Modificarea curburilor in plan sagital +n plan sagital exista curburile fiziologice. ". ;xagerarea curburilor fiziologice. /imita dintre fiziologic si patologic foarte greu de stabilit din cauza variatiilor individuale. 9igiditatea curburilor, aparitia durerii si existenta unor modificari radiologice pot stabilii zona patologicului. ;xagerarea curburii toracale normale : hipercifoza toracala : duce la aparitia asa zisului spate rotund cu umeri coboriti si adusi inainte; curbura toracala devine rigida si are tendinta de a se agrava progresiv. ;xagerarea curburii lombare normale : hiperlordoza : duce la proeminenta anterioara exagerata a abdomenului; curbura odata structuralizata devine rigida si nu dispare nici in decubit dorsal. Cel mai frecvent cele doua sunt asociate : hipercifoza dorsala si hiperlordoza lombara. #. (lteori curburile sunt sterse - spate plan 0. Curburile se pot extinde la segmentele invecinate, depasind astfel limitele obisnuite, cel mai frecvent se realizeaza o cifoza toraco-lombara sau cifoza totala %forate rar lordoza totala& '. ,irectia curburilor poate fi chiar inversata, cifoza toracala fiind inlocuita de lordoza - spate scobit : iar in regiunea lombara exista o cifoza realizindu-se astfel inversiunea vertebrala. ;xista doua categorii de deviatii sagitale ale coloanei, unele sunt reductibile, functionale si dispar prin decubit sau chiar prin contractarea voluntara, corectiva a musculaturii corpului : acestea se mai numesc atitudini vicioase sau curburi functionale si nu sunt insotite de modificari ale corpilor vertebrali. (ltele sunt curburi rigide fixe si nu se pot redresa decit cel mult partial si nu dispar in decubit. (cest tip sunt insotite de modificari de structura a corpilor vertebrali si sunt etichetate drept deviatii structurale . persistenta indelungata a deviatiilor functionale duce in timp la structuralizarea lor. Posturile vicioase (deviatiile functionale) in plan sagital sunt destul de frecvente, mult mai frecvente decit cele in plan frontal: /ordoza primei copilarii: apare intre " si $ ani multi copii au in ortostatism o pozitie defectuoasa cu o lordoza lombara accentuata, astfel abdomenul proemina anterior; si sunt insotite frecvent de picior plat si genu recurvatum plus alte semne de laxitate articulara - de regula aceste deficiente cedeaza odata cu cresterea; (titudinea astenica prepubertara si pubertara : cu accentuarea cifozei sau a lordozei ; (titudinea astenica post partum legata de laxitatea ligamentara si atonia musculara provocate de sarcina si mai ales de nastere; (titudini vicioase legate de modificari patologice la distanta : flexie ireductibila a unui sold luxatie uni)bi; defecte de vedere, miopia necorectata. Deformatiile structurale sunt determinate de afectiuni ce modifica forma corpilor vertebrali. (ceste deformatii pot fi localizate la un numar limitat de vertebre %", #, 0 invecinate&: 8raumatism @ infectie 7roces tumoral 3alformatie congenitala ce modifica o verterbra sau mai multe : de regula cu raza foarte mica de curbura : potential evolutiv pina la aparitia unor leziuni nervoase. /eziuni structurale vertebrale intinse la mai multe vertebre ce creaza deviatii cu raza mare de curbura : aici tipic: 3aladia !cheuermann : alterare a structurii platourilor vertebrale ce conduce la aparitia unei cifoze ce se agraveaza progresiv sub influenta factorilor biomecanici; clinic apare la --"2 ani ca o postura defectuoasa ce se accentueaza si devine rigida si ireductibila pa masura cresterii. 9adiografic- 0 semne- neregularitati ale platourilor vertebrale, impresiuni ale discului pa plaoul vertebral %hernia intra spongioase : noduli !chmorl& si cuneiformizari ale corpilor vertebrali. (fectiunea devine dureroasa in adolescenta si la adultul tinar prin suprasolicitarea coloanei lombare ramasa mobila. (lte cauze de cifoze structurale: Congenitale prin defect de formare sau segmentare a corpilor vertebrali; Aeuromusculare;

Curs 9

7 pag

7ost-traumatice; @steocondrodistrofii; ?oli metabolice: rahitism, osteoporoza, osteomalacie; 8umori vertebrale; /eziuni inflamatorii ale corpilor vertebrali: 8?, !(; /ordozele sunt clasificate in: 7osturale functionale nestructurale, de obicei compensatorii pentru existenta unei cifoze; !i structurale: Aeuromusculare Congenitale 1.5.2. Modificarea curburilor in plan frontal +n plan frontal nu exista curburi fiziologice; orice deviatie aici este patologica : scolioza functionala sau structurala. !coliozele functionale sau atitudinile scoliotice : deviatia laterala este complet reductibila clinic si radiologic in pozitia culcat; nu sunt evolutive si dispar odata cu cauza ce le-a produs: +negalitati de membre (nBiloze in pozitii vicioase ale soldului Contracturi paravertebrale antalgice : hernia de disc; !coliozale structurale : a caror vertebre au modificari structurale iar curbele sunt nereductibile clinic si radiografic. ,in punct de vedere etiologic ele cuprind: !coliozale idiopatice, mai frecvent la fete : 7$.: !colioze infantile 2-0 ani !colioze uvenile 0 : pubertate !colioze ale adolescentilor aparute intre pubertate si terminarea cresterii osoase !colioze neuromusculare : poliomielita; +3C !colioze miopatice : secundare unor afectiuni musculare !colioze congenitale prin deficiente de dezvoltare a vertebrelor !colioza din cadrul neurofibromatozei !colioze post-traumatice !colioze din boli genetice ale scheletului : osteocondrodistrofii !colioze din boli metabolice !colioze din tumori vertebrale !coliozele pot avea ", # curburi ma ore si apoi cele compensatorii. 1. . E!amenul clinic al coloanei vertebrale ;ste foarte important ca deviatiile coloanei vertebrale sa fie depistate cit mai precoce, numai asa masuri eficiente pentru evitarea agravarii lor si rezultate bune in directia corectarii lor. Cea mai simpla metoda cu care putem depista existenta unei deviatii vertebrale : somatoscopia . !omatoscopia : consta in inspectia sistematica a intregului corp si a pozitiei diferitelor segmente ale sale privind copilul dezbracat din profil, fata si spate. Din profil : analizam pozitia capului si a gitului precum si amploarea curburilor cervicala, dorsala si lombara; apoi din profil sezind pe scaun fara spatar in pozitie relaxata obisnuita necontrolata. Din spate : urmarim curburile in plan frontal, care de regula nu exista, si pozitia verticala a coloanei; din aceasta pozitie se palpeaza apofizele spinoase pentru a evidentia mai bine proiectia coloanei; in cazul unei scolioze remarcam : (simetrii ale umerilor +negalitatea triunghiului taliei

Curs 9

7 pag

>

7roiectia laterala a unuia din solduri !coliozele structurale sunt mai evidente cind se apleaca usor trunchiul inainte, se poate observa astfel gibusul, proeminenta paramediane determinata de rotatia vertebrala; +n atitudinile cifotice omoplatii se cheama decoltati sau in aripioare Cind exista inegalitate de membre denivelarea fosetelor spinelor iliace posterioare si lateral o denivelare a crestelor iliace precum si o denivelare a plicilor sub-fesiere. Din fata la fel umerii asimetrii toracice, inegalitatile de membre. !e solicita apoi copilului sa se corecteze in oglinda. ;xamenul obiectiv se face cu firul cu plumb : protuberanta occipitala externa : 87 : sant interfesier. +n scolioze deviatia laterala maxima de la fir : sageata maxima; daca totusi cade in santul interfesier se cheama echilibrata. 9adiografiile de coloana : ideal de la occiput al sacru; fata profil , bending. 3asurarea unghiurilor dupa metoda lui Cobb. Cifoza toracala normala 022 intre 80-8"#. 1.". Etiologia deviatiilor coloanei vertebrale Factori genetici :scolioze idiopatice , esentiale; !cheuermann Factori metabolici : tulburari in metabolismul tes con unctiv Factori de deficienta a sistemului de echilibru : scoliozele neuromusculare (simetriile constitutionale Factorul biomecanic 7rocesul de crestere al organismului 1.#. $storia naturala a curburilor vertebrate 7entru tratament este foarte importanta istoria naturala a curburilor vertebrale adica evolutia lor fara tratament pe toata perioada cresterii si la virsta adulta ;xista de regula doua perioade evolutive ale curburilor scoliotice: in perioada initiala de agravare lenta aparitia apoi a primelor semne ale pubertatii si agravarea de #- - ori mai rapida %"2-"" ani fete si "#"0 ani baieti& apoi perioada de stagnare relativa. Factori ce influentiaza evolutia scoliozei: sediul : lucrarile lui 7onseti si Friedman, in ordinea gravitatii : scoliozele toracale toraco-lombare cervico-toracice toracale si lombare cu dubla curbura ma ora lombare cele mai benigne. virsta de aparitie : agravarea in medie cu "-#2 pe luna in puseu. 7rognosticul scoliozelor idiopatice dupa scoala lConeza : !tagnara : de la 2 la 02: evolueaza $2 . in puseul pubertar se stabilizeaza 92. la matuirtate ososasa sunt stabile 92. de la 02- $2: evolutie lunga si severa in puseu evolueaza dupa terminarea cresterii se stabilizeaza $2. peste $2 : evolutie lunga si severa evolueaza in puseul pubertar agravare lenta 92.. *irsta osoasa se apreciaza prin: radiografia de creste iliace : 9isser

Curs 9 -

7 pag

radiografia de pumn sting, pentru ultimele cartilagii de crestere ce se sudeaza la nivelul epifizei radiusului si cubitusului : in medie "7 ani. 1.%. $ndicatii terapeutice (gravarea continua a deviatiilor vertebrale antreneaza tulburari de functie respiratorie cu insuficienta respiratorie si in final insuficienta cardiaca. ,iagnosticul unei deviatii vertebale va tebui sa precizeze: felul deviatiei, etiologia, gravitatea si potentialul ei evolutiv. 8inind cont de toate aceste elemente trebuie facuta o indicatie terapeutica si realizat un program terapeutic. 7roblemele acestei terapii devine constringatoare si predispune dupa o perioada la abandonarea ei. +n perioada de evolutie control la > luni cu radiografie. 8erapia deviatiilor vertebrale se face de catre o echipa multidisciplinara: ortoped, Binetoterapeutul, medicul de explorari functionale, radiologul, protezistul. +n functie de curbura in mare se descriu urmatoarele indicatii terapeutice %atentie la etiologie& sub 022 sunt putin evolutive dar totusi sunt supravegheate in perioada de crestere la > luni; Binetoterapia singura; peste 022 toate sunt evolutive %pina la $22& : tratament ortopedic: redresari cu aparate gipsate si apoi corsete ortopedice asociat cu Binetoterapie. Cifozele sub '2-$2 tratament numai Bineto cele intre $2--2 redresari cu aparate gipsate si mentinere corectie cu corset. Cifozele peste -2 chirurgical. +n toate aceste cazuri se ia in considerare si supletea vertebrala si localizarea leziunilor precum si potentialul evolutiv. 7este $2 chirurgical. Dinetoterapia : trebuie inceputa strict supravegheat si continuat la domiciliu toata viata 8ratamentul ortopedic : aparatele ghipsate ortopedice : ce se aplica timp de "-# luni dupa care se schimba corsetele ortopedice : clasic aparatul activ 3ilEauBee "9'$ %?lount si !cmidt& : autoelongare; corsete mai noi ?oston, ;uro ?oston, etc 8ratamentul chirurgical: consta in artrodeza posterioara: "9># Farrington ; corset ghipsat '-$ luni apoi corset ortopedic # ani; /uGue "97$ Cotrel-,ubousset fara corset si reluarea activitatii la 0-' sapt de la interventie; ,EeCer, HielBe 9oC-Camille 7tr cifoze Foarte important in orice deformatie a coloanei diagnosticul precoce.