Recenzia sistematic instrument de cercetare

Dr. Vladimir Bacrea

Definiie

O recenzie pe baza unei ntrebri clar formulate care utilizeaz metode explicite i sistematice pentru identificarea, alegerea evaluarea critic a cercetrilor relevante i pentru colectarea i analizarea datelor obinute din studiile care sunt incluse n recenzie.

Definiie

Metodele statistice (meta-analiza cantitativ) pot fi utilizate sau nu pentru analizarea i sumarizarea rezultatelor studiilor incluse n recenzie.

Tipuri de recenzii

Recenzii tradiionale Recenzii sistematice Prin definiie recenzia este studiu retrospectiv

Elemente ale recenziei sistematice

Strategie clar, explicit Exhaustiv Reproductibil

Pri constitutive

O ntrebare clar formulat Metode de identificare a studiilor (cutare) Alegerea studiilor Evaluarea critic a studiilor

Etapele recenziei sistematice

Titlu Cadru general Obiective Criterii de selecie Strategia de cutare Metode

Etapele recenziei sistematice

Rezultate Discuii Concluzii

Implicaii pentru practic Implicaii pentru cercetare

Mulumiri Conflicte de interese

Titlul

Este o ntrebare de cercetare Caliti:

Formulare restrns Evitarea generalizrilor Definirea clar a problemei Include termenii cheie (keywords)

Cadru general

Trebuie s cuprind:

Descrierea epidemiologic a afeciunii studiate (dac este cunoscut) Descrierea oricror studii pertinente publicate care sprijin cercetarea propus

Criterii de selecie

Tipurile de studii Participanii la studiu Intervenii Rezultate

Importante vs. surogat Importante pentru luarea deciziilor Importante pentru utilizatori

Strategia de cutare

Cuvinte cheie i/sau expresii de cutare Baze de date medicale Cutare manual

Strategia de cutare

Domeniul de cercetare

diagnostic terapeutic prognostic

Strategia de cutare

Componentele ntrebrii clinice (PICO)

Pacientul i/sau problema clinic Intervenia principal Intervenia de comparat Rezultatul/consecinele clinice ateptate

Strategia de cutare

Vocabularul controlat al PubMed (MeSH) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db =mesh Exemplu: pentru atac ischemic tranzitor n MeSH exist Ischemic attack, transient
Termeni n romn Termeni MeSH

Strategia de cutare

Creearea unei strategii de cutare:

termenii din MeSH desprii prin operatori logici

Ex. Exemplu strategie: hypertension AND atenolol AND metoprolol AND therapeutic use
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.shtml)

Strategia de cutare

Filtrarea rezultatelor cutrii selectnd domeniul n care se nscrie ntrebarea (Category):

etiologie (Ethiology) diagnostic (Diagnostic) terapie (Therapy) prognostic (Prognosis) referate sistematice (Systematic Reviews)

Strategia de cutare

Selectai iniial broad, pentru a obine ct mai multe rezultate, iar dac sunt prea multe selectai narrow. Apsai butonul Go.

Strategia de cutare

Modificri ale strategiei de cutare Dac sunt:

prea puine rspunsuri selectarea opiunii broad i/sau eliminarea din cuvintele mai puin importante prea multe rspunsuri selectai narrow i/sau adugai cuvinte mai specifice ntrebrii puse

Adugarea de limite cutrii: afiarea articolelor ce au rezumat:

Bifarea la Limits Only items with abstracts

Strategia de cutare

Exemplu: Pentru ntrebarea: n cazul unui pacient cu hipertensiune care dintre atenolol i metoprolol ar fi mai util n terapie? Limite only items with abstracts, Clinical Queries category: therapy, broad, Strategie: hypertension AND atenolol AND metoprolol AND therapeutic use

Strategia de cutare

Se scriu n tabele tip rezultatele aplicrii strategiei/strategiilor de cutare

Limite

Strategie cutare din Pubmed

Nr. rezultate

Strategia de cutare

Listarea articolelor care rspund ntrebrii de cercetare n tabel tip

Selectarea articolele relevante ntrebrii puse, pe baza titlului i a rezumatului Nr. articol Referina articolelor relevante Secvenele de text relevante din articol

2
3 4

Metode

Deciderea includerii/excluderii unui studiu n recenzie

Descriere a priori Evaluri separate de experi Evaluarea critic Date lips

Evaluarea critic a studiilor incluse

Ierarhia valoric a dovezilor:

Recenzia sistematic i meta-analiza Studii randomizate controlate Studii de cohort Studii caz control Studii descriptive Studii de caz

Evaluarea critic a studiilor incluse

Selecia design-ului potrivit pentru ntrebarea de cercetare:

Terapeutic: SRC Diagnostic: transversal Screening: transversal Prognoz: cohort Cauzalitate: cohort, caz control, prezentare de caz

Evaluarea critic a studiilor incluse

Nivelul dovezilor n funcie de tipul studiului

Nivel I Nivel II-1

Studiu randomizat controlat bine conceput Studiu controlat fr randomizare

Nivel II-2
Nivel II-3

Studiu de cohort, caz control, preferabil multicentrice

Studii tip serii de timp (supravieire, prognoz), rezultate spectaculoase din studii experimetale necontrolate Opinii ale autoritilor n domeniu bazate pe experiena personal, studii descriptive, rapoarte ale experilor

Nivel III

U.S. Preventive services Task Force. Guide to clinical preventive services, 2nd ed. Alexandria, Virginia: International Medical Publishing, 1996: 862.

Evaluarea critic a studiilor incluse

Evaluarea gradului de validitate a studiilor incluse n recenzia sistematic Trei grade:

Bun (toate criteriile satisfcute) Satisfctor (nu ntrunete toate criteriile dar este studiu fr defecte metodologice majore) Slab (conine defecte metodologice majore)

Evaluarea critic a studiilor incluse

Acordarea gradelor se face prin evaluarea criteriilor stabilite pentru fiecare tip de studiu:

Recenzii sistematice Studii caz control SRC i studii de cohort Studii privind strategia de diagnostic

Harris RP, Helfand M, Woolf SH et. All. Methods Work Groups, Third U.S. Preventive services Task Force. Current methods of the U.S. Preventive services Task Force: a review of the process. American Journal of Preventive Medicine. 20(3 suppl.): 21 35, 2001, Apr.

Evaluarea critic a studiilor incluse

Recenzii sistematice

nelegerea surselor/strategiei de cercetare uitlizate Evaluarea critic standard a studiilor incluse Validitatea concluziilor Relevana

Evaluarea critic a studiilor incluse

Studii caz control

Asigurarea acurateii cazurilor Selecia fr erori a cazurilor i martorilor pe baz de criterii de includere / excludere aplicate n ambele loturi Rata de rspuns Aplicarea n mod egal a procedurilor de diagnostic Atenia spre evitarea confuziei Talia eantionului

Evaluarea critic a studiilor incluse

SRC i cohort

Constituirea grupurilor de studiu

SRC randomizarea corect, distribuia potenialilor factori de confuzie egal n loturi Cohort detectarea factorilor de confuzie i eliminarea lor

Meninerea comparabilitii grupurilor

Evaluarea critic a studiilor incluse

SRC i cohort

Pierderile din urmrire difereniate pe grupuri sau pierderi majore n ambele grupuri Msurtori valide, reproductibile Definirea clar a interveniei Luarea n eviden a tuturor rezultatelor importante Analiza factorilor confuzie (cohort) i analiza inteniei de a trata (SRC) Talia eantionului

Evaluarea critic a studiilor incluse

Studii de diagnostic

Test screening relevant, util pentru ngrijire primar, corect i complet descris Standard de aur credibil Standard de aur interpretat separat independent de testul de evaluat Interpretarea rezultatelor incerte de o manier adecvat Structura pacienilor inclui n studiu Talia eantionului

Influena dozelor mari de vitamina C asupra rezultatelor determinrilor plasmatice ale colesterolului total i trigliceridelor la aduli

Dr. Anca Bacrea

Colesterolul total i trigliceridele plasmatice

Parametrii de prim intenie n evaluarea riscului cardiovascular Importana determinrii lor corecte Evitarea rezultatelor false

Vitamina C

Suplimetarea dietei cu vitamina C a fost promovat ca msur de meninere a strii de sntate Costul redus asigur accesibilitatea foarte bun Efect antioxidant i posibil de scdere a colesterolului Practicienii care solicit aceste analize trebuie s in cont de faptul c multe persoane folosesc megadoze de vitamina C, care pot afecta rezultatele determinrilor

Dozarea colesterolului total i a trigliceridelor n plasm

n prezent se folosesc metode enzimatice de dozare de tipul: A + O2

oxidaz

A oxidat + H2O2

peroxidaz

H 2O2 + B

B oxidat + H2O

A analitul, B cromogen necolorat

Dozarea colesterolului total i a trigliceridelor n plasm

Metoda enzimatic este metoda comun de dozare Este uor de efectuat i rapid Se folosete ser sau plasm Determinarea se face de obicei n ziua recoltrii, acest lucru permind vitaminei C s i exercite efectul antioxidant Pstrarea probelor la 4 grade C (mai multe zile), duce la autooxidarea vitaminei C cu dispariia sau reducerea artefactrii rezultatelor Pretratarea probelor cu ascorbat oxidaz ar duce la nlturarea artefactrii

Obiective

Sumarizarea concluziilor i recomandrilor furnizate de cercetrile anterioare referitoare la influena dozelor mari de vitamina C asupra determinrilor colesterolemiei i trigliceridemiei Atragerea ateniei asupra eventualelor rezultate fals negative, avnd n vedere rolul determinrii celor doi parametrii n evaluarea statusului lipidic ca factor de risc cardiovascular al individului

Metodologia: strategia de cutare

Internet: Pubmed Medline Cuvinte cheie: (Vitamina C SAU acid ascorbic) I colesterol I trigliceride I rezultate de laborator

Metodologia: criterii de selecie pentru includere

Proceduri tehnice: metode enzimatice Studii pe subieci umani Studii efectuate pe aduli i vrstnici, de ambele sexe Experimente in vivo i in vitro Nivele plasmatice mari i medii de vitamina C Articole cu text integral Limba: fr limitri

Metodologia: criterii de selecie pentru excludere

Experimente pe animale de experien (porci de guineea, iepuri, obolani) Nivele plasmatice mici de vitamina C Studii efectuate pe copii

Rezultatele cutrii

Au fost identificate 15 studii 3 studii au corespuns obiectivelor recenziei

Tabel cu studiile selectate

Autori/an Tipul de studiu Intervenia Suplimentarea dietei cu doz moderat (200mg/zi) i mare (2000 mg/zi) de vitamina C la vrstnici cu nivel sczut de vitamina C n anul precedent. S-a administrat 6 spt. cu perioade de splare de 2 spt. Adugarea de doze crescnde de vitamina C (0,10,30,50,100,200,400, 1000 mol/l), att la martor (seruri de control) ct i la serurile subiecilor. Recoltarea probelor de snge nainte i dup administrarea vitaminei C. Sa administrat oral 2 doze pe zi (2 6 g) timp de 2 6 sptmni

Aro A. / 1988

Studiu randomizat controlat dublu orb

Iris F. Benzie / 1995

Studiu clinic controlat

Szabo A. / 2000

Studiu clinic controlat

Rezultate: Aro A.

Nu s-a observat nici un efect asupra rezultatelor determinrilor serice ale colesterolului total i trigliceridelor Nivelurile plasmatice ale acidului ascorbic au fost crescute semnificativ statistic (p<0.001) de ambele doze administrate n concluzie suplimentarea dietei cu doze moderate i mari de vitamina C nu afecteaz determinarea lipidelor serice la persoanele care au niveluri plasmatice sczute de acid ascorbic, sugestiv pentru o posibil hipovitaminoz C (vrstnici)

Rezultate: Iris F. Benzie

Acidul ascorbic cauzeaz scderea valorilor determinate enzimatic ale colesterolului total i trigliceridelor Cu ct concentraia vitaminei C este mai mare cu att scderea artefactual este mai mare Efectul a fost similar n ambele tipuri de probe (seruri control i seruri de la subieci) indiferent de concentraiile colesterolului i trigliceridelor S-a observat o scdere mic, semnificativ statistic, la concentraii de vitamina C peste 30 mol/l (p<0.01) Scderile determinrilor colesterolului total i a trigliceridelor sau corelat pozitiv (r>0.97, p<0.01)

Rezultate: Szabo A.

Pna la 170 230 mol/l de acid ascorbic seric metoda enzimatic cu ascorbat oxidaz indic corect nivelul de colesterol total i trigliceride din ser Valorile colesterolului total determinate prin metoda enzimatic fr ascorbat oxidaz au sczut semnificativ statistic (p<0,01) Determinarea prin metoda enzimatic fr ascorbat oxidaz induce un bias de minus 3 5% la niveluri de acid ascorbic de 50 170 mol/l Determinrile trigliceridelor nu au suferit modificri statistic semnificative prin nici una din metodele folosite

Concluzii

Dozele mari de vitamina C influeneaz rezultatele determinrilor colesterolului total, cnd se folosete metoda enzimatic comun. n ceea ce privete trigliceridele nu exist consens, iar studii suplimentare vor aduce mai multe dovezi. Efectul dozelor mari i medii de vitamina C nu trebuie s joace un rol n deciziile diagnostice de normocolesterolemie Scderile artefactuale trebuie cunoscute i ndeprtate pe ct posibil Folosirea metodei comune enzimatice la persoane ce folosesc doze medii i mari de vitamina C poate duce la nediagnosticarea hipercolesterolemiei

Implicaii pentru practica medical

Folosirea metodei enzimatice cu ascorbat oxidaz elimin posibilitatea artefactrii Pstrarea probelor la 4 grade C timp de trei zile elimin efectul vitaminei C, dar nu este acceptabil din considerente de timp i rapiditate diagnostic Este important creterea accesibilitii laboratoarelor la metoda enzimatic cu ascorbat oxidaz

Implicaii pentru cercetare

Cercetrile viitoare trebuie s ncerce s amelioreze calitatea tehnologiilor disponibile n prezent