MEDICIN DE URGEN

Cauzele alterrii strii de contien (come, delir, demen)

Infecii: meningite, encefalite, sepsis, infecii tract urinar, respiratorii; Toxice: droguri, alcool, medicamente, subst. din mediu (CO) Metabolice: tulb. electrolitice (hipo/hiper Na, hiper Ca), tulb. endocrine (hiper/hipoglicemie), hiper/hipoadrenal, hiper/hipotiroidie), encefalopatie hepatic, uremie, hipotermie Hipoxemia/hipercapnia: insuf. cardiac, embolie pulmonar, BPOC Cerebrovasculare: traumatisme (hematom subdural), alte traumatisme cu creterea PIC, AVC (hemoragic), vasculite cu afectare SNC, encefalopatie hipertensiv, formaiuni nlocuitoare de spaiu, convulsii sau status postcritic Psihiatrice: psihoze, depresie sever

Come: definiie,epidemiologie
Coma = stare patologic caracterizat prin pierderea strii de contien, implicnd reducerea reaciilor fa de stimulii externi la forme elementare, cu suprimarea motilitii voluntare i pstrarea n grade variabile a funciilor vegetative, circulatorii i respiratorii. Fenomen pasiv, rezultat din abolirea strii de vigilitate, traducnd suspendarea activitii sistemului reticular activator ascendent (SRAA) i implicnd ntreruperea conexiunilor dintre organele de sim, pontomezencefal, nucleii talamici i cortexul cerebral. Rspuns inadecvat la stimulii din mediul nconjurtor (GCS)- J. Tintinalli Stare a contienei n care nici o stimulare nu o poate modifica i nu se manifest nici o tentativ de a evita stimulii dureroi- C. Popa Frecven: 1-3 % n serviciile de urgen

Come- Mecanisme fiziopatologice

Distrugerea anatomic a centrilor vitali din trunchiul cerebral sau cortexul cerebral (come anatomice, neurologice); afectare cerebral primar n hemoragii, hernierea trunchiului, tromboz de arter bazilar, disfuncie cortical bilateral; ntreruperea proceselor metabolice neuronale (come metabolice) prin:
ntreruperea aportului substratului energetic (hipoxie, ischemie, hipoglicemie); Alterarea transmiterii neuronale (intoxicaii metabolice endogene uremie, intoxicaii alcoolice, toxice sau medicamentoase, epilepsie)

Come- clasificare etiologic

Come de cauz neurologic
Boli cerebro-vasculare: Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme, malformaii arterio-venoase, hemoragii intratumorale, boli de snge); Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformaii arterio-venoase, posttraumatic); Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite). Posttraumatice: Contuzii; Dilacerri; Hemoragii intracerebrale posttraumatice; Hematom subdural; Hematom epidural. Infecii: Meningite; Encefalite; Abcese cerebrale. Tumori cerebrale: Tumori cerebrale primitive; Tumori cerebrale secundare (metastaze). Epilepsia (status epilepticus)

Come- clasificare etiologic

Come de cauz nonneurologic:

Encefalopatii metabolice: Hipoglicemie; Cetoacidoz diabetic; Hiperglicemie; Uremie; Insuficien hepatic; Porfirie; Mixedem; Hiponatremie; Hipercalcemie; Hipocalcemie. Encefalopatii hipoxice: Encefalopatia hipertensiv; Insuficiena cardiac sever; Encefalopatia hipercapnic din CPC decompensat. Encefalopatii toxice: Intoxicaia alcoolic; Intoxicaii medicamentoase (opiacee, barbiturice, cocain); Intoxicaia cu monoxid de carbon; Intoxicaiile cu metale grele.

Cauze fizice: Hipotermia; Hipertermia. Stri careniale: Deficit de vitamin B1; Deficit de acid nicotinic; Deficit de vitamin B12. Infecii sistemice severe: Septicemii; Endocardite. Boli hematologice: Sindroame de hipervscozitate (paraproteinemii); Sindroame anemice severe. Disfuncii endocrine: Afeciuni tiroidiene; Afeciuni paratiroidiene; Afeciuni ale suprarenalelor.

Come- evaluare clinic

Parametru evaluat Deschiderea ochilor Tip de rspuns Spontan La stimuli verbali Punctaj 4 3

La stimuli dureroi
Nul Rspunsul motor Executarea comenzilor Localizarea durerii Reacie de retragere Flexie anormal Extensie Nul Rspuns verbal Orientat Confuz Fr sens Sunete incomprehensi-bile Nul SCOR GLASGOW TOTAL 1 3-16 2 1 5 4 3 1

6 5 4 3

Come- evaluare clinic

Debutul:
Brusc (SNC, trauma, AVC, convulsii) Progresiv (formaiuni tumorale, hematom subdural,cauze subdurale);

Coma toxic metabolic:

micri simetrice fr deficit motor unilateral reflexe simetrice rspuns pupilar pstrat (ex. unele toxice);

Coma neurologic (lez. emisferice, formaiuni supratentoriale):

hemiparez asimetria reflexelor.

Come- evaluare clinic

Gradul de rspuns contient:deschiderea ochilor; starea pupilei, rspunsul motor i verbal Semnificaie: Ascultarea comenzilor simple demonstreaz un grad superficial al comei i permite aprecierea evoluiei ca favorabil Tipul respiraiei: respiraie Cheyne-Stokes; hiperventilaie; respiraie ataxic (neregulat ca ritm i profunzime), dispnee Kussmaul Semnificaii:Leziune la nivelul SNC; cauz metabolic sau cauz toxic , acidoz metabolic sau lez pontomezencefalic

Come-evaluare clinic
Ochii: Pupilele (dimensiuni, egalitate, rspuns fotomotor): Inegalitate pupilar Midriaz progresiv; Midriaz fix. Semnificaii: Semn de focalizare neurologic; Sindrom de hipertensiune intracranian; Injurie grav SNC (punte). Micrile globilor oculari Reflexul cornean: Atingerea corneii determin n mod normal reflexul de clipire Semnificaie: Testarea integritii nervilor cranieni V i VII; Absena unilateral a reflexului este semn de focalizare neurologic; Absen bilateral a reflexului n coma profund.

Come-evaluare clinic
Simetria facial: asimetria feei (dispariia ridurilor de mimic la nivelul unui hemifacies, pierderea tonusului muscular) = semn de paralizie Reflexul de deglutiie: Dispare la pacientul comatos; Paralizia nervilor cranieni V i XII. Inspecia cefei: Redoarea cefei (apare n meningite i hemoragii subarahnoidiene); Absena micrilor spontane ale gtului (n fracturile coloanei cervicale). Rspunsul motor al extremitilor la stimulii dureroi: observarea micrilor spontane ale extremitilor i a celor determinate de apsarea ferm a unei artriculaii Absena micrilor spontane i provocate de durere n coma profund Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital i rotulian Reflexe exagerate unilateral (posibil focalizare); Reflexe absente unilateral (semn de paralizie); Reflexe abolite bilateral (com profund). Reflexe anormale (patologice): Reflexul Babinski (dorsiflexia halucelui a celorlalte degete ) semnific leziune controlateral a tractului corticospinal (semn de focalizare neurologic)

Come- atitudine terapeutic

1.a.Examinare primar:lipsa reactivitii,coloana cervical,A,B,C; b.Resuscitare: oxigen ,linie i.v.(teste laborator),monitor cardiac,SaO2, tiamin 100 mgi.v.,glucoz 50 ml 50%,naloxon 2mg i.v./s.c.; C.Examinare sec.:semne vitale ,examen fizic,ex.neurologic(respirator,postur i micri, rspuns verbal i motor la stimuli, nervi cranieni,reflexe), monitorizare, gaze arteriale,ecg;

Come- atitudine terapeutic

2.Laborator:HbCO2, toxicologie, hematologie, biochimie, dozri hormonale (h.tiroidieni, cortizol,suprarenale); 3.Radiologie, CT; 4.Tratament definitiv: a. suportiv i monitorizare, b.trat specific: ageni osmotici(manitol) sau diuretice de ans,steroizi,hiperventilaie, capul la 45 grade

OBIECTIVELE DE NGRIJIRE PE DURATA PERIOADEI DE INCONTIEN

Meninerea libertii cilor aeriene superioare; Meninerea echilibrului volemic (hidric i electrolitic); Pstrarea integritii cutanate, cu evitarea apariiei leziunilor de decubit (escarelor) i a leziunilor traumatice (accidentale); Pstrarea integritii mucoasei buzelor i cavitii bucale; Pstrarea integritii corneii, cu evitarea keratietelor i a apariiei ulcerelor corneene; Meninerea echilibrului termic; Meninerea eliminrii urinare; Meninerea eliminrii fecale; Suportul psihologic al familiei/aparintorilor pacientului incontient

INTOXICAIILE
Apar n dou circumstane: accidental: mai ales la vrstele extreme voluntar: cel mai frecvent polimedicamentoase

DIAGNOSTIC
Anamneza:
tratamente urmate debutul i evoluia semnelor clinice ora ingestiei, doza ingerat presupus se caut cutii goale, numrul comprimatelor asocierea cu alte toxice context psiho-social

DIAGNOSTIC
Semne neurologice
tulburri de comportament tulburri ale strii de contien convulsii paralizii starea pupilelor

DIAGNOSTIC
Semne respiratorii:
halen specific tulburri ale frecvenei i amplitudinii respiraiei tulburri ale hematozei modificri stetacustice (edem pulmonar, aspiraie, obstrucie a cilor respiratorii superioare)

DIAGNOSTIC
Semne cardiovasculare:
insuficien respiratorie acut: colaps, oc stop cardio-respirator

Semne cutanate
coloraia pielii: cianoz (CO), paloare (anemie)

Tulburri de reglare a echilibrului termic

DIAGNOSTIC
ECG
tulburri de ritm tulburri de conducere tulburri de excitabilitate tulburri de repolarizare

ELEMENTE DE GRAVITATE
vrsta, terenul timpul scurs de la ingestie intoxicaii masive,polimedicamentoase toxicitatea substanei sindrom de aspiraie insuficien respiratorie acut tulburri ale strii de contien, convulsii hipotermie sever leziuni asociate colaps, oc stop CR

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Hipoglicemie Accident vascular cerebral Com de alt etiologie

Abordarea pacientului intoxicat- Rezumat

ABC-resuscitare Ex. fizic rapid: semne vitale teg.uscate/umede pupile dilatate/mici Toxidroame identificabile/tratament Anamneza Reevalueaza pacientul/repeta examenul fizic Paraclinic: HLG, electroliti, uree, creatinina, gaze arteriale, toxine specifice (ex. aspirina, Co2Hb)

Decontaminarea
General (tegumente, mucoase) Gastro-intestinal: Golirea stomacului- varsatura (ipeca), spalatura gastrica, Prevenirea absorbtiei: carbune activat, irigare intestinala totala, purgative Stimularea eliminarii cu doze multiple de carbune activat, alcalinizarea urinii si diureza osmotica, dializa (metanol, aspirina etc.)

Decontaminarea gastrointestinala
Principiul- Primum non nocere Varsatura provocata- sirop de ipeca Indicatii: adulti + copii>5 ani Contraindicatii: stare de constienta alterata convulsii, subst. caustice, hidrocarburi toxice nesistemice, gravididate inaintata Complicatii: -aspiratia traheo-bronsica -sangerari dig. (sdr. Mallory-Weiss) -pneumotorax -pneumomediastin

Decontaminarea gastrointestinala
Lavajul gastric:sonda naso-gastrica -1-2 l volum total, apoi carbune - nu are valoare daca ingestia > 1h Contraindicaii:subst. caustice,corpi strini ascuii, imposibilitatea de protecie a cilor aeriene; Carbunele activat: -1g/kg -Raport optim fata de toxic 10:1 -Doze multiple de carbune activat (impiedica absorbtia med. cu recirculare entero-hepatica si enteroenterala: fenitoin, fenobarbital, teofilin Complicatii: pneumonia de aspiratie,obstrucia intestinului subire

 Laxative: cresc peristaltismul intestinal Sorbitol 0.5-1g/kgc, Mg usta, citrat de Mg Irigatia intestinala: -ex. Polietilenglicol- solutie electrolitica, neabsorbabila, isosmotica, fara modificari electrolitice sau de fluide; -doza 300-500 cc/h la copii,1-2 l/h adulti Contraindicatii: ocluzie intestinala Indicatii: -subst. cu risc vital- fier, litiu, blocante de Ca-retard, pachete de pilule

Decontaminarea gastrointestinala

Toxidromul- simpatomimetic
flight and fly Cocaina, amfetamine, alcool Midriaza Diaforeza Tahicardie HTA Tratament: rcire, sedare (benzodazepine) Pt. HTA nu beta blocante, ci alfa blocante (labetalol)

Toxidromul- anticolinergic
Hipertermie Tahicardie Hipertensiune arteriala Midriaza Tratament: sedare (benzodiazepine) Physostigmina pt. revenirea starii de constienta Protectie anticonvulsivanta Cateter Foley pt.globul vezical

Toxidromul colinergic
Hipersalivatie Lacrimare Emisie de urina Diaree Varsaturi Bradicardie Bradipnee, hipersecretie bronsica Tratament: suport vital, monitorizarea secretiilor, atropina, obidoxima (toxogonin)

CONDUIT
dezobstrucie oro-faringian oxigenoterapie pe masc protecie termic abord venos sond gastric- decontaminare determinarea glicemiei, temperaturii monitorizare puls, TA, ECG

CONDUIT
n caz de colaps
reumplere vascular eventual amine vasopresoare

n caz de insuficien respiratorie

IOT

DE TIUT
Nu se recomand efectuarea splturii gastrice la domiciliu! O midriaz bilateral areactiv poate fi cauzat de toxic i nu de anoxie! Orice tentativ de autoliz trebuie spitalizat! n caz de dubiu asupra dozei ingerate se consider c doza absorbit este cea maxim corespunztoare ambalajelor goale gsite

DE EVITAT
Abordul venos central sistematic Introducerea unei sonde gastrice, a unei pipe Guedel la un pacient neintubat n caz de tulburri ale strii de contien: risc de vrsturi i aspiraie Oprirea prematur a resuscitrii cardiopulmonare, mai ales n situaia asocierii unei hipotermii

INTOXICAII CU BARBITURICE
Barbiturice cu aciune lent care determin com cu instalare progresiv Barbiturice cu aciune medie sau de scurt durat care determin com precoce

INTOXICAII CU BARBITURICE
Diagnostic:
cefalee, vertij pupile normale/dilatate somnolen/com hipoventilaie, apnee abolirea reflexului de tuse tahicardie, hipotensiune, colaps flictene n punctele de presiune hipotermie modificri ECG

INTOXICAII CU BARBITURICE
Riscul respirator i cardiovascular este mai mare n cazul barbituricelor cu aciune scurt

INTOXICAII CU BENZODIAZEPINE
Au n general evoluie benign Diagnostic
stare de pseudo-ebrietate, agitaie paradoxal pupile normale/dilatate/miotice somnolen/com tahicardie, hipotensiune, colaps flictene n punctele de presiune hipotermie modificri ECG

INTOXICAII CU BENZODIAZEPINE
n cazul sedrii folosim un morfinic sau benzodiazepina cu care s-a intoxicat Antagonist: Anexate - antagonizeaz efectele centrale sedative ale benzodiazepinelor, dar fr meninere, existnd riscul unei recderi rapide n somn

INTOXICAII CU BENZODIAZEPINE
Protocol de utilizare pentru Anexate:
Injectare i.v. 0,1-0,3 mg, dac nu se obine efectul dorit n 60 secunde se repet doza de 0,3 mg, apoi 0,2 mg/or, crescndu-se progresiv cu 0,2 mg/or n cazul recderii, fr a depi o doz total de 2 mg Pot apare convulsii

INTOXICAII CU ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

Riscul major este atribuit afectrii cardio-vasculare Doza toxic este peste 0,5 g Prognosticul vital este afectat la o doz de peste 2 g

INTOXICAII CU ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

Diagnostic
sindromul colinergic precoce: facies vultuos, uscciunea gurii, midriaz bilateral, tahicardie sinusal, encefalopatie agitaie, mioclonii frecvente, convulsii, sindrom piramidal, com colaps, oc depresie respiratorie hipotermie tulburri ECG

INTOXICAII CU ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

Exist un timp de laten de 1-4 ore de la ingestie i pn la apariia simptomelor. Nu se folosete Anexate n cazul intoxicaiei cu benzodiazepine i antidepresive triciclice.

INTOXICAIA CU DIGITALICE
Doza toxic este estimat la 2-5 mg, riscul vital apare dup 15 mg. Spitalizarea este obligatorie.

INTOXICAIA CU DIGITALICE
Diagnostic
greuri, vrsturi, sughi dureri abdominale, diaree, melen somnolen, psihoz, cefalee, tulburri vizuale, convulsii bradicardie, hipotensiune, colaps tulburri ECG: BAV, FA, ESV multiple, FV, subdenivelare ST, diminuarea undei T, und U, QT scurt

INTOXICAIA CU DIGITALICE
Exist un risc crescut de asistolie n timpul splturii gastrice prin reflex vagal De obicei contiena este pstrat Se evit folosirea drogurilor alfa sau betamimetice Nu se folosesc soluii cu potasiu sau calciu

INTOXICAIA CU OPIACEE
Apare mai ales la toxicomani Diagnostic
mioz apnee, tulburri respiratorii bradicardie, hipotensiune arterial somnolen, com tulburri ECG

INTOXICAIA CU OPIACEE
Oxigenoterapia determin de multe ori revenirea strii de contien, lipsa acestuia d suspiciunea de anoxie cerebral sau intoxicaii asociate Risc infecios: SIDA, hepatit, septicemie Midriaza poate apare datorit unei anoxii cerebrale, mai rar al unei hipotermii profunde

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Diagnostic:
expunere, sursa de CO astenie, cefalee, ameeli, greuri, vrsturi, com polipnee, tent viinie a pielii semne cardiace: angor, colaps, tahicardie semne pulmonare: edem pulmonar acut, bronhospasm semne musculare: rabdomioliz

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Indicaiile oxigenoterapiei hiperbare
tulburri ale contienei deficit motor, iritaie piramidal femei nsrcinate, copil mic ischemie miocardic nivelul HbCO peste 20%

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Pulsoximetria poate arta n mod fals valori cvasinormale!!! La pacienii cu arsuri grave deseori nu se observ semnele cutanate ale intoxicaiei cu CO (se fac determinri repetate ale HbCO)

INTOXICAIA CU ALCOOL ETILIC

Diagnostic
antecedente, context psiho-social tulburri de comportament halen alcoolic tulburri ale strii de contien, com apnee colaps vrsturi

INTOXICAIA CU ALCOOL ETILIC

Dozele letale teoretice sunt de 5-8 g/kgc la adult Pe stomacul gol apare mai repede intoxicaia cu alcool Se pare c nu este eficient splarea gastric, doar punerea unei sonde nazogastrice cu aspiraia coninutului gastric Sedativele cresc alterarea contienei

INTOXICAIA CU ORGANOFOSFORICE
Sunt insecticide cu activitate anticolinesterazic ireversibil, folosite n agricultur Diagnostic
astenie, parestezii, fasciculaii, crampe musculare, parez, paralizie muscular cefalee, tulburri de comportament, convulsii tulburri ale strii de contien, com sindrom muscarinic sau nicotinic

INTOXICAIA CU ORGANOFOSFORICE
Sindromul muscarinic hipersecreie bronic, bronhospasm sever bradicardie, hipotensiune greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree hipersecreie lacrimal, micoz, scderea acutiii vizuale hipersialoree, hipersudoraie Sindrom nicotinic pareza apoi paralizia muchilor respiratori tahicardie, hipertensiune

INTOXICAIA CU ORGANOFOSFORICE
Nu se face spltur gastric n caz de bradicardie: Atropin 2 mg i.v. bolus repetat la 5-10 minute pn la apariia semnelor de atropinizare, nebulizare cu Atrovent Se evit folosirea Adrenalinei, Miofilinei, barbituricelor i morfinelor

INTOXICAIA CU FUM DE INCENDIU

Diagnostic
contextul apariiei intoxicaiei cefalee, agitaie, com depozite funingine la nivelul orificiilor nazale, gurii, faringelui, tuse, dispnee, expectoraie cu funingine, bronhospasm tahicardie, hipotensiuje, colaps, oc keratoconjunctivit semne de intoxicaie cu CO tulburri ECG

INTOXICAIA CU FUM DE INCENDIU

n ciuda unui examen clinic cvasinormal, se poate ajunge rapid la o insuficien respiratorie acut Pulsoximetria poate arta valori cvasinormale false!!! n cazul tulburrilor hemodinamice se administreaz Hidroxicobalamin 5g perfuzie n 15 minute