MODEL DE PLNGERE

Ctre,
AUTORITATEA NAIONAL DE SUPRAVEGHERE
A PRELUCRRII DATELOR CU CARACTER PERSONAL
Str. Olari, nr. 32, sector 2, Bucureti

Subsemnatul/a (numele i prenumele) ........................................................................cu

domiciliul/reedina n.................................. str. ......................... nr. ..... bl. ..... sc. .... ap. .....,
judeul/ sectorul....................... CNP........................... telefon ........................., adresa de e-mail
(opional),................................., n temeiul art. 25 din Legea nr. 677/2001 pentru protecia
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor
date,
v
aduc
la
cunotin
urmtoarele:
(numele/denumirea
operatorului),............................................... cu domiciliul/sediul n......................................a
prelucrat ilegal datele mele personale (se enumer datele respective),................................... n
urmtoarele mprejurri:.................................... (se descrie situaia considerat de petent ca fiind
o nclcare a Legii nr. 677/2001).
Declar pe proprie rspundere c obiectul prezentei plngeri nu face obiectul unei aciuni n
justiie.
Precizez c m-am adresat n prealabil operatorului cu scrisoarea din data de ........................ *,
ns nu am primit un rspuns/rspunsul primit nu l consider satisfctor din urmtoarele
motive:......................(se
alege
varianta
corespunztoare).
n dovedirea celor afirmate depun, n copie, urmtoarele acte: ................................(se vor anexa
inclusiv copii dup scrisoarea trimis operatorului i dup rspunsul primit, dup caz).
Fa de cele de mai sus, v rog s dispunei msurile legale pentru aprarea drepturilor ce mi
sunt
recunoscute
n
baza
Legii
nr.
677/2001.
(opional) Doresc ca demersurile efectuate n legtur cu soluionarea acestei plngeri s nu fie
fcute publice.
(opional) Plngerea este depus prin reprezentant (se vor meniona datele de identificare ale
acestuia)....................................................................
(opional) Doresc ca informaiile s mi fie comunicate la urmtoarea
adres:.......................................................................
DATA

SEMNTURA

* Persoana vizat trebuie s se adreseze operatorului cu 15 zile nainte de a depune plngere la autoritatea de
supraveghere. Plngerea poate fi adresat n lipsa parcurgerii procedurii prealabile numai n cazul n care o
ntrziere ar cauza un prejudiciu iminent i ireparabil, aspect care trebuie justificat i dovedit de petent, la data
depunerii plngerii la autoritatea de supraveghere.