MOTTO

Viata celor care acorda ingrijire bolnavilor este eroica, grea, zbuciumata si cateodata sublima ANDRE MOUROIS

MOTIVATIA LUCRARII

co!ul lucr"rii este de a sublinia !rinci!alele as!ecte legate de tulbur"rile !si#ologice $nt%lnite la !acien&ii cu boal" 'odg(in c%t )i eviden&ierea rolului deosebit de im!ortant al a!lic"rii !rinci!iilor *undamentale de etic" medical", cu sco!ul de a $mbun"t"&i calitatea vie&ii !acien&ilor studia&i.

INTRODUCERE Puine boli au generat atta confuzie i contro!er"e ca boala #o$g%in. Dezbaterea a"u&ra bolii "'a centrat nu nu(ai a"u&ra ter(inologiei )*n +,,- .all/au"er a g0"it 12 "inoni(e *n literatura $e "&ecialitate3 $ar i a"u&ra &roce"ului &atologic. I&oteza c0 boala #o$g%in e"te $e origine infla(atorie a fo"t "u"inut0 $e (uli cercet0tori. Unii au crezut c0 e"te o reacie ati&ic0 $e r0"&un" la aciunea bacilului 4oc/5 alii erau con!in i c0 e"te o tu(or0 (align0. Stu$ii (o$erne au confir(at c0 boala #o$g%in e"te un &roce" neo&lazic. Ter(enul $e boala #o$g%in a fo"t utilizat tra$iional &entru un ti& $e li(fo( (align *n care celulele Ree$6Sternberg "unt &rezente *ntr'un ca$ru caracteri"tic $e celule infla(atorii $e $iferite ti&uri aco(&aniat0 $e fibroz0 *n gra$e $iferite. I$entificarea celulelor ti&ice Ree$6Sternberg )R6S3 e"te nece"ar0 &entru $iagno"ticul $e boal0 #o$g%in. Din acea"t0 &er"&ecti!0 !aloarea e7a(enului /i"to&atologic *n boala #o$g%in e"te $e net0g0$uit att *n &unerea $iagno"ticului ct i *n e!oluia clinic05 &rogno"tic5 r0"&un"ul la trata(ent ce "unt legate "trict $e *nca$rarea bolii *n unul $in ti&urile "ale /i"tologice. 8ucrarea $e fa0 *ncearc0 "0 e!i$enieze i(&ortana $eo"ebit0 a e7a(enului /i"to&atologic *n boala #o$g%in5 ca &ri( &a" &e calea unui $iagno"tic $e certitu$ine5 ct i *n "tabilirea unui $iagno"tic $iferenial fa0 $e alte entit0i &atologice.

PARTEA 9ENERA8: CAPITO8U8 I NOTIUNI DE ANATOMIE5 #ISTO8O9IE 5 #ISTO;I<IO8O9IE A

TESUTU8UI 8IM;ATIC 5 9AN98IONU8 8IM;ATIC SI SP8INA A.#i"toar/itectonica li(foganglionului Organ li(foi$ "ecun$ar5 li(foganglionul e"te con"tituit $in li(focite = i T (ature5 &rogra(ate5 &ro!enite $in organele li(foi$e &ri(are> el re&rezint0 unul $intre "e$iilie &rinci&ale $e $e"f0 urare a r0"&un"urilor i(une fiziologice5 &roce"e care i(&lic0 $erularea e!eni(entelor $e tran"for(are bla"tic0 i e7&an"iune clonal0. Organizarea conce&tual0 i con"trucia ace"tui ca&itol5 cu "&ecific (orfologic cla"ic5 con"tituie rezultatul con"ult0rii i "intetiz0rii infor(aiilor &rezentate *n tratate $e /i"tologie e$itate *n ar0 i "tr0in0tate. O caracteri"tic0 e"enial0 a li(foganglionului e"te $ina(ica (orfologic0. Acea"ta "e tra$uce &rin a&ariia unor (o$ific0ri /i"toar/itectonice5 *n funcie $e ti&ul i inten"itatea feno(enelor i(unologice care au loc *n teritoriul re"&ecti!. A"tfel5 an"a(blul "tructural general5 al0turi $e co(&onenta celular0 "unt !ariabile5 reflectn$ o acti!itate $e ti& i(un. 8i(foganglionii "unt localizai &e traiectul !a"elor li(fatice5 uneori izolai5 *n "&ecial *n zone *n care li(faticele $e $rena? conflueaz05 *n $ru(ul lor "&re ?onciunea cu !a"ele $e ti& !eno"@ gt5 regiune a7ilar05 ing/inal05 &liuri $e fle7ie ale (e(brelor5 retro&eritoneal5 (e$ia"tinal. Macro"co&ic5 au o culoare alb'cenu ie5 iar $i(en"iunile "unt cu&rin"e *ntre ci!a (( i +'2 c(. A"&ectul e"te renifor( )co(&arai cu o boab0 $e fa"ole "au cu o alun035 &rezentn$ o fa0 con!e70 i una conca!05 cu o in$entare i(&ortant06zona /ilului. 8i(faticele aferente &erforeaz0 faa con!e705 &0trun$ *n li(foganglion5 "e ra(ific05 a&oi "e reune"c la ni!elul /ilului> $e aici5 ele &0r0"e"c li(foganglionul ca i li(fatice eferente. Deoarece $reneaz0 li(fa $in anu(ite regiuni5 ei $e!in tributari ace"tora i !or &utea

reflecta5 i &rin (o$ific0rile $i(en"ionale5 o "tare &atologic0 ce afecteaz0 o anu(it0 arie. Se a&reciaz0 c0 *n organi"(ul u(an e7i"t0 *ntre 1AA6+AAA li(foganglioni5 realizn$ o (a"0 $e BAA6CAA g. Ele(ente con"tituente 8i(foganglionul &rezint0 ca&"ul05 "tro(0 i &arenc/i(. Ca&"ula e7tern05 e7tern0 aflat0 *n continuitate cu e"utul a$i&o"5 e"te for(at0 $in e"ut con?ucti! $en" "e(ior$onat. De &e "u&rafaa "a intern05 *n "&ecial $in zona conca!0 )un$e e"utul con?ucti! e"te (ai bine re&rezentat5 ca&"ula fiin$ *ngro at035 $ar i $in celelalte zone5 "e $e"&rin$ trabecule con?ucti!e fine care !or &0trun$e *n (a"a li(foganglionului. Ele "&aiaz0 interiorul ace"tuia5 cren$ co(&arti(ente interco(unicante5 f0r0 *n"0 "0 $efinea"c0 lobuli co(&lei "au inco(&lei. Stro(a li(foganglionar0 re&rezint0 "c/eletul $e "u"inere al &o&ulaiilor celulare5 &re$o(inant li(focitare. Ancorat0 $e faa intern0 a ca&"ulei i $e trabecule5 ea e"te $e natur0 citofibrilar05 for(n$ o reea fin05 tri$i(en"ional05 $in celule )$enu(ite generic celule reticulare3 i $in fibre $e reticulin0. ;ibrele $e reticulin0 ana"to(ozate au o $i"&oziie $iferit0 $e la o zon0 la alta@ e7i"t0 arii *n care li&"e"c co(&let )centrii ger(inati!i35 "au arii *n care "e con$en"eaz0 *ntr'o (anier0 concentric0 la &eriferia foliculilor li(fatici. Parenc/i(ul &rezint0 un (o$ $e organizare &articular5 bine conturat i u or $e recuno"cut. Se $i"ting $ou0 zone (ari@ corticala5 localizat0 la &eriferie i (e$ulara5 *n centru. <ona &eriferic0 e"te "tructurat0 *n corticala "u&erficial0 )"ubca&"ular3 i corticala &rofun$0D&aracorticala )*n interior3. Corticala "u&erficial0 e"te for(at0 $in foliculi li(fatici &ri(ari i "ecun$ari@ &o&ulaia li(focitar0 &re$o(inant0 e"te re&rezentat0 $e li(focite =5 a"tfel *nct e"te con"i$erat0 o zon0 ti(o6in$e&en$ent0 )T6in$e&en$ent03. Corticala &rofun$0 e"te for(at0 $intr'o aglo(erare $e li(focite (ici5 cu a"&ect $en"5 $ifuz i o(ogen5 f0r0 li(ite $i"tincte5 a ezate *n &la?0> aici5 li(focitele T "unt &re$o(inante5 $eci e"te o zon0 ti(o6$e&en$ent0 )T6$e&en$ent03. En (e$ular05 celulele li(foi$e "unt a ezate *n cor$oane co(&acte5 ana"to(ozate *ntre ele5 ca o reea cu a"&ect lacunar> &o&ulaia li(focitar0 e"te alc0tuit0 $in li(focite = i T5 rezultate *n ur(a $e"f0 ur0rii unui r0"&un" i(un.

Celulele reticulare "tro(ale An"a(blul celulelor reticulare "tro(ale e"te alc0tuit $in F ti&uri $iferite $in &unct $e !e$ere (orfologic5 citoc/i(ic5 ultra"tructural i funcional. Ca a"&ect general5 e7i"t0 u oare a"e(0n0ri@ toate "unt celule (ari5 cu &relungiri cito&la"(atice> fiecare categorie e"te *n"0 $ificil $e i$entificat cu certitu$ine *n (icro"co&ie o&tic0> $iferenierea e"te &o"ibil0 &rin utilizarea unor (eto$e co(&le(entare. Nici una $in ace"te celule nu are funcie $e celul06"te(. Cele F ti&uri "unt@ celule reticulare fibrobla"tice5 celule reticulare (acrofagice5 celule reticulare $en$ritice i celule reticulare inter$igitate. Pri(ul ti& are ca funcie &rinci&al0 "inteza fibrelor $e reticulin05 care alc0tuie"c reeaua ana"to(ozat0 "tro(al0 )reticol fibro"35 e!i$eniabil0 &rin te/nici $e i(&regnare argentic0. Celelalte trei ti&uri au ca&acitatea $e ca&tare5 &reluare i &relucrarea antigenului5 iniiin$ a"tfel r0"&un"ul i(un. Ele "unt celule &rezentatoare $e antigen )APC6antigen &re"enting cell3. En &lu"5 celulele reticulare $en$ritice i cele inter$igitate au &ro&rietatea $e a crea (icro(e$ii "&eciale &entru 8=5 re"&ecti! 8T5 realizn$ a"tfel orientarea i $i"tribuia celor $ou0 ti&uri $e li(focite *n zone $iferite@ zone T6in$e&en$ente )corticala "u&erficial03 $e&en$ente )&aracorticala3. Celulele reticulare fibrobla"tice "unt localizate *n toate zonele li(foganglionului5 cu &re$ilecie *n"0 *n !ecin0tatea !a"elor. Nu &ot fi i$entificate *n (icro"co&ia o&tic0. Micro"co&ia electronic0 rele!0 celule electron6$en"e5 cu nucleu alungit5 uneori cu i$entaii a"e(0n0toare $inilor $e fier0"tr0u5 cu nucleol central "au (arginal. RER e"te u or $ilatat5 ti&ic &entru fibrobla"t5 a&ar &uini ribozo(i liberi5 uneori a&arat 9olgi5 iar REN e"te "lab $ez!oltat> ata ate RER "e ob"er!0 fa"cicule $e tonofibrile. E7i"t0 o relaie "&ecial0 *ntre celule i fibrele $e reticulin0 "intetizate5 cu care "e &0"treaz0 leg0turi5 &rin inter(e$iul unor "tructuri $e ti& /e(i$e"(ozo(i@ zona $e (e(bran0 cito&la"(atic0 un$e con!erg tonofibrilele e"te con$en"at05 &e cn$ zona $e (e(bran0 cito&la"(atic0 $in"&re fibrele $e reticulin0 e"te nete$0. Uneori5 tonofibrilele &ar a ru&e (e(brana5 &0trunzn$ &rintre fibrele $e reticulin0 a$iacente. Citoc/i(ic5 &rezint0 cantit0i (ici5 $ificil $e i$entificat5 $e fo"fataz0 aci$0 i e"teraz0 ne"&ecific05 $ar au cantit0i i(&ortante $e fo"fataz0 alcalin05 care $e(on"treaz0 o acti!itate celular0 inten"0. i zone T6

De i funcional "unt re"&on"abile $e "inteza fibrelor $e reticulin05 ace"te celule $ifer0 $e fibrobla"tele ti&ice e"utului con?uncti!5 ce elaboreaz0 alte ti&uri $e fibre $e colagen )caracteri"tice e"utului con?uncti! &ro&riu'zi"35 cu care nu "tabile"c i nu (enin relaii $e leg0tur0.Celulele reticulare (acrofagice au originea *n "i"te(ul fagocitelor (ononucleare5 $eri!n$ $in (onocitele circulante i fiin$ caracterizate &rin ca&acitatea $e fagocitoz0 i $ige"tie &entru celule en$ogene "au "ub"tane "tr0ine. Sunt localizate *n toate zonele li(foganglionului5 uneori cu $i"tribuie unifor(05 alteori (ai abun$ente *n centrul ger(inati! )a"&ect $e Gcer *n"telatH3 "au (ai concentrate *n "inu"oi$ele li(fatice. Pot fi i$entificate *n (icro"co&ia o&tic0 $re&t celule (ari5 cu &relungiri cito&la"(atice (o$erate ca lungi(e5 $ar cu l0i(e a&reciabil05 "au5 uneori5 ca celule $e for(0 rotun$05 *n "inu"oi$e. Ultra"tructural5 &rezint0 un nucleu rotun$ "au o!alar5 cu nucleol central5 $e (0ri(e (e$ie5 cu cro(atina fin05 u or electron'$en"0> "e re(arc0 o fin0 con$en"are $e'a lungul (e(branei nucleare> cito&la"(a e"te bine re&rezentat05 e7&ri(n$ &relungiri largi5 care "e in"inueaz0 &rintre li(focite. Organitele celulare "unt bine re&rezentate@ co(&le7 9olgi e!i$ent5 RER5 REN *n cantit0i !ariabile5 fagolizozo(i5 (itocon$rii nu(eroa"e. ;uncie $e localizare5 celulele &ot a!ea a"&ecte $iferite@ *n corticala "u&erficial05 *n fagolizozo(i a&ar ele(ente celulare "au (e(branare *n "ta$ii $iferite $e $egra$are5 nucleul e"te rotun$'o!alar5 &ali$5 iar cito&la"(a e"te tran"luci$05 clar05 cu &uin0 erga"to&la"(0> *n &aracortical05 *n fagolizozo(i e7i"t0 incluzii $e ceroi$5 (elanin0 i /e(o"i$erin0. Citoc/i(ic5 &rezint0 o cantitate i(&ortant0 $e fo"fataz0 aci$0 i e"teraz0 ne"&ecific0> reacia PAS e"te *n (o$ obi nuit negati!05 $ar uneori5 $u&0 fagocitoz05 &oate fi &oziti!05 "ub for(0 $e $e&ozite intracito&la"(atice> "e (ai &ot e!i$enia granule li&i$ice5 /e(o"i$erin0. Celulele reticulare $en$ritice "unt "&ecifice zonelor cu 8= )T6in$e&en$ente3> localizarea lor e"te *n corticala "u&erficial05 (ai ale" la ni!elul centrilor ger(inati!i5 *n /e(i"ferul clar. Au funcie "&ecific0 celulelor &rezentatoare $e antigene i "unt re"&on"abile $e crearea (icro(e$iului &articular &entru "tabilirea i $iferenierea 8=. Prin (eto$e (o$erne $e i$entificare5 "'au $e"cri" I ti&uri $e celule reticulare $en$ritice5 anu(e for(e &recur"oare )ti&ul +5 25 -5 localizate &eriferic35 (ature )ti&ul F5 15 localizate *n centrul ger(inati!3 i $egenerate )ti&ul B5 I3. En (icro"co&ie o&tic0 "unt uneori greu $e $ifereniat $e (acrofagele caracteri"tice i(aginii $e Jcer *n"telatH> &rezint0 cito&la"(0

re$u"05 &ali$ colorat05 cu &roce"e cito&la"(atice "ubiri5 nucleu elongat "au neregulat5 angular5 cu (e(brana nuclear0 bine e!i$eniat05 nucleol central5 $e (0ri(e (e$ie5 (o$erat bazofil. En (icro"co&ie electronic05 inelul $e cito&la"(0 e"te foarte "ubire5 nucleul o!al5 cteo$at0 *n JcoluriH5 cu nucleol central i cro(atina re$u"05 $ar con$en"at0 *ntr'o zon0 *ngu"t05 *n interiorul (e(branei nucleare. Prelungirile cito&la"(atice "unt fine i "e $i"&un &rintre celulele centrului ger(inati!5 for(n$ un fel $e reea cu &relungirile celulelor !ecine $e acela i ti& "au cu li(focitele5 conectarea fiin$ a"igurat0 &rin $e"(ozo(i> *ntre &relungiri "e ob"er!0 $e&uneri $e (aterial granular electro'$en"5 core"&unz0tor co(&le7elor antigen'anticor&5 $e&uneri $e colagen "au fibrin0. Citoc/i(ic5 e7i"t0 cantit0i (o$erate $e e"teraz0 ne"&ecific05 fo"fataza aci$0 e"te ab"ent05 iar reacia negati!0> *n "c/i(b5 reacia &entru 1'nucleoti$az0 e"te inten" &oziti!0. I(uno/i"toc/i(ic5 e7&ri(0 CD2+5 CDFA5 (olecule $e a$eziune $e ti& ICAM+5 K8AF5 rece&tori &entru fraciunea C- a co(&le(entului> $au reacie &oziti!0 &entru anticor&i (onoclonali DRC+ i anti'!i(entin0. Celulele reticulare inter$igitate "unt localizate nu(ai *n zonele cu &o&ulaie li(focitar0 &re$o(inant0 $e ti& T )T6$e&en$ente35 a!n$ caracteri"tici $e celule &rezentatoare $e antigene i rol &articular *n realizarea (icrocli(atului "&ecific in"tal0rii i $iferenierii 8T. Recent5 "e con"i$er0 c0 ele $eri!0 $in celulele 8anger/an" ale e&i$er(ului care5 $u&0 ce &reiau antigene $e "u&rafa05 (igreaz0 &e calea !a"elor li(fatice5 "ub for(0 $e Gcelule cu !0lH5 "&re zonele T6$e&en$ente ale organelor li(foi$e "ecun$are. En (icro"co&ia o&tic05 au un inel $e cito&la"(0 e!i$ent5 $e culoare bleu'gri &ali$> nucleul e"te &oli(orf5 fie in$entat5 fie G*ncreitH5 cu nu(eroa"e &liuri "au $e&re"iuni5 nucleol (ic5 central "au lng0 (e(brana nuclear05 clar $efinit0. Ultra"tructural5 nucleul e"te inten" lobat "au in$entat5 cu cro(atina fin $i"&er"at05 a&ro&iat0 $e (e(brana nuclear05 i nucleolul $i"&u" (arginal. En inelul $e cito&la"(0 e7i"t0 RER i co(&le7 9olgi bine $ez!oltate5 ribozo(i5 &oliribozo(i5 (itocon$rii abun$ente5 !ezicule (ari5 $eli(itate $e (e(bran0. Cito&la"(a celular0 &rezint0 nu(eroa"e &relungiri5 care "e interconecteaz0 cu &relungirile celulelor inter$igitate !ecine i cu li(focitele> "e for(eaz0 a"tfel un "i"te( $e &roce"e cito&la"(atice i in!aginaii (e(branare. Citoc/i(ic5 nu conin e"teraz0 ne"&ecific0 i fo"fataz0 alcalin0> $au reacie (o$erat &oziti!0 &entru

fo"fataza &oziti!e.

aci$0

)*n

cito&la"(a

a$iacent0

in$ent0rii

nucleare5

core"&unz0toare

co(&le7ului 9olgi3 i PAS> reaciile la alfa'naftol acetat e"teraz0 i ATP6aza "unt inten" ;oliculul li(fatic ;oliculul li(fatic re&rezint0 (o$alitatea $e organizare a li(focitelor = *n organele li(foi$e "ecun$are> are o for(0 rotun$0 "au o!alar05 iar funcional &oate fi *n "tare $e re&au" 6 &ri(ar5 areacti! 6 "au $e acti!itate 6 folicul li(fatic "ecun$ar5 reacti!. ;oliculii li(fatici cuno"c o $ina(ic0 (orfologic0 *n ceea ce &ri!e te $i(en"iunile i "tructura lor> (o$ific0rile care a&ar "unt *n $irect0 leg0tur0 cu &rezena unui "ti(ul antigenic i cu inten"itatea ace"tuia5 i(&licit $eci cu inten"itatea unui r0"&un" i(un antigenic. ;oliculul li(fatic &ri(ar e"te for(at $in li(focite = (ici5 *n faza 9A a ciclului celular. Deoarece (a?oritatea antigenelor "olubile "unt ti(o 6 $e&en$ente5 *ntot$eauna *n "tructura unui folicul li(fatic &ri(ar5 *n zona &eriferic05 "e *ntlne"c li(focite TF /el&er5 ca&abile "0 recunoa"c0 un antigen ti(o 6 $e&en$ent5 &rezentat &rin inter(e$iul unei celule &rezentatoare $e antigene )$e ti& $en$ritic35 *n ca$rul &roce"ului $e coo&erare i(unologic0. Ca ur(are a "ti(ul0rii antigenice5 foliculul li(fatic &ri(ar "e tran"for(0 *n folicul li(fatic "ecun$ar5 caracterizat &rin a&ariia a $ou0 zone@ zona &eriferic05 nu(it0 (antaua "au coroana $e li(focite> zona central05 nu(it0 centru ger(inati!.

Coroana $e li(focite e"te for(at0 $in li(focite (ici5 (area (a?oritate $e ti& =5 cte!a li(focite TC "u&re"or cu rol *n (o$ularea r0"&un"ului i(un5 celule reticulare $en$ritice5 (acrofage. Pre$o(inena net0 a li(focitelor (ici5 cu nuclei inten" colorai i cito&la"(0 bazofil05 re$u"05 realizeaz0 o $en"itate celular0 (are i confer0 un a"&ect co(&act coroanei $e li(focite. Centrul ger(inati! &rezint0 o $en"itate celular0 (ai (ic0> aici celulele "unt (ai (ari5 cu (ai (ult0 cito&la"(05 a"tfel *nct *n "eciunile (icro"co&ice a"&ectul e"te (ai &ali$5 zona fiin$ $enu(it0 i Gcentru clarH.

;oliculul li(fatic are o "tructur0 &olarizat0. Mantaua e"te (ai $ez!oltat0 la un &ol co(&arati! cu &olul o&u"5 aria &roe(inent0 nu(in$u'"e ca&i on5 iar centrului ger(inati! i "e $e"criu $ou0 "ubzone "au /e(i"fere5 unul clar i unul *ntunecat. En /e(i"ferul clar5 "ituat "ub ca&i on5 celulele au cito&la"(a (ai &ali$05 (ai &uin bazofil05 nu "e ob"er!0 (itoze> *n /e(i"ferul *ntunecat5 o&u" ca&i onului5 celulele au cito&la"(a (ai e!i$ent bazofil05 fiin$ $e?a acti!ate5 $eci *n cur" $e tran"for(are bla"tic0@ (itozele "unt frec!ente.En ur(a $eclan 0rii unui r0"&un" i(un5 *n &roce"ul $e tran"for(are a unui folicul li(fatic &ri(ar *n folicul li(fatic "ecun$ar5 li(focitele au ca&acitatea $e a re*ntineri. De aceea5 centrul ger(inati! e"te con"i$erat e7&re"ia (orfologic0 a feno(enelor $e tran"for(are bla"tic0 i e7&an"iune clonal0. Pentru a e!ita confuziile $e $enu(ire cu "in$roa(ele li(fo&roliferati!e (aligne5 ter(inologia utilizat0 &entru ele(entul &roliferati! al centrului ger(inati! e"te $e ger(inobla"t "au5 (ai frec!ent5 centrobla"t. A"tfel5 $in &unct $e !e$ere al celularit0ii5 *n centrul ger(inati! "e e!i$eniaz0 centrocite )&re$o(inante *n /e(i"ferul clar5 al0turi $e &uine i(unobla"te i cte!a &la"(ocite35 centrobla"te )&re$o(inante *n /e(i"ferul *ntunecat35 i(unobla"te. Centrocitele "unt celule $e $i(en"iuni (ici "au (i?locii5 cu nuclei in$entai5 $efor(ai5 cu nucleoli (ulti&lii5 centrali5 "au lng0 (e(brana nuclear0> cito&la"(a e"te gri'bleu5 &ali$0> ultra"tructural &rezint0 (onoribozo(i5 cantit0i i(&ortante $e REN5 !ezicule $eli(itate $e (e(brane> citoc/i(ic5 fo"fataza aci$0 e"te &rezent05 *n granule (ici. Centrocitele "unt *n fa&t li(focite = *n "ta$iul 9A5 cu (e(orie5 rezultate $intr'o e7&an"iune clonal0 anterioar0. En (o(entul acti!0rii5 centrocitele "e tran"for(0 *n centrobla"te. Centrobla"tele "unt celule $e $i(en"iuni (ai (ari5 cu cito&la"(a (ai bine re&rezentat0 cantitati!5 (ai inten" bazofil0> nucleii "unt rotunzi5 cu cro(atina fin05 $i"&er"at0 i (ai (uli nucleoli $e (0ri(e (e$ie5 ata ai &e interiorul (e(branei nucleare> (icro"co&ia electronic0 e!i$eniaz0 frec!ent !acuole cito&la"(atice5 &oliribozo(i5 o cantitate (ic0 $e REN i RER> citoc/i(ic5 "e re(arc0 acti!itatea

fo"fatazei aci$e. Centrobla"tele "unt celule *n "ta$iul 9+ 6 centrocite acti!ate. E!oluia lor continu05 $in "ta$iul 9+ *n "ta$iul S5 con$ucn$ la a&ariia i(unobla"telor 6 celule *n "ta$iul 925 (ari5 cu cito&la"(a bazofil05 nuclei rotunzi5 nucleol central e!i$ent> ele "unt

localizate cu &rec0$ere *n"&re &eriferia centrului ger(inati!5 la li(ita cu coroana $e li(focite. En ca$rul unui r0"&un" i(un5 antigenele ti(o 6 $e&en$ente !or fi ca&tate la &eriferia foliculului5 &relucrate $e celulele reticulare $en$ritice i &rezentate li(focitelor TF /el&er e7i"tente *n &eriferia foliculului> ace"tea a?ung *n zona central0 un$e5 &rin (ecani"(ul $e coo&erare i(unologic05 $eter(in0 acti!area centrocitelor. Pe (0"ur0 ce &roce"ul $e acti!are "e $ez!olt05 centrocitele "e $ez!olt0 *n centrobla"te5 &o&uln$ zona *ntunecat0 a centrului ger(inati!. Tran"for(area bla"tic0 e"te ur(at0 $e e7&an"iunea clonal0. En ti(&ul e7&an"iunii clonale "e $e"f0 oar0 un &roce" $e "elecie li(focitar05 $enu(it (aturaie $e afinitate> &rin inter(e$iul ace"tuia "e reu e te for(area $e li(focite &erfecte5 f0r0 $efecte "tructurale5 $otate cu rece&tori $e (are afinitate. E7&an"iunea clonal0 a"igur0 &ro$ucerea li(focitelor = cu (e(orie )&arte $in ele "e !or cantona *n /e(i"ferul clar5 &arte !or fi &u"e *n circulaie3 i a li(focitelor = efectorii 6 &la"(ocitele. Pla"(ocitele rezult0 $in &la"(obla"tele D i(unobla"tele localizate *n &eriferia foliculului> &la"(ocitele au o $urat0 "curt0 $e !ia0 )2 6 - zile3> fie c0 r0(n *n folicul5 "au (igreaz0 "&re cor$oanele celulare ale zonei (e$ulare5 ele "intetizeaz0 i elibereaz0 o cantitate i(&re"ionant0 $e (olecule $e Ig5 obligatoriu cu acela i i$ioti&5 $ar cu izoti&uri $iferite. Ig trec *n lic/i$ul inter"tiial $e un$e5 &rin &ereii ca&ilarelor5 a?ung *n "nge5 "au &0trun$ *n !a"ele $e ti& li(fatic. Ace"t lucru e"te &o"ibil $atorit0 reelei $e ca&ilare i li(fatice e7i"tente *n ?urul unui folicul li(fatic5 reea care faciliteaz0 i contactul $intre antigene i celulele i(unoco(&etente. Si"te(ul "inu"oi$elor li(fatice 8i(faticele aferente &erforeaz0 ca&"ula li(foganglionului i &0trun$ *n (a"a ace"tuia. Aici5 &rintr'o reea $e tunele a"e(0n0toare ca&ilariz0rii5 "e realizeaz0 o $i"&er"are a !a"elor li(fatice. Se $e"crie a"tfel "i"te(ul "inu"oi$elor li(fatice5 for(at $in@ "inu"ul "ubca&"ular "au (arginal> "inu"urile corticale )&erifoliculare3> "inu"urile &aracorticale> "inu"urile (e$ulare.

10

Sinu"ul (arginal $ubleaz0 *n interior "u&rafaa ca&"ulei> $in el &leac0 celelalte "inu"uri &rin cortical05 a!n$ o $i"&oziie ra$iar05 frec!ent $e'a lungul trabeculelor. Ulterior ele $e!in "inu"uri (e$ulare5 con!erg "&re /il5 "e une"c i for(eaz0 li(faticele eferente. ;unciile li(foganglionului ;uncia $e filtrare i &urificare a li(fei Prin inter(e$iul "inu"oi$elor li(fatice5 ale c0ror &articularit0i "tructurale faciliteaz0 o circulaie lent0 i turbulent05 li(fa !ine *n contact cu (acrofagele> ace"tea !or fagocita (icrobi5 !iru i5 &articule "tr0ine. Acea"t0 funcie5 $e filtrare a li(fei5 inter!ine *n (ecani"(ele $e a&0rare ne"&ecific0. Ea "e e7ercit0 *n (o$ "&ecial *n cazul unei agre"iuni $e natur0 (icrobian05 localizat0 *ntr'o zon0 $renat0 $e !a"e li(fatice5 care "e orienteaz0 "&re li(foganglionii tributari. Se $eter(in0 a"tfel o reacie $e a&0rare cu $ez!oltarea unui &roce" infla(ator acut 6 li(fa$enita acut0. Uneori *n"05 &o"ibilit0ile $e filtru "unt $e&0 ite> ger(enii (icrobieni "au celulele o&rite iniial $e (acrofage nu &ot fi fagocitai5 &roliferarea lor continu0 i "e a?unge la $i"trugerea &arenc/i(ului 6 a$enit0 "u&urat05 a$eno&atie neo&lazic0> *n a"e(enea cazuri5 li(foganglionul &oate $e!eni &unctul $e &lecare a unei $i"e(in0ri &atologice5 $e origine infecioa"0 "au (eta"tatic0. ;uncia i(unologic0 8i(focitele "unt $irect i(&licate *n realizarea unui r0"&un" i(un. En cazul unui antigen circulant5 flu7ul caracteri"tic al li(fei faciliteaz0 ca&tarea ace"tuia $e c0tre (acrofagele in"inuate *n lu(enul "inu"oi$elor. Ulterior5 antigenul e"te &reluat $e celulele reticulare $en$ritice $in zona cortical0 "u&erficial05 realizn$ o concentrare *n ?urul foliculilor. Celulele $en$ritice5 &rin &ro&riet0ile lor funcionale5 !or &relucra i &rezente antigenul5 *n cu&a M#C $e cla"0 II5 li(focitelor TF /el&er localizate la &eriferia foliculilor. Prin coo&erare i(unologic05 "unt "ti(ulate li(focitele = i(unoco(&etente. Antigenul re"&ecti! &roce"eaz0 o "elecie clonal0 *nalt05 "electn$ li(focite cu rece&tori $e "u&rafa0 co(&le(entari. Prin "ti(ulare5 "e $eter(in0 "ucce"iunea e!eni(entelor $e tran"for(are bla"tic0 i e7&an"iune clonal0> acea"ta i(&lic05 "ec!enial5 (igrarea li(focitelor = "ti(ulate *n centrul ger(inati!5 ur(at0 $e $i!iziuni (itotice cu for(are $e

11

i(unobla"te i(ature5 care !or &rolifera5 for(n$5 *n final5 celule efectorii )&la"(ocite &ro$uc0toare $e anticor&i3 i celule cu (e(orie. Celulele cu (e(orie !or &er(ite $eclan area i realizarea unui r0"&un" i(un "ecun$ar5 (ult (ai ra&i$5 (ai inten" i (ai "u"inut5 la ur(0torul contact cu acela i antigen. R0"&un"ul i(un realizat5 $e ti& u(oral5 "e tra$uce &rin tran"for(0rile care a&ar *n zona cortical0 "u&erficial0 6 ti(oin$e&en$ent0> aici "e $ez!olt0 foliculi li(fatici "ecun$ari (ari5 cu centri ger(inati!i &roe(ineni5 care &ot in!a$a localizare5 &aracorticala i (e$ulara. Dac0 antigenul e"te celular5 el !a fi ca&tat $e celulele inter$igitate $in zona &aracortical05 $eter(inn$ a&ariia $e celule bla"tice5 care "e !or (ulti&lica i !or for(a li(focite T. En &lu"5 li(focitele T aflate *n tranzit *n zona &aracortical0 !or fi i ele reinute. R0"&un"ul i(un $e ti& celular i(&lic0 un ti&ar "i(ilar al &roce"elor $e tran"for(are bla"tic0 i e7&an"iune clonal05 for(n$u'"e li(focite T cu (e(orie> ace"tea $in ur(0 !or intra *n curentul "anguin un$e5 $atorit0 &ro&riet0ilor $e circulaie i recirculaie5 !or fi $i"&er"ate *n tot organi"(ul5 fiin$ ca&abile "0 genereze un r0"&un" i(un "ecun$ar. Entr'un r0"&un" i(un celular5 "e &ro$uce /i&ertrofia zonei &aracorticale )ti(o 6 $e&en$ente35 *n $etri(entul teritoriilor ocu&ate nor(al $e corticala "u&erficial0 (e$ular0. Totu i5 "ti(ularea antigenic0 e"te $ifuz0 e!i$eni. =. Structura /i"tologic0 a "&linei S&lina e"te un e"ut con?uncti!5 *nalt "&ecializat5 care are o reea reticular0 tri$i(en"ional0 ce "er!e te ca filtru &entru trecerea "ngelui. Diferitele &0ri ale reelei "unt $ifereniate "tructural i anga?ate *n funcii $iferite. Ca&"ula "&linei E"te for(at0 $in e"ut con?uncti! cu un coninut cre"cut $e colagen5 fibre ela"tice i &uine celule (u"culare )(iofibrobla"te3. E"te aco&erit0 $e un rn$ $e celule turtite ce alc0tuie"c (ezoteliul. i i nu $eter(in0 a&ariia unor i *nlocui5 ca

(o$ific0ri "tructurale "&ectaculoa"e5 $e ti&ul foliculilor li(fatici cu centri ger(inati!i

12

Tri(ite &relungiri con?uncti!e *n &arenc/i(ul "&lenic5 ce &orne"c $e la ni!elul /ilului5 "e $i"&un *n ?urul &ac/etelor !a"culo'ner!oa"e trabeculare i for(eaz0 trabecule "&lenice. Nu co(&arti(enteaz0 &arenc/i(ul "&lenic. Parenc/i(ul e"te for(at $in &ul&a ro ie i &ul&a alb0. Structura &arenc/i(ului "&lenic e"te $iferit0 *n funcie $e !a"cularizaie. Ka"cularizaia funcional0 8a ni!elul /ilului5 artera "&lenic0 "e ra(ific0 i "e *ncon?oar0 $e e"ut con?uncti! )continuarea celui ce for(eaz0 ca&"ula "&lenic035 $e!enin$ artere trabeculare. Du&0 un "curt traiect ace"tea &0r0"e"c e"utul con?uncti! i &0trun$ *n e"utul "&lenic5 un$e "e *ncon?oar0 $e e"ut li(foi$5 $e!enin$ arteriole centrale ale &ul&ei albe. Le"utul li(foi$ for(eaz0 un (an on *n ?urul arteriorelor nu(it a$!enticea arteriolar0 li(foi$0. Arteriolele centrale ale &ul&ei albe "e continu0 cu ca&ilarele &enicilate i $au ra(uri colaterale ce &0trun$ *n e"utul li(foi$ al &ul&ei albe. Ace"tea "e $e"c/i$ *n "inu"ul "ituat la ?onciunea &ul&a alb0 6 &ul&a ro ie )"inu" (arginal3. Sinu"ul (arginal "e $e"c/i$e *n "inu"urile !enoa"e5 iar ace"tea *n !enule "&lenice5 !ena trabecular05 !ena "&lenic0. Ca&ilarul &enicilat are un &erete for(at $intr'un en$oteliu continuu5 *ngro at $in loc *n loc $e o teac0 $e (acrofage &erica&ilare. Sinu"oi$ele !enoa"e "unt canaliculii cu lu(en $ilatat i traiect "inuo". Peretele e"te for(at $in celule en$oteliale alungite5 care *(brac0 "inu"oi$ul ca G$oagele unui butoiH. En cito&la"(a celulelor en$oteliale "e g0"e"c (iofila(ente $e actin0 i (iozin0 care tra!er"eaz0 (e(brana &la"(atic0 i "e in"er0 &rin inter(e$iul la(inei &e reticulul "tro(al a$iacent. Miofila(entele "e gru&eaz0 i for(eaz0 fa"cicule fibrilare )fibre $e "tre""3. Prin contracie "e &ro$uce "curtarea celulei en$oteliale5 *ntre ele a&ar fere"tre ce &er(it trecerea bi$irecional0 a ele(entelor figurate. E7i"t0 trei ti&uri $e circulaie "&lenic0. *nc/i"0@ artera "&lenic0 artera trabecular0 artera central0 a &ul&ei albe ca&ilare &enicilate i colaterale "inu" (arginal "inu"oi$e !enoa"e !enule "&lenice !ene trabeculare !ena "&lenic0. $e"c/i"0@ "e unteaz0 "inu"ul (arginal.

13

 (i7t0@ *n ti(&ul contraciei "&lenice a&ar fere"tre la ni!elul "inu"oi$elor !enoa"e circulaie $e"c/i"0> *n re&au" "&lenic circulaie $e ti& *nc/i". Pul&a alb0 a "&linei E"te for(at0 $in e"utul li(foi$ al "&linei i re&rezint0 co(&arti(entul i(unologic (a?or al "&linei. Conine a&ro7i(ati! 21M $in &ool'ul $e 8 T )li(focite T3 inter"c/i(babile i +A 6 +1M $in 8= )li(focite =3 inter"c/i(babile. 8T circulante "tau *n "&lin0 F 6 B ore5 iar 8= r0(n cel &uin + zi. Ca i alte ti&uri celulare5 li(focitele ce intr0 *n "&lin0 a?ung *n zona &eriferic0 a &ul&ei ro ii &rin ra(uri ale arterei centrale5 totu i 1AM $in li(focite "e *ntorc *n &ul&a alb0 un$e "unt "ituate "&aial *n zonele $e 8= i 8T. En "&lina t0cut0 i(unologic5 8= "tau *ntr'un reticul circu(ferenial cu acti!itate $i(inuat0 "au ab"en0 a centrelor ger(inati!e. Du&0 acti!area i(unologic0 a&ar centri ger(inati!i i "e e7tin$ &rin recrutarea li(focitelor $in zona &eriferic0 a foliculilor )zona (onta3. Ace"te celule &rolifereaz0 i "e $ifereniaz05 *n leg0tur0 cu (acrofagele (ari5 &ale i cu celule $en$ritice *ntunecate. En $ru(ul lor $e la zona (arginal0 la foliculi 8 = trec &rin &0tura li(fatic0 &eriarterial0 un$e r0(n *n contact cu 8 T &entru cte!a ore5 &er(in$ coo&erarea 8 = 6 8T.8= i 8T &0r0"e"c &ul&a alb0 &rin (i care centri&et0 "&re artera central05 care e"te *n contact cu !a"e li(fatice eferente ce colecteaz0 li(focite i le tran"&ort0 *n $uctul toracic. Pul&a ro ie a "&linei E"te for(at0 $intr'o reea reticular0 )cor$oanele "&lenice =ilrot/3 i "inu"uri "&lenice. Ra(urile arterei centrale care intr0 *n &ul&a ro ie fac un ung/i $e ,AN5 a"tfel *nct &e &lan fiziologic5 &la"(a care "e (i c0 (arginal e"te recirculat05 *n ti(& ce ele(entele figurate r0(n *n artera &rinci&al0 i intr0 *n &ul&a ro ie. Cte!a arteriole intr0 $irect *n "inu"uri for(n$ un co(&arti(ent $e tranzit ra&i$. Totu i5 (ulte "e ter(in0 *n &ul&a ro ie cu o $e"c/i$ere5 uneori *ntorcn$u'"e "&re &ul&a alb0 c/iar *nainte $e ter(inare. Acea"ta &oate a?uta li(focitele "0 "e *ntoarc0 *n &0tura &eriarterial0 li(fatic0. Ma?oritatea arteriolelor "e $e"c/i$ *ntr'o zon0 nu(it0 (arginal05 i(e$iat a$iacent0 &0turii li(fatice &eriarteriale. <ona (arginal0 are nu(eroa"e (acrofage care

14

&rezint0 antigenele5 iar a&ro&ierea lor $e &ul&a alb0 "ugereaz0 c0 antigenele "unt tran"&ortate i &rezentate li(focitelor $in &0tura li(fatic0 &eriarterial0. De la zona (arginal05 celulele "anguine nu (ai "unt coninute *n lu(enul !a"cular5 ci "unt libere *n reeaua reticular0 a cor$oanelor "&lenice. Contracia &roce"elor celulare reticulare $e&in$e $e fila(entele a"e(0n0toare actinei ce "unt coninute *n "tructura lor i a"tfel "e controleaz0 !olu(ul cor$oanelor "&lenice ce "unt ca&abile $e a elibera "au reine celule libere. Celulele reticulare &ot aco&eri trabeculele i "u&rafaa intern0 a ca&"ulei i "unt *n unitate funcional0 cu celulele a$!enticeale ale "inu"urilor5 iar *n interiorul cor$oanelor for(eaz0 o reea tri$i(en"ional0 ce nu &rezint0 "trat en$otelial *n cor$oane. ;unciile "&linei ;uncia i(un0 S&lina e"te un organ i(unoreacti! cu o (are eficien0@ ca&tureaz0 antigenele5 le tran"for(05 le concentreaz0 *n &ul&a alb0 un$e interacinea 8 = 6 8T $uce la for(area $e anticor&i )frec!ent IgM3 *n r0"&un"ul i(un &ri(ar i "ecun$ar. Macrofagele genereaz0 (ulte co(&onente ale c0ii cla"ice a co(&le(entului )c3 i a&roa&e +D2 $in celulele "&lenice au ca&acitate $e fagocitoz0. Toate co(&onentele ace"tui r0"&un" "unt &rezente *n concentraie (are *n &ul&a alb0 i zona (arginal0 a$iacent0. Tranzitul unei (ari cantit0i $e "nge &rin "&lin0 o face organul &rinci&al *n "u&ra!eg/erea antigenelor n0"cute *n "nge. Pri(ul r0"&un" celular la antigen a&are la 2F ore cu e7&an"iunea centrului ger(inati! i a&ariia (ai (ultor (itoze cu tran"for(area &la"(ocitelor *n &ul&a alb0 i &0tura li(fatic0 &eriarterial0. 8a 2 zile &la"(ocitele *nce& "0 &enetreze &ul&a ro ie *n &oziie &eriarterial05 iar la F zile "unt *(&r0 tiate &rin toat0 &ul&a ro ie. 8a +A zile centrul ger(inati! *nce&e "0 "e retrag0 i *ntr'o lun0 re!ine la nor(al. Anticor&ii &ot fi $etectai &rin (eto$a for(0rii $e &l0ci la I2 ore i ating un (a7i( la ,B ore. Detectarea anticor&ilor "erici ating (a7i(ul la o "0&t0(n0. E7&unerea la antigene $uce la generarea $e 8= cu (e(orie i !ia0 lung05 $ez!oltare care e"te $e&en$ent0 $e celulele $en$ritice reticulare foliculare &ot reine

15

antigenul i co(&le(entul i "0 le &rezinte 8=5 $ucn$ a"tfel la un r0"&un" i(un "ecun$ar accelerat. S&lina e"te i o "ur"0 i(&ortant0 $e 8T "u&re"oare. Diferenierea $intre &recur"ori are loc aici i 8T (ature (igreaz0 *n ganglioni. ;uncia $e filtru C0ile *ngu"te for(ate $e reeaua reticular0 a cor$oanelor e"te (0rginit0 $e (acrofage i con"tituie un filtru e7celent &entru &articule i celule )&articule *ncor&orate 6 &neu(ococ5 celule "anguine5 *n "&ecial /e(atii *(b0trnite "au cu $efect3. De a"e(enea5 "e a"igur0 *n$e&0rtarea incluziunilor celulare *n!elite *ntr'o &oriune $e (e(bran05 f0r0 a $i"truge celula )granule "i$erotice5 cor&i lic/izi5 re"turi nucleare5 etc.3. Un feno(en *nru$it e"te re(o$elarea (e(branar0 a reticulocitelor.Reutilizarea fierului.Eficiena reutiliz0rii fierului $e&in$e $e &o&ulaia $e fagocite care &reia /e(atiile $efecte. ;uncia $e rezer!or S&lina re&rezint0 un rezer!or &entru $iferite ti&uri celulare5 for(n$u'"e &ool'uri inter"c/i(babile cu cele "in "nge. En (o$ nor(al "&lina nu e"te rezer!or &entru /e(atiile (ature5 $ar *n anu(ite "t0ri "&leno(egalice5 "&lina &oate "toca +A 6 F1M $in /e(atiile (ature. Reglarea !olu(ului "anguin E7i"t0 un anu(it control a"u&ra !olu(ului &la"(ozic i al albu(ine(iei. 8a (a?oritatea cu "&leno(egalie cronic05 (a"i!05 !olu(ul &la"(atic i (a"a total0 $e albu(ine "unt (ai (ari $ect *n (o$ nor(al. Du&0 "&lenecto(ie !olu(ul &la"(atic i albu(ine(ia "e corecteaz0 &rogre"i! )c/iar B luni3. Efectul $e fee$'bac% &e care *l e7ercit0 "&lina nu e"te cuno"cut. ;uncia /e(ato&oietic0 En !iaa intrauterin0 "&lina e"te un organ /e(ato&oietic &n0 *n luna a K'a. Meta&lazia (ieloi$0 *n "&lina a$ultului i(&lic0 nu(ai ele(ente (e$uloa"e anor(ale5 ca $e e7e(&lu celulele neo&lazice ale leuce(iei (ieloi$e "au &locite(iei !era. 8i(focitele &rolifereaz0 *n "&lin0 i acea"ta "e e!i$eniaz0 &rin (arcarea ti(i$in0 tritiat0 i &rin &rezena (itozelor *n centrii ger(inati!i.

16

CAPITO8U8 II =OA8A #OD94IN 2.+. Definiie =oala #o$g%in re&rezint0 o (o$ificare (align0 (ic05 iniiat0 $e obicei *n ganglionii li(fatici i a!n$ un a"&ect /i"to&atologic caracteri"tic. E"te $efinit0 $e &rezena celulelor gigante &atogno(ice Ree$'Sternberg $i"&u"e &e un fon$ celular core"&unz0tor. 2.2. I&oteze a"u&ra etiologiei i $enu(irile !ec/i ale bolii #o$g%in En trecut era cuno"cut0 "ub $enu(irea $e li(fogranulo(atoz0 (align0. Din acea"t0 $enu(ire !ec/e "e $e$uce &0rerea gre it0 &rin care acea"t0 boal0 era con"i$erat0 un &roce" infla(ator granulo(ato" cu e!oluie (align0. S'a recon"i$erat o&inia i *n &rezent "e "u"ine c0 *n boala #o$g%in *ntlni( $ou0 &roce"e &atologice ce coe7i"t0 "i(ultan *n acela i e"ut@ o &roliferare (align0 reticuloa"0 i o infla(aie granulo(atoa"0. A"t0zi boala e"te con"i$erat0 un &roce" neo&lazic al e"utului li(foi$ cu unele &articularit0i clinico'(orfologice $iferite fa0 $e alte li(foa(e (aligne. P0rerile au fo"t *(&0rite *n ceea ce &ri!e te originea /i"togenetic0. Unii au afir(at c0 "unt for(e tu(orale (on"truoa"e $e origine reticulo/i"tocitar05 alii5 $atorit0 $e"co&eririi unor i(unoglobuline &e "u&rafaa celulelor5 au con"i$erat c0 $eri!0 $in li(focitele =. Ali autori au ar0tat c0 i(unoglobinele "unt ata ate "ecun$ar i $eci nu &ot fi con"i$erate ca fiin$ rece&torii "&ecifici &entru li(focitele =.Nici &rin utilizarea $e "eruri anti'T i "eruri anti'(acrofage nu "'a &utut a?unge la o concluzie $efiniti!0 *n &ri!ina originii ace"teia )li(focit'T "au /i"tocit3. Se "u"&icioneaz0 c0 celulele Ree$'Sternberg ar fi li(focite = infectate cu !iru" i care nu &ot fi *nl0turate $atorit0 $eficienelor funcionale a li(focitelor T &rezente la ace ti bolna!i. Alii "u"in fa&tul c0 li(focitele T "unt &arazitate $e un !iru" ce &rintr'un nu(0r $e e!eni(ente $uce la tran"for(area (align0 a celulelor.

17

Etiologia bolii #o$g%in r0(ne necuno"cut05 $ar e7i"t0 $o!ezi con!ing0toare c0 !iru"ul E&"tein'=arr )E=K3 &rezint0 un rol i(&ortant. In$i!izii ce au a!ut un i"toric $e infecie (ononucleozic0 au o inci$en0 cre"cut0 a bolii #o$g%in. Pacienii cu boal0 #o$g%in au un &atern alterat al anticor&ilor anti'E=K i e7i"t0 "i(ilarit0i fenoti&ice *ntre (ononucleoza infecioa"0 i boala #o$g%in. 9eno(ul E=K a fo"t i$entificat *n celulele R'S *n (ai (ult $e o ?u(0tate $in cazuri )*n "&ecial *n "ubti&ul cu celularitate (i7t05 la &acienii tineri iD"au *n 0rile *n cur" $e $ez!oltare3. De a"e(enea5 e7i"t0 "u"ce&tibilitatea unui factor genetic.Toate $atele $uc la concluzia general0 a intere"0rii *n &roce"ul tu(oral al li(focitului T. A"tfel5 "e tie c0 bolna!ii cu boal0 #o$g%in au@ $e&ri(at0 i(unitatea celular0> li(focite T "c0zute *n &eriferic> &roliferarea *nce&e *n zona ti(o$e&en$ent0.

Probe $irecte nu e7i"t0 &entru a "u"ine cu certitu$ine originea celular0 a &roce"ului tu(oral5 $ar cert0 e"te afectarea &rofun$0 a funciei li(focitelor T. 2.-. Celulele Ree$'Sternberg 6 "curt0 &rezentare #i"tologic5 &roce"ul tu(oral "e &rezint0 ca o (i7tur0 $in celule tu(orale i celule nor(ale $e ti& infla(ator. Celulele tu(orale "unt re&rezentate $e celula cu a"&ect (ononuclear5 cu caractere $e (alignitate e!i$ente i $in celule anor(ale5 $e talie (are )celule gigante35 cu nuclei (on"truo i5 *n(ugurii5 cu nucleoli (ari5 eozino&lici5 a a zi"ele celule Ree$'Sternberg.Printre ace"te celule tu(orale "e g0"e"c intercalat celule infla(atorii $e ti& reacti! ca@ &oli(orfonucleare neutrofile5 eozinofile5 &la"(ocite. Celulele R'S i cele *nru$ite "unt celule aneu&loi$e $e ti& (ulti&loi$.Celulele R'S i !ariantele lor au fa"cinat cercet0torii bolii #o$g%in. Stu$ii recente au ar0tat c0 celulele R' S "unt clone $e olicufreite = neo&lazice care5 &rin "ecreia unor cantit0i (ari $e cito%ine5 nu "unt i(&licate $oar *n "i(&to(ele bolii #o$g%in5 $ar *n acela i ti(& a"igur0 &ro&ria cre tere i $e&0 irea barierei i(une.Celulele R'S (ultinucleate i $i"tincte $in &unct $e !e$ere (orfologic 6 celulele R'S cla"ice 6 &ot $eri!a $in li(focite T *n anu(ite "ituaii5 $ar (area (a?oritate a cazurilor "ugereaz0 c0 ele &ro!in $in li(focitele = ale centrilor ger(inati!i $in e"utul li(foi$. Acea"ta "'a e7&eri(entat i $e(on"trat &rin "tu$ierea genei regiunii !ariabile )K3 a i(unoglobulinelor.

18

CAPITO8U8 III C8ASI;ICAREA #ISTO8O9ICA A =O8II #OD94IN Diagno"ticul bolii #o$g%in nece"it0 bio&"ie ce conine e"ut "uficient &entru a &une cu acuratee un $iagno"tic (icro"co&ic. =io&"iile "e efectueaz0 $e regul0 $in ganglionii li(fatici5 $ar &ot fi ocazional efectuate i $in alte e"uturi. A"&iraia cu ac "ubire "au bio&"ia cu ac nu "unt a$ec!ate &entru $iagno"ticul /i"tologic al bolii #o$g%in. En $ecur"ul anilor au e7i"tat (ulti&le cla"ific0ri ale bolii #o$g%in5 $ar cea care a r0(a" ne"c/i(bat0 i !alabil0 $in +,BB e"te cla"ificarea ROe. Pentru (ai (ulte $ecenii cla"ificarea lui Pac%"on i Par%er a bolii #o$g%in )*n granulo(5 &aragranulo( i "arco(3 a fo"t larg utilizat0 $in cauza re&ro$uctibilit0ii i a i(&licaiilor &rogno"tice e!i$ente. Marea obiecie era fa&tul c0 (a?oritatea cazurilor )CAM3 "e *nca$rau $oar *ntr'o categorie i anu(e granulo( #o$g%in. Conce&tul $e boal0 #o$g%in $e ti& "clerozant a"ociat0 cu &rogno"tic foarte bun a fo"t intro$u" &ri(a $at0 $e S(etana i Co/en5 *n +,1B i a fo"t *ncor&orat0 *ntr'o nou0 cla"ificare &ro&u"0 $e 8u%e" i colaboratorii. En acea"t0 "c/e(0 au fo"t intro$u"e B categorii@ no$ular li(focitic iD"au /i"tocitic )Q C#3> $ifuz )Q C#3> "cleroz0 no$ular0> celularitate (i7t0> fibroz0 $ifuz0 i reticular0. Acea"t0 cla"ificare5 *ntr'un fel "i(&lificat0 *n no(enclatur05 a fo"t a$o&tat0 $e No(enclature Co((ittee at t/e ROe Conference $e"&re boala #o$g%in i a a!ut o larg0 acce&tare. Alte cla"ific0ri &ro&u"e au fo"t *nl0turate. 8eg0tura $intre ace"te cla"ific0ri e"te &rezentat0 *n tabelul $e (ai ?o"@

19

Co(&araie *ntre $iferitele ti&uri $e cla"ificare /i"tologic0 a bolii #o$g%in

Pac%"on i Par%er +,FI Paragranulo( S(etana i Co/en +,1B Paragranulo( 8u%e" +,B8i(focitic /i"tocitic $ifuz 8i(focitic /i"tocitic no$ular i i RRE Conference +,BB Pre$o(inant0 li(focitar0

9ranulo(

Scleroz0 no$ular0 9ranulo(

Scleroz0 no$ular0 Celularitate (i7t0

Scleroz0 no$ular0 Celularitate (i7t0

Sarco(

Sarco(

;ibroz0 $ifuz0 reticular

De&leie li(focitar0

En cla"ificarea ROe5 boala #o$g%in e"te *(&0rit0 *n F "ubti&uri ce inclu$@ &re$o(inant li(focitar> "cleroz0 no$ular0> celularitate (i7t0> $e&leie li(focitar0.

Tabelul $e (ai ?o" &rezint0 "intetic acea"t0 cla"ificare.

20

Cla"ificarea ROe a bolii #o$g%in Subti& /i"tologic Celule R'S Pre$o(inan0 li(focitar0 +AM 2' Rare Altele Pre$o(in0 a&ariie nor(al0 Scleroz0 no$ular0 Celularitate (i7t0 De&leie li(focitar0 FAM 2'+1M Nu(eroa"e5 a$e"ea bizare CAM 2A' -A' ;rec!ent GlacunareH Nu(eroa"e No$uli li(foizi5 benzi $e colagen Infiltrat &leio(orfic 8i(focite5 fibroz0 &leio(orfic0 Punctul $e greutate *n &unerea unui $iagno"tic $e boal0 #o$g%in con"t0 *n &rezena celulelor Ree$'Sternberg5 celule (ari cu nucleu bilobat "au (ultilobat i incluzii (ari5 a"e(0n0tor nucleolilor. E7i"t0 cte!a !ariante (orfologice ale celulelor Ree$' Sternberg5 iar ace"tea *(&reun0 cu fun$alul $e &roliferare celular0 i fibroa"0 &ot $uce la &unerea unui $iagno"tic $e "ubti& /i"tologic al bolii #o$g%in. E"te i(&ortant $e (enionat c0 celulele Ree$'Sternberg &ot fi g0"ite i *n alte circu("tane5 cu( ar fi (ononucleoza infecioa"0 i li(fo(ul non'#o$g%in. En ace"te circu("tane acurateea $iagno"ticului $e&in$e $e a&recierea caracteri"ticilor celulare i ar/itecturale a$iionale &recu( i $e "tu$iile i(unocitoc/i(ice. E"te foarte i(&ortant $e "ubliniat c0 trata(entul i &rogno"ticul bolii #o$g%in e"te $e&en$ent $e "ta$iul bolii5 *n ti(& ce *n li(foa(ele non'#o$g%iniene e"te *n &rinci&al bazat &e "ubti&ul /i"tologic. Ti&urile /i"tologice ale bolii #o$g%in r0(n con"tante &e &arcur"ul e!oluiei bolii *n (a?oritatea cazurilor5 *n "&ecial &entru for(a cu "cleroz0 no$ular0. 8a &acienii ce au &rezentat re(i"iuni *ntr'un "itu" ce nu a fo"t inclu" *n c(&ul $e ira$iere ) i nu a &ri(it c/i(iotera&ie3 "e re(arc0 acela i tablou /i"tologic *n frag(entele bio&"iate cu re(i"ie ca R0u =un ;oarte bun "au E7celent Inci$ena Patologie Progno"tic

21

i la $ebutul bolii. Atunci cn$ "e &ro$uc (o$ific0ri5 $e obicei e!olueaz0 "&re for(e (ult (ai (aligne. E"te $e a(intit c0 &acienii cu boal0 #o$g%in &ot &rezenta *n e!oluie un li(fo( non'#o$g%inian "au leuce(ie5 a(bele a&0rn$ "&ontan "au ca rezultat al tera&iei. Ti&izarea /i"tologic0 a bolii #o$g%in ar trebui efectuat0 *nainte $e *nce&erea trata(entului. Tera&ia ira$iant0 i c/i(iotera&ia &ot $uce la necroz0 focal05 fibroz0 i aberaii nucleolare &rofun$e caracteri"tici ce fac i(&o"ibil0 o e!aluare corect0 $in &unct $e !e$ere &atologic. Ace"te alter0ri &ot fi ob"er!ate *n bio&"iile &o"t'tera&ie "au la auto&"ie. Cla"ificarea utilizat0 curent *n boala #o$g%in e"te util0 $ar $e&arte $e a fi i$eal0. De e7e(&lu5 no(enclatura &rezint0 o leg0tur0 (ini(0 *ntre nu(ele $at i "ubtitlul /i"tologic. Un caz cu &re$o(inan0 li(focitar0 "au celularitate (i7t0 !a fi $iagno"ticat ca o boal0 #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 $ac0 e"te &rezent e"utul fibro". Un caz cu &re$o(inen0 li(focitar0 !a fi categori"it ca o boal0 #o$g%in cu celularitate (i7t0 $ac0 &rezint0 nu(eroa"e celule Ree$'Sternberg. En boala #o$g%in cu $e&leie li(focitar0 li(focitele "unt5 totu i5 cele (ai nu(eroa"e celule5 c/iar (ai (ulte $ect *n ti&ul cu celularitate (i7t0. O cale alternati!0 a fo"t elaborat0 $e Co&&le"on i colaboratori i con"t0 *n e!aluarea in$i!i$ual0 a frec!enei $iferitelor ti&uri celulare. Ei au $e"co&erit c0 *n cazurile $e boal0 #o$g%in a"ociate cu un nu(0r (are $e li(focite e7i"t0 un &rogno"tic bun5 *n ti(& ce celulele (aligne i (ononucleare &recu( i celulele ce &ar a fi /i"tocite influeneaz0 &rogno"ticul *n "en" in!er". Celulele Ree$'Sternberg in$e&en$ente $e celulele (ononucleare (aligne5 eozinofilele5 ele(ente figurate nu au !aloare &rogno"tic0. Oricu(5 Co&&le"on i colaboratori au concluzionat c0 cla"ificarea RRE a bolii #o$g%in furnizeaz0 (ai (ulte $ate &rogno"tice $ect alte e"ti(0ri a"u&ra frec!enei celulare in$i!i$uale. CAPITO8U8 IK MANI;ESTARI C8INICE Manife"t0ri clinice generale

22

E7i"t0 o &re$o(inan0 (a"culin0 )+51D+3 *n toate ti&urile (icro"co&ice cu e7ce&ia bolii #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0. =oala "e &rezint0 *n (ulti&le !ariante5 cea (ai co(un0 ),AM $in cazuri3 fiin$ (0rirea ne$ureroa"0 a ganglionilor "u&erficiali )$e obicei latero'cer!icali &re$o(inant "tngi3. Ur(eaz0 *n or$ine $e"cre"c0toare intere"area ganglionilor a7ilori i ing/inali. Cu e7ce&ia "ta$iilor &recoce5 ganglionii li(fatici afectai $e boala #o$g%in "unt (0rii5 uneori c/iar gigani. A"&ectul general $e&in$e $e "ubti&ul /i"tologic. Con"i"tena !ariaz0 $e la (oale la $ur $e&en$ent $e fibroz0. Anu(ite gra$e ale no$ularit0ii "unt a$e"ea a&reciate *n "&ecial *n boala #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0. Pot fi &rezente i focare $e necroz0. Cu e7ce&ia bolii #o$g%in cu &re$o(inen0 li(focitar05 "u&rafaa $e "eciune a ganglionului are un a"&ect (ai /eterogen co(&arati! cu alte li(foa(e non' #o$g%iniene. En cazuri a!an"ate gra!e5 ci!a ganglioni $in acela i gru& "e &ot uni i for(a o (a"0 co(un05 caracteri"tic0 e7ce&ional0 $e(on"trat0 *n cte!a articole $e"&re boala #o$g%in. ;ebra5 tran"&iraiile nocturne5 &ier$erea *n greutate )a a nu(itele "i(&to(e =3 "e *ntlne"c la 21M $in cazuri. Prezena lor influeneaz0 "ta$ializarea celular0. Pruritul e"te frec!ent. A$eno&atiile (e$ia"tinale "e &ot &rezenta ca localizare unic0 *n C'+AM $in cazuri. Acea"t0 localizare e"te "ugerat0 $e a&ariia unor "i(&to(e re"&iratorii@ tu"e5 $i"&nee i $e a&ariia feno(enului $e co(&re"ie a !enei ca!e "u&erioare. Prezena $eter(in0rilor (e$ia"tinale e"te confir(at0 $e e7a(enul ra$iologic toracic. A$eno&atiile ab$o(inale &entru e!olua f0r0 "i(&to(atologie zgo(otoa"05 alteori &ot $a feno(ene $e co(&re"iune )ocluzie inte"tinal05 co(&re"iune &e !ena ca!0 inferioar03. S&leno(egalia e"te &rezent0 la o (inoritate $in bolna!i5 iar /e&ato(egalia e"te i (ai rar0. Manife"t0ri !i"cerale (anife"t0ri &ul(onare &arenc/i(atoa"e &ri(iti!e "unt rare5 iar cele "ecun$are a&ar &rin contiguitate $e la ganglionii (e$ia"tinali &e cale /e(atogen0>

23

$eter(in0ri &leurale@ "e (anife"t0 &rin a&ariia coleciilor lic/i$iene cu celule (aligne caracteri"tice> $eter(in0ri ti(ice@ &ot fi &ri(iti!e "au "ecun$are i "unt rare> $eter(in0ri o"oa"e@ frec!ent (anife"tate clinic &rin $ureri o"oa"e> $eter(in0ri la ni!elul (0$u!ei o"oa"e@ *n "ta$ii a!an"ate $e boal05 "e e!i$eniaz0 &e bio&"iile (e$ulare> $eter(in0ri neurologice !ariate *n funcie $e ni!elul un$e "e &ro$uc infiltratele /o$g%iniene )reticulo'(e$uloa"e5 ner!i &eriferici3> $eter(in0ri $ige"ti!e@ e7tre( $e rare> intere"0rile /e&atice "e &ot &ro$uce &rin a&ariia unor infiltrate "&ecifice ale &arenc/i(ului /e&atic cu "in$ro( (i7t $e citoeiz0 i cole"taz0 (o$erat0. Caracteri"tici clinice in$i!i$ualizate &e ti&uri /i"tologice Diferenele clinice i(&ortante au fo"t coroborate cu "ubti&ul (icro"co&ic.Pacientul

ti&ic cu boal0 #o$g%in cu &re$o(inen0 li(focitar0 e"te un b0rbat *n !r"t0 $e FA ani5 cu afectarea ganglionilor li(fatici cer!icali. Acea"t0 for(0 (icro"co&ic0 &ractic nu afecteaz0 nicio$at0 "&lina5 ficatul "au (0$u!a o"oa"05 cu e7ce&ia (o$ific0rilor (aligne ce a&ar i au un &attern (ult (ai agre"i! $ect boala #o$g%in. Progno"ticul e"te fa!orabil i &oate &rezenta reci$i!e tar$i!e. Poate e!olua "&re un li(fo( $ifuz cu celule = largi. =oala #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 e"te $e $e&arte cel (ai frec!ent ti&. Sunt caracteri"tic afectai ganglionii li(fatici iD"au (e$ia"tinali a unei fe(ei tinere. Agre"i!itatea e"te (o$erat05 $ar e7i"t0 for(e curabile. =oala #o$g%in cu $e&leie li(focitar0 &oate fi &rezent0 la a$uli "au !r"tnici "ub for(a unei boli febrile ca &ancito&enie "au li(focito&enie5 /e&ato(egalie5 te"te /e&atice funcionale anor(ale5 f0r0 li(fa$eno&atie &eriferic0 "au "e &oate &rezenta ca o boal0 #o$g%in Gcla"ic0H. Acea"t0 for(0 "e *ntlne te e7tre( $e rar la co&ii un$e $e obicei &re$o(in0 "cleroza no$ular0 i for(a cu &re$o(inan0 li(focitar0. E"te agre"i!05 $ar &o"ibil curabil. En boala #o$g%in cu celularitate (i7t0 afectarea e"te &re$o(inant (a"culin0 )a$ult3> a$e"ea "e &rezint0 *n "ta$ii a!an"ate cu afectarea ganglionilor li(fatici5 ficatului

24

iD"au (0$u!ei. Agre"i!itatea e"te (o$erat05 $ar e"te curabil.Afectarea (e$ia"tinal0 e"te regul0 *n boala #o$g%in cu "cleroz0 no$ular05 incon"tant0 *n boala #o$g%in cu celularitate (i7t0 i $e&leie li(focitar0 i e7ce&ional0 *n for(a cu &re$o(inan0 li(focitar0. Ri"cul afect0rii ab$o(inale e"te (ai (are la &acienii cu "i(&to(atologie $e ti& = i *n boala #o$g%in cu $e&leie li(focitar0 "au celularitate (i7t0. Cel (ai (are ri"c *l au fe(eile a"i(&totice cu "ubti&ul /i"tologic $e "cleroz0 no$ular0 )BM3. Su"&iciunea $e boal0 #o$g%in ar trebui ri$icat0 &entru toate afect0rile inelului .al$eOer5 a &ielii i a tractului ga"tro'inte"tinal *n "&ecial $ac0 acea"ta re&rezint0 &ri(a (anife"tare a bolii. Multe $in ace"te e7e(&le "unt cazuri $e li(fo( non'#o$g%inian cu celule Ree$'Sternberg li%e. Pacienii cu boal0 #o$g%in au frec!ent $eficiene *n i(unitatea celular05 ceea ce $uce la cre terea "u"ce&tibilit0ii *n contactarea unei boli infecioa"e. Oricu(5 $iagno"ticul $e boal0 #o$g%in trebuie &ri!it cu "u"&iciune5 $ac0 e"te &rezent ca o co(&licaie a unei $eficiene i(une naturale5 i(uno"u&re"ie "au alte boli i(une. De altfel e7i"t0 cazuri in$ubitabile cu ace"te a"ocieri )la &acienii cu telangiectazie'ata7ie i cei cu SIDA3. Ma?oritatea ace"tor entit0i re&rezint0 *n &rezent "arcoa(e i(unobla"tice ce conin i(unobla ti "i(ilari (orfologic cu celulele Ree$'Sternberg. Cla"ificarea "ta$ializat0 a bolii #o$g%in )Ann'Arbor3 Ur(n$ bio&"iei i cla"ific0rii /i"to&atologice a bolii #o$g%in trebuie "0 $efinea"c0 e7ten"ia )"ta$ializarea3 bolii ce e"te e"enial0 &entru alegerea unei tera&ii a$ec!ate. En "ta$ializarea Ann'Arbor "e *ntlne"c $ou0 cla"ific0ri "&eciale@ clinic0 &atologic0. Sta$iul clinic e"te e!aluat &rin e7a(enul clinic i alte (eto$e non'in!azi!e5 iar "ta$iul &atologic e"te bazat &e $ate obinute $in te"te in!azi!e5 inclu"i! bio&"ii. Cla"ificarea Ann'Arbor a "tat la baza $eciziei tera&eutice *n boala #o$g%in *nc0 $in +,I+. Ea f0cea $i"tincie *ntre &acienii ce ur(au a beneficia $e tera&ie ra$ioacti!0 $e cei ce ur(au "0 &ri(ea"c0 c/i(iotera&ie general0. Ulti(a a$0ugire cla"ific0rii Ann' Arbor a fo"t a$u"0 la *ntlnirea $e la Cot"Sol$"5 Anglia5 un$e "'a recuno"cut $eo"ebita i(&ortan0 a tu(orii bul%5 cu a$iionarea $efiniiei $e Gbul%O $i"ea"eH. i

25

Princi&iile "ta$ializ0rii au la baz0 nu(0rul $e "itu"uri afectate5 a$ic0 $ac0 ganglionii li(fatici "unt intere"ai $e a(bele &0ri ale $iafrag(ului5 $ac0 afectarea e"te $e ti& Gbul%OH )*n "&ecial &entru (e$ia"tin35 $ac0 e7i"t0 afectare &rin continuitate e7traganglionar0 )locuri E3 "au $ac0 e7i"t0 o boal0 $i"e(inat0 e7traganglionar. En final "e ur(0re"c "i(&to(ele ti&ice "i"te(ice )"i(&to(e =3. Sta$ializarea clinic0 )CS3 "e refer0 la infor(aii ce au fo"t iniial obinute &rin bio&"ie5 i"toric5 e7a(en clinic i e7a(en ra$iologic. Sta$ializarea &atologic0 )PS3 nece"it0 (ai (ulte $i"&onibilit0i $in &unct $e !e$ere c/irurgical cu( ar fi la&aroto(ia i "&lenecto(ia. Cla"ificarea "ta$ializat0 a bolii #o$g%in elaborat0 la Cot"Sol$" Sta$iul I Afectarea unei "ingure regiuni ganglionare "au a unei "ingure "tructuri li(foi$e )"&lin035 ti(u"5 inel .al$eOer. Sta$iul II Afectarea a $ou0 "au (ai (ulte regiuni ganglionare $e aceea i &arte a $iafrag(ului )(e$ia"tinal $e o "ingur0 &arte5 ganglionii /ilari bilaterali3. Nu(0rul regiunilor anato(ice ar trebui re$ate &rin "i(bolul ur(0tor )II23. Sta$iul III Afectarea unor regiuni ganglionare "au "tructuri "ituate $e a(bele &0ri ale $iafrag(ului. III+@ cu "au f0r0 afectare ganglionar0 "&lenic05 /ilar05 celiac0 "au &ortal0. III2@ (ezenterici. Sta$iul IK Afectarea regiunilor e7traganglionare notate cu "i(bolul E. cu afectarea ganglionilor &araaortici5 iliaci "au

Titulatura a&licabil0 oric0rui "ta$iu $e boal0 A ;0r0 "i(&to(e

26

= B luni U

;ebr05 tran"&iraii nocturne5 "c0$ere *n greutate T +AM *n $ecur" $e

=oal0 Gbul%OH )cu !olu( (are3 T +D- $in $ia(etrul toracic intern T +A c( 6 $i(en"iune a (a"ei ganglionare

Afectarea

unei

"ingure

regiuni

e7traganglionare

"ituat0

*n

continuarea "au &ro7i(al $e o regiune ganglionar0 cuno"cut0

CAPITO8U8 K ASPECTE MOR;OPATO8O9ICE A8E =O8II #OD94IN

27

C/iar i atunci cn$ $iagno"ticul &are "igur $in &unct $e !e$ere clinic e"te nece"ar "0 face( o bio&"ie5 nu nu(ai &entru confir(area $iagno"ticului ci i &entru *nca$rarea ti&ului /i"tologic $e boal0. En (a?oritatea cazurilor "e &rele!eaz0 un ganglion li(fatic5 (ai rar $e&ozite e7traganglionare $in oa"e5 &l0(ni5 ficat5 &iele5 "&aiu retro&eritoneal. Caractere (acro"co&ice ale ganglionilor Con"i"tena e"te (o$erat fer(05 ela"tic0. C/iar i atunci cn$ &rezint0 $i(en"iuni (ari5 ganglionii r0(n $i"crei "&re $eo"ebire $e ganglionii $in unele li(foa(e non' #o$g%iniene. Acea"ta nu e"te o caracteri"tic0 in!ariabil05 uneori c/iar ganglionii (ici afectai $e for(a cu "cleroz0 no$ular0 &ot fi co(a"ai i "e&tai $e e"utul fibro" $en" ce &oate infiltra zonele *n!ecinate i e"utul (u"cular5 "i(uln$ un &roce" infla(ator cronic. Confuzia cu un &roce" infecio" &oate fi "&orit0 i $e e$e(ul local care *n ti(& "e tran"for(0 *ntr'o infla(aie $ifuz05 a"cen$n$ total "au &arial boala $e baz0. 9anglionii e7cizai au $e a"e(enea a"&ecte !ariabile. 9anglionii (ari $in for(a cu &re$o(inen0 li(focitar0 )P83 au *n general o con"i"ten0 (oale fa0 $e ganglionii $in for(a cu "cleroz0 no$ular0 ce &ot a!ea o con"i"ten0 fer(0. ;ibroza i no$ularitatea &ot fi a&reciate uneori cu oc/iul liber &e "eciunile ganglionare.Punctele &ali$e $e necroz0 &ot fi !izibile &e fon$ul o(ogen $e a"&ect Galb'roz 6 carne $e &e teH.Uneori "e &oate ob"er!a necroz0 e7ten"i!0 "au $i"trugerea total0 a ganglionului. #i"tologie En general $iagno"ticul $e boal0 #o$g%in "e &une u or &e baza bio&"iei5 $ar acea"ta e"te $ificil $atorit0 $e&en$enei $e nu(0rul celulelor Ree$'Sternberg. Diagno"ticul $e certitu$ine e"te $at $e &rezena celulelor Ree$'Sternberg. E7i"t0 *n"0 (ai (ulte !ariante $e celule Ree$'Sternberg care $ifer0 *ntre ele "uficient &entru a face i(&o"ibil0 o $e"criere (o$el a celulei Ree$'Sternberg )R'S3. Pe $e alt0 &arte celule Ree$'Sternberg "unt *ntlnite i *n &roce"e ne'neo&lazice5 ca i *n alte neo&lazii5 fa&t ce $uce la o inter&retare foarte atent0 a ace"tora. E7i"t0 cte!a caracteri"tici co(une (a?orit0ii cazurilor $e boal0 #o$g%in5 i anu(e@

28

&erturb0ri $e gra$e $iferite a ar/itecturii ganglionare nor(ale5 *n"oite $e no$ularitate *n ariile (o$ificate> infiltrat celular (i7t )&oli(orf3 ce &er(ite $intr'o $at0 $iferenierea bolii #o$g%in $e (ulte ti&uri $e li(foa(e non'#o$g%iniene> alt0 $iferen0 foarte i(&ortant0 ' boal0 #o$g%in'li(fo( non'#o$g%inian ' con"t0 *n &rezena frec!ent0 a foliculilor ger(inati!i reacti!i *n ganglioni ce "unt *n re"t infiltrai $ifuz )boal0 #o$g%in3. Cu e7ce&ia unor li(foa(e cu celule T ace"t feno(en e"te foarte rar *n li(foa(ele non'#o$g%iniene.

8a co&ii i a$uli tineri5 ganglionii afectai &ot conine foliculi ger(inati!i (ari i acti!i5 c/iar $ac0 nu &rezint0 cert no$uli tu(orali. A"e(enea foliculi ger(inati!i acti!i "unt g0"ii *n general *n for(a cu &re$o(inan0 li(focitar0 i "cleroz0 no$ular0. En "ta$ii a!an"ate5 c/iar $ac0 foliculii &ot fi *nc0 i$entificai ei au un a"&ect $e centru ger(inati! Gar"H5 coninn$ /ialine eozinofilice. Celulele Ree$'Sternberg i !ariantele lor Celula Ree$'Sternberg e"te o celul0 (are cu $ia(etrul $e +A'FA (icroni5 cu cito&la"(0 abun$ent05 "lab eozinofilic0 "au i care &oate a!ea a"&ect o(ogen5 granular "au c/iar !a"cular. Difer0 $e (acrofage &rin a"&ectul nucleului (ai (are5 &oli&oi$ uneori $ublu5 bilobat "au (ultilobat. Cea (ai &regnant0 caracteri"tic0 a ace"tei celule e"te a"&ectul nucleolului@ foarte (are 5 central5 care "e coloreaz0 aci$ofil "&re $eo"ebire $e (a?oritatea nucleolilor. Poate fi rotun$5 triung/iular5 alungit i e"te u or !izibil nu nu(ai $atorit0 (0ri(ii "ale ci i fa&tului c0 frec!ent e"te *ncon?urat $e un /alou clar5 "e&arn$ nucleolul $e (e(brana nuclear0 bine $efinit0. Celulele binucleate5 cu nuclei a ezai G*n oglin$0H con"tituie a a nu(itele celule G*n oc/i $e bufni0H i &ot fi $i"tin"e u or c/iar la un (icro"co& cu rezoluie (ic0. Celulele R'S trebuie $ifereniate $e alte celule (ultinucleate &rezente *n ganglionii li(fatici. Mega %ariocitele &ot fi a"e(0n0toare *n coloraia /e(ato7ilin0'eozin05 $ar &ot fi i$entificate corect &rin &rezena *n cito&la"(a lor a unor granule inten" PAS &oziti!e i *n acela i ti(& &e baza citoc/i(iei $iferite.Celule (orfologic a"e(0n0toare cu celulele R'S &ot fi ob"er!ate *n (ononucleaza infecioa"0 i alte boli !irale.

29

Cele (ai i(&ortante caracteri"tici $e $iagno"tic $iferenial "unt &rezente *n tabelul $e (ai ?o". Co(&onente Nucleu Afinitate Contur Poziie Cito&la"(0 Afinitate Pironinofilia S&aiul &aranuclear Celule *ncon?ur0toare i(unobla ti (ononucleari figurate Celulele neo&lazice $e $iferite ti&uri tu(orale e&iteliale "au (ezenc/i(ale &ot fi a"e(0n0toare cu celulele R'S.Vi unele ti&uri $e li(foa(e non'#o$g%iniene &ot fi aco(&aniate $e celule cu a"&ect $e celule R'S. En toate ace"te tulbur0ri enu(erate (ai "u" e"te i(&ortant $e e7a(inat nu nu(ai celulele cla"ice R'S5 $ar i fun$alul /i"tologic *n care ele a&ar ca &o&ulaie li(foi$0 cu (ulti&le ati&ii citologice ce face &uin &robabil $iagno"ticul $e boal0 #o$g%in. Du&0 cu( afir(a Ra&&a&ort i colaboratori Gnoi cre$e( c0 un $iagno"tic $efiniti! al bolii #o$g%in nu &oate fi &u" *n ab"ena celulelor Ree$'Sternberg5 $ar $iagno"ticul $e&in$e i $e tabloul /i"tologic *n generalH. Cu alte cu!inte Gcelulele R'S "unt nece"are $ar nu "uficiente &entru un $iagno"tic $e certitu$ineH. En ace"t caz bio&"iile unor &acieni cu $iagno"ticul $e?a &u"5 $e boal0 #o$g%in5 &rezena unui infiltrat &oli(orfic cu (ononucleare ati&ice $ar f0r0 celule cla"ice R'S )&entru bio&"ii /e&atice (e$ulare "au $in orice alt organ3 &oate fi acce&tat0 ca o e!i$en0 a e7i"tenei bolii #o$g%in. i ele(ente li(focite /i"tocite i I(unobla"t bazofil neregulat a$iacent (e(branei nucleare $e obicei a(fofilic frec!ent &uternic0 &roe(inent clar3 localizat central $e obicei aci$ofil0 !ariabil neob"er!abil Celula R'S aci$ofil regulat )cu /alou

30

Trebuie luate *ntot$eauna (0"uri $e &recauie. Celulele li(foi$e (ari ati&ice trebuie "0 fie &rezente> un infiltrat eozinofilic5 li(focitic "au cu ele(ente figurate &recu( i &rezena unui granulo( e&itelioi$ nu "unt "uficiente. Originea celulelor R'S r0(ne incert0 i contro!er"at0. Practic toate celulele &rezente *n ganglionul li(fatic nor(al "e con"i$er0 a fi &ro$u"e la (o(ente $iferite $e ti(& $e c0tre@ celule =5 celule T5 /i"tocite5 celule foliculare $en$ritice i celule $en$ritice inter$igitate. Pe lng0 celulele R'S Gcla"iceH e7i"t0 alte $ou0 ti&uri $e celule ce a&ar *n anu(ite "ubti&uri $e boal0 #o$g%in@ celule lacunare 6 $in "cleroza no$ular0. celule 8W# 6 $in boala #o$g%in cu &re$o(inan0 li(focitar0.

+. Celule lacunare.Se lacunare. nu(e"c a a $atorit0 fi70rii i(&erfecte5 ce $uce la (ic orarea cito&la"(ei &ale )"lab colorate3 l0"n$ un /alou clar *n ?urul celulei ce a&are ca i cn$ ar fi "u"&en$at0 *n gol. Nucleul (ultilobat frec!ent "e (ic oreaz0 i el i &oate a&are &icnotic. 8a o fi7are o&ti(0 "e ob"er!0 c0 are unul "au (ai (uli nucleoli bazofili $e $i(en"iuni (ai (ici $ect cei $in celula R'S cla"ic0. ;i7area i(&erfect0 $in "cleroza no$ular0 "e $atoreaz0 ca&"ulei fibroa"e a ganglionului i "e&turilor fibroa"e *ngro ate care *(&ie$ic0 &enetrarea "oluiei fi7atoare. Acea"ta &oate &enetra bine $ac0 ganglionul e"te "ecionat *n &realabil. 2. Celule 8W#. Celule $e $i(en"iuni $iferite5 caracterizate &rintr'un nucleu (are5 Ce (ultilobat5 *n care lobii &licaturai "u&ra&u i au fo"t a"e(0nai cu Gfloricelele $e &oru(bH )&o&'corn3. Cro(atina nuclear0 e"te fin $i"&er"at0 cu unul "au (ai (uli nucleoli bazofili. Nucleolii "unt uneori $e"tul $e (ari $ar nu ie" *n e!i$en0 ca cei $in celulele R'S cla"ice. Din acea"t0 cauz0 celulele 8W# nu "unt att $e u or $e !izualizat5 nece"itn$ (icro"coa&e cu rezoluie (are.

CAPITO8U8 KI DIA9NOSTICU8 IN =OA8A #OD94IN

31

B.+. =oala #o$g%in cu &re$o(inan0 li(focitar0 A fo"t *(&0rit0 *n ur(0toarele gru&uri citologice@ i $ifuz. Pre$o(inan0 li(focitar0 )P83 6 for(a no$ular0 Di"trugerea ganglionului e"te *n general total05 $ar &oate r0(ne un re"t $e ganglion neafectat5 ca o la(0 "ubire &eriferic0. Structura nor(al0 e"te *nlocuit0 $e o (a"0 co(&act0 $e li(focite cu un aran?a(ent no$ular e!i$ent5 aco&erin$ foliculii i "inu"urile i &ro$ucn$ o (0rire con"i$erabil0 a ganglionului. En interiorul no$ulilor e7i"t0 o &o&ulaie $e celule *(&r0 tiate5 cu nucleu (ultilobat i cito&la"(a relati! abun$ent05 "lab colorat0. Ace"tea "unt ti&ul QC# $e celule Ree$'Sternberg care "'a ob"er!at c0 au o acti!itate (itotic0 (ai inten"0. Celulele $e ace"t ti& &ot fi rare "au nu(eroa"e5 *n "c/i(b celulele R'S "unt *ntot$eauna foarte rare.Uneori &ot fi g0"ite i (acrofage (ari reacti!e cu nuclei (ici i cito&la"(a eozinofilic0 *n nu(0r !ariabil $e la caz la caz. Ace"te (acrofage "unt ocazional nu(eroa"e i &ot fi binucleate $ar "e $eo"ebe"c u or $e celulele Ree$'Sternberg. Alteori "e &ot !e$ea (ici gru&uri localizate $e celule e&itelioi$e5 ace"te (ici granuloa(e fiin$ $i"&u"e *n for(0 $e inel *n ?urul no$ulilor li(focitari *n acele cazuri *n care leziunile &ar a fi e!oluat &rin tran"for(area &rogre"i!0 a centrului ger(inati!. Tran"for(area &rogre"i!0 a centrilor ger(inati!i &oate fi !0zut0 *nainte "au conco(itent cu boala #o$g%in cu &re$o(inan0 li(focitar0 "au *i &oate ur(a *n "ituaii "&eciale. A"ocierea ace"tei leziuni cu boala #o$g%in cu &re$o(inan0 li(focitar0 )no$ular03 "&ri?in0 conce&tul c0 acea"ta $in ur(0 e"te (ai inti( legat0 $e "i"te(ul li(focitelor =. Po&&e(a i colaboratori au &ro&u" &entru &ri(a $at0 c0 boala #o$g%in cu &re$o(inan0 li(focitar0 i cu &attern no$ular5 i&oteza c0 ar lua na tere $in regiunile cu celule = ale ganglionului li(fatic. Ei au "u"inut teoria lor &rin fa&tul c0 celulele 8W# ce "unt caracteri"tice *n acea"t0 "ituaie "unt $eri!ate $in linia celular0 =. acea"ta a fo"t 8 6 cn$ &re$o(in0 li(focitele (ici i rotun$e 8W# 6 cn$ e7i"t0 o co(binaie li(focite i /i"tocite # 6 cn$ &re$o(in0 /i"tocitele

Ace"te trei ti&uri au fo"t *nca$rate *n funcie $e (o$elul ar/itectural 6 ti& no$ular

32

confir(at0 i $e ali autori &rin $e(on"trarea fa&tului c0 celulele 8W# e7&ri(0 (ar%erii li(focitului = )CD +,5 CD 2A5 CD 225 CD IF5 etc.3. En for(a P8 no$ular0 li(focitele "unt *ntot$eauna $o(inante i nicio$at0 nu "e ob"er!0 un a"&ect $e &re$o(inan0 /i"tocitar0 ce caracterizeaz0 ti&ul $ifuz. Necroza i eozinofilele li&"e"c5 iar &la"(ocitele "unt &uine "au ab"ente. Uneori &ute( *ntlni $e&ozite /ialine5 coninn$ cantit0i !ariabile $e colagen5 $ar fibroza e"te a$e!0rat0 li&"e te. Pre$o(inan0 li(focitar0 6 for(a $ifuz0 En acea"t0 for(0 $i"trugerea ganglionului e"te *n general total05 &utn$ r0(ne ci!a foliculi ger(inati!i. Mo$elul e"te $e leziune $ifuz0 "au cel (ult o u oar0 no$ularitate5 iar cn$ ar/itectura ganglionului e"te *nlocuit0 $e &la?e $ifuze $e li(focite5 cu infiltrarea inclu"i!0 a ca&"ulei ganglionare5 a"&ectul &oate fi u or confun$at cu cel li&o"arco( (ai ale" $ac0 nu "unt ob"er!ate celulele Ree$'Sternberg. Co(&onenta celular0 e"te (ai !ariat0 $ect *n ti&ul no$ular. Ca regul0 &re$o(in0 li(focitele $ar i celulele e&itelioi$e "au /i"tocitele &ot fi nu(eroa"e uneori for(n$ (ici gru&uri "i(ilare celor $in to7o&la"(oz0 "au arii granulo(atoa"e e7ten"i!e care (i(eaz0 "arcoci$oza "au T=C'ul. Celulele R'S trebuie c0utate cu atenie c0ci "unt &uine &rintre celulele e&itelioi$e. Totu i5 celulele R'S cla"ice "unt (ai nu(eroa"e co(&arati! cu for(a P8'no$ular0. Cu ti(&ul celulele e&itelioi$e ca&0t0 un nucleu rotun$ i nucleoizi !izibili5 $n$ i(&re"ia c0 "e tran"for(0 *n celule Ree$'Sternberg. En ariile $e granulo(atoz0 &ot fi e!i$eniate (ici aglo(er0ri $e necroz0 "&orin$ confuzia cu T=C'ul. O $at0 cu &rogre"ia bolii5 celulele R'S i !ariantele lor $e!in $in ce *n ce (ai nu(eroa"e5 tabloul /i"tologic tran"for(n$u'"e *n cel $e celularitate (i7t0. Diagno"tic $iferenial.8i(fo( $ifuz cu celule (ari@ ocazional celulele 8W# $iferenial. &re$o(in0 la (arginile ganglionului for(n$ o Gcoroan0H *n ?urul ace"tuia. En alii5 celulele creeaz0 ciorc/ini *n &la?e confluante caractere ce $uc la confuzie cu li(fo(ul $ifuz cu celule (ari. To7o&la"(oz05 "arcoi$oz05 T=C@ atunci cn$ &re$o(in0 /i"tocitele.

33

B.2. =oala #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 =oala #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 e"te o entitate &atologic0 $i"tinct0 care nu coe7i"t0 i nu "e tran"for(0 *n alt ti& $e boal0 #o$g%in. En cla"ificarea 8u%e" )+,I+35 tabloul e"te caracterizat $e - a"&ecte@ no$ularitate> benzi $e "cleroz0> celule lacunare. Cla"ic "e $e"crie e7i"tena unor benzi $e fibroz0 ce "e&ar0 e"utul li(foi$ *n no$uli bine $efinii. =enzile fibroa"e au o calitate birefringent0 atunci cn$ "unt e7a(inate la (icro"co&ul o&tic cu lu(in0 &olarizat0> au *n centru frec!ent !a"e $e "nge. Su&li(entar la celulele cla"ice Ree$'Sternberg5 aici "unt &rezente o !arietate $e celule nu(ite GlacunareH "au Gcito&la"(iceH. Ace"t ti& $e celul0 e"te (are )FA'1A ( *n $ia(etru3 cu o cito&la"(0 abun$ent05 clar05 cu nuclei (ultilobai ce au nu(eroa"e &licaturi i care &rezint0 nucleoli (ai (ici $ect celulele R'S cla"ice. Cito&la"(a Gfragil0H a ace"tor celule e"te *ng/e"uit0 a&roa&e $e (e(brana nuclear0 a"tfel *nct celula a&are ca fiin$ G"u"&en$at0H *ntr'o Glacun0H. Ace"ta e"te rezultatul unui arte'fact in$u" $e fi7area cu for(ol cu att (ai (ult cu ct acea"ta li&"e te la fi7area e"utului *n <en%er "au = 1. En ace"te cazuri "e re(arc0 o aglo(erare *n ciorc/ine a celulelor lacunare5 *n "&ecial *n ?urul zonelor $e necroz0. Ele for(eaz0 &la?e "au G&la"eH bine con"tituite ce $uc la gre eli *n $iagno"ticul $iferenial cu li(fo(ul non' #o$g%i$ian cu celule (ari5 carcinoa(e5 celule tu(orale ger(inati!e "au ti(oa(e. Cazurile $e boal0 #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 au ar0tat c0 &re$o(inana ace"tor caractere "e refer0 la !ariantele "inciiale5 "arco(atoi$e "au "arco(atoa"e. Anu(ii "&eciali ti &ri!e"c !arianta lacunar0 a celulelor R'S (ult (ai re&rezentati!0 &entru boala #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 $ect fibroza *n "ine i fac $iagno"ticul $e boal0 #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 *n &rezena celulelor lacunare )c/iar *n ab"ena total0 a fibrozei5 a a nu(ita faz0 celular03. Oricu(5 trebuie re(arcat c0 celulele lacunare nu "unt &atogno(ice &entru acea"t0 "ituaie. Ele &ot fi !0zute i *n boala #o$g%in cu celularitate (i7t0 i c/iar *n tulbur0ri reacti!e. Co(&onena infiltratului non'neo&lazic !ariaz0 (ult5 $e aceea unii autori au &ro&u" *(&0rirea bolii #o$g%in cu SN *n@ ti& cu &re$o(inan0 li(focitar0> ti& cu celularitate (i7t0>

34

ti& cu $e&leie li(focitar0> ti& cu celularitate (i7t0 i $e&leie li(focitar0.

+. Ti& cu &re$o(inan0 li(focitar0 Puine celule lacunare i celule R'S cla"ice &e un fun$al cu (ulte li(focite "au /i"tocite. En unele cazuri "e e!i$eniaz0 (ici focare $e celule lacunare. 2. Ti& cu celularitate (i7t0 Celule lacunare i celule R'S "unt u or $e $etectat &e tot cu&rin"ul ganglionului5 &e un fon$ bogat *n /i"tocite5 eozinofile5 &la"(ocite. -.Ti& cu $e&leie li(focitar0 Ace"t "ubti& "e a&lic0 $ac0 (ai (ult $e I1M $in ganglion &rezint0 acea"t0 for(0. Au fo"t ob"er!ate trei !ariante citologice $e $e&leie li(focitar0 *n ganglioni cu SN i orice co(binaie a ace"tora &oate coe7i"ta *n ca$rul aceluia i ganglion. fibro/i"tocitar0 6 /i"tocite i fibrobla ti cu relati! &uine celule lacunare. A fo"t $enu(it fibro"arco( #o$g%in'li%e i &oate "e(0na cu /i"tocito(ul (align *n unele zone. reticular0 6 &la?e relati! unifor(e $e (ononucleare i celule lacunare> inclu$e i ti&urile $enu(ite G!ariant0 "inciial0H. &leio(orfic 6 caracterizat $e &rezena celulelor ana&la"tice gigante a"ociate cu &rezena celulelor lacunare &ri(iti! (ononucleare. Ti&urile b3 i c3 "unt frec!ent a"ociate cu necroz0 i abce"e eozinofilice. F. Ti&ul cu celularitate (i7t0 i $e&leie li(focitar0 Prezint0 cel &uin 21M $e&leie li(focitar0 )D83. Doar for(ele reticulare i &leio(orfice $e D8 "unt i(&ortante. Karianta fibro/i"tocitar0 nu e"te a"ociat0 cu "c0$erea "u&ra!ieuirii cn$ "e a$aug0 celularitatea (i7t0 )CM3.Nu(ai cn$ &e"te I1M $in ganglion arat0 $e&leie li(focitar0'fibroz0 atunci an"a $e "u&ra!ieuire e"te "c0zut05 "i(ilar0 cu cea a gru&ului cla"ic $e boal0 #o$g%in cu $e&leie li(focitar0. =riti"/ National 8O(&/o(a In!e"tigation 9rou& )=.N.8.I.9.3 a &ro&u" *(&0rirea bolii #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 *n $ou0 categorii )gra$e3. En acea"t0 "c/e(0 "unt *nca$rate@ NS I 6 gra$ul I i NS II 6 gra$ul II

35

Dac0 unul $in ur(0toarele criterii "unt *n$e&linite "e &oate !orbi $e o boal0 #o$g%in agre"i!0 )gra$ul II3@ G&atternH reticular "au &leio(orfic a $e&leiei li(focitare *n (ai (ult $e 21M $in celulele ganglionului li(fatic. Pattern Gfibro/i"tociticH a $e&leiei li(focitare *n (ai (ult $e CAM $in celulele ganglionului li(fatic. Prezena unor celule nu(eroa"e5 ana&la"tice5 bizare R'S i celule #o$g%in f0r0 $e&leie li(focitar0 *n (ai (ult $e 21M $in celularitatea ganglionului. 9ra$ul II inclu$e !arianta G"inciial0H $e?a (enionat0. 8a (icro"co&ul electronic )ME35 boala #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 &rezint0 nu(eroa"e fibre $e colagen *(&reun0 cu (iofibrobla"te5 ace"tea "ugern$ fa&tul c0 ar contribui la retracia &rezent0 *n ace"te cazuri. Referitor la fibroz0 trebuie reinut c05 &ractic5 toate ti&urile $e boal0 #o$g%in &ot &rezenta !ariante ale ace"tei (o$ific0ri5 *n "&ecial &o"t'tera&ie. Dac0 anato(o&atologul e"te &rea liberal *n "tabilirea criteriilor &entru $iagno"ticul $e "cleroz0 no$ular05 clinica i conotaiile &rogno"tice a"ociate cu ti&ul (icro"co&ic * i &ier$ (ult $in "en". Diagno"tic $iferenial 8i(fa$enite "u&urate Meta"taze carcino(atoa"e Nuclenoa(e

En cazurile cu eozinofilie i(&ortant0 face $iagno"tic $iferenial cu leziuni benigne 6 li(fa$enit0 eozinofilic05 granulo( eozinofilic. Scleroza no$ular0 6 faza celular0 6 e"te uneori confruntat0 cu P8 6 ti&ul (o$ular. A(bele "unt no$ulare5 $ar celulele R'S ti&ice &entru SN "unt GlacunareH5 $e $i(en"iuni cre"cute5 cu cito&la"(0 abun$ent0 i *n &lu" "0 "e acu(uleze *n centrul no$ulilor neo&laziei. B.-. =oala #o$g%in cu celularitate (i7t0

36

Ace"t tablou /i"tologic e"te frec!ent $e"cri" ca boal0 #o$g%in Gcla"ic0H. Proce"ul e"te (ai $egrab0 $ifuz $ect no$ular i afecteaz0 cea (ai (are &arte "au tot ganglionul5 &utn$ r0(ne i ci!a foliculi reacti!i )*n "&ecial la &acienii tineri3. En boala #o$g%in cu celularitate (i7t0 "e *ntlne"c un nu(0r (are $e eozinefile5 ele(ente figurate5 celule (ononucleare ati&ice ce "unt a(e"tecate cu celule R'S cla"ice nu(eroa"e5 $n$ tabloul $e Gcer *n"telatH. Poate fi &rezent0 necroza focal05 iar fibroza &oate fi (ini(0 "au ab"ent0. Entr'un fel ironic boala #o$g%in cu celularitate (i7t0 ce &are cea (ai a&ro&iat0 $e for(a cla"ic0 $e boal0 $e"cri"0 *n c0rile $e (orfo&atologie a $e!enit a"t0zi a&roa&e un tablou $e e7clu$ere a bolii #o$g%in. Au fo"t $e"cri"e cte!a "ubti&uri /i"tologice f0r0 i(&ortan0 $in &unct $e !e$ere &rogno"tic. Ace"tea "unt@ Pre$o(inan0 li(focitar0 cu e7ce" $ifuzDfocal $e celule R'S cla"ice. P8 "au /i"tocitar0 cu e7ce" $ifuzDfocal $e celule R'S cla"ice. Celularitate (i7t0 Gti&ic0H cu a$0ugire $e li(focite eozinofile5 /i"tocite5 &la"(ocite i celule Ree$'Sternberg. Cazuri cu caracteri"tici /i"tologice "ugern$ SN 6 "cleroza no$ular0. Cazuri cu arii $e fibroz0 reticular0D$ifuz0 $e $e&leie li(focitar0 a"ociat0 cu CM 6 celularitate (i7t0 6 "au cazuri cu cre terea nu(0rului $e celule &leio(orfice. Un &rocent relati! ri$icat $e bolna!i "unt $e&i"tai *n "ta$iul III i IK. Entr'o anu(it0 (0"ur0 boala #o$g%in cu celularitate (i7t0 a fo"t folo"it0 &entru a inclu$e toate cazurile $e boal0 #o$g%in ce nu "e tran"for(0 &ro(&t *n alt0 categorie. Ace"t conce&t al Gco ului $e gunoiH ar trebui "0 fie e!itat i a"tfel $e cazuri ar trebui "0 fie con"i$erate necla"ificabile "au ne'"ubcla"ificate (ai $e&arte. Diagno"tic $iferenial Cn$ eozinofilele "unt foarte nu(eroa"e face( $iagno"tic $iferenial cu@ li(fa$enita eozinofilic0> granulo( eozinofilic )/i"tocitoza U3> li(fo( non'#o$g%inian )li(fo( &la"(ocitic i li(fo( i(unobla"tic3 ce

&rezint0 un gra$ (are $e &leio(orfi"(. Diagno"ticul "e &une &e e!i$enierea celulelor R' S.Celulele R'S li%e &ot fi *ntlnite *n unele for(e $e carcino( cu (eta"taze renale "au alte neo&lazii. Confuzia a&are $ac0 e7i"t0 i eozinofilie a"ociat0

37

B.F. =oala #o$g%in cu $e&leie li(focitar0 Re&rezint0 1M $in toate cazurile $e boal0 #o$g%in i inclu$e $ou0 "ubti&uri (orfologice $iferite $e"e(nate ca Gfibroz0 $ifuz0H i Greticular0H $u&0 cla"ificarea 8u%e". Subti&ul cu fibroz0 $ifuz0 6 "e caracterizeaz0 &rintr'o $i"tribuie $ifuz0 a ar/itecturii5 celularitate "c0zut0 cu cte!a celule infla(atorii5 cu r0"&n$ire aleatorie a (aterialului fibrotic i &roteic. Celulele R'S cla"ice "unt greu $e g0"it5 $ar celulele (ononucleare )e7e(&lu@ celule #o$g%in3 "unt frec!ente. Subti&ul reticular 6 &rezint0 celule R'S nu(eroa"e5 a$e"ea cu for(e bizare )G"arco( #o$g%inH35 al0turi $e care "e afl0 celule (ononucleare ati&ice i alte ele(ente. <onele $e necroz0 "unt (ult (ai co(une $ect *n alte ti&uri. E"te &rezent0 $e&leia li(focitar0. Ace"t "ubti& $e boal0 #o$g%in trebuie net $i"tin" )$iagno"tic $iferenial3 $e li(fo(ul non'#o$g%inian cu cele (ari i $e for(a $e boal0 #o$g%in cu SN cu agregate $e celule lacunare. Entr'a$e!0r5 "tu$ii recente au in$icat o inci$en0 (ai "c0zut0 a bolii #o$g%in cu $e&leie li(focitar0 $ect "e ra&orta"e anterior i "'a "ugerat c0 anu(ite cazuri $iagno"ticate anterior ca boal0 #o$g%in cu $e&leie li(focitar0 ar fi &utut re&rezenta li(foa(e i(unobla"tice cu celule (ari. =oala #o$g%in cu $e&leie li(focitar0 a fo"t con"i$erat0 o entitate clinico'&atologic0 $i"tinct05 a&0rn$ la &acieni !r"tnici cu a$eno&atie &eriferic0 (ini(0 i boal0 ab$o(inal0 e7tin"0. Totu i5 ace"t "in$ro( e"te acu( &u" "ub "e(nul *ntreb0rii $atorit0 $e"co&eririi fa&tului c0 li(foa(ele $ifuze $e gra$ *nalt au fo"t $e obicei &ro"t cla"ificate ca boal0 #o$g%in. Aceea i $ile(0 a $u" la o&inia "&eciali tilor c0 acea"t0 for(0 $e boal0 #o$g%in ar fi a"ociat0 cu un &rogno"tic &ro"t atunci cn$ "unt utilizate criterii "e!ere )"tricte3. =oala #o$g%in cu $e&leie li(focitar0 e"te cea (ai co(un0 categorie !0zut0 *n a"ociaie cu SIDA. A"tfel $e &acieni au $e obicei boal0 e7tin"0 cu i(&licarea ficatului i (0$u!ei o"oa"e. Ab"ena unui r0"&un" li(focitic efecti! &oate contribui la co(&orta(entul agre"i! clinic i &atologic. E7i"t0 *n literatura $e "&ecialitate i o entitate &ro!izorie@ B.1. =oala #o$g%in cla"ic0 Gbogat0H *n li(focite

38

Tabloul clinic e"te a"e(0n0tor bolii #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 "au cu celularitate (i7t0.#i"tologic &rezint0 o $i"tribuie $ifuz0 a ar/itecturii cu celule R'S cla"ice incon"tante )(ai &uine $ect celulele 8W#3 $i"&u"e &e un fun$al bogat *n li(focite.Acea"t0 entitate era cla"ificat0 *n trecut *n ca$rul bolii #o$g%in cu &re$o(inan0 li(focitar0.

CAPITO8U8 KII

39

EKO8UTIA5 PRO9NOSTICU8 SI SEMNI;ICATIA DI;ERITE8OR CE8U8ARE IN =OA8A #OD94IN

TIPURI

Relaia $intre li(focite i celulele R'S5 &entru &ri(a $at0 "tu$iat0 $e Ro"ent/al5 "ugereaz0 i&oteza c0 li(focitele *n for(a P8 &ar "0 aib0 un rol *n a&0rare 6 &robabil $e control a"u&ra &rolifer0rii celulelor neo&lazice. Ace"t control e"te i(&erfect $o!e$it $e (ulti&licarea celulelor R'S i $e "c0$erea i(unit0ii celulare. De i5 *n general5 *n boala #o$g%in nu(0rul li(focitelor *n "ngele &eriferic e"te "c0zut5 *n for(a cu P8 g0"i( frec!ent o li(focitoz0 ab"olut0. Tra$iional for(ele cu &re$o(inan0 li(focitar0 i "cleroz0 no$ular0 au cel (ai fa!orabil &rogno"tic inter(e$iar5 iar ti&ul $e $e&leie li(focitar0 are cel (ai r0u &rogno"tic.Progno"ticul &e ter(en lung al bolii #o$g%in cu &re$o(inan0 li(focitar0 e"te att $e bun *nct a fo"t "u&ranu(it Gfor(a benign0H a bolii #o$g%in i c/iar &u" la *n$oial0 $ac0 e"te o boal0 neo&lazic0. S&re $eo"ebire5 boala #o$g%in cu D8 are un &rogno"tic "u(bru. En "eriile =ear(ann (e$ia $e "u&ra!ieuire a fo"t $e 215+ luni cu C &acieni )2+M3 ce au "u&ra!ieuit F ani "au (ai (ult. En general nu au fo"t $e&i"tate $iferene $e &rogno"tic *ntre ti&ul cu "cleroz0 no$ular0 i ti&ul cu $e&leie li(focitar0. Pla"(ocitele En "ta$iile iniiale li&"e"c *n ganglion tinzn$ "0 crea"c0 cu e!oluia bolii i "c0$erea li(focitelor. Ele "unt nu(eroa"e *n "ta$ii a!an"ate "au e!oluti!e $e boal05 aglo(erate *n "&ecial la &eriferia leziunii. Macrofage G"&u(oa"eH A"&ectul G"&u(o"H &oate $a a"&ectul unei 7antogranulo(atoze *n "&ecial *n for(a cu "cleroz0 no$ular0. Eozinofilele Sunt frec!ent *ntlnite. Ca i &la"(ocitele5 &rezena lor *n nu(0r (are $eter(in0 un &rogno"tic r0u $e boal0 i e"te a"ociat0 cu boal0 *n e!oluie. A a nu(itele Gabce"e eozinofiliceH &ot fi confun$ate cu celule 8anger/an" granulo(atoa"e )granulo( eozinofilic3> reacii $e /i&er"en"ibilitate "au Ggranulo(atoz0 alergic0H.

40

Alte celule infla(atorii Celulele $en$ritice foliculare cu &roteina S'+AA &oziti!05 (a"tocite i celule = (onocitoi$e 6 &ot fi nu(eroa"e. Particularit0i $e boal0 Ca"tle(an'li%e Unele cazuri $e boal0 #o$g%in &ot fi aco(&aniate "au &rece$ate $e un infiltrat &la"(ocitic &recu( i $e anor(alit0i ale centrilor ger(inati!i5 foarte a"e(0n0toare cu a"&ectele $in boala Ca"tle(an. Celulele e&itelioi$e i a&ariia granuloa(elor granuloa(elo Ca i *n alte neo&lazii i *n boala #o$g%in *ntlni( o &o&ulaie abun$ent0 $e (acrofage5 &re$o(inant *n ?urul ariilor $e necroz0. Celulele e&itelioi$e5 al0turi $e /i"tocite5 re&rezint0 o tr0"0tur0 /i"tologic0 (a?or0 *n unele ti&uri $e boal0 #o$g%in5 (ai ale" *n P8 for(a $ifuz0 i CM. Se(nificaia ace"tei cantit0i cre"cute $e celule e&itelioi$e e"te necuno"cut05 $ar "e &are c0 "e $atoreaz0 &ro$ucerii unui factor $e in/ibare a (igr0rii (acrofagelor )MI;3 $e c0tre celulele li(foi$e. 9ranuloa(ele &ot fi rare "au nu(eroa"e i uneori "uficient $e (ari &entru a fi !izibile cu oc/iul liber. Pot a!ea i alte localiz0ri@ ficat5 ganglioni li(fatici ab$o(inali5 (0$u!0 o"oa"0. 9ranuloa(ele "unt (ai frec!ente la &acienii ale c0ror bio&"ii ganglionare au e!i$eniat abun$ente celule e&itelioi$e. Nu e7i"t0 $o!ezi c0 a&ariia granuloa(elor ar influena &rogno"ticul *n (o$ fa!orabil. 8i(fo( 8ennert En +,BC 8ennert i Me"t$og/ au $e"cri" "ub nu(ele $e li(fogranulo(atoz0 cu celule e&itelioi$e o leziune care $e atunci "'a nu(it li(fo( 8ennert. 8eziunea "e caracterizeaz0 &rin &ier$erea ar/itecturii nor(ale ganglionare i &rin (ici aglo(er0ri $e celule e&itelioi$e $i"tribuite unifor(. De i celulele R'S erau *n general ab"ente5 autorii au con"i$erat c0 ar re&rezenta o !ariant0 "&ecial0 $e boal0 #o$g%in. Datele actuale au rele!at fa&tul c0 "unt $ou0 entit0i &atologice $iferite5 $iagno"ticul fiin$ &u" $e &rezena "au ab"ena celulelor R'S. Clinic a&are (ai frec!ent la !r"tnici cu "ta$ii (ai a!an"ate $e boal05 "i(&to(atici5 a!n$ un &rogno"tic (ai gra! $ect for(a 8W#.

41

#i"tologic e"te caracterizat $e $i"tribuia $ifuz05 unifor(0 a unor gr0(ezi $e celule e&itelioi$e &rintre care "e g0"e"c cte!a celule R'S ti&ice. 8i(focitele "unt "c0zute5 iar &la"(ocitele "unt frec!ente. Nu(0rul celulelor e&itelioi$e &oate fluctua A(iloi$ul i &araa(iloi$ul *n boala #o$g%in En for(ele $e boal0 #o$g%in cu e!oluie *n$elungat05 unii ganglioni &ot fi ocu&ai &arial "au total $e o (a"0 co(&act05 a(orf05 $e (aterial /ialin5 cu cte!a li(focite5 &roce" $enu(it /ialinoz0 )&araa(iloi$3. Mult (ai rar a&are i a(iloi$ul *n boala #o$g%in. i tabloul /i"tologic "e &oate tran"for(a *n ti&ul D85 cu $i"&ariia gr0(0?oarelor $e celule a&itelioi$e.

CAPITO8U8 KIII TRATAMENTU8 IN =OA8A #OD94IN

42

Progno"ticul &acienilor cu boal0 #o$g%in "'a *(bun0t0it con"i$erabil *n ulti(ele trei $ecenii $atorit0 &erfecion0rii "ta$ializ0rii c/i(iotera&eutice eficiente. Ra$iotera&ia Succe"ul ra$iotera&iei $e&in$e $e@ $oza $e ra$iaie &e c(&> "u&rafaa c(&ului> energia ra$iant0> &recizia ira$ierii. i cunoa terii relaiei ti& /i"tologic' i a folo"irii &rogra(elor &rogno"tic5 a $ez!olt0rii ra$iotera&iei "u&er!oltate

Doza tu(orici$ic0 $e -BAA'FFAA c9O eli(in0 leziunile $in ca$rul bolii #o$g%in. Ira$ierea ca unic0 tera&ie e"te folo"it0 ca trata(ent iniial la &acienii cu "ta$iile I i II $e boal0. Ira$ierea *n (anta i &araaortic e"te $e ale" la &acienii cu boal0 *n "ta$iul IA i IIA5 cu !in$ecare *ntre CAM i C1M. Ira$ierea *n (anta aco&er0 ganglionii li(fatici $e $ea"u&ra $iafrag(ului5 inclu"i! ganglionii "ub(an$ibulari5 cer!icali5 "u&racla!iculari5 intracla!iculari5 a7ilari5 (e$ia"tinali i /ilari.Ira$ierea &araaortic0 aco&er0 ganglionii li(fatici $e la $iafrag( &n0 la bifurcaia aortei5 &recu( i "&lina "au &e$iculul "&lenic )$u&0 "&lenecto(ie3. Pacienii cu "ta$ii IA i IIA ti&ul /i"tologic SN "au P8 cu localizare "u&ra$iafrag(atic05 f0r0 afectare (e$ia"tinal05 &ot fi tratai $oar cu ra$iotera&ie. Pacienii cu "ta$ii I= i II= &ot fi tratai cu ra$iotera&ie cu !in$ecare IAM'I1M $in cazuri. E7i"t0 contro!er"e a"u&ra a"ocierii ra$iotera&iei cu c/i(iotera&ia la &acienii *n "ta$iile I i II ce &rezint0 (a"e largi (e$ia"tinale )bul%O $i"ea"e3 "au afectare ganglionar0 li(itat0 *n !ecin0tatea leziunii )ti& E *n cla"ificarea Ann'Arbor3 "au (anife"t0ri "i"te(ice. C/i(iotera&ia Se folo"e"c co(binaii c/i(iotera&ice MOPP )KINCRISTINAX5 PROCAR=A<INAX5 PREDNISONX3. a"igur0 re(i"iune co(&let0 *n IAM'CAM $in cazurile cu "ta$ii a!an"ate $e boal0>

43

*ntre 1AM'BBM $in cazurile cu re(i"iune nu au $ez!oltat recurene *n +A'2A ani $e ob"er!aie> *n 1AM $in &acienii cu "ta$ii III= i IK "'au !in$ecat $oar cu

c/i(iotera&ie. A$(ini"trarea "e face *n cure re&etate la F "0&t0(ni $e cel &uin B ori. Se (ai re&et0 $ou0 cure $u&0 re(i"iunea clinic0 co(&let0. Se (ai folo"e te $acarbazin03. Alte "c/e(e@ MOPP alternn$ liniar cu A=KD> MOPPDA=KD *ntr'un "ingur ciclu $e iniiere. i co(binaia A=KD )a$ria(icin05 bleo(icin05 !inbla"tin05

Sta$ializarea &o"t trata(ent En unele centre5 &e unele "erii "electate $e &acieni5 la&arato(ia &entru "ta$ializare "e face $u&0 trata(ent5 *n "co&ul $e a !e$ea $ac0 e7i"t0 *nc0 "e(ne $e boal0 acti!0 ce nece"it0 continuarea trata(entului. En "&lin0 i ganglionii bio&"iai ariile tratate eficient "e !0$ ca focare "au arii (a"i!e5 a"tructurale5 $e (aterial /ialin5 cu rare li(focite 5 (acrofage5 uneori &rezentn$ $e&ozite $e /e(o"i$erin0. Uneori5 *n ?urul ace"tor arii "e (ai &ot ob"er!a arii $e boal0 acti!05 cu celule R'S i (itoze5 ceea ce *n"ea(n0 c0 boala nu a fo"t era$icat0. Prezena granuloa(elor *n ab"ena celulelor R'S nu e"te "uficient0 &entru a con"i$era c0 boala e"te *nc0 acti!0.

PARTEA SPECIA8A

44

CAPITO8U8 I MATERIA8 SI METODA Pentru a efectua lucrarea GCon"i$eraii anato(o'&atologice *n boala #o$g%inH a( ale" "tu$iul cazui"ticii GIn"titutului Kictor =abe H. A( efectuat *n ace"t In"titut un "tu$iu retro"&ecti! &e 1 ani )+,,-'+,,C35 "electn$ un nu(0r $e 12 $e cazuri re&rezentn$ blocuri con"ult5 a$ic0 (aterial u(an fi7at *n for(ol +AM a$u" *n faz0 $e bloc $e &arafin0 cu a?utorul (eto$elor con!enionale. Meto$ele folo"ite *n cercetarea ganglionului li(fatic au fo"t@ (eto$e /i"tologice 6 bio&"ia ganglionar0> (eto$e citologice &uncia ganglionar0 a(&renta ganglionar0. =io&"ia ganglionar0

Diagno"ticul afeciunilor li(foganglionare *nce&e cu un e7a(en bio&tic. =io&"ia ganglionar0 e"te in$icat0 *n orice a$eno&atie ce $e&0 e te trei "0&t0(ni5 (ai ale" $ac0 "unt afectai ganglionii "u&racla!iculari5 cer!icali "au (ai (ulte gru&e ganglionare i e"te *n"oit0 $e "e(ne generale. Se reco(an$0 ca bio&"ia "0 "e efectueze *naintea oric0rui trata(ent ra$iotera&ic "au cito"tatic. Seciunile "e !or colora cu /e(ato7ilin0'eozin05 Kan 9ie"on i *n funcie $e cerine "e !or e7ecuta coloraiile "&eciale@ 9IEMSA i i(&regnarea argentic0 9Y(Yri a c0ror te/nic0 o re$0( *n continuare. Inclu$erea la &arafin0 Inclu$erea la &arafin0 con"t0 *n i(&regnarea i (ontarea &ie"ei *n &arafin0. Meto$a &rezint0 ur(0torii ti(&i@ $e"/i$ratarea> clarificarea> &arafinarea> inclu$erea &ro&riu'zi"0.

45

De"/i$ratarea "e face obi nuit5 cu alcool etilic. Pie"a e"te trecut0 &rin "oluii $in ce *n ce (ai concentrate $e alcool5 &n0 la alcoolul ab"olut. Clarificarea &ie"elor e"te nece"ar0 *ntruct alcoolul nu e"te (i"cibil cu &arafina. De obicei &entru clarificare "e folo"e te benzenul. A&oi &ie"ele *(bibate cu lic/i$e (i"cibile cu &arafina "unt trecute *n b0ile $e &arafin0 care conin &arafin0 lic/i$0 la o te(&eratur0 $e 1FNC. Corelaia /e(ato7ilin0'eozin0 Seciunile au fo"t colorate cu /e(ato7ilin0'eozin0 )/e(alaun Mager3 ti(& $e +A'2A (inute. Ur(eaz0 "&0larea cu a&0 $i"tilat05 a&oi !irarea *n a&0 $e robinet "au "oluii $iluate $e carbonat $e litiu. A ur(at colorarea cito&la"(elor cu eozin0 ti(& $e +'2 (inute5 *n$e&0rtarea e7ce"ului $e eozin0 &rin "&0larea cu a&05 $e"/i$ratarea "eciunilor cu alcool $e concentraie cre"cn$0 i (ontarea *n bal"a( $e Cana$a. Rezultate@ nucleii 6 !iolet'ro cat cito&la"(a 6 ro ie.

Coloraia 9IEMSA $u&0 8ennert $e&arafinare &n0 la a&0 $i"tilat0> colorare cu "oluie 9IEMSA )CA (l a&0 $i"tilat0 Z 2A (l

"oluie 9IEMSA3 ti(& $e o or0> "eciunile "unt "coa"e $in "oluia 9IEMSA i trecute *n +AA (l

a&0 $i"tilat0 la care "'au a$0ugat -'F &ic0turi $e aci$ acetic glacial. Seciunile "unt agitate u or *n acea"t0 "oluie cte!a "ecun$e a&oi trecute i(e$iat *n@ (icro"co&ic> "e *ntreru&e $iferenierea i *n acela i ti(& "e realizeaz0 alcool ab"olut ,BN5 $ifereniere 2 (inute &rin control

$e"/i$ratarea &rin i(er"are cte 2 (inute *n trei b0i "ucce"i!e $e alcool izo&ro&ilic 2 (inute i - trei b0i 7ilen 2 (inute. Se (onteaz0 cu ;u%it )ulei $e ce$ru3. Rezultate ARN i ADN *n alba"tru>

46

Sub"tane aci$ofile *n ro u'oran?> MP< aci$e *n ro u'!iolet

I(&regnarea argentic0 $u&0 (eto$a 9Y(Yri Se folo"e te &entru e!i$enierea fibrelor $e reticulin0. Te/nica $e&arafinare - b0i fiecare a cte 1 (inute> /i$ratare *n b0i $e alcooluri $e concentraie "c0zut0 F b0i a

cte - (inute> "&0lare cu a&0 $e robinet 1 (inute> trecere *n a&0 $e robinet 1 (inute> "&0lare *n a&0 $e robinet> $ecolorarea "eciunilor cu (etabi"ulfit $e 4 &n0 $e!in

albicioa"e 6 2 (inute 6 "&0lare cu a&0 $e robinet> tratare cu alaun $e fier i a(oniu 2M )"oluie &roa"&0t0 i "&0lare *n a&0 curg0toare> cl0tire *n 2 b0i $e a&0 bi$i"tilat0> i(&regnare *n "oluie a(oniacal0 $e azotat $e argint> "&0lare cu a&0 bi$i"tilat0> re$ucere cu for(ol +AM &n0 "e *negre"c 6 1 (inute> "&0lare *n a&0 curg0toare 6+A (inute> "&0lare cu a&0 bi$i"tilat0> re$ucere cu (etabi"ulfit $e 4 -M ' + (inut> fi7are *n tio"ulfat $e Na +AM ' + (inut> "&0lare cu a&0 bi$i"tilat0> $e"/i$ratare *n $ou0 b0i $e alcool etilic ,BN ' +A (inute> $e"/i$ratare *n $ou0 b0i $e alcool etilic ab"olut 6 +A (inute> clarificare *n trei b0i $e 7ilol>

f0cut0 nu(ai $in cri"tale !iolet3 2 (inute>

47

 Rezultate

(ontare cu bal"a( $e Cana$a> ter(o"tat -INC 6 2F ore.

;ibrele $e reticulin0 "e e!i$eniaz0 *n negru inten"5 cele $e colagen *n ro u' &ur&uriu5 nucleii *n negru5 cito&la"(ele *n galben "au cenu iu. E7a(inarea (icro"co&ic0 a &re&aratelor *nce&e cu obiecti!ul (ic care in$ic0 $ac0 ar/itectura ganglionului e"te &0"trat0 "au tear"0. En general5 *n boala #o$g%in ar/itectura ganglionar0 e"te tear"0. Atunci nu "e (ai !0$ "inu"urile i foliculii i analiza celulelor "e !a face cu obiecti!ul (are. Se !a cerceta ti&ul celulei5 nu(0rul i for(a nucleilor5 (0ri(ea i localizarea nucleolilor5 abun$ena i culoarea cito&la"(ei. Cu a?utorul i(&regnaiei argentice !o( &une *n e!i$en0 &attern'ul no$ular "au folicular5 nu(0rul i aran?a(entul !a"elor5 cantitatea $e fibre $e reticulin0. En unele cazuri &entru a &une un $iagno"tic e"te nece"ar "0 a&lic0( &e "eciunile la &arafin0 (eto$e i(uno/i"toc/i(ice.

48

CAPITO8U8 II RE<U8TATE SI DISCUTII Stu$iul a fo"t efectuat &e (aterialul bio&"ic al In"titutului GKictor =abe H *n"u(n$ 12 $e cazuri. Materialul bio&"ic a fo"t recoltat $u&0 cu( e"te &rezentat *n tabelul ur(0tor@ =io&"ii &rele!ate =io&"ii &rele!ate $in@ 9anglionii latero'cer!icali S&lin0 9anglion "ub(an$ibular 9anglioni a7ilari 9anglioni "u&racla!iculari 9anglioni retro&eritoneali Nu(0rul bio&"iilor FF + 2 + +

Cele 12 $e cazuri au a!ut !r"te cu&rin"e *ntre +I i I2 $e ani i au fo"t *nca$rate *n gru&e $e !r"t0 $u&0 cu( ur(eaz0 $in tabelul ur(0tor. Di"tribuia &e gru&e $e !r"t0 9ru&a $e !r"t0 )ani3 A'-A -A'1A 1A'IA Pe"te IA -A +A +A 2 1I5B, +,52+,52-5CF Nu(0r $e cazuri Procenta? )M3

49

Curba $e $i"tribuie &e !r"t0 a bolii $e(on"treaz0 fa&tul c0 boala #o$g%in e"te &re$o(inent0 la !r"tele tinere )A'-A ani3 i cu o u oar0 cre tere a inci$enei $u&0 1A $e ani. Re&artiia &e ti&uri /i"tologice e"te &rezentat0 *n ur(0torul tabel. Re&artiia &e ti&uri /i"tologice Ti& $e boal0 Nu(0r cazuri )M3 = Pre$o(inan0 li(focitar0 Scleroz0 no$ular0 Celularitate (i7t0 De&leie li(focitar0 Subti&ul $e boal0 #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 e"te cel (ai frec!ent $iagno"ticat i afecteaz0 *n "&ecial fe(eile tinere *n "ta$iu &recoce $e &rezentare5 ceea ce core"&un$e cazui"ticii &e care a( analizat'o un$e au fo"t i$entificate 2A $e cazuri re&rezentn$ -C5FBM $in totalul $iagno"ticelor. Subti&ul $e boal0 #o$g%in cu celularitate (i7t0 e"te ca frec!en0 $e $iagno"ticare &e locul al $oilea5 iar "e7ul (ai frec!ent afectat e"te cel (a"culin. En cazui"tica noa"tr0 au fo"t +F cazuri )+A 6 M5 F 6 ;3 *n"u(n$ un &rocenta? $e 2B5,2M. Subti&ul $e boal0 #o$g%in cu &re$o(inen0 li(focitar0 e"te o for(0 rar $iagno"ticat05 a$e"ea &utn$ fi confun$at cu un li(fo( non'#o$g%inian cu gra$ "c0zut $e (alignitate. Subti&ul $e boal0 #o$g%in cu $e&leie li(focitar0 e"te $e a"e(enea o for(0 rar $iagno"ticat0 $atorit0 fa&tului c0 *n trecut (ulte $in ace"te cazuri au fo"t $iagno"ticate ca li(fo( non'#o$g%inian cu celule T. Ace"t "ubti& e"te frec!ent a"ociat cu infecia #IK i F +-5FB 11 +A F 2B5,2 -+ ++ , -C5FB -2 B ; 1 2+5+B -, Procenta? Kr"ta (e$ie )ani3

50

e"te $iagno"ticat frec!ent la &er"oanele !r"tnice i la &o&ulaiile $in lu(ea a treia. En "tu$iul no"tru au fo"t i$entificate I cazuri la care !r"ta (e$ie a fo"t $e 11 $e ani. Re&artiia &e "e7e e"te $at0 *n tabelul ur(0tor i "e coreleaz0 cu $atele $in literatura $e "&ecialitate *n care boala #o$g%in &re$o(in0 la "e7ul (a"culin. Re&artiia &e "e7e Se7 Ma"culin ;e(inin "tu$iat. Pentru cercetarea a"&ectelor (icro"co&ice ale entit0ilor no"ologice inclu"e *n acea"t0 te(0 a( con"ultat colecia $e &re&arate (icro"co&ice a GIn"titutului Kictor =abe H5 *n care a( efectuat "tu$iul. Dintre ace"te &re&arate (icro"co&ice le'a( "electat &e cele (ai re&rezentati!e. ;I9URA + Ti&uri $e celule Ree$'Sternberg 5 coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 5 Ob.+AA. 8egen$0 @ centru 6 celula #o$g%in lateral'"tnga 6 celula Ree$'Sternberg binucleat0 lateral'$rea&ta 6 celula Ree$'Sternberg *n (itoz0 "u"'"tnga 6 celula Ree$'Sternberg "u"'$rea&ta 6 celula Ree$'Sternberg ?o" 6 celula Ree$'Sternberg lacunar0 )nucleu (ultilobat 5 Nu(0r cazuri 2C 2F Procenta? )M3 1F FB

En cele ce ur(eaz0 !o( &rezenta unele $in ti&urile /i"to&atologice *ntlnite *n lotul

cito&la"(0 "lab colorat0 ce la"0 un /alou *n ?urul celulei $n$ i(&re"ia c0 e "u"&en$at03.;I9URA 2 A(&rent0 ganglionar0 . Coloraie 9ie("a . Ob.+AA. Celul0 Ree$'Sternberg binucleat0 )+3 i celul0 #o$g%in (ononucleat0 )23 &e un fon$ $e li(focite > un granulocit "eg(entat la &olul inferior )-3 .

51

Cea (ai frec!ent $iagno"ticat0 a fo"t boala #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 . Iat0 cte!a a"&ecte (orfo&atologice @ ;I9URA 2 =oal0 #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 ti& I cu celule Ree$'Sternberg $e ti& lacunar izolate . Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.+A. ;I9URA =oal0 #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 ti& I cu celule Ree$'Sternberg $e ti& lacunar izolate . Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.FA. ;I9URA F =oal0 #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 ti& II 6 arii cu celule Ree$'Sternberg $e ti& lacunar > "cleroz0 no$ularizant0 .Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.+A. ;I9URA 1 =oal0 #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 ti& II cu necroz0 "ecun$ar0 )$rea&ta3 . Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.+A. Diagno"ticul $iferenial *n boala #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0 "e face cu li(fa$eno&atia angioi(unobla"tic0 . ;I9URA B 8i(fa$eno&atia angioi(unobla"tic0 )&roliferare !a"cular0 i(&ortant0 cu a"&ect arborizant > frec!ente &la"(ocite i i(unobla ti cu $i"&unere (ai ale" &eri!a"cular3 . Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.+A. ;I9URA I 8i(fa$eno&atia angioi(unobla"tic0 )&roliferare !a"cular0 i(&ortant0 cu a"&ect arborizant > frec!ente &la"(ocite i i(unobla ti cu $i"&unere (ai ale" &eri!a"cular3 . En centru un i(unobla"t )celul0 $e talie (are 5 nucleol (are 5 bazofil 5 "ituat central3 . DD. Celula #o$g%in . Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.FA.En cazui"tica e7a(inat0 5 &e locul 2 ca frec!en0 "'au "ituat cazurile $e boal0 #o$g%in cu celularitate (i7t0 . ;I9URA C =oal0 #o$g%in cu celularitate (i7t0 5 cu "tructur0 ganglionar0 &0"trat0 )*n "tnga infiltratul neo&lazic 5 *n $rea&ta centrul folicular in$e(n3 . Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0.Ob.FA.

52

;I9URA , =oal0 #o$g%in cu celularitate (i7t0 6 "tructur0 re(aniat0 &rin infiltrat celular &oli(orf alc0tuit $in li(focite 5 /i"tiocite i foarte frec!ente eozinofile 5 celule #o$g%in i celule gigante $e ti& Ree$'Sternberg )"0geata3 . Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.+A. ;I9URA +A =oal0 #o$g%in cu celularitate (i7t0 . Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.FA. ;I9URA ++ =oal0 #o$g%in cu celularitate (i7t0 cu frec!ente celule e&itelioi$e )celule $e talie (are 5 cito&la"(0 abun$ent0 5 nucleu o!alar 5 cro(atin0 fin03 . Se re(arc0 o celul0 #o$g%in *n c(&ul inferior )"0geat03 . Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.FA.En boala #o$g%in cu e&itelioi$e "e face DD. cu to7o&la"(oza ;I9URA +2 To7o&la"(oz0 6 li(fa$enit0 granulo(atoa"0 ti& Piringer )gru&uri $e celule e&itelioi$e interfolicular i *n centrii ger(inati!i3 6 *n centrul figurii un centru ger(inati! infiltrat cu e&itelioi$e la &olu inferior . Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.FA. ;I9URA +=oal0 #o$g%in cu celularitate (i7t0 cu a"&ect a"e(0n0tor $e li(fo( (align non' #o$g%inian CD-A)Z3 . Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.FA. ;I9URA +F 8i(fo( (align non'#o$g%inian cu celule (ari ana&lazice CD-A)Z3 . Pattern "inu"al al in!aziei (aligne .Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.FA.=oala #o$g%in cu &re$o(inen0 li(focitar0 a fo"t "ur&rin"0 *n (ai (ulte i&o"taze @ cla"ic0 5 ti& Ca"tle(an i "'a f0cut $iagno"tic $iferenial cu boala Ca"tle(an i li(fo(ul (align non'#o$g%inian $e ti& li(focitic . ;I9URA +1 =oal0 #o$g%in cu &re$o(inen0 li(focitar0 6 for(a $ifuz0 . Ar/itectura ganglionului e"te *nlocuit0 cu &la?e $e li(focite &rintre care "e g0"e"c e&itelioi$e i /i"tiocite. Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.+A.

53

;I9URA +B =oal0 #o$g%in cu &re$o(inen0 li(focitar0 6 for(a $ifuz0 cu celule Ree$' Sternberg greu ob"er!abile &rintre nu(eroa"ele e&itelioi$e . Coloraie /e(ato7ilin0' eozin0 . Ob.FA. ;I9URA +I =oala #o$g%in cu &re$o(inen0 li(focitar0 6 for(a no$ular0 . Structura ganglionului e"te *nlocuit0 $e o (a"0 co(&act0 $e li(focite cu a"&ect no$ular e!i$ent ce aco&er0 foliculii i "inu"urile . Coloraie 9ie("a . Ob.+A. ;I9URA +C =oala #o$g%in cu &re$o(inen0 li(focitar0 6 for(a no$ular0 cu &rezena celulelor 8W# )&o&'corn3 . Coloraie 9ie("a . Ob.FA. ;I9URA +, =oal0 #o$g%in cu &re$o(inan0 li(focitar0 ti& Ca"tle(an'li%e . Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.+A ;I9URA 2A =oal0 Ca"tle(an 6 ti&ul /ialino'!a"cular )!a"e /ialinizate ce &0trun$ *n centrii ger(inati!i atrofici > coroan0 li(focitar0 cu $i"&unere concentric03 . Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.+A. ;I9URA 2+ 8i(fo( (align non'#o$g%inian $ifuz $e ti& li(focitic )izo(orf cu 88C3 . Structura li(foganglionului total re(aniat0 &rin &rezena unui infiltrat celular (ono(orf alc0tuit $in celule li(foi$e $e talie (ic0 5 a!n$ a"&ect $e li(focite (ature > rare celule $e talie (are 5 (ononucleate )&arai(unobla ti 6 "0geata3 . Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.FA.Ulti(ul ti& $e boal0 #o$g%in care e"te i cel (ai rar $iagno"ticat e"te cel cu $e&leie li(focitar0 . ;I9URA 22 =oal0 #o$g%in cu $e&leie li(focitar0 . Coloraie /e(ato7ilin0'eozin0 . Ob.+A.

54

CAPITO8U8 III P8AN DE NURSIN9 PENTRU CA<URI8E STUDIATE CA< NR.+ Sur"e @ &acient5 fa(ilie Date fi7e @ Nu(e "i &renu(e @ Durac Ileana Kar"ta@ F- ani Nationalitatea @ ro(ana Religie@orto$o7a Data internarii @ A1.A+.2A+F Data e7ternarii@ +F.A+.2A+F Date !ariabile@Do(iciliul@ loc. Calafat5 ?u$. Dol? !ariabile Con$itii $e locuit@ bune Ocu&atia @ (uncitoare ing/inal. Prezinta febra cre"cuta 5 tran"&iratii nocturne5 obo"eala5 "ca$ere in greutate &rurit con"i"tent cor&oral5 li&"a $e aer ) $i"&nee3. Solicita internarea &entru a beneficia $e trata(ent "i ingri?irile core"&unzatoare "uferintelor. Moti!ele internarii @ obo"eala 5 "ca$erea in greutate5 &rurit con"i"tent5 Ana(neza (e$icala Antece$ente #C@neaga T=C in fa(ilie 5 SIDA Antece$ente &er"onale@ fara i(&ortanta. Con$itii $e !iata "i (unca@ 8ocuie"te cu fa(ilia "a tran"&iratii nocturne. Diagno"tic@ Diagno"tic =oala #o$g%in I"toricul bolii. bolii Pacienta afir(a ca $e a&ro7i(ati! B luni &rezinta (arire $e

!olu( "i con"i"tenta cre"cuta a ganglionilor $e la ni!elul gatului 5 a7ilei "i $e la ni!elul

55

 8ucreaza in (e$iu to7ic. Ca&acitatea $e a$a&tare la o &erioa$a $ificila@ $ificila "e a$a&teaza relati!

u"or la "tarea $e boala. Acea"ta &er"oana trebuie in"truita in legatura cu @ regi(ul $e !iata5 trata(ent5 control &erio$ic5 e!itarea "tre"ului "i efortului. Inter!entii autono(e (onitorizarea functiilor !itale> a"igurarea unui (e$iu a(biant &entru co(baterea an7ietatii> incura?area &acientei "a'"i e7&ri(e gan$urile5 "enti(entele in legatura cu &roble(a $e $e&en$enta> co(baterea fri"oanelor 5 aco&erin$ bolna!ul cu (ai (ulte &aturi> (entinerea igienei cor&orale. Inter!entii $elegate recoltarea $e "ange &entru e7a(ene co(&lete $e laborator> /i$ratarea &acientei &arenteral "i oral> &regatirea &acientei &entru bio&"ie5 ecografie ganglionara5 RMN> a$(ini"trarea trata(entului cu c/i(iotera&ie> a$(ini"trarea $e (e$ica(ente cu "co&ul $e a co(bate efectele a$!er"e ale c/i(iotera&iei ) anti$iareice5 anti!o(iti!e3> curatarea ca!itatii bucale "i a&licarea trata(entului local a"u&ra ulceratiilor a&arute in ur(a c/i(iotera&iei. E!aluare Pacienta are o buna re"&iratie> e"te ec/ilibrata circulatoriu5 /i$roelectrolitic "i &"i/ic> &acienta a ince&ut "a ca"tige in greutate> e"te rele7ata "i "e &oate o$i/ni> e"te afebrila. Manife"tari $e $e&en$enta@

56

+. Ne!oia $e a re"&ira "i $e a a!ea o buna circulatie. $ificultate in re"&iratie 5 (anife"tata &rin $i"&nee> $ificultate $e a "e /i$rata "i /rani 5 (anife"tata &rin tu"e "eaca5 2. Ne!oia $e a "e ali(enta "i /i$rata &er(anenta. -. Ne!oia $e a $or(i "i a "e o$i/ni. alterarea confortului $e a "e o$i/ni 5 &rin e&uizare 5 an7ietate 5 tu"e iritati!a5 $i"&nee5 tran"&iratii nocturne. F. Ne!oia $e a "e i(braca "i a "e $ezbraca. alterarea ei (anife"tata &rin $ezintere" fata $e tinuta5 a&atie. e"te alterata5 (anife"tata &rin an7ietate5 a&atie. /i&oter(ie5 fri"oane5 tegu(ente reci 5 $ezec/ilibru /i$roelectrolitic. $ezintere" in a in$e&lini acti!itati recreati!e 5 (anife"tat &rin 1. Ner!oia $e a fi curat 5 $e a'"i &rote?a tegu(entele B. Ne!oia $e a'"i (entine te(&eratura cor&ului in li(ite nor(ale. I. Ne!oia $e a "e recrea. "labiciune5 obo"eala 5 "tare $e&re"i!a. C. Ne!oia $e a fi ocu&at "i util. (oti!atiei alterata &rin (anife"tari $e "o(nolenta5 $e&re"ie5 $i(inuarea

57

58

59

60

61

CA< NR.2 Sur"e @ &acient5 fa(ilie Date fi7e Nu(e "i &renu(e @ Ilie"cu 8a!inia Kar"ta@ -, ani Nationalitatea @ ro(ana Religie@orto$o7a Data internarii @ +F.A-.2A+F Data e7ternarii@ 2-.A-.2A+F Date !ariabile@Do(iciliul@ loc. De"a5 ?u$. Dol? !ariabile Con$itii $e locuit@ bune Ocu&atia @ e$ucatoare Diagno"tic@ Diagno"tic =oala #o$g%in I"toricul bolii. bolii Pacienta afir(a ca &rezinta o con"i"tenta cre"cuta a

ganglionilor $e la ni!elul gatului 5 a7ilei "i $e la ni!elul ing/inal. Prezinta febra cre"cuta 5 tran"&iratii nocturne5 obo"eala5 "ca$ere in greutate 5 &rurit con"i"tent cor&oral5 li&"a $e aer ) $i"&nee3. Solicita internarea &entru a beneficia $e trata(ent "i ingri?irile core"&unzatoare "uferintelor. nocturne. Ana(neza (e$icala Antece$ente #C@neaga T=C in fa(ilie 5 SIDA Antece$ente &er"onale@ fara i(&ortanta. Con$itii $e !iata "i (unca@ 8ocuie"te cu fa(ilia "a Munce"te in con$itii nor(ale Moti!ele internarii @ "ca$erea in greutate5 &rurit con"i"tent5 tran"&iratii

62

Ca&acitatea $e a$a&tare la o &erioa$a $ificila@ $ificila "e a$a&teaza relati! u"or la

"tarea $e boala. Acea"ta &er"oana trebuie in"truita in legatura cu @ regi(ul $e !iata5 trata(ent5 control &erio$ic5 e!itarea "tre"ului "i efortului. Inter!entii autono(e (onitorizarea functiilor !itale> a"igurarea unui (e$iu a(biant &entru co(baterea an7ietatii> incura?area &acientei "a'"i e7&ri(e gan$urile5 "enti(entele in legatura cu &roble(a $e $e&en$enta> (entinerea igienei cor&orale. Inter!entii $elegate recoltarea $e "ange &entru e7a(ene co(&lete $e laborator> /i$ratarea &acientei&arenteral "i oral> &regatirea &acientei &entru bio&"ie5 ecografie ganglionara5 RMN> a$(ini"trarea trata(entului cu c/i(iotera&ie> a$(ini"trarea $e (e$ica(ente cu "co&ul $e a co(bate efectele a$!er"e ale c/i(iotera&iei ) anti$iareice5 anti!o(iti!e3> curatarea ca!itatii bucale "i a&licarea trata(entului local a"u&ra ulceratiilor a&arute in ur(a c/i(iotera&iei. E!aluare &acienta are o buna re"&iratie> e"te ec/ilibrat circulatorn5 /i$roelectrolitic "i &"i/ic> &acienta a ince&ut "a ca"tige in greutate> e"te rele7ata "i "e &oate o$i/ni> e"te afebrila. Manife"tari $e $e&en$enta@ +. Ne!oia $e a re"&ira "i $e a a!ea o buna circulatie. $ificultate in re"&iratie 5 (anife"tata &rin $i"&nee> 2. Ne!oia $e a "e ali(enta "i /i$rata

63

 &er(anenta.

$ificultate $e a "e /i$rata "i /rani 5 (anife"tata &rin tu"e "eaca5

-. Ne!oia $e a $or(i "i a "e o$i/ni. alterarea confortului $e a "e o$i/ni 5 &rin e&uizare 5 an7ietate 5 tu"e iritati!a5 $i"&nee5 tran"&iratii nocturne. F. Ne!oia $e a "e i(braca "i a "e $ezbraca. alterarea ei (anife"tata &rin $ezintere" fata $e tinuta5 a&atie. e"te alterata5 (anife"tata &rin an7ietate5 a&atie. /i&oter(ie5 fri"oane5 tegu(ente reci 5 $ezec/ilibru /i$roelectrolitic. $ezintere" in a in$e&lini acti!itati recreati!e 5 (anife"tat &rin 1. Ner!oia $e a fi curat 5 $e a'"i &rote?a tegu(entele B. Ne!oia $e a'"i (entine te(&eratura cor&ului in li(ite nor(ale. I. Ne!oia $e a "e recrea. "labiciune5 obo"eala 5 "tare $e&re"i!a. C. Ne!oia $e a fi ocu&at "i util. (oti!atiei alterata &rin (anife"tari $e "o(nolenta5 $e&re"ie5 $i(inuarea

64

65

66

67

68

CA< NR. Sur"e @ &acient5 fa(ilie Date fi7e @ Nu(e "i &renu(e @ Io!an Sorina Kar"ta@ F, ani Nationalitatea @ ro(ana Religie@orto$o7a Data internarii @ A2.A2.2A+F Data e7ternarii@ ++.A2.2A+F Date !ariabile@Do(iciliul@ loc. =a"arabi5 ?u$. Dol? !ariabile Con$itii $e locuit@ bune Ocu&atia @ inginera ing/inal. Prezinta febra cre"cuta 5 tran"&iratii nocturne5 obo"eala5 "ca$ere in greutate 5 &rurit con"i"tent cor&oral5 li&"a $e aer ) $i"&nee3. Solicita internarea &entru a beneficia $e trata(ent "i ingri?irile core"&unzatoare "uferintelor. Moti!ele internarii @ obo"eala 5 "ca$erea in greutate5 &rurit con"i"tent5 Ana(neza (e$icala Antece$ente #C@neaga T=C in fa(ilie 5 SIDA tran"&iratii nocturne. Diagno"tic@ Diagno"tic =oala #o$g%in I"toricul bolii. bolii Pacienta afir(a ca $e a&ro7i(ati! - luni &rezinta (arire $e

!olu( "i con"i"tenta cre"cuta a ganglionilor $e la ni!elul gatului 5 a7ilei "i $e la ni!elul

69

 Antece$ente &er"onale@ fara i(&ortanta. Con$itii $e !iata "i (unca@ 8ocuie"te cu fa(ilia "a 8ucreaza in (e$iu nor(al Ca&acitatea $e a$a&tare la o &erioa$a $ificila@ $ificila "e a$a&teaza relati! u"or la

"tarea $e boala. Acea"ta &er"oana trebuie in"truita in legatura cu @ regi(ul $e !iata5 trata(ent5 control &erio$ic5 e!itarea "tre"ului "i efortului. Inter!entii autono(e (onitorizarea functiilor !itale> a"igurarea unui (e$iu a(biant &entru co(baterea an7ietatii> incura?area &acientei "a'"i e7&ri(e gan$urile5 "enti(entele in legatura cu &roble(a $e $e&en$enta> co(baterea fri"oanelor 5 aco&erin$ bolna!ul cu (ai (ulte &aturi> Inter!entii $elegate recoltarea $e "ange &entru e7a(ene co(&lete $e laborator> &regatirea &acientei &entru bio&"ie5 ecografie ganglionara5 RMN> a$(ini"trarea trata(entului cu c/i(iotera&ie> a$(ini"trarea $e (e$ica(ente cu "co&ul $e a co(bate efectele a$!er"e ale c/i(iotera&iei ) anti$iareice5 anti!o(iti!e3> curatarea ca!itatii bucale "i a&licarea trata(entului local a"u&ra ulceratiilor a&arute in ur(a c/i(iotera&iei. E!aluare &acienta are o buna re"&iratie> e"te ec/ilibrata circulatorn5 /i$roelectrolitic "i &"i/ic> &acienta a ince&ut "a ca"tige in greutate> e"te rele7ata "i "e &oate o$i/ni> e"te afebrila. Manife"tari $e $e&en$enta@

70

+. Ne!oia $e a re"&ira "i $e a a!ea o buna circulatie. $ificultate in re"&iratie 5 (anife"tata &rin $i"&nee> $ificultate $e a "e /i$rata "i /rani 5 (anife"tata &rin tu"e "eaca5 2. Ne!oia $e a "e ali(enta "i /i$rata &er(anenta. -. Ne!oia $e a $or(i "i a "e o$i/ni. alterarea confortului $e a "e o$i/ni 5 &rin e&uizare 5 an7ietate 5 tu"e iritati!a5 $i"&nee5 tran"&iratii nocturne. F. Ne!oia $e a "e i(braca "i a "e $ezbraca. alterarea ei (anife"tata &rin $ezintere" fata $e tinuta5 a&atie. e"te alterata5 (anife"tata &rin an7ietate5 a&atie. /i&oter(ie5 fri"oane5 tegu(ente reci 5 $ezec/ilibru /i$roelectrolitic. $ezintere" in a in$e&lini acti!itati recreati!e 5 (anife"tat &rin 1. Ner!oia $e a fi curat 5 $e a'"i &rote?a tegu(entele B. Ne!oia $e a'"i (entine te(&eratura cor&ului in li(ite nor(ale. I. Ne!oia $e a "e recrea. "labiciune5 obo"eala 5 "tare $e&re"i!a. C. Ne!oia $e a fi ocu&at "i util. (oti!atiei alterata &rin (anife"tari $e "o(nolenta5 $e&re"ie5 $i(inuarea

71

72

73

74

75

CONC8U<II Stu$iul a fo"t efectuat &e 12 $e cazuri *n &erioa$a +,,-'+,,C $in /i"toteca In"titutului GKictor =abe H.En cazurile "tu$iate a( folo"it cla"ificarea 8u%e" reactualizat0 la RRE Conference *n +,BB. A( cercetat boala #o$g%in *n funcie $e ti&ul /i"to&atologic5 !r"ta i "e7ul &acienilor. =oala #o$g%in cu&rin$e &atru ti&uri /i"tologice@ =oala #o$g%in cu &re$o(inen0 li(focitar0> =oala #o$g%in cu "cleroz0 no$ular0> =oala #o$g%in cu celularitate (i7t0@ =oala #o$%in cu $e&leie li(focitar0.

A( con"tatat c0 cele (ai frec!ente ti&uri $iagno"ticate $e boal0 #o$g%in "unt5 *n or$ine $e"cre"c0toare5 ur(0toarele@ Subti&ul cu "cleroz0 no$ular0 6 2A $e cazuri 6 -C5FBM. Subti&ul cu celularitate (i7t0 6 +F cazuri 6 2B5,2M. Subti&ul cu &re$o(inan0 li(focitar0 6 ++ cazuri 6 2+5+BM. Subti&ul cu $e&leie li(focitar0 6 I cazuri 6 +-5FBM.

En ceea ce &ri!e te re&artiia &e gru&e $e !r"t0 i "e7 a( con"tatat c0 gru&a $e !r"t0 cea (ai afectat0 e"te cea cu&rin"0 *ntre A'-A ani5 iar "e7ul (a"culin e"te cel (ai frec!ent afectat cu e7ce&ia bolii #o$g%in "ubti&ul cu "cleroz0 no$ular05 care e"te (ai frec!ent la fe(ei.En (o$ obi nuit "e face $iagno"tic $iferenial *ntre boala #o$g%in i ur(0toarele entit0i &atologice@ li(fo( li(focitic5 li(fo( $ifuz cu celule (ari5

76

to7o&la"(oz0.A( $iagno"ticat *n cazui"tica noa"tr0 i for(e rare $e boal0 #o$g%in cu( ar fi ti& Ca"tle(an'li%e "au for(a cu e&itelioi$e. En concluzie5 *n ulti(ii ani "'a ob"er!at nu nu(ai o cre tere a nu(0rului $e cazuri $e boal0 #o$g%in 6 &re$o(inant la !r"te tinere 6 $ar i o (arcat0 $ifereniere a ace"teia.

=ibliografie +. +adea M,, -aniela +adea, T" T"nase Alina, M, .o!escu, /enunc#e -oriana, -iaconu L, 6 0Lim*om malign + cu celule mari )i determin" determin"ri cerebrale12 <ilele UM; Craio!a5 2- ' 2F a&rilie 3444> 2. +adea M,, -aniela +adea, Lumini& Lumini&a -iaconu, -oriana /enunc#e 6 0Lim*omul $n manta5> Info(e$ica5 nr. B5 6777 -. +adea M,, Alina T" T"nase, -aniela +adea, M, .o!escu, -oriana /enunc#e 6 0Lim*om malign non8'odg(in cu celule mari +12 Info(e$ica5 nr. ,5 6777 F. +adea M,, -aniela +adea, L, -iaconu, -oriana /enunc#e 6 0Lim*omul $n manta8as!ecte #istologice )i clinico8biologice95 Docu(enta #ae(atologica5 !ol. B5 nr. F5 6773 :, Coli&" Coli&" -,, /ociu M. 6 0Lim*oamele maligne non#odg(iniene15 Tratat $e Me$icin0 Me$icin0 Intern0 Intern0 6 #e(atologie5 &artea a II'a5 E$itura Me$ical0 Me$ical05 =ucure ti5344;> B. -u&" , /, /" -u&" -oriana, -, Coli&" Coli&", /"man, M, +adea 6 0Corela& 0Corela&ii clinice )i tera!eutice la !acien& !acien&ii cu lim*oame di*uze cu celule mari +<> Docu(enta

77

#ae(atologica5 !ol. UKIII5nr. +'25677;> ;,/" ;,/"man /,, /" /"man A. 6 0+oli lim*o!roli*erative cronice1, E$itura =enett Me$ical5 =ucure ti5 677:.

78