COMPLICATII ACUTE (HIPERGLICEMICE)

CETOACIDOZA STARE HIPEROSMOLARA HIPERGLICEMICA ACIDOZA LACTICA

PATOGENIA CAD NIVEL INSULINEMIC SCAZUT NIVEL CRESCUT AL HORMONILOR DE CONTRAREGLARE 1.cresterea pro !ct"e" #epat"ce e $%!co&a HIPERGLICEMIE '. e("c"t e !t"%"&are per"(er"ca a $%!co&e" ).st"*!%area %"po%"&e" c! e%"+erare e corp" ceto,"c" (acetoacetat- . #" ro/"+!t"rat- aceto,a) CETONEMIE (ACIDOZA META0OLICA)

H"per$%"ce*"e ...1 G%"co&!r"e ...1 p"er ere e e%ectro%"t"

"!re&a os*ot"ca ...1

es#" ratare 2

EPIDEMIOLOGIE Incidenta anuala a CAD 0,5-0,8 % Rata mortalitatii 2-5 % Tendinte- scadere a mortalitatii in ultimii ani !

3ACTORI PRECIPITANTI Infectii ( 0-50 %! Accident cere"ro#ascular Infarct miocardic acut Traumatisme se#ere $ancreatita Consumul de alcool si dro%uri Dia"et &a'arat ti( 1 la de"ut Intreru(erea tratamentului cu insulina (tratament neadec#at! CAD TA0LOU CLINIC $erioada (remonitorie ) *+,+, - durata #aria"ila (&ile- sa(tamani! Cetoacido&a - durata mai scurta, (osi"il . 2/ ore+ S"*pto*ato%o$"e4 *ete, (oliurie, (olifa%ie, scadere (onderala 0arsaturi (,,&at de cafea1!, dureri a"dominale 2eteorism, uneori tran&it o(rit (ileus (aralitic! Astenie fi&ica, (oli(nee, 'alena acetonemica Alterarea sen&oriului si in final coma+ E/a*e, ("&"c4 Deshidratare- lim"a uscata, (liu cutanat (ersistent3 Respiratie acidotica- 4ussmaul, am(la, &%omotoasa (, . 5,2 Ta'icardie3 ,i(otensiune arteriala sau T+A normala3 *tare de coma3 ,i(otermie (#asodilatatie (eriferica !3 E5AMENE DE LA0ORATOR 6licemia (lasmatica (, - arterial 7icar"onat seric 8smolaritate (lasmatica Cor(i cetonici urinari 9ree, creatinina, electroliti, 'emoleuco%rama, :C6 9rocultura, 'emocultura, radio%rafie (ulmonara, etc+ CETOACIDOZA DIA0ETICA DIAGNOSTIC6LA0ORATOR6CAPCANE6 Tre+!"e sa ("e s!spectata %a or"ce pac"e,t ",co,st"e,t 7 care #"per8e,t"%ea&a9 G%"ce*"e - ;; mica;; (sarcina, afectare 'e(atica! <;mare;; (cu cat (, ! Ur",a - (entru cor(i cetonici

He*o$ra*a - ,CT ('emoconcentratie!

- =eucocito&a nes(ecifica - nu im(lica nea(arat e>istenta infectiei - Trom"ocito(enie - (rin distructie 0"oc#"*"e4 TG- A*"%a&e ser"ce - creatinina (des'idratare, nefro(atie dia"etica! sau fals crescuta (rin interferenta cu acetoacetat -----? fals d%+ IR ! - transamina&ele 'e(atice @ C4 - (ot fi nes(ecific ----? fals d%+ I2 ! (C427, Tro(onina! Io,o$ra*a 4 Aa@ B A sau 3 4@ B , A sau He*oc!%t!ra- !roc!%t!ra : o+%"$ator""9 Para*etr" ASTRUP ($a&e sa,$8",e) Se8er"tatea ;A : pH- PCO'.- HCO).- PO' ;AD < cetoac" o&a =a,"o, $ap> 6A B CAa@D - CCl- @ ,C8 -D este crescut la #alori ? 15 mmolEl In 4A 6A B 25 - 5mmolEl O ac" o&a *eta+o%"ca %a !, pac"e,t c! DZ : ", a+se,ta HG creste pos"+"%"tatea !,e" ac" o&e %act"ce sa! a%coo%"ce9 Acido&a alcoolica - (oate sa nu fie ,6 din cau&a a(ortului redus de ,C (#arsatura! sau a cresterii '+ contrare%lare (des'idrtatare, a"stinenta! stimuland li(oli&a MODI3ICARI DE LA0ORATOR 6=IC:2I: 3 (,-arterial 7ICAR78AAT *:RIC 8smolaritate (lasmatica A E 6lico&urie, cor(i cetonici urinari (re&enti =i(ide totale 3 =eucocito&a Aatremie E A E 3 4aliemie E A E F creatinina CETOACIDOZA DIA0ETICA . CRITERII DIAGNOSTICE MEDIE MODERATA G%"ce*"e pH arter"a% HCO). ser"c (*E?7%) Corp" ceto,"c" !r",ar" Corp" ceto,"c" ser"c" Os*o%ar"tate p%as*at"ca Gap a,"o,"c Stat!s *e,ta% ?250 m%Edl 5,25 - 5, 5 15-18 (o&iti#i (o&iti#i #aria"ila ? 10 #i%il ?250 m%Edl 5 - 5,25 10-15 (o&iti#i (o&iti#i #aria"ila ? 12 #i%il E confu&

SEVERA ?250 m%Edl .5 . 10 (o&iti#i (o&iti#i #aria"ila ? 12 stu(or E coma

DIAGNOSTIC DI3ERENTIAL DIA6A8*TIC DIG:R:ATIA= C9 C:T8ACID8HA A=C88=ICA DIA6A8*TIC DIG:R:ATIA= C9 C:T8A9RIA D: G8A2: DIA6A8*TIC DIG:R:ATIA= C9 ACID8H: 2:TA78=IC: DI0:R*: (acido&a lactica, acido&a renala, in%estie de salicilati, metanol, etilen%licol, (aralde'ida! DIA6A8*TIC DIG:R:ATIA= A= IAT8=:RAAT:I DI6:*TI0: DIA6A8*TIC DIG:R:ATIA= A= T9=79RARI=8R R:*$IRAT8RII DIA6A8*TIC DIG:R:ATIA= Al *TARII D: C82A TRATAMENTUL CETOACIDOZEI O0IECTIVE R:,IDRATAR: IA*9=IA8T:RA$I: :C,I=I7RAR: :=:CTR8=ITICA F AD2IAI*TRAR: D: 7ICAR78AAT TRATAR:A CA9H:I $R:CI$ITAAT: :#aluare clinico-"iolo%ica com(leta- initiala Control la fiecare 2 ore al 6=IC:2I:I , :=:CTR8=ITI=8R , :IA2:A GIHIC REHIDRATARE *:R GIHI8=86IC (0,J % AaCl! 1 lEora-initial !!! %radul de des'idratare3 afectiuni asociate3 osmolaritate (lasmatica3 6=9C8HA 5% sau 10% normocorectata (%licemie K 250 m%Edl! INSULINOTERAPIE !!! IA*9=IA: C9 ACTI9A: RA$IDA !!! Cale de administrare- IATRA0:A8*-infu&ie continua ( inLectomat ! sau -"olusuri de insulina la 2 ore R:=9AR:A CA$ACITATII D: A=I2:ATAR: @ DI*$ARITIA C8R$I=8R C:T8AICI 9RIAARI 9lterior- *97C9TAAATRitm de administrare- 0,1u E M%C E ora Ritm de scadere a %licemiei 50-50 m% E dl E ora+ ECHILI0RARE ELECTROLITICA $8TA*I9 . , m:NEl @ /0 m:N 4 O , - 5 m:NEl @ 20- 0 m:N 4 O 5,0 m:NEl A @.ADMINISTRARE DE 0ICAR0ONAT

(, . P,J Aa,C8 - 100 mmoli (, ) P,J-5,0 Aa,C8 - 50 mmoli (, ? 5,0 A9 A. TRATAREA CAUZEI PRECIPITANTE 999 CETOACIDOZA DIA0ETICA . TRATAMENT

COMPLICATII ,i(o(otasemie ,i(o%licemie :dem cere"ral :dem (ulmonar noncardio%en ,i(o>emia Deces IMPORTANTA ESTE PREVENTIA 999 PREVENTIA COMPLICATIILOR ACUTE HIPERGLICEMICE DIA6A8*TICAR:A $R:C8C: A CAH9RI=8R A8I D: DIA7:T HA,ARAT TI$ 1+ EDUCATIE TERAPEUTICA CORESPUNZATOARE PACIENT- FAMILIE ACC:* RA$ID =A IA6RIQIR: 2:DICA=A *9$8RT 2AT:RIA= $:ATR9 A9T8C8ATR8= (%licemie, cor(i cetonici urinari! A*I*T:ATA *8CIA=A - #arstnici, co(ii+ STATUS HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR Definitie - caracteristici "ioc'imice)

 'i(er%licemie marcata des'idratare 'i(erosmolaritate A(are la adulti de #arsta medie si #arstnici Corp"" ceto,"c" s" ac" o&a *eta+o%"ca a+se,te 9 STATUS HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR . PATOGENEZA

Daca ,! se poate *e,t",e ",$est"a a ec8ata e %"c#" e sa! a! e/"stat p"er er" e/ces"8e (ars!r") apare es#" ratare *arcata .....1 IR prere,a%a (a(ectarea e/cret"e" e $%!co&a) .....1 cresterea G%"ce*"e" s" os*o%ar"tat"" .....1 Os* 1 )'B.))B **os*7C$ (O0NU0ILARE 7 COMA) $re&enta c'iar a unor cantitati mici de insulina si statusul 'i(erosmolar in'i"a li(oli&a in de(o&itele adi(oase -----? (re#in formarea cor(ilor cetonici STATUS HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR . TA0LOU CLINIC .S"*pto*e ",sta%ate ",s" "os ", cate8a sapta*a," 9 sete intensa - se asocia&a istoric de deficit de a(ort 'idric (alterarea mecanismului seteiE disconfort %astric E #arstnici sau imo"ili&ati la (at! (oliurie o"oseala 3 %rade diferite de afectare a constientei F semne nurolo%ice de focar E con#ulsii - tre"uie sus(ectat A0C (e>amen CT! .E/a*e, ("&"c Des'idratare (rofunda ('i(oT, ta'icardie F soc! =etar%ie E confu&ie E coma Res(iratiile 4ussmaul sunt a"sente ! (a"senta cetoacido&ei! - a(ar daca factorul (reci(itant duce la acido&a meta"olica (pH D E-') Des#" ratare 2 #"poT .....1 IRA O%"$!r"a pers"sta ", c"! a #" ratar"" 9 3!,ct"a re,a%a a(ectata e -nefro(atia dia"etica -medicamente AIA*

STATUS HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR . CRITERII DIAGNOSTICE

STATUS HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR . 3ACTORI PRECIPITANTI Infectii de tract res(irator E urinar I2A, A0C, T:$, $ancreatita acuta Arsuri E inter#entii c'irur%icale recente Diali&a (eritoneala Me "ca*e,te diuretice - (otentea&a des'idratarea, de(letia de 4 %lucocorticoi&i fenitoina, dia&o>id cimetidina anti(si'otice STATUS HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR . DIAGNOSTIC DE LA0ORATOR 'i(er6 se#era (800R+2/00 m%Edl! 9ree, ,CT =eucocito&a medie urina - %lico&urie, cor(i cetonici ((ot e>ista urme sau (oate fi ne%ati#! Iono%rama ) Aa@ B E A sau - creste osmolaritatea (lasmatica ( 0 - //0 m8smEM%! 8sm (l B 2 > CAa @%luD E 18 A B 00- 10 m8smEM% ,emocultura, urocultura - o"li%atorii!

STATUS HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR . TRATAMENT

STATUS HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR . COMPLICATII 7 PROGNOSTIC Ra"domioli&a non-traumatica A(are in 'i(erosmolaritate se#era si (oate (reci(ita IRA $ro%nostic (rost C4 crescut (? 1000 9El! in a"senta I2, A0C, IRC final, 'i(otiroidism Gunctia renala se im"unatateste fara inter#entii s(eciale, dar uneori necesita diali&a T:$, T0$ Rata de mortalitate mai mare ( de a(ro>+ 10 ori ! decat 4A ((acienti #arstnici cu afectiuni C0 sau alte "oli %ra#e! ACIDOZA LACTICA Definitie - caracteristici "ioc'imice) Concentratie crescuta de lactat, insotita de acido&a re&ultata din ) 1+ $roductie crescuta de lactat si ,@ (cu 'i(o>ie tisulara! 2+ Clearence diminuat (afectare 'e(atica in soc se#er, %luconeo%ene&a afectata in acido&a se#era! Ac" o&a %act"ca se8era < ac" o&a *eta+o%"ca c! Gap a,"o,"c cresc!t 2 co,ce,trat"e %actat 1 A **o%7%

ACIDOZE LACTICE ASOCIATE *8C9=9I IAGARCT9=9I 2I8CARDIC IAGARCT9=9I 2:H:AT:RIC IA*9GICI:AT:=8R R:*$IRAT8RII *:$TIC:2II=8R TRATA2:AT9=9I C9 7I69AAID: ACIDOZA LACTICA : PATOGENEZA Asoc"ere c! DZ 6licoli&a anaero"a - (redominent in mm+ sc'eletici, creier, eritrocite, rinic'i - %enerea&a lactat @ ,@ 2aLoritatea or%anelor inclusi# ficatul, rinic'ii, cordul, care in mod normal e>tra% lactatul, in conditii de isc'emie se#era, %enerea&a lactatul! Ti( A ) 'i(o>ie se#era (se(sis, soc cardio%en! Ti( 7 - mai rar ('i(o>ia nu e caracteristica! DH - in 4A dia"etica, un %rad mic de 'i(erlactatemie 2edicamente - "i%uanide To>ine :rori innascute de meta"olism Com(licatii micro#asculare ale DH Aefro(atia (oate (redis(une la acido&a lactica la (acientii tratati cu "i%uanide (acumulare in disfunctia renala! ADA recomanda e#itarea 2TG la creatinina ? 1,/m%Edl (94$D* - 2TG scade e#enimentele C0! 2TG - in'i"a %luconeo%ene&a 'e(atica ((t+ care lactatul este su"strat! - afectea&a (roductia si clearence-ul lactatului Per"oa a pre*o,"tor"e ,ecaracter"st"ca - !rata 8ar"a+"%a ",sa *arcata e e$ra area star"" $e,era%e 9 ACIDOZA LACTICA CONSTITUITA4 Tul"urari de constienta in %rade #ariate coma3 Tendinta la colaps vasc lar %reu reducti"il3 8li%o-anurie3 $oli(nee am(la, acidotica3 Des'idratare3 ,i(otermie3 F *indrom 'emora%ic3 F Intoleranta di%esti#a3 !!!! 28RTA=ITAT: CR:*C9TA !!!! TRATAMENTUL ACIDOZEI LACTICE 1+$R:0:AIR:A *A9 C827AT:R:A C8=A$*9=9I CARDI80A*C9=AR 2+C827AT:R:A ACID8H:I 2:TA78=IC: - (7ICAR78AAT D: *8DI9! +C8R:CTIA AA8II:I TI*9=AR: - (com"aterea cola(sului @ o>i%enotera(ie! /+IAD:$ARTAR:A =ACTAT9=9I :II*T:AT - (diali&a !