FORMULAR

DE ACCEPTARE A MEDIERII
Subsemnatul/Subscrisa,
. , domiciliat() n ......................................,
Str...................................., nr......, bl...., ap ..... , judeul...............................................,
identificat prin CI seria, nr. , CNP .

/ SC ., cu sediul n , str. .., Nr, cod

, jud.Dolj, nregistrat n O.R.C. sub nr. .., avnd codul de
nregistrare
nr.

fiscal

(CIF)

........................................................,

nr.

..,

deschis

la

Banca

cont
___________,

bancar
prin

, n calitate de .

declar c :

accept
invitaia
la
mediere
adresat
de
ctre
..
.. (denumirea formei de exercitare a profesiei) prin
. (numele mediatorului autorizat) la solicitarea
. la locul, data i ora comunicate n
invitaie

accept
invitaia
la
mediere
adresat
de
ctre
..
.. (denumirea formei de exercitare a profesiei) prin
. (numele mediatorului autorizat) la solicitarea
.
pentru
.
..
(locul),
..
(data), . (ora)
nu accept invitaia la mediere.

Semntura (i tampila)

Data