15.

ROLUL CHIRURGIEI N ONCOLOGIE - Rolul chirurgiei in profilaxia cancerului - Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului - Rolul chirugiei in tratamentul cancerului - Principiile tratamentului chirurgical. Tratamentul pacienilor cu tumori maligne reprezint un efort multidisciplinar care combin dou sau mai multe discipline clasice: chirurgia, radioterapia i chimioterapia. Istoric, chirurgia este cel mai vechi tratament i, pn recent, singurul cu anse de vindecare a pacienilor cu cancer. Tratamentul chirurgical al cancerelor a evoluat considerabil n ultimile decade de la o terapie curativ unic la o seven esenial n panoplia terapiilor oncologice.

Prima excizie a unei tumori este menionat n Papyrusul Edwin Smith (circa 1600 Ch) dar se crede a fi bazat pe o meniune din anul 3000 .Ch). naite de introducerea anestezei, chirurgia a fost rezervat pentru tratamentul abceselor i traumatismelor. Modaliti mai moderne de abord chirurgical au fost descries n 1809 cnd o tumor ovarian de foarte mari dimensiuni a fost excizat cu success. n 1890, William Halstedt a rezvoltat procedura mastectomiei radicale care a devenit prima procedur chirurgical utilizat frecvent n cancer. n ultimile decade ale secolului XX, progresele n tehnicile chirurgicale i o mai bun nelegere a diseminrii tumorale au schimbat rapid tratamentul chirurgical al cancerului. Cele cteva intervenii practicate n tumori erau amputaiile. Dezvoltarea anestezei i introducerea asepsei au condus la tehnici chirurgicale mai elective pentru tratamentul cancerului mai acceptabile i dezvoltarea rapid a chirurgei cancerului a survenit n a doua parte a secolului XIX ca o chirurgie onclogie efectiv i rafinat. Odat cu introducerea radiaiilor ionizante i pe msura dezvoltrii medicaei anticanceroase, terapia cancerului a progresat rapid prin integrarea unei arii extensive de opiuni terapeutice n tratament att a tumorilor primare ct i a celor recidivate. Ca urmare, chirurgul nu mai lucreaz singur ci ca o parte component a unei echipe pluridisciplinare implicate n tratamentul marii majoriti a tumorilor solide ct i n cercetarea clinic.

Rolul chirurgiei continu a continuat s evolueze pe msur ce managementul cancerului este influenat de creterea cunotiinelor n domeniul geneticii, biologei moleculare i imunologiei tumorale. Din aceste motive, chirurgul oncolog tinde spre nelegerea biologiei cancerului, a istoriei sale naturale, este antrenat n procedurile tehnice oncologice necesare pentru diagnosticul i rezecia tumorilor primare i cnd este indicat, n rezecia cancerului recidivat i a tumorilor metastatice. Astfel, radiologia intervenional, endoscopia terapeutic, radioterapia i chimioterapia ofer opiuni potenial mai puin invazive ce realizeaz o bun paliaie a simptomelor determinate de tumor. De asemenea, progresele n tehnicile chirurgicale i o nelegere mai complex a biologiei tumorale au permis evoluia strategiilor terapeutice chirurgicale n cancer. Rolul chirurgului a evoluat de la acela de chirurgie a tumorii maligne la acela de chirurg oncolog iar cunotiinele chirurgicale s-au mbogit incluznd cunotiinelor n domeniul genetcii, biologiei moleculare i imunologiei tumorale. Se apreciaz c mai mult de 90% dintre pacienii cu cancer prezint o procedur chirurgical pentru diagnostic, tratament sau managementul bolii i complicaiilor bolii. Tratamentul chirurgical continu s ofere singura speran de vindecare la majoritatea pacienilor cu tumori solide maligne. De asemenea, intervenia chirurgical poate oferi o paliie optim la pacienii cu boal malign avansat. Chirurgia rmne tratamentul de elecie n cancerele pentru care nu exist alternative mai eficace i mai sigure.

Chirurgul continu s joace un rol central n prevenia, diagnosticul, tratamentul, paliaia i reabilitarea pacienilor cu cancer. n lumina acestor date, chirurgia prezint trei roluri n managementul pacienilor cu cancer: profilaxie diagnostic i stadializare terapeutic Obiectivele chirurgiei n cancere sunt: tratarea unor leziuni cu un nalt potenial de transformare malign chirurgia cu scop profilactic; stabilirea diagnosticului de certitudine a bolii i a tipului histologic de malignitate: rol diagnostic; stadializarea neoplaziei prin determinarea extensiei reale a bolii rol n stadializare; tratamentul major al tumorilor maligne: - cu intenie de radicalitate oncologic, n boala localizat sau cu extensie locoregional; - n scop citoreductiv n formele avansate; - n scop paliativ, pentru combaterea unor simptome grave ce pericliteaz viaa pacienilor, viznd ameliorarea calitii vieii. - tratamentul recidivelor tumorale i rezecia metastazelor; cu intenie de control (second look) sau de screening terapeutic; n scop de reconstrucie a defectelor anatomice dup terapia curativ. Tratamentul chirurgical prezint o singur contraindicaie absolut: neoplasmele n puseu evolutiv. n aceste cancere trebuie aplicate metodele terapeutice capabile s diminueze faza acut a bolii maligne pentru realizarea unei intervenii chirurgicale ulterioare ( 1,2). Rolul chirurgiei n prevenia cancerului Chirurgia prezint un rol major n prevenia cancerului la anumii pacieni. Cea mai eficace arm mpotriva cancerului este prevenia i depistarea precoce. Chirurgia prezint un rol bine definit n prevenirea cancerului la anumii pacieni selectai. Astfel, sunt un numr de condiii dobndite sau motenite n care chirurgia poate preveni cancerul iar chirrgul trebuie s fie educai n spiritul recunoaterii leziunilor ce prezint un risc crescut de evolutivitate ctre malignitate. Chirurgia profilactic pentru prevenia cancerului la anumii pacieni este benefic n urmtoarele situaii: Colectomia profilactic la pacienii cu polipoz colic sau, ocazional, la pacienii cu risc familial de cancer de colon nepolipozic (sindromul Lynch II) care necesit colectomia profilactic. Colectomia total prin procedura pounch este actual acceptat n practic pentru a preveni dezvoltarea inevitabil a carcinoamelor colorectale la indivizii cu polipoza colic adenomatoas familial, dup diagnosticul acestei condiii ( peste 100 adenoame); pacienii cu colit ulcerativ, cu afectarea ntregului colon, cu evoluie de peste 10 ani, cu displazie la biopsia mucoasei ar putea beneficia de colectomia total. La pacienii cu esofag Barett (extensia mucoasei de tip jonciune eso-gastric), n special la cei cu displazie de grad crescut se poate practica rezecia esofagian profilactic. La pacienii cu antecedente familiale de cancerul gastric difuz (cu mutaii ale genei CDH1), gastrectomia total poate fi recomandat pentru prevenia cancerului gastric. Pacienii trebuie prevenii asupra complicaiilor gastrectomiei totale (diareea, dumping, pierderea ponderal i dificultatea de nutriie)

Pacientele cu cancer mamar cu tumori care prezint mutaii ale genei BRCA1 pot necesita mastectomie profilactic bilateral (i reconstrucie); similar i pacientele cu risc familial crecut de cancer ovarian pot beneficia de ovarectomie laparoscopic. Salpingo-ovarectomia bilateral la femeile cu mutaii la nivelul genelor BRCA1 i BRCA2 pot fi considerat, iar aceast procedur a demonstrat o reducere a riscului de cancer mamar cu circa 50%. Aceasta este particular adevrat la femeile cu mutaii la nivelul BRCA2 care tind s dezvolte cancere mamare hormono-pozitive.Femeile cu mutaii la nivelul genelor BRCA1 i BRCA2 prezint i un risc crescut de cancer ovarian. Riscul de cancer ovarian este de la 60% la 85%; unele paciente care dup consiliere genetic pot opta pentru ovarectomie profilactic laparoscopic. Salpingo-ovarectomia profilactic este se recomandat la femeile cu mutaii la nivelul genei BRCA datorit ratelor crescute de mortalitate ale cancerului ovarian i absenei unui screening i profilaxii eficace.

Pacienii cu sindromul neoplaziilor endocrine multiple (MEN) tip 2, particular la rudele pacienilor cu sindroame MEN-2A i 2B. prezint un risc crescut de carcinom tiroidian medular. Sindromul MEN tip 2 este un sindrom endocrin autosomal dominant caracterizat prin carcinoame tiroidiene medulare, feocromocitom adrenal i hiperplazie paratiroidian, gena responsabil fiind o protein-receptor tirozinkinazic transmembranar numit RET. Riscul de carcinom tiroidian este efectuat prin tirodectomie total profilactic la pacienii cu mutaia oncogenei RET la vrste de mai mult de 5 ani. Chirurgia profilactic reduce riscul de cancer mamar i ovarian la femeile cu mutaii ale genelor BRCA. Studiile din ultima decad (1999-2007) confirm faptul c ovarectomia i anexectomia reduce riscul de cancer mamar cu 51% i ovarian cu 79% la femeile cu mutaii ale genelor BRCA. Femeile cu mutaii motenite ale genelor BRCA1 i BRCA2 prezint un risc de 84% de cancer mamar n cursul vieii i mai mult de 46% risc de cancere ovariene i de trompe uterine.

Orhidopexie sau, ocazional, orhiectomie la pacienii cu testicul ectopic, 10% din tumorile testiculare survin pe testicul ectopic. Orchidopexia este n general recomandat n primul sau al doilea an de via. Totui, acesat procedur nu abolete total riscul de cancer testicular. Orhidopexia este de asemenea agreat la biatul n postpubertate cu testicul nepalpabil, necobort; testiculul necobort trebuie extirpat. Este n general recomandat c la biatul postpuber cu un testicul necobort, acesta trebuie excizat (3).

Rolul diagnostic al chirurgiei Unul din principiile diagnosticului n cancer este reprezentat de certitudinea diagnostic bazat pe examenul histo-patologic. n acest sens, rolul diagnostic al chirurgiei este major i const din obinerea de esut tumoral n vederea examenului histologic. Examenul histopatologic este singurul care confer certitudinea diagnostic de malignitate, fapt ce face ca procedurile bioptice s necesite, de multe ori, intervenia chirurgului. Tehnici chirurgicale diagnostice Exist mai multe metode prin care se pot obine esuturi suspecte pentru examenul histopatologic. Patru tehnici sunt disponibile actual pentru obinerea de esut tumoral pentru diagnostic: a. Biopsia aspirativ cu ac subire (fine needle aspiration biopsy-FNAB) permite obinerea de suspensii de celule necesare pentru citologie sau examenul n flow citometrie. Acest procedeu presupune aspirarea de celule i fragmente tislare prin intermediul unui ac cu lumen fin (calibru de la 22 la 25), eventual ghidat imagistic n aria cu boala suspectat. Diagnosticul este bazat pe trsturile citologice celulare incluznd coeziunea celular, morfologia nuclear i citoplasmatic i numrul. Biopsia aspirtativ este cea mai simpl metod diagnostic i este uor de efectuat, nu necesit ntodeauna anestezie local. Aceast tehnic pote fi util n puncia unui nodul tiroidian, uneori a unui nodul mamar sau a unui ganglion limfatic. Puncia aspirativ poate fi ghidat prin tehnici variate imagistice incluznd examenu computer

tomografic i ecografia abdominal. De exemplu, puncia leziunilor mici pulmonare ghidat computer tomografic prezint sensibilitate de 82%, 100% specificitate i 88% acuratee. Avantajele puncei aspirative sunt: absena cicatricii, absena necesitii anestezei, tolerana bun a pacienilor i timpul rapid de obinere a rezultatului. Dezavantajele includ: a) cantitatea mic de esut obinut, b) absena informaei cu privire la arhitectura histologic care nu poate distinge ntre carcinomul in situ i tumorile invasive (sn, tiroid), c) incapacitatea de obime gradul tumoral i d) lipsa interpretrii anumitor markeri imunohistochimici, receptori i moleculele de suprafa. E) nu poate diferenia subtipurile histologice i f) prezint o marj larg de eroare, examenul histlogic detailiat este usual necesar. Dei o evaluare a anomaliilor celulare i a malignitii poate fi apreciat, examenul citologic nu este suficient pentru diagnosticul definitiv al neoplasmului primar, cu excepia posibil a anomaliilor citologice dup periajl bronic dup examinarea endoscopic bronhopulmonar sau n masele tmorale pancreatice sau de tub digestive. Datorit posibilitii de rezultate fals-pozitive, citologia nu este considerat suficient pentru decizia n favoarea unei rezecii chirrgicale majore (ex. mastectomie) n aceste situaii se impune obinerea de material tumoral mai consistent n vedere histologei definitive. Puncia aspirativ are o valoare crescut numai n prezena unui rezultat pozitiv i nu exclude prezena malignitii n caz de rezultat negativ. Analiza citologic a materialului poate reprezenta o tentativ diagnostic rapid, accesibil, ieftin i nu exclude posibilitatea unei biopsii excizionale n cazurile cu rezultat negative. Totui, rezeciile chirurgicale majore nu trebuie ntreprinse numai pe baza unei biopsii aspirative. b. Puncia-biopsie cu ac special ( core-needle biopsy) este tehnica prin se extrage un fragment de esut tumoral utiliznd un ac special special (core-cutting) care permite evaluarea citoarhitecturii tumorale. Acest specimen este suficient pentru diagnosticul histologic a majoritii tumorilor solide. Puncia poate fi efectuat percutan prin palparea unei mase tumorale, a unei adenopatii sau prin ghidaj imagistic; se obine un nucleu tisular consistent prin introducerea unui ac special cu lumen mai mare ( 14-16), prevzut cu dispozitiv de tiere (ex. Bioptry, Vim-Silverman, Tru Cut sau High Speed Drill). Biopsiile sunt executate endoscopic la nivelul cavitilor. Permite un diagnostic histologic complet ( tipul histologic, gradul de difereniere, statusul receptoilor hormonali, diagnosticul diferenial, imunohistochimi, etc.). Precum n cazul biopsiei aspirative, acest tehnicte cost-eficient i poate fi practicat uzual numai cu anestezie local. Core biopsy permite prelevarea de material bioptic ce permite aprecierea arhitecturii tisulare, inclusive diagnosticul de malignitate. Aceast metod de prelevare tisular se poate utiliza pentru diagnosticul tumorilor suspecte ale snului, prostatei, uterului, sfera ORL, ficat, os i esut moale, vezic urinar, cavitate peritoneal. Este deci procedura uzual pentru examenul histoaptologic n multiple arii ale oncologei. Permite planificarea terapeutic fie pentru terapiia neoadjuvant, terapia adjuvant sau pentru rezecia chirurgical. Pentru tumorile mari de pri moi i leziunile osoase, core-biopsy va fi prima metod considerat pentru obinerea diagnosticului. Cea mai frecvent complicaie a core biopsy este sngerarea, care poate fi evitat prin atenie la pacienii cu coagulopatii, tumori intens vacularizate, hollow organ i la nivelul SNC unde aceast procedur nu se recomand. Cantitatea de material tisular prelevat cu acul cu lumen mare este suficient pentru diagnosticul histologic al majoritii tipurilor tumorale. Totui core biopsy nu obine suficient esut pentru a permite un diagnostic de limfom primar, care necesit bipsie incizional sau excizional. c. Biopsia incizional implic prelevarea chirurgical a unui mic fragment dintr-o tumor mare n scop diagnostic. Avantajul acestei proceduri este acela c permite examenul histo-

apatologic i markerii tumorali. Utiliznd anestezia local, biopsia inizional este efectuat de obicei cnd biopsia aspirativ este nondiagnostic sau tehnic nefesabil. Biopsia incizional este adesea necesar pentru diagnosticul maselor tumorale mari, care reclam proceduri chirurgicale majore chiar pentru excizia local. Biopsia incizional este adesea de preferat pentru diagnosticul tumorilor de pri moi i al sarcoamelor osoase. Biopsiile incizionale sunt particular utile n diagnosticul sarcoamelor de pri moi i a tumorilor voluminoase i nerezecabile i cnd tratamentul chirurgical iniial nu este preferat. Biopsia incizional este indicat i pentru formaiunile tumorale subcutanate profunde sau musculare atunci cnd biopsia aspirativ cu ac fin sau core biopsy este insuficient pentru stabilirea diagnosticului. Exemplul tipic este biopsia unei mase tumorale pancratice pentru care punciile biopsie nu au fost relevante sau pentru o mas tumoral etroperitoneal care potenial poate fi un limfom. Pentru masele tumorale intraabdominale biopsiile laparoscopice ofer avantajul obinerii unei mase tisulare consistente pentru stadializare i diagnostic. Pentru tumorile extraabdominale este indicat biopsia incizional larg localizat la n interiorul ariei preconizate pentru o posibil excizie larg. Hemostaza impecabil este frecvent necesar. Tratamentul carcinoamelor cu punct de plecare la nivelul mucoasei viscerelor cavitare nu poate fi iniiat dect dup o biopsie incizional. Se vor lua msuri de precauie speciale pentru evitarea contaminrii esuturilor nconjurtoare n momentul prelevrii biopsiei. Incizia impus de biopsia incizional trebuie efectuat astfel nct o intervenie chirurgical ulterioar s ridice n bloc cicatricea postrezecie, datorit riscului de diseminare tumoral de-a lungul traiectului incizional. Biopsia incizional sufer de acelai dezavantaj ca acela al punciei aspirative cu ac fin sau al punciilor bioptice: poriunea extirpat poate s nu fie reprezentativ pentru ntreg esutul implicat, astfel nct biopsia nu exclude prezena cancerului n masa tumoral restant. d.Biopsia excizional presupune ndeprtarea complet a ntrgului esut suspect, astfel nct marginile de rezecie s fie n esut sntos. Sunt susceptibile pentru biopsia excizional tumorile mai reduse ca dimensiuni care sunt dificil de abordat prin biopsia aspirativ cu ac fin. Tumorile mici ale pielii sau ale trunchiului care sunt potenial maligne sunt frecvent abordate prin biopsie excizional care permite un diagnostic definitiv fr riscul violrii planurior tisulare. Circumstanele acestei proceduri fac necesar utilizarea anestezei locale sau generale. Aceast procedur este mijlocul diagnostic cel mai bun pentru diagnosticul definitiv din cele patru descrise. Dezavantajele includ: prezena unei cicatrici postoperatorii, necesitatea anestezei i necesitatea potenial a reexcizei marginilor, este limitat la tumori mici ( ex. ganglioni limfatici, tumori paratiroide); implic planuri mai pofunde de disecii care necesit margini largi de excizie. Este important ca excizia s fie orientat n trei dimensiuni pentruca anatompatologul s-i poat aprecia marginile dac reexcizia chirurgical este necesar. Este un tratament pentru tumorile nemaligne i implic un traumatism minim pentru pacienii cu cancer. Biopsia excizional se realizeaz n sala de operaie i ofer material suficient pentru diagnosticul histopatologic i evaluarea markerilor histopatologici. Precauiile n ceea ce privete orientarea incizei, neviolarea planurilor tisulare i hemostaza sunt aceleai ca la biopsia incizional. Cnd sunt biopsiate mai multe leziuni la acelai pacient se vor utiliza instrumentar chirurgical separat pentru a evita contaminarea ncruciat cu celule maligne ntre sediile lezionale. Biopsia excizional este de preferat celei incizionale, cnd este posibil, deoarece extirparea ntregii zone asigur esut suficient pentru examenul anatomo-patologic. Alegerea procedeului diagnostic este dictat de: condiiile anatomice; biologia tumorii;

 necesitile anatomo-patologului. Urmtoarele principii stau la baza tuturor biopsiilor chirurgicale: locul biopsiei trebuie ales astfel nct cicatricea ulterioar s poat fi excizat printr-o procedur chirurgical definitiv. Localizarea optim a sediului biopsiei este vital. Plasarea sa defectuas poate compromite procedura chirurgical ulterioar deoarece intervenia definitiv va trebui s includ locul biopsiei incizionale sau excizionale. Locul biopsiei trebuie orientat longitudinal pentru a se obine o sutur optim; esutul extirpat trebuie s fie reprezentativ pentru ntreaga leziune, implicnd i prelevarea mai multor mostre atunci cnd se impune; n abordarea tumorii trebuie evitate zonele hemoragice necrotice sau cert infectate; manipularea atent a formaiunii tumorale pentru evitarea contaminrii esuturilor sntoase (pensarea pediculilor vasculari, schimbarea cmpurilor), se vor evita zdrobirea sau morselarea frgmentului bioptic; fragmentele bioptice trebuie s includ i o zon de esut sntos peritumoral. includerea n limitele de rezecie i a unor margini de esut sntos sau a esutului de la baza leziunii n cazul biopsierii unor leziuni polipoide sau proliferative; biopsia unei tumori profunde impune evitarea posibilitii de implantare direct a celulelor maligne eliberate din esutul tumoral; se vor evita biopsiile repetate la nivelul aceleai leziuni; se va face tot efortul de a obine material adecvat dup prima prelevare bioptic; biopsia din formaiuni polipoide trebuie s cuprind i esut de la baza de implantare a leziunii; drenajul cu tuburi a plgii de biopsie trebie evitat pe ct posibil, iar efectuara acestuia prin contraincizie este prohbit; Chirurgia joac de asemenea un rol diagnostic al unor alte leziuni suspecte, la pacienii cu cancer (biopsierea unor leziuni necanceroase) ( 1,4) Rol de stadializare (bilan preterapeutic) Stadializarea reprezint clasificarea extensei anatomice a unui cancer la un individ. Stadializarea specific grupeaz pacienii pe categorii n funcie de sediul anatomic tumoral. Stadializarea este una esenial pentru tratament i necesit nelegerea biologiei tumorakle ca i extensia bolii. Actul chirurgical deine un rol important n stadializarea bolii neoplazice. Definirea precis a extensiei reale a bolii maligne constituie a doua etap obligatorie dup cea diagnostic. Exemple ale rolului chirurgiei n stadializarea neoplasmelor sunt: laparotomia exploratorie pentru identificarea i inventarierea leziunilor metastatice; exemplul cel mai bun l reprezint cancerul ovarian unde chirurgia iniial ca mijloc de stadializare este structurat n timpi, bine codificai, cu recoltarea biopsiilor multiple de pe faa abdominal a diafragmului i spaiile parieto-colice. biopsierea ganglionilor loco-regionali n cancerele de sn, colon, testicul, vezic urinar, cu intenie n primul rnd prognostic. De exemplu, statusul ganglionilor axilari n cancerul mamar reprezint cel mai important factor prognostic dup stadiul bolii, la femeile n premenopauz. Laparotomia exploratorie pentru biopsierea ganglionilor celiaci este util n stadializarea cancerului esofagian i implicit n stabilirea oportunitii esofagotomiei la pacienii cu cancere esofagiene. Laparotomia exploratorie face parte din bilanul limfoamelor i permite marcarea zonelor care trebuie iradiate.

Diferite metode de biopsie sunt utile pentru confirmarea diagnosticului i pentru stadializarea bolii neoplazice i se pot realiza n neoplaziile viscerelor toracice sau abdomino-pelvine, att prin tehnicile clasice (toracotomie, laparotomie) ct i prin tehnicile minim-invazive (toracoscopie), laparoscopie etc. Chirurgia de bilan are ca scop principal aprecierea stadiului evolutiv i a extensiei bolii, n vederea deciziei terapeutice. Aceasta poate fi util n evaluarea rezultatelor chimioterapiei (reinterveniile exploratorii tip second look n cancerul ovarian). Una dintre tendinele actuale estea cea de a evita procedurile chirurgicale nenecesare la pacienii cu cancer. Cu 20 de ani n urm, laparoscopia exploratorie era foarte frecvent asociind o morbiditate i mortalitate ocazional, Actual, odat cu progresele imagisticii preoperatorii precum CT, RMN i PET scan ca i a biopsiei cu ac fin ghidat au sczut necesitatea inervenilor exploratorii care nu sunt neaparat necesare. Laparoscopia este actual larg utilizat n stadializarea malignitilor i face parte din din proocoalele de stadializare ale cancerelor: gastrice, pancreatice, hepatobiliare i tumorilor urologice. Laparascopia - este acceptat ca un instrument diagnostic i de stadializare n cancer. Cnd biopsia ghidat imagistic nu poate furniza diagnosticul n cazul unei largi categorii de pacieni deoarece unele zone nu sunt accesibile biopsiei, bipopsia laparoscopic poate frecvent reprezenta soluia. Aceasta poate include tumorile situate a nivelul mezenterului i spaiului retroperitoneal. Un alt beneficiu al laparascopiei este faptul c poate utiliza ultasonografia intraoperatorie via lparoscop. Acesta permite depistarea i biopsia ( stadializarea) n organele solide precum ficatul care nu a fost posibil prealabil. Leziunile mai mici de 1cm pot fi identificate i biopsiate i chiar tratate prin tehnicile ablative. Asocierea echo-doppler permite identificarea i tratarea structurilor vasculare i ablaia acestora, intraoperator. Va trebui s se manifeste precauie asupra posibilitii de recidiv chiar la sedul de intratre a laparoscopului n cazul asitei sau carcinomatozei pritoneale. Laparaoscopia este utilizat pentru stadializare naitea chirugiei definitive in urmtoarele maligniti: - cancer esofagian - cancer gastric - cancer pancreatic - cancer hepatic - cancer prostatic - cancer ovarian laparascopia poate fi util n stadializarea anumitor cazuri selectate cu limfom. Chirurgi va furniza informaii cu privire anatomo-patologului inclusiv situaia ganglionilor loco-regionali care vaajuta n stadializarea tumorilor. Biopsia ganglionului santinel este utilizat actual n cancerele mamare imelanomul malign permind stadializarea acestora cu morbiditate mai redus. Biopsia ganglionuli santinel este n curs de studiu i n alte neoplazii inclusiv cancerul gastric i cancerul de colon (1,2, 5). Biopsia ganglionului santinel Una din interveniile minime pentru stadializarea limfatic este efectuat prin limfadenectomia selectiv. Procedeul cunoscut ca biopsia ganglionului santinel. Principiul care st la baza acestei proceduri se bazeaz ideea c un cancer va metastaza ctre unul sau mai muli ganglioni numii santinel n bazinul de drenaj a ganglionilor limfatici regionali. Definit prin distribuia anatomic a vaselor limfatice prezente adiacent tumorii. Se poate aprecia dac ganglionul limfatic este invadat tumoral prin excizia ganglionului santinel i examenul histopatologic (6).

Rolul terapeutic al chirurgiei Chirurgia poate fi o metod sigur pentru a vindeca pacienii cu tumori solide cu condiia ca tumorile s fie limitate numai la sediul de origine. Chirurgia rmne metoda principal de tratament a majoritii tumorilor solide. Pentru unele cazuri rmne singura ans de vindecare. Aceasta este posibil numai cnd tumorile sunt limitate la organul de origine. Din nefericire, circa 70% din pacieni se prezint cu micrometastaze n afara sediului de origine. Extensia bolii neoplazice prin afectare ganglionar locoregional este un factor de risc pentru boala metastatic. n aceste situai, chirurgia nu mai poate obine singur vindecarea, fiind necesar asocierea altor proceduri terapeutice adjuvante. Rolul chirurgiei n tratamentul pacienilor cu cancer poate fi mprit n ase arii: chirurgia definitiv pentru tratamentul tumorilor primare, chirurgia singur sau integrat cu alte modaliti adjuvante. chiurgia de reducere a volumului tumoral- citoreducie ( ex. cancerul ovarian) rezecia chirurgical a metastazelor ( metastazectomie) cu intenie curativ ( ex. metastazele pulmonare la pacienii cu sarcoame, metastazele hepatice de la un cancer colo-rectal) chirurgia pentru tratamentul urgenelor oncologice. chiurgia paliativ chirurgia de reconstrucie i reabilitare

Figura 1. Indicaiile, performanele chirurgiei, radioterapiei i chimioterapiei Principiul radicalitii Obiectivul major al chirurgiei tumorii primare n cancer este a se obine controlul local optim al leziunii. Controlul local este definit ca eliminarea procesului neoplazic i realizare unui micromediu n care recidiva tumoral este minimalizat. Scopul final este acela de rezeca n totalitate tumora i a maximaliza conservarea funcei de organ. Termenul de chirurgie radical este fondat pe principiul exerzei extinse a unui organ n ntregime i a ganglionilor loco-regionali. Principiul se bazeaz pe conceptul evoluei bolii maligne n etepe succesive, cu posibilitatea de a fi controlata prin excizii largi. Conceptul de radicalitate este depit de situaiile n care n ciuda unei mutilri severe nu se asigur vindecarea, n special chirurgia radical nu poate preveni apariia metastazelor la distan. Principiul radicalitii sau exerezei radicale s-a impus de manier empiric: pentru a evita recidivele locale n patul operator, exereza tumorii trebuie s fie total adic s fie efectuat n esut sntos: fr efracia tumorii. Marginile de securitate definesc distana dintre esutul

canceros i trana de seciune. Marginile de securitate sunt variabile n funcie de sediul tumorii. n majoritatea cazurilor, o margine de la 1 cm la mai muli centimetri este suficient. Marginile adecvate de rezecie sunt definite n funcie de tipul tumorii i de experiena clinic. De exemplu, margini de rezecie de 5 cm sunt adecvate pentru cancerele de colon primare, n timp ce pentru cancerele rectale sunt acceptate margini de rezeci la 2 cm distal de marginea cancerelor rectale. Calitatea exerezei este controlat prin examenul histo-patologic al piesei operatorii. Prezena invazei tumorale n tranele de rezecie reprezint un factorde recidiv local i justific indicarea unei reintervenii mai largisau radioterapia postoperatorie. Rezecia chirurgical a tumorilor solide determin rezultate excelente n controlul local dac tumora este cu adevrat localizat i reprezint actual singura opiune curativ n majoritatea tumorilor solide. Unul dintre obiectivele majore ale terapiei chirurgicale a tumorii primare o reprezint obinerea marginilor de rezecie negative- nlturarea leziunii primare cu margini adecvate n esutul sntos nconjurtor pentru a minimaliza riscul de recidiv local. Obinerea marginilor de rezecie negative ( neinvadate tumoral) presupune: - margini complete de rezecie n esut sntos n jurul leziunii primare - seciunile la ghea utilizate pentru a evalua marginile de rezecie n circumstane de dubiu - limfadenctomia complet a adenopatiilor regionale suspecte a fi invadate - rezecia organelor adiacente invadate - rezecia n bloc sau biopsii pe traiectul de biopsie i a sinusurilor tumorale. Rezeciile locale largi, n care formaiunea tumoral este extirpat n esut normal pn la o limit de securitate oncologic, poate reprezenta mijlocul terapeutic adecvat pentru neoplasmele cu ritm lent de cretere, grad de difereniere nalt, fr metastaze n ganglionii regionali. Extensia interveniei va fi aleas cu mare atenie pentru a obine margini de siguran n esut sntos, problema sechelelor postoperatorii rmnnd n plan secundar. Definirea acestei margini va fi n funcie de biologia tumoral, gradul de difereniere tumoral i localizarea anatomic. Magnitudinea intervenei chirurgicae este modificat n tratamentul a numeroase cancere prin utilizarea tratamentului chirurgical. Cnd limitele de rezecie libere nu sunt obinute ( verificare histologic) se vor lua n discuie alte opiuni postoperatorii ( adjuvante) precum: supravegherea clinic; reintervenia ulterioar; chimioterapia adjuvant sau radioterapia. Interveniile cu intenie curativ presupun ndeprtarea tumorii macroscopic i, pe ct posibil extensiile loco-regionale microscopice ale acestuia. Marginile de rezecie sunt controlate de obicei, microscopic. n funcie de starea macroscopic i microscopic, rezecia poate fi de tip: R0- margini de rezecie microscopic negative; R1- margini de rezecie macroscopic negative dar microscopic positive; R2- margini de rezecie macroscopic positive. Principalele intervenii radicale curent utilizate n chirurgia oncologic sunt: laringectomia i faringo-laringectomia; mastectomia radical sau modificat; lobectomia sau pneumectomia cu evidare ganglionar; esofagectomia cu esofagoplastie; gastrectomia total i duodenopancreatectomia;

nainte de intervenia chirurgical se va ine cont de: mecanismul extensei locale tumorale, morbiditatea i motalitatea nante de a intreprinde prcedura chirurgicale. La pacienii cu boal metastatic, controlul local pe termen lung poate deveni mai puin important fa de pacienii cu boal localizat, unde chirurgia poate fi curativ i nu paliativ. Cunoaterea cilor de diseminare tumoral, a variatelor subtipuri histologice de cancer este senial pentru pentru succesul controlului local. n funcie de celula de origine, cancerele pot disemina mucos, submucos, de-alungul planurilor fasciale sau de-a lungul nervilor. Odat cu progresele nregistrate n anestezie, ngrijire postoperatorie i proceduri reconstructive, procedurile de rezecie larg chirurgical pot fi practicate chiar i la pacienii vrstnici i la pacienii cu multiple comorbiditi asociate. Intraoperator, succesul rezecei radicale depinde de cmpul larg de acces, expunrea larg, excizia sediilor prealabile ale biopsiei, meninerea unui cmp chirurgical curat nesngernd care s permit vizualizarea extensiei tumorale, i rezecia n bloc a tumorii i esuturilor nconjurtoare normale. Recidiva local sau nsmnarea tumoral poate fi teoretic minimalizat prin manipularea cu grij a tumorii, verificarea diseciei n esut sntos i ligatura precoce a pediculilor vasculari la originea acestora. Disecia tumoral complet prezint multiple avantaje cu minimalizarea riscului de boal minim rezidual i eliminarea celuleor hipoxice, slab vacularizate, care sunt chimio- i radiorezistente. Istoric, aceasta poate fi obinut prin chirurgia radical expansiv care se adreseaz organuluisediu a tumorii i adenopatiilor loco-regionale. Conceptul radicalitii preconizat de W. Halstedt a fost adoptat ca o procedur standard deoarece determin controlul local a tumorii la 90 % din pacieni n ciuda faptului c supravieuirea general a pacinilor nu este ameliorat. Acesta a fost larg acceptat i extins la majoritatea tumorior solide: conceptual radicalitii presupune c tumora primar se extinde centrifug, ordonat prin limfatice i intervenia trebuie s ndeprteze organul malignizat i cile limfaticeaferente ( limfadnectomie)- chirurgie de organ i de teritoriu limfatic.

hemicolectomia dreapt sau stng; rezecia anterioar de rect; amputaia abdominoperineal; cistectomia radical cu derivaie; prostatectomia radical; histerectomia radical cu anexectomie bilateral; vulvectomia cu evidare (excizie) ganglionar inghinal. Aceste intervenii chirurgicale sunt mutilante i nsoite de sechele severe. Actual, dei radicalitatea ampl rmne scopul major n orice situaie, acest concept este astzi mai elastic, adic presupune luarea n calcul a riscului complicaiilor mai curnd dect a consideraiilor oncologice.

Chirurgia conservatorie n opoziie cu conceptual chirurgei radicale, interveniile conservative ( ex. sectorectomie , tumorectomie, quadrantectomie n cancerul mamar, gastrectome parial, lobectomie, rezecie cu anastomoz gastrojejunal) caut tehnici care asigur att controlul loco-regional ct i conservarea anatomic sau funcional a organului. Acestea se bazeaz pe asocierea tratamentelor adjuvante postoperatorii ( ex. chimioterapia, radioterapia). Alegerea chirurgiei conservatorii se face conform unor criterii precise susinute de rezultatele unor studii comparative cu chirurgia nonconservatorie care au demonstrat c: - supravieuirea fr recidiv i supravieuirea global sunt echivalente la acelai stadium de boal; - chirurgia conservatorie n limite de siguran obine un control loco-regional echivalent; - conservarea are un impact real asupra imaginii corporale, confortul i calitatea vieii pacienilor; - n caz de recidiv local dup chirurgia conservatorie, reintervenia radical este posibil cu rezultate echivalente.
Interveniile limitate sau conservatorii se bazeaz pe o mai bun cunoatere a evoluiei naturale a bolii i a factorilor prognostici. Intervenia Halstedt a fost mai nti nlocuit de intervenia tip Pattey n cancerul mamar (cu conservarea muchiului mic pectoral) i ulterior cu chirurgia conservatorie (tumorectomie, lumpectomie,

sectorectomie, segmentectomie) cu rezultate de supravieuire pe termen lung (la10-20 de ani) identice, cu condiia respectrii indicaiilor operatorii. Amputaia abdomino-perineal pentru cancerul colorectal este n declin fa de tehnicile conservatoare fr colostomie (cu anastomoz colo-rectal), lobectomia este preferat n locul pneumectomiei n cancerele pulmonare rezecabile.

Tendina actual evolueaz spre o chirurgie limitat sau conservatorie, n anumite situaii bine precizate, innd cont de posibilitile altor modaliti terapeutice disponibile dup actul chirurgical, susceptibile s amelioreze supravieuirile pe termen lung. Conceptul tratamentului conservator este posibil numai prin integrarea de la nceput a gestului chirurgical ntr-o strategie global ce asociaz radio- i chimioterapia. Chirurgul care va intreprinde tratamenul definitiv al unei tumori solide va parcurge etapele: identificarea pacienilor care pot fi vindecai numai prin tratament local ; alegerea i planificarea unui tratament local care s reprezinte opiunea cea mai echilibrat ntre rata de vindecare i impactul morbiditii postoperatorii asupra calitii vieii administrarea unui tratament adjuvant care poate ameliora controlul local, invazivitatea i diminua riscul de metastazare. alegerea tratamentului local adecvat a unui cancer variaz n funcie de: stadiul i localizarea tumorii, starea general de sntate a pacientului, morbiditatea anticipat i mortalitatea procedurii, probabilitatea de success a tratamentului, disponibilitatea i eficacitatea altor mijloace terapeutice. Operabilitatea Oprabilitatea rezult din determinarea riscului operator i a beneficiului aeptat dup chirurgia oncologic. Un pacient este operabil cnd condiia sa fizic i capacitatea funcional permit intervenia cu un risc vital moderat sau nul. Operabilitatea este apreciat de ctre medicul anestezist dup un bilan al strii generale i a comorbiditilor existente.Metodele actuale de anestezie au permis creterea indicaiilor chirurgei oncologice. Sunt utilizate toate tehnicile de anestezie: local, regional ( epidural sau rahianestezia) i general. Rezecabilitatea Noiunea de rezecabilitate definete capaciatatea de a realiza o exerez cu intenie radical. n anumite situaii, o exeerez radical nu este indicat n prima linie de tratament, dac intervenia chirurgical comport un risc vital sau probabilitatea unei recidivelocale precoce precum: - cancerul infllamator de sn cu noduli de permeaie; - sindromul Pancoast Tobias; - carcinomatoza peritoneal de origine digestiv sau ovarian; - adenopatia fix la marile vase ale mediastinului sau lombo-aortici, - cancerul pelvin fixat la perete sau invadnd plexul sacrat; - tumora infiltrant a trunchiului cerebral; Tehnici chirurgicale A. Tehnica diseciei in bloc este cea mai frecvent utiliza n cancerele cu diseminare predominent limfatic i este cel mai bine dezvoltat n cancerele capului i gtului, cancerele gastrice i esofagiene. Nu a demonstrat avantaje n cancerele intestinale unde disecia in bloc agresiv cu limfadenectomie . Chirugi ganglionului santinel Chirurgia minim invaziv Chiurgia conservativ versus radical (6).

B. Rezecia radical a ganglionilor loco-regionali Ganglionii loco-regionali reprezint cel mai frecvent sediu de metastazare al tumorilor solide. Deoarece, invazia ganglionilor loco-regionali reprezint un factor important prognostic n stadializarea pacienilor cu cancer. Din acest motiv, excizia ganglionilor regionali ( limfadenectomia) este frecvent efectuat la momentu rezeciei tumorii primare: Pe lng rolul informaiilor de stadializare, limfadenectomia loco-regional determin un control locoregional al cancerului. Un exemplu n acest sens sunt pacieniii cu melanom malign metastatic n ganglionii loco-regionali; este bine documentat c nlturarea ganglionilor loco-regionali poate determina un beneficiu de supravieuire pe termen lung de aproximativ 20-40% la pacieni n funcie de extensia ganglionar. Excizia ganglionilor regionali poate fi terapeutic. Exist controverse cu privire la rolul limfadenectomiei n chirurgia tumorilor solide privind momentul limfadenectomiei ca i la extensia acestei proceduri. Cu ct este mai extins limfadenectomia cu att este posibil o stadializare mai precis dar cu preul unei mobiditi crescute. n tumorile solide precum: melanoame, cancee mamare i cancerele sferei ORL, limfadenectomia selectiv la momentul rezecei tumorii primare a fost preconizat pentru ameliorarea supravieuirii. Introducerea limfadenectomiei selective bazat pe conceptul ganglionului santinel a ameliorat spectaculoscapacitatea de stadializare a ganglionilor limfatici regionalin anumite cancere. Se pare c este mai important, ca excizia iniial a gaglionilor regionali este mai important pentru stadializare dect pentru efectul terapeutic. Cnd boala malign este localizat, scopul este curativ i radical: ndeprtarea complet a tumorii locale i a ganglionilor loco-regionali. Condiiile optime pentru acest tip de intervenie sunt ndeplinite cnd ganglionii limfatici sunt situai adiacent de tumora primar, sau cnd exist o cale de drenaj limfatic ce poate fi extirpat fr afectarea organelor vitale. Prototipul acestui tip de intervenie este cel preconizat de W. Halstedt ce a aplicat principiul exciziei n bloc a ganglionilor limfatici n cancerul mamar. Aceast tehnic a constituit un principiu care a dominat chirurgia oncologic n trecut. n prezent, se accept ca indicaie disecia n bloc a ganglionilor limfatici regionali atunci cnd exist interesarea clinic a ganglionilor de ctre tumora metastazat. Prezena invaziei ganglionilor regionali reprezint o indicaie major pentru chimioterapia sistemic adjuvant. Exereza unei tumori este considerat radical dac intreprinde o margine adecvat de esut sntos, n afara pseudocapsulei tumorale (n cazul sarcoamelor de pri moi) dovedit prin verificri multiple bioptice n patul de exerez. C. Disecia profilactic a ganglionilor limfatici loco-regionali (de principiu) Extirparea ganglionilor loco-regionali ce pot fi sediul micrometastazelor, naintea progresiei spre un stadiu ganglionar se face n scop de stadializare i prognostic. Extirparea ganglionilor regionali este aplicat n cancerele mamare, melanomul malign, cancerele de colon. Din punct de vedere clinic sunt considerai ca invadai acei ganglioni ce au depit dimensiunile de 2 cm n diametru. n scopul ameliorrii preciziei depistrii ganglionilor invadai i diminurii riscului efectelor secundare ale limfadenectomiei s-a introdus tehnica ganglionului santinel. Aceasta presupune injectarea intratumoral a unui colorant vital i prelevarea la momentul diseciei numai a ganglionilor marcai (melanom malign, cancerele mamare). n mod clasic, se difereniaz evidarea ganglionar de necesitate (extirparea ganglionilor clinic invadai), cu rol curativ, de aceea de principiu (extirparea ganglionilor fr semne evidente de invazie), cu rol prognostic. D. Interveniile chirurgicale lrgite (extinse)

Conform concepiei halstediene, interveniile chirurgicale lrgite au fost preconizate cu intenia de a crete controlul local i de a ameliora supravieuirea. n cancerele avansate sau recidivate, exereza chirurgical poate fi extins la organele vecine, cu sechele variabile n funcie desacrificiile anatomice. Intenia intervenei rmne curativ i tumora este extirpabil n limite de esut sntos cu condiia ca metastazele s nu existe. Progresele tehnicilor chirurgicale, de anestezie i ngrijire postoperatorie, au fcut posibile interveniile radicale lrgite care uneori pot oferi o ans pentru vindecare, imposibil de obinut prin alte mijloace terapeutice. Un exemplu este exenteraia pelvin, ce const n extirparea organelor pelvine (vezic, uter, rect) i a ntregului esut moale pelvin. Funcia colonului este restabilit prin colostomie; tractul urinar va fi asigurat prin anastomoza ureterelor, de preferat la nivel intestinal (ileon sau sigmoid), sau la nivel tegumentar. Dup interveniile chirurgicale extinse (supraradicale), supravieuirea la 5 ani fr recidive nu o depete pe aceea a interveniilor radicale obinuite, adic 20-25% (legea tot sau nimic). Treptat, aceste exereze largi au fost nlocuite de interveniile limitate cu pstrarea minim a anatomiei i funciei organului respectiv. Trebuie fcut distincia ntre exereza larg, cu intenie curativ (macroscopic complet) i exereza paleativ care las pe loc esutul tumoral nerezecabil. Aceast noiune de exerez curativ este pur macroscopic, n realitate prezena bolii microscopice decide evoluia pacientului. Trebuie avut n vedere distincia dintre noiunea de inoperabilitate (pacieni ce nu au fost propui pentru intervenie chirurgical datorit altor afeciuni asociate) i cea de nerezecabilitate chirurgical (ce se refer la imposibilitatea tehnic de a efectua o rezecie tumoral complet). F. Chirurgia citoreductiv n unele situaii, tratamentul extensiei locale a bolii maligne necesit nlturarea tuturor tumorilor voluminase prin chirurgie. Rezecia chirugical parial a bolii reziduale voluminoase la anumii pacieni selectai poate ameliora capacitatea altor modaliti terapeutice de a combate boala rezidual nerezecabil. Chirurgia citoreductiv urmrete reducerea volumului tumoral (debulking surgery) pentru a crete eficacitatea chimio- i radioterapiei ulterioare. Aceasta nu are rol n eradicarea tumorii ci n obinerea status-ului de boal minim rezidual. Chirurgia citoreductiv rmne limitat n tumorile pentru care exist alte metode eficace de control a leziunilor reziduale nerezecabile, precum cancerul ovarian, unele tumori ale copilului i n fazele avansate ale bolii neoplazice. Standardele actuale de tratament ale pacientelor cu cancere ovariene epiteliale avansate presupun chirurgia cu efort citoreductiv maxim (ceea ce presupune absena tumorilor restante macroscopic evidente) urmat de ase cicluri de chimioterapie. Definiia citoreduciei optime s-a schimbat n timp, de la nici un nodul cu diametru > 2 cm la absena nodulilor tumorali cu diametrul de > 1 cm. Entuziasmul pentru chirurgia citorductiv a condus n unele circumstane la utilizarea inadecvat a chirurgei pentru contrlolul bolii voluminoase. Cu excepia unor rare situaii de paliaie, chirurgia citoreductiv nu are un rol la pacienii pentru care nu exist alte terapii eficace. H. Chirurgia paliativ Chirurgia paliativ urmrete ameliorarea calitii vieii pacientului, permite ameliorarea strii generale i a tulburrilor funcionale. Chirurgia paliativ este ntreprins pentru a ameliora simptimele n absena ansei de vindeare. Aceasta este desemnat pentru a ameliora calitatea vieii.

O intervenie paleativ este justificat pentru a elimina: durerea, hemoragia, infecia, ocluzia intestinal sau complicaiile lor. Exemple de intervenii chirurgicale paliative sunt: - colostomia; - gastro-entero-anastomoza; - cistectomia pentru controlul tumorilor vezicale infectate, hemoragice; - mastectomia simpl (de toalet) n tumorile ulcerate, suprainfectate ale snului, care se poate practica i n prezena metastazelor la distan; - amputaia toracic sau pelvin pentru tumorile dureroase ale extremitilor; - interveniile efectuate pentru controlul durerii. Exemple de simptome care pot fi paliate chirurgical: Icterul poate fi paliat chirurgical prin coledocoenterostomie sau colecistenterostomie, bypass biliaro-enteric. Ascita montarea unor unturi peritoneal-venos ( Leveen) ce poate fi inserat pntru a nltura ascita. Durerea opiuni chirurgicale oncologice pentru a ajuta pacientul cu durere: citoreducia chirurgical a unei tumori voluminoase ( ex. intraabdominal, sarcoame de pri moi) stabilizarea fracturilor patologice i fizarea profilactic a metastazelor osoase medulare; abordul neurochirurgical al durerii inclusiv cordotomia; splanchnectomia toracoscopic pentru durerea intratabil secundar cancerului pancreatic. Sngerarea gastrointestinal - pentru care se aplic o varietate de tehnici endoscopice i radiologice, scleroterapia ( ulceria benign) coagularea laser etc. I. Chirurgia metastazelor Valoarea chirurgiei n vindecarea pacienilor cu boal metastatic tinde s fie supraestimat. Ca un principiu general, pacienii cu un singur sediu metastatic care poate fi rezecat fr o morbiditate semnificativ trebuie s fie supui metastazectomiei. Unii pacieni cu metastaze limitate la plmn sau ficat pot fi vindecai prin rezecie chirurgical. Aceast modalitate este adecvat la pacienii care nu rspund bine la terapia sistemic ( ex. melanomul malign). Rezecia metastazelor hepatice la pacieniii cu canceel colo-rectale determin creterea supravieuirii. Numeroi pacieni cu un numr redus de metastaze pulmonare, hepatice, cerebrale pot fi propui pentru metastazectomie. Aceast modalitate este o alternativ, mai ales la pacientii care nu rspund la chimioterapie. Rezecia metastazelor pulmonare, n sarcoamele de pri moi i cele osoase poate asigura supravieuiri pe termenlung peste 30% din pacieni. Curele de vindecare pot crete atunci cnd sunt susinute de chimioterapia sistemic.imilar, rezecia metastazelor hepatice, n special n cancerele colo-rectale poate conduce la vindecri pe termen lung la 25% dintre pacieni. Metastazectomia leziunilor cerebrale solitare se poate considera la pacienii la care, creierul reprezint singurul sediu de metastazare. Localizare metastazei unice i sechelele funcionale vor fi evaluate n decizia terapeutic. Interveniile chirurgicale n boala metastatic pot avea loc i n scopul plasrii unor catetere pentru perfuzia loco-regional tumoral a citostaticelor (administrarea de 5-FU la nivelul arterei hepatice n metastazele hepatice). Laparoscopia poate oferi mai multe avantaje n plasarea cateterelor. J. Chirurgia urgenelor oncologice n multe situaii de urgen la pacienii oncologici este necesar intrvenia chirurgical. Urgenele oncologice necesit uneori intervenia chirurgical.

Acestea implic tratamentul hemoragiilor, perforaiilor, drenajul abceselor, dezobstrucia sau decomprimarea organelor vitale, tratamentul insuficienelor respiratorii n cancerul laringian sau tiroidian, al perforaiilor n cancerele digestive, hemoragiilor din cancerele ORL, oprirea distruciei organelor vitale de ctre tumor. Fiecare categorie de urgen este unic i reclam un bord terapeutic individualizat. Pacientul oncologic este frecvent neutropeni i trombocitoenic, cu risc crescut de hemoragie sau sepsis. Perforaiile de organ pot fi determinate de invazia direct tumoral sau liz tumoral post tratament sistemic. Perforaia tractului digestiv dup tratamentul eficace pentru limfoame implicnd intestinul este frecvent. Chirurgia decompresiv dup invazia tumorii la nivelul sistemului nervos central reprezint o alt procedur chirurgical de urgen care poate conduce la conservarea funciei. K. Chirurgia de reconstrucie i reabilitare Calitatea vieii este un obiectiv important n ngrijirea pacienilor cu cancer.Tehnicile chirurgicale de reconstrucie au progresat astfel nct pot fi propuse i pacienilor cu cancer ce au suferit mutilri i amputri. Tehnicile chirurgicle au evoluat i spre ajutorul la reconstrucia i reabilitarea pacienilor cu cancr dup terapia definitiv. Capacitatea de reconstucie a defectelor anatomice poate ameliora substanial funcia i aparena cosmeic. Restaurarea unei funcii pierdute ( mai ales la exremiti) poate fi adesea refcut prin bord chirugical. Aceasta include liza contracturilor pentru restaurarea funcei musculae lezate de intervenii chirurgicale prealabil e sau radioterapie. Chirurgia reparatorie a devenit o parte integrant a chirurgiei oncologice. Diversele plastii utilizeaz lambouri cutanate sau din marele epiplon. Alte exemple de chirurgie oncologica reparatorie includ: reconstrucia snului dup mastectomie, nchiderea fistulelor vezicovaginale, reconstruciile cervico-faciale n chirurgia ORL, reconstruciile osoase. Pierderea funciilor, mai ales a extremitilor, poate fi adesea reabilitat prin proceduri chirurgicale. Acestea includ liza contracturilor sau transpoziii musculare pentru a restaura funcia muscular ce a fost compromis prin chirurgie radical sau radioterapia prealabil. Accesul vascular Montarea unor catetere pe cile vasculare venoase centrale au devenit proceduri frevente la pacienii cu cancer. Aceste catetere ofer un aces venos permanent pentru administrarea chimioterapiei i recoltarea probelor de snge. Mai multe tehnici de implantare i design-ul cateterelor au evoluat n ltimul timp ( 4,5,7). Locul chirurgiei n strategia terapeutic oncologic- pluridisciplinaritatea Chirurgia este o modalitate esenial de tratament a cancerului. La nceputul secolului, chirurgia reprezenta singurul mijloc de vindecare a pacienilor cu tumori benigne i maligne. Astzi, rolul chirurgiei rmne considerabil (evaluat n 1983 la 60% vindecri a cancerelor la 5 ani prin chirurgie singur). Morbiditatea actelor chirurgicale s-a redus considerabil datorit progreselor mijloacelor diagnostice i terapeutice, dei uneori pentru tumorile voluminoase numai o intervenie mutilant poate asigura un control local i chiar o vindecare. Chirurgia cancerelor poate fi curativ, paleativ, diagnostic (explorativ), reconstructiv i hormonosupresiv. Deoarece 70% din pacienii cu cancer prezint la momentul diagnosticului micrometastaze i/sau extensie loco-regional ce face ineficace actul chirurgical izolat, acesta nu trebuie s rmn singura modalitate terapeutic ci trebuie integrat ntr-o strategie mutimodal, cu asocierea tratamentelor adjuvante.

Chirurgul ce trateaz cancerul trebuie s fie familiarizat cu istoria natural a formelor majore de cancer, cu principiile i posibilitile chirurgiei, radioterapiei, chimio-, hormono- i imunoterapiei. n multe situaii, chirurgul este n situaia de a decide i aciona singur, fie datorit caracterului imprevizibil al unei tumori descoperit intraoperator (situaia interveniilor efectuate n urgene), fie datorit indicaiei efective a chirurgiei ca modalitate consacrat de tratament a cancerului. Cu toate acestea, elaborarea strategiei terapeutice globale se face n urma consultului cu specialitii din departamentul de radio- i chimioterapie. Conceptele noi tind permanent s impun noi strategii, care le nlocuiesc pe cele considerate clasice i cu care chirurgul trebuie s fie familiarizat. Tumori care pn ieri erau considerate fie incurabile, fie cu risc crescut de recidiv dup chirurgie, beneficiaz azi de avantajele tratamentului multimodal. Existena unui compartiment de anatomo-patologie experimentat n diagnosticul tumorilor maligne este fundamental. Chirurgul trebuie s cunoasc metodologia prelevrii bioptice att a tumorii ct i a ganglionilor din staiile anatomice locoregionale. Orice tratament chirurgical al unei tumori trebuie nsoit de examenul histopatologic. Chirurgul trebuie s cunoasc o serie de indici de agresivitate tumoral semnalai n buletinul histopatologic. Astfel prezena invaziei tumorale n vase (emboli tumorali), absena marginilor de rezecie tumoral indemne, prezena metastazelor ganglionare etc. sunt indicatori ceri c tratamentul oncologic nu trebuie limitat la simpla rezecie chirurgical, chiar dac aceasta a fost executat n cele mai optime condiii de securitate oncologic. n intervalul postoperator, pacientul va fi supus consultului oncologului medical i radioterapeutului ce vor decide conduita ulterioar. Sunt de preferat interveniile n esuturile nemodificate de alte tratamente anterioare deoarece: sunt mai uor de recunoscut limitele macroscopice ale neoplaziei n toate compartimentele; procesele de cicatrizare i evoluia postoperatorie pot evolua optim; recunoaterea planurilor anatomice este mai puin dificil. Cu toate acestea, n funcie de stadiul bolii maligne, localizarea anatomic i tipul histologic, gestul chirurgical poate s nu fie primul n succesiunea modalitilor terapeutice preconizate. n multe situaii, precum cancerele mamare local-avansate, cancerele sferei ORL, cancerele esofagiene, tumorile trebuie convertite la intervenia chirurgical. Chirurgia poate fi precedat de radio- sau chimioterapie, (neoadjuvant) ce poate ameliora considerabil rezultatele pe termen lung. Gestul chirurgical necesit o precizare iniial a unei strategii globale, urmat ulterior de o supraveghere oncologic riguroas. Chirurgia oncologic, datorit multiplelor implicaii n profilaxia, diagnosticul i tratamentul cancerelor se constituie ca o specialitate distinct de chirurgia general. Aceasta necesit cunotine de biologie tumoral, istorie natural, factori prognostici, radio- i chimioterapie care trebuiesc permanent actualizate i integrate n cadrul unui program pluridisciplinar. Ghidul pentru formarea unui chiurg oncolog n Europa presupune: o pregtire de nivel tehnic crescut care s permit abilitile necesare pentru managementul complex a majoritii cancerelor. A primi cunotiinele care s permit nelegerea biologiei tumorale, mecanismele necesare diseminrii bolii i alte principii oncologice nelegerea principiilor, scopurilor i limiteor formelor diferite de radioterapie A fi familiaizat cu aplicaiile teoretice i practice ale chimioterapiei citotoxice. A fi pregtit pentru a studia i evalua rezultatele studiilor clinice i a aplica noile tehnologii n tatamentul cancerului. A fi antrenat s aplice i s discrimineze ntre noile tehnologii n cercetarea i tratamentul cancerului.

A fi implicat ca membru a echipei de tratament, a fiecrui pas n procesul de decizie, n planificarea decizei de tratament a pacienilor cu cancer (8).

Rezumat: Chirurgia este una din modalitile eseniale de tratament loco-regional a cancerelor. Rezecia chirurgical este o parte integrat a tratamentului multidisciplinar a majoritii pacienilor cu tumori solide. Abordul chirurgical poate fi utilizat cu trei scopuri n managementul pacienilor cu cancer: a) diagnostic i stadializare, b) intenie curativ i c) paliaie. Exist un rol profilactic al chirurgei n anumite tumori: de exemplu la pacienii cu poliposis coli pentru riscul de cancer de colon sau la purttori de mutaii ale genei BRCA 1 ( cancer mamar) i unele sindroame de neoplazie endocrin multipl ( MEN) ( cancerul tiroidian). n general, scopul chirurgiei cu intenie curativ include rezecia complet a tumorii primare cu margini negative), stadializarea intraoperatorie adecvat a tumorii, n funcie de tipul tumoral.

Bibliogafie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Rosenbrg SA. Principles of surgical oncology. In DeVita,Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 283-293. Rancea CA. Principiile chirurgiei oncologice. In Nagy N (ed) Principii de cancerologie geneal. Curs pentru studeniEd. Medical Universitar Iuliu Haegaanu, Cluj Napoca 2007: 98- 105. Thankamma A, Barett A, Hatcher H, Cook. Oxford desk reference oncology. Oxford University Press.2011: 38-40. Kuo EY, Finkelstein SE, Rebecca Aft. Principles and practice of surgery in cancer therapy. In Govondan R(ed): The Washington Manual of Oncology. Second edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008:1-14. Sabel SM, Diehl KM, Chang AE. Principles of surgical therapy in oncology. In Chang AE et al.(eds) Oncology- an evidence-based approach: Springe, New York 2006: 58- 72. Niederhuber JE. Surgical interventions in cancer. In Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloffs Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 407- 416. Miron L. Principiile tratamentului chirurgical oncologic. In Miron L (ed): Oncologie general. Editura Egal Bacu: 2000: 226-236. Surgical oncology. In Cassidy J, Bisset D, Spence AJR, Payne M ( eds) Oxford Handbok of Oncology , 3th edition, Oxford University Press 2009: 63- 78. De Samblanx H, Schrijvers D. Monoclonal antibodies.In Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil R ( eds): European Society for Medical Oncology- Handbook of principles of trnslational reserch. Informa Healthcare 2007: 115-120.