Sunteți pe pagina 1din 54

Fiziopatologie renal\

- 384 -

Capitolul 7

tiina noastr nu este dect o pictur de ap,
ignorana noastr e un ocean.
W. James

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE RENAL|

Rinichiul prin cele 3 procese (filtrare, reabsorbie, secreie) intim
corelate ntre ele realizeaz formarea urinii, prin care este asigurat
izohidria i izoionia mediului intern (Fig.70).
Funciile renale se materializeaz n: contextul eliminrii de ap, prin
- eliminarea reziduurilor azotate i a produilor toxici (uree, acid uric);
- controlul eliminrii electroliilor (Na, K, Ca, P);
- controlul echilibrului acido-bazic (eliminarea acizilor nevolatili, fosfai,
sulfai, secreia srurilor de H;
- funcia hematopoietic (eritropoietina); -
- controlul tensiunii arteriale (renina, medulina).
Funciile rinichiului sunt rezultatul activitii nefronilor care din punct
de vedere anatomic, topografic i funcional nu sunt omogeni. Astfel,
nefronii situai n zona extern a corticalei reprezint majoritatea
nefronilor (7/8) sunt de dimensiuni mici, cu ansa Henle scurt i cu o
suprafa de filtrare mic. Nefronii situai n treimea intern a corticalei
juxtamedulari sunt n numr mic (1/8) dar au dimensiuni mari, au ansa
Henle lung i o suprafa de filtrare mare. Glomerulii superficiali
primesc iar cei profunzi din debitul sangvin renal (Fig.71).
Rata de filtrare glomerular depinde de mai muli factori: presiunea
efectiv de filtrare, fluxul sanguin renal, permeabilitatea membranei de
filtrare i suprafaa ei.
Presiunea efectiv de filtrare (PEF) este suma a mai multor
presiuni care acioneaz n sensuri diferite:
Presiunea hidrostatic (P
H
) a sngelui din capilarele
glomerulare, care acioneaz n sensul trecerii apei prin membran; are
valoarea de 70-75 mmHg;
Presiunea coloid-osmotic (P
CO
) sau oncotic a sngelui din
capilarele glomerulare (presiunea proteinelor), care acioneaz n sens
opus, al reinerii apei; are valoarea de 25-30 mmHg;
Presiunea din spaiul urinar (capsula Bowmann) P
B
-, care
este egal cu presiunea din tubi, acioneaz n sens invers filtrrii i are
valoarea de 5-10 mmHg.

PEF = P
H
(P
CO
+ P
B
) = 30- 40 mmHg

Fiziopatologie renal\

- 385 -







































Fig.70: Anatomia funcional a nefronului
(Guyton A, Fiziologia, 1999)


Fiziopatologie renal\

- 386 -





































Fig.71: Anatomia funcional a nefronului (Guyton A,
Fiziologia, 1999).


Fiziopatologie renal\

- 387 -
Patologic, scderea PEF se ntlnete fie n scderea P
H
din
insuficiena cardiac, oc, deshidratare, fie n creterea P
B
din uropatiile
obstructive (litiaz renal, tumori ale cilor pielocaliceale, prostatite etc).
Filtrarea glomerular este influenat de: mecanisme
extrarenale (activitatea cardiac, oscilaiile tensiunii arteriale,
compoziia sngelui, factori endocrini, factori neurovegetativi) i
mecanisme renale (sistemul renin-angiotensin, aldosteron, reflexul
autonom miogen).

TULBURRILE FILTRRII GLOMERULARE

Tulburrile filtrrii glomerulare pot fi: cantitative i/sau calitative.

a. TULBURRILE CANTITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE

Acestea se refer la modificri ale diurezei.
Diureza este volumul de urin eliminat n 24 h i are valori
cuprinse ntre 1,5-2 litri pe zi. Ea cuprinde o fracie obligatorie de 500 ml
i o fracie ajustabil de 500-1500 ml. Cantitatea de urin eliminat
depinde de: vrst, greutate, temperatura mediului ambiant i efortul
fizic efectuat. Tulburrile cantitative ale filtrrii glomerulare sunt:
Poliuria este creterea diurezei peste 2,5 litri pe zi. Ea poate fi
fiziologic i patologic.
Poliuria fiziologic este determinat de creterea ratei de
filtrare glomerular prin:
Polidipsie: creterea ingestiei de ap determin
hipervolemie cu scderea osmolaritii plasmatice i deci scderea
secreiei de hormon antidiuretic (ADH); ca urmare scade reabsorbia de
ap la nivelul tubilor distali i colectori i se instaleaz poliuria;
Frig: vasoconstricie cutanat cu distribuirea sngelui spre
rinichi i creterea fluxului sanguin renal cu poliurie.
Poliuria patologic este determinat de incapacitatea
rinichiului de a reabsorbi apa la nivelul tubilor renali. Se ntlnete n:
Diabet insipid: poliurie cu densitate urinar foarte mic prin
scderea ADH sau prin lipsa de rspuns a rinichiului la ADH.
Poliurie osmotic: eliminare n urin de substane cu
aciune osmotic care atrag apa: glucoz, n diabetul zaharat sau
ureea, n faza de recuperare a insuficienei renale acute.
Pielonefritele cu pierdere de sare n afeciuni tubulare, n
care scade reabsorbia de Na.

Fiziopatologie renal\

- 388 -
Oliguria este scderea diurezei sub 500 ml pe zi, adic o
cantitate suficient pentru meninerea vieii.
Anuria este scderea diurezei sub 100 ml pe zi.
Ambele tipuri de scdere a diurezei pot avea 3 cauze: prerenale,
renale, postrenale.

















Fig.72: Structura i funciile glomerulului (Guyton A, Fiziologia, 1999)

Cauzele prerenale sunt acelea care determin scderea
fluxului plasmatic renal (Fig.72):
-scderea volumului de snge (hipovolemia): hemoragii, arsuri,
pierdere de ap prin vrsturi sau diaree, edeme,
-scderea debitului cardiac: valvulopatii (stenoza aortic sau
mitral), tamponada cardiac, aritmii (fibrilaie ventricular, tahicardii
paroxistice supraventriculare sau ventriculare), IMA cu oc cardiogen,
-vasoconstricie renal n condiiile n care exist vasodilataie
sistemic: ocul septic sau alergic (anafilactic), sindromul hepatorenal
(complicaie a cirozei hepatice, n care se produce redistribuirea
debitului cardiac, cu scderea fluxului plasmatic renal),
-medicamente care mpiedic autoreglarea circulaiei renale:
inhibitori de ciclooxigenaz (ex: aspirina). Scderea perfuziei renale
determin reducerea presiunii hidrostatice i, ca urmare, scade PEF. n
consecin, scade filtrarea glomerular i scade diureza (funcia
tubular este normal).
Cauzele renale intrinseci sunt determinate de :

Fiziopatologie renal\

- 389 -
-cauze glomerulare: infiltratul inflamator glomerular scade
suprafaa de filtrare,
-cauze tubulare: necroza tubular acut determinat de
substane nefrotoxice sau de ischemie (dac hipovolemia este
prelungit apare necroza ischemic a tubilor renali - deci o cauz iniial
prerenal - care poate determina necroza tubilor i astfel devine o
cauz renal intrinsec)
Cauze postrenale sunt determinate de obstrucia cilor
renale la orice nivel (tubi, ureter, uretr). Creterea presiunii la nivelul
capsulei Bowmann scade presiunea de filtrare.

b.TULBURRILE CALITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE

Membrana filtrant glomerular este semipermeabil datorit
structurii sale ca o sit; ea nu permite trecerea n urin a unor molecule
mari care sunt importante pentru economia organismului (celule
sanguine, proteine), dar permite trecerea unor molecule mai mici
(glucoz, aminoacizi, K, Na, ap). O parte din aceste substane care
trec prin filtrul glomerular sunt reabsorbite la nivel tubular.
Tulburrile calitative se refer la prezena n urin a acestor
constituieni anormali: proteine, hematii, leucocite, cilindrii.
Proteinuria reprezint eliminarea de proteine prin urin.
Normal, un adult pierde prin urin numai 150 mg de proteine pe
zi, cantitate care nu este decelabil prin tehnici obinuite; de aceea, se
poate spune c proteinuria este absent. Din cantitatea menionat, 15
mg sunt albumine i restul alte proteine sanguine la care se adaug
proteina secretat de ramul ascendent al ansei Henle, protein numit
uromucoid sau proteina Tamm-Horsfall.
Eliminarea prin urin a peste 200 mg proteine pe zi se numete
proteinurie patologic.
Clasificarea proteinuriei:
O Proteinuria glomerular se produce prin 2 mecanisme:
pierderea selectivitii electrice: astfel, membrana devine mai
puin electronegativ i se pierd n special albumine - proteinurie
selectiv. La electroforeza proteinelor urinare, peste 80% din proteine
sunt proteine cu greutate molecular mic (albumine). Leziunile
glomerulare sunt minime i prognosticul afeciunii este bun.
Pierderea selectivitii de mrime presupune alterarea grav a
membranei glomerulare (de obicei, mecanismul este imun). Ca urmare
se pierd prin urin i proteine cu greutate molecular mai mare dect
cea a albuminelor (Fig.73).
La electroforeza proteinelor urinare, se gsesc n urin toate
tipurile de proteine: albumine, globuline, fibrinogen. Se spune c

Fiziopatologie renal\

- 390 -
electroforeza urinar este identic cu cea a serului. Acest tip de
proteinurie numit proteinurie neselectiv apare n leziuni glomerulare
grave iar prognosticul afeciunii este sever.


























Fig.73: Dimensiunile i greutatea molecular
a unor proteine din snge (Oncley, 2000)

Dup durat, proteinuria poate fi intermitent i permanent.
Proteinuria intermitent (neselectiv, benign) apare n
urmtoarele circumstane:
-n efort fizic, cnd sngele este deviat spre musculatura aflat
n activitate se produce ischemia membranei filtrante i creterea
permeabilitii sale;
-n febr, cnd are loc vasodilataia la nivelul arteriolelor aferente
i creterea permeabilitii membranei filtrante;
-n insuficiena cardiac, cnd scade debitul cardiac i se
instaleaz ischemia renal;

Fiziopatologie renal\

- 391 -
-n ortostatismul prelungit, la persoane cu lordoz accentuat:
coloana vertebral lombar compreseaz pe venele renale producnd
staz i ischemie cu o cretere a permeabilitii membranei filtrante.
Nu se cunoate dac n evoluie, proteinuria intermitent va
trece n proteinurie permanent.
Proteinuria permanent este determinat de obicei de boli
glomerulare grave (glomerulopatii). Dup intensitate, poate fi:
-proteinurie moderat (sindrom nefritic) caracterizat prin:
intensitate 1-3 g/zi; este neselectiv, deci arat o leziune imun a
membranei filtrante; este caracteristic pentru glomerulonefrita acut
poststreptococic;
-proteinurie sever (sindrom nefrotic) caracterizat prin:
intensitate peste 3 g/zi; este selectiv, de obicei, deci arat o leziune
minim a membranei filtrante; este caracteristic pentru sindromul
nefrotic.
O Proteinuria tubular presupune eliminarea de proteine cu
mas molecular mic care trec membrana glomerular i nu sunt
reabsorbite la nivelul tubilor renali proximali. Aceste proteine sunt:
lizozimul i
2
-microglobulina. Prezena lor n urin este marker de
proteinurie tubular. Proteinuria tubular apare n afectarea tubilor prin:
pielonefrit, nefropatie analgezic: dup ingestie de fenacetin;
nefropatie dup substane nefrotoxice: mercur, sruri ale metalelor
grele, mielom multiplu.
O Proteinurie de cauz prerenal. Dac n plasm exist
proteine anormale n cantitate mare, ele sunt filtrate la nivel glomerular,
dar nu pot fi absorbite tubular, deoarece tubii renali nu au mecanisme
active de reabsorbie pentru ele. Exemplu: mielomul multiplu este un
cancer a plasmocitului n care se secret lanuri uoare de
imunglobulin, care se elimin prin urin; aceste proteine se numesc
proteine Bence- Jones.
Hematuria

Hematuria reprezint eliminarea prin urin de peste 1-3 hematii
pe cmp microscopic la femeie i peste o hematie pe cmp microscopic
la brbat. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 1 000 de eritrocite
pe minut. Hematuria este clasificat n:
1.Hematurie glomerular, determinat de boli glomerulare n
care crete permeabilitatea membranei filtrante; aceast hematurie
este, de obicei, asociat cu proteinurie de cauz glomerular:
- glomerulonefrite de cauze diferite,
- vasculite (alergice) care afecteaz vascularizaia
glomerular: sindrom Henoch-Schnlein.

Fiziopatologie renal\

- 392 -
Hematiile care trec prin membrana glomerular, odat ajunse la
nivelul tubilor distali, se pot uni prin intermediul proteinei Tamm-Horsfall
i pot forma cilindri hematici. n consecin, prezena cilindrilor hematici
reprezint un marker de hematurie glomerular.
2.Hematuria de cauz nonglomerular este determinat de
leziuni ale vaselor cilor urinare postglomerulare. De aceea, nu este
nsoit de proteinurie i de cilindri hematici: litiaz renal, cancer renal,
TBC renal, traumatisme renale sau ale cilor excretorii, infarct renal,
cistit hemoragic, stri de hipocoagulare (trombocitopenii, hemofilie).

Leucocituria

Leucocituria reprezint eliminarea prin urin a peste 5 leucocite
pe cmpul microscopic. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 2 000
leucocite pe minut. Leucocituria exprim o inflamaie a rinichiului sau a
cilor urinare. Dup originea leucocitelor se disting:
1.Leucociturie genital, n uretrite, metrite, trichomoniaz vaginal.
2.Leucociturie renal sau urinar, care poate fi de tip aseptic, cnd
nu exist flor microbian n sedimentul urinar (ex.: TBC renal) i de tip
septic, n pielonefrita acut, cnd n sumarul de urin gsim piurie,
proteinurie i cilindrurie.
Leucocituria urinar de tip septic este produs prin mecanism
ascendent - n proporie de 80% i prin mecanism descendent - n
proporie de 20%. n cadrul mecanismului ascendent, pacientul prezint
leucociturie masiv, flor microbian intens prezent i proteinurie
absent. Mecanismul descendent determin albuminurie masiv,
leucociturie moderat i bacteriurie absent.
Celulele epiteliale apar n urin prin descuamarea cilor
urinare. Se pot elimina:
celule poligonale care provin prin descuamarea uroteliului din vezic.
Normal, ele sunt prezente n numr mic. Eliminarea n numr crescut a
celulelor poligonale arat o inflamaie a vezicii urinare, numit cistit.
celule mici, rotunde, care provin prin necroza tubilor renali; ele se
nsoesc de cilindri epiteliali i arat o necroz tubular acut de cauz
ischemic sau prin substane nefrotoxice.
Cilindrii sunt mulaje proteice ale lumenului tubilor distali i
colectori care se formeaz prin aglutinarea proteinelor la acest nivel,
unde urina este acid i mai concentrat n elemente patologice.
Cilindrii pot fi:
cilindri acelulari:
hialini: sunt formai din proteine (Tamm- Horsfall i albumine); ei apar
n cantitate mai mare n sindromul nefrotic,
granuloi: sunt formai prin degenerarea cilindrilor celulari,

Fiziopatologie renal\

- 393 -
pigmentari: hemoglobinici, mioglobinici, bilirubinici, lipidici.
cilindri celulari; sunt formai prin aglutinarea pe mulajul
proteic a urmtoarelor elemente:
hematii (cilindri hematici): n hematuria de cauz glomerular,
leucocite (cilindri leucocitari): n infeciile urinare nalte (pielonefrite),
celule epiteliale (cilindri epiteliali): n necroza tubilor renali.

TULBURRILE FUNCIEI TUBULARE

Aceste tulburri intereseaz tubii contori proximali i distali. La
nivelul tubilor renali se produc urmtoarele procese de:
-reabsorbie a unor substane utile pentru organism: proteine,
aminoacizi, potasiu, fosfai, calciu, glucoz i
-secreie a altor substane: ioni de hidrogen, acid uric, ioni de potasiu.

a. AFECTAREA TUBILOR CONTORI PROXIMALI

Funcia cea mai important este de reabsorbie a Na, K,
glucoz, aminoacizi, fosfai, Ca, acid uric, bicarbonat.
Afeciunile tubului contort proximal includ:
1. alterarea reabsorbiei fosfailor
2. alterarea reabsorbiei calciului
3. alterarea reabsorbiei acizilor aminai
4. alterarea reabsorbiei de glucoz
Alterarea reabsorbiei fosfailor se ntlnete n afeciuni
ereditare i dobndite. Afeciunile ereditare sunt reprezentate de
sindromul Fanconi i rahitismul vitamino D rezistent.
sindromul Fanconi: este o atrofie a epiteliului tubului
proximal defect general de reabsorbie care determin
aminoacidurie generalizat, calciurie, fosfaturie i glucozurie. De aceea
apar: deficiene de cretere, rahitism rezistent la vitamina D (se pierd
prin urin Ca i fosfai), hipoglicemie.
rahitismul vitamino D rezistent este incapacitatea tubului
proximal de a reabsorbi fosfai. Pierderea lor prin urin produce
hipofosfatemie cu demineralizarea oaselor - rahitism. Acest tip de
rahitism nu mai rspunde la administrarea de vitamin D, pentru c este
determinat de scderea fosfailor.
Afeciunile dobndite cu reabsorbia deficitar a fosfailor sunt
reprezentate de: insuficiena renal cronic, hiperparatiroidism,
hiperfuncie corticosuprarenal, intoxicaii tubulare endogene cu
proteine Bence-Jones, n mielomul multiplu, sau cu amoniac, n
encefalopatia portal, i intoxicaii tubulare exogene cu medicamente
(gentamicin).

Fiziopatologie renal\

- 394 -
Alterarea reabsorbiei calciului apare n: hiperparatiroidii, aport
excesiv de Ca
++
, osteoliz, insuficien renal cronic.
Alterarea reabsorbiei acizilor aminai se ntlnete n:
boala Hartnup: este un defect de reabsorbie a tubului proximal
a unor aminoacizi de tipul triptofanului. El este utilizat de organism
pentru sinteza de nicotinamid. Deficiena de triptofan determin
deficiena de nicotinamid i produce boala numit pelagr. Ea se
manifest sub form de leziuni eritematoase, care apar pe pielea
expus la soare i de leziuni nervoase.
cistinuria este caracterizat prin imposibilitatea de reabsorbie
a cistinei, lizinei i argininei. Cistina n cantitate mare precipit n urin
i formeaz calculi de cistin; astfel apare litiaz renal care
favorizeaz apariia unor infecii frecvente cu instalarea insuficienei
renale cronice.
Alterarea reabsorbiei de glucoz printr-un defect primar la
nivelul tubilor proximali produce glucozurie, dei glicemia nu depete
pragul renal de 180 mg/ 100 ml; glucoza se elimin prin urin i, n
consecin apare hipoglicemia.

b. AFECTAREA TUBILOR CONTORI DISTALI

Funcia cea mai important a acestor tubi este de secreie a
electroliilor (Na
+
, K
+
) alturi de meninerea echilibrului hidric i
acidobazic. Afeciunile tubului contort distal includ:
1. Alterarea reabsorbiei de ap,
2. Alterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii (Na
+
, K
+
)
3. Alterarea echilibrului acido-bazic.
Alterarea reabsorbiei de H
2
O se ntlnete n afeciuni
congenitale (diabetul insipid) i n afeciuni dobndite (pielonefrite,
amiloidoz renal, nefrocalcinoza).
Diabetul insipid de cauz renal (nefrogen): este determinat
de incapacitatea tubilor distali de a rspunde la cantiti normale de
ADH (secretat de hipofiza posterioar).
Alterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii prezint:
Tulburarea reabsorbiei de Na
+
, ce se ntlnete n fazele
terminale ale insuficienei renale cronice, n boala Addison i dup
tratamentul cu diuretice de tipul spironolacton.
Tulburarea secreiei de K
+
determin apariia hiperpotasiuriei
n afeciuni renale (sdr. Fanconi, pielonefrita cronic, insuficiena renal
acut) i secundar altor afeciuni (sdr. Conn, sdr. Cushing, diuretice
care economisesc Na i elimin K - furosemid). O alt tulburare const
n apariia hipopotasiuriei n insuficiena corticosuprarenal i n leziuni
tubulare acute i cronice.

Fiziopatologie renal\

- 395 -
Alterarea echilibrului acido-bazic
Tendina general a organismului este spre acidoz. Rinichiul se
opune acestei tendine prin urmtoarele mecanisme:
excreie de hidrogen sub form de amoniu (NH
4
),
excreie de hidrogen sub form de fosfai i sulfai,
reabsorbie de bicarbonai.

Anomaliile funciilor glomerulare pot fi produse de lezarea
principalelor componente ale glomerulului: epiteliul (podocite),
membrana bazal, endoteliul capilar (sau mezangial).
Leziunea se manifest adesea ca un proces inflamator.

Clasificarea glomerulopatiilor

Glomerulopatiile pot fi clasificate n trei mari sindroame:
- sindromul nefrotic;
- sindromul nefritic;
- boala renal asimptomatic.

FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFROTIC

Sindromul nefrotic (SN) este o afeciune glomerular,
caracterizat prin creterea permeabilitii membranei filtrante
glomerulare pentru proteine. Este considerat un sindrom pentru c
include mai multe tipuri de glomerulopatii. Se caracterizeaz prin:
edeme i oligurie,
proteinurie sever peste 3,5 g pe zi,
hipoproteinemie cu hipoalbuminemie sub 3 g/dl,
hiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste 3 g/l,
lipidurie i colesterolurie (cristale birefringente de
colesterol).
Acestea sunt modificrile caracteristice sindromului nefrotic pur.
n sindromul nefrotic impur, la caracterele sindromului nefrotic pur se
adaug hematurie, hipertensiune arterial sau/i retenie de substane
azotate.
ETIOLOGIE I CLASIFICARE

SN idiopatic (2/3 din SN) este determinat de afeciuni
glomerulare primare, pentru care nu se cunoate cauza. Ele se nsoesc
de modificri histologice diverse, dar toate au n comun creterea
permeabilitii membranei de filtrare pentru proteine. Este cea mai

Fiziopatologia sindromului nefrotic

- 396 -
frecvent form la copii ntre 3-8 ani. Dup tipul proteinuriei, acest SN
se clasific n:
SN cu leziuni minime: la examenul cu microscopul optic,
glomerulii par normali. Se produce pierderea sarcinilor negative de pe
membrana filtrant glomerular, deci este o pierdere a selectivitii
electrice. Aceasta face s se elimine mai ales albumine. La copiii sub 8
ani, acest tip reprezint peste 80% din toate SN.
SN din alte tipuri histologice de glomerulopatii; la examenele
histologice, se observ depozite de complexe imune (antigen- anticorp-
complement activat), ceea ce demonstreaz c ele determin rupturi
ale membranei de filtrare cu pierderea selectivitii de mrime. Se pierd
toate tipurile de proteine plasmatice (proteinuria neselectiv).
O SN secundar altor afeciuni (1/3 din SN) care determin
afectarea concomitent a glomerulilor:
Boli generale: diabet zaharat, colagenoze, purpura reumatoid,
Nefropatii: glomerulonefrite acute i cronice, nefrite interstiiale
cronice, nefropatii gravidice,
Intoxicaii cu metale grele (Pb, Cd, As), citostatice, dicumarinice,
anticonvulsivante (fenobarbital),
Boli alergice: sero i vaccinoterapie, nepturi de insecte,
mucturi de arpe, reacii la polen i praf,
Tulburri circulatorii: tromboze de vene renale bilaterale,
tromboza venei cave inferioare, pericardita constrictiv.

PATOGENIA SINDROMULUI NEFROTIC

Cel mai acceptat mecanism de producere a SN este cel
imunologic. n sprijinul ipotezei imunologice sunt menionate:
SN apare n cursul vaccinrilor, administrrii unor
medicamente sau la contactul cu ali ageni strini;
n urma administrrii unor proteine exogene (vaccinuri,
imunoglobuline) dup o perioad de 14-15 zile de la contactul cu
proteinele apar anticorpi antifragmente de membran bazal
glomerular i scderea complementului seric;
anatomopatologic se constat leziuni identice cu
glomerulonefritele autoimune: depozite Ag-Ac, complement;
evoluia favorabil a SN la tratamentul cu imunosupresoare.
Sindromul nefrotic (SN) este un indicator de nefropatie
glomerular, primitiv sau secundar, deoarece prezena sa implic cel
puin o permeabilitate glomerular crescut pentru proteine. Acest
fenomen este secundar afectrii barierelor electrice i de sit
molecular constituite de membranele bazale glomerulare, care
mpiedic ultrafiltrarea proteinelor plasmatice cu o GM>60-70 Kd.

Fiziopatologia sindromului nefrotic

- 397 -
Bariera electric este reprezentat de sarcina global anionic a
peretelui capilarului glomerular constituit n special de
glicozaminoglicanii polianionici (heparan-sulfatul) i de acidul sialic.
Aceast barier se opune filtrrii proteinelor polianionice plasmatice cu
GM cuprins ntre 70-150 Kd, majoritatea fiind serine.
Afectarea barierei electrice prin activarea unor substane serice
neidentificate (posibil limfokine) constituie mecanismul principal care
duce la proteinuria nefrotic n glomerulopatia cu leziuni glomerulare
minime. Sita molecular (size-selective-barrier) este realizat de porii
membranei bazale glomerulare care constituie o barier n calea filtrrii
proteinelor plasmatice cu GM>150 Kd.

TULBURRI METABOLICE N SINDROMUL NEFROTIC

Alterarea metabolismului proteic

Proteinuria este o consecin a pierderii selectivitii de
mrime sau electrice (vezi mai sus). Proteinuria mare este elementul
semiologic cel mai constant. O proteinurie de nivel nefrotic se definete
n dou moduri:
-cantitatea >3,5 g proteinurie/24 ore, raportat convenional la o
suprafa corporal de 1,73 m
2
, o serinemie de 3,5g% i un
clearance de creatinin de 120ml/min.
-raportul: proteinurie n mg/creatinurie n mg >3,5.
Gravitatea leziunilor glomerulare este corelat cu indicele de
selectivitate care se exprim ca o funcie de mrimea/greutatea
molecular a proteinelor filtrate prin membrana bazal glomerular.
Hipoproteinemia este dominat de hiposerinemie. Aceasta
este rezultatul:
- pierderilor urinare de albumine;
- catabolismului proteic crescut;
- pierderilor digestive secundare edemului intestinal
generalizat.
De obicei, hiposerinemia se instaleaz n SN cu durata peste o
lun i se datoreaz pierderilor urinare>5-7g/24 ore.
-Gamaglobulinele serice IgG scad frecvent att datorit pierderilor
renale, ct i prin inhibiia sintezei i creterea excreiei fracionate
extrarenale; n formele severe scad IgM i IgA.
-
1
i beta-globulinele serice cresc.
-Fraciile complementului C1q, C2, C8, C9 pot fi sczute, restul fraciilor
fiind normale.
-Fibrinogenul poate fi crescut, ca i factorii V, VII, VIII i X.

Fiziopatologia sindromului nefrotic

- 398 -
Edemele sunt determinate de hipoalbuminemie. Prin scderea
presiunii coloid-osmotice, apa nu mai este reinut la nivelul sectorului
vascular i trece la nivelul sectorului interstiial. Se produce redistribuia
apei n organism: scade n vase i crete n interstiiu.
Scderea apei vasculare determin:
- hipotensiune cu scderea perfuziei renale i activarea
sistemului renin-angiotensin-aldosteron.
- hipersecreie de hormon antidiuretic (ADH).
- activarea sistemului simpatic, care, prin vasoconstricie,
ncearc s menin n limite normale TA.
Tulburri de coagulare: n SN apare o hipercoagulabilitate
plasmatic prin creterea sintezei fibrinogenului i a factorilor
complexului protrombinic, responsabili de apariia trombemboliilor.
Tulburri imunologice: n SN crete susceptibilitatea la infecii
fie prin pierderea de IgG i IgA prin urin, fie prin scderea
complementului seric consecutiv complementuriei i/sau prin fixarea
complementului la complexul Ag-Ac.
Tulburrile endocrine apar n SN datorit pierderii prin urin a
unor transportori de hormoni T
4
i tiroxin-binding-globulin (TBG) care
pot determina hipotiroidie.

Alterarea metabolismului lipidic

Hiperlipidemie se caracterizeaz prin creterea n
proporii variabile a LDL, VLDL i IDL; HDL sunt normale sau sczute.
Colesterolul seric (total, liber i esterificat) este crescut, izolat
sau mpreun cu trigliceridele. De obicei n prima parte a evoluiei SN
cresc LDL i colesterolul seric, iar ntr-o etap mai tardiv cresc i VLDL
i trigliceridele. Acizii grai neesterificai sunt normali. Pattern-ul
elecroforetic al lipoproteinelor care este dependent de compoziia lor n
apolipoproteine este frecvent de tip IIA, urmat de tipul IIB i V.
Cauzele dislipidemiei din SN sunt incomplet cunoscute:
-creterea sintezei de apolipoprotein B;
-catabolismul chilomicronilor i VLDL este sczut;
-rata catabolismului apolipoproteinei B din LDL este sczut la
pacienii care au numai hipercolesterolemie i crescut la pacienii cu
hipercolesterolemie hipertigliceridemie;
-este probabil ca anomaliile catabolismului lipoproteinelor din SN
s fie rezultatul pierderii urinare a unor substane, cum ar fi
1

glicoproteina acid; clearance-ul sczut al lipoproteinelor din circulaie
se poate explica prin reducerea activitii lipoprotein-lipazei
(transformarea VLDL n LDL scade) i a lizolecitin-acil-transferazei.

Fiziopatologia sindromului nefrotic

- 399 -
Lipidurie este secundar permeabilitii glomerulare
crescute i se diagnosticheaz prin evidenierea urmtoarelor elemente
n sedimentul urinar: cilindri lipidici (constituii din lipoproteine precipitate
n lumenul tubilor), corpi ovali grsoi (celule tubulare proximale
ncrcate cu picturi de grsime) i cristale de colesterol vizibile la
microscopul cu lumin polarizat sub forma crucilor de Malta.

SIMPTOME CLINICE

-edeme cu caracter renal: moi, localizate n regiunile cu esut lax
(faciale i la nivelul pleoapelor);
-acumulare de ap la nivelul seroaselor: hidrotorax, ascit, anasarc;
-hipotensiune, sincop.

SEMNE PARACLINICE

Explorarea paraclinic a SN implic urmtoarele determinri:
-determinarea selectivitii proteinuriei;
-efectuarea imunoelectroforezei proteinelor serice i urinare;
-dozarea produilor de retenie azotat;
-efectuarea ionogramei serice;
-determinarea modificrilor serice din inflamaie: VSH, fibrinogenul;
-ecografia renal, examenul ecografic Doppler al venelor renale;
-biopsie renal.
n urin se constat:
- proteinurie selectiv sau neselectiv
- lipidurie, cristale de colesterol n urin
- Na
+
urinar este sczut, K
+
urinar este crescut
(hiperaldosteronism secundar)
- hematurie, n SN impur
n snge apare:
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie; cnd apar
edemele, albuminele sunt de obicei sub 2 g/dl
- fibrinogen crescut
- complement seric sczut, mai ales cnd leziunea
glomerular este imun
- n SN impur este retenie azotat: ureea i creatinina
seric sunt crescute
- creterea alfa
2
i beta-globulinelor, la electroforeza
proteinelor serice.




Fiziopatologia sindromului nefrotic

- 400 -
COMPLICAII I EVOLUIE

Deficit nutriional, determinat de pierderea de proteine
produce tulburri de cretere la copii,
Hipotiroidism determinat de pierderea prin urin de tiroxin-
binding-globulin, protein transportoare a hormonilor tiroidieni,
Rahitism i osteomalacie: sunt determinate de
demineralizarea oaselor, datorat pierderii prin urin a transportorului
pentru vitamina D, numit colecalciferol-binding-globulin.
Anemie feripriv, prin pierderea urinar de transferin.
Stare de hipercoagulare cu tromboze ale venelor profunde.
Aceasta este determinat de:
pierdere prin urin de antitrombin III,
hiperfibrinogenemie,
creterea vscozitii sngelui dat de hiperlipemie i
hiperfibrinogenemie.
Sensibilitate crescut la infecii, dat de:
deficient de imunglobuline,
pierdere de complement,
consum de complement.
Scderea albuminelor modific transportul prin snge a unor
medicamente. n condiii normale, albuminele sunt un adevrat sistem
transportor pentru multe substane. Scderea albuminelor crete
toxicitatea produs de aceste substane.

FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFRITIC

Definiie: sindromul nefritic este sindromul clinic caracterizat prin
hematurie macroscopic (cu sau fr dismorfism eritrocitar), cilindri
hematici, proteinurie (< 3,5 g/24h), edeme, hipertensiune arterial i
scderea ratei de filtrare glomerular. Nu exist modificri biochimice
specifice sindromului nefritic dar, n funcie de anamnez i de
rezultatele evalurii preliminare, acestea includ:
a) Dozri ale:
- complementului seric;
- anticorpilor antimembranari;
- crioglobulinelor;
- IgA seric;
- anticorpi antimembran bazal glmerular;
- ASLO; factorului C
3
nefritic.

Fiziopatologia sindromului nefrtic

- 401 -
b) Sumarul de urin sedimentul urinar: evidenierea hematuriei
(uneori hematii dismorfice, ca urmare a traversrii unei membrane
capilare lezate), cilindri hematici, proteinurie moderat (<3,5 g/24h).
c) Biopsia renal la examenul cu microscop electronic,
prezena semilunelor la peste 50% din glomeruli traduce o
glomerulonefrit rapid progresiv.
Principalele glomerulopatii ce evolueaz cu sindrom nefritic sunt:

1) Glomerulonefrita acut (postinfecioas) cel mai
frecvent produs de o tulpin de streptococ hemolitic grup A tip 12.
Alte cauze sunt reprezentate de infecii cu stafilococus aureus, virusuri,
fungi, toxoplasm. Clinic, bolnavii prezint oligurie, edeme, uneori HTA.
Paraclinc se constat:
- nivelul C seric sczut;
- ASLO ridicat;
- hematurie, cilindri hematici;
- proteinurie < 3,5 g/24h.
Microscopia electronic evideniaz depozite subepiteliale
electronodense de dimensiuni mari (cocoae).

2) Nefropatia cu IgA (boala Berger) frecvent asociat cu:
- infecii virale ale aparatului respirator superior;
- infecii digestive sau sindrom pseudo-gripal.
Se caracterizeaz prin depunerea de IgA n mezangiul
glomerular i proliferarea celulelor mezangiale. Cauza declanatoare nu
este cunoscut. Este ntlnit mai ales la copii i adulii tineri, raportul
brbai/femei fiind de 3:1.
3) Glomerulonefrita rapid progresiv din sindromul
Goodpasture (glomerulonefrit + hemoragii pulmonare) i LES (lupus
eritematos sistemic). Leziunile sunt mediate de anticorpii antimembran
bazal glomerular. Boala afecteaz de 6 ori mai frecvent brbaii. A
fost adesea asociat cu antigenele de histocompatibilitate HLADR
2
i
HLAB
7
, cu infecii cu virusul gripal tip A, expuneri la solveni pe baz de
hidrocarburi.
Clinic, bolnavii prezint hemoptizie, dispnee, eventual HTA, edeme.
Paraclinic se constat:
- Fe seric sczut;
- C seric normal;
- infiltrate pulmonare cauzate de hemoragii (vizibile la
radiografia pulmonar).
Diagnosticul pozitiv este confirmat de prezena anticorpilor
circulani antimembran bazal glomerular.

Fiziopatologia I.R.A.

- 402 -

INSUFICIEN}A RENAL| ACUT|

Definiie. Insuficiena renal acut (IRA) este pierderea relativ
brutal a funciei renale (de la o zi la sptmni), care apare pe un
rinichi relativ sntos i are potenial de complet reversibilitate.
IRA are urmtoarele consecine :
incapacitatea rinichiului de a participa la reglarea echilibrului
hidroelectrolitic i acido-bazic al organismului, fenomen care duce la
tulburri hidroelectrolitice, tulburri ale diurezei i acidoz metabolic;
pierderea capacitii rinichiului de a elimina unii produi de
degradare ai metabolismului proteic, fenomen care duce la acumularea
unor toxine n organism.

CLASIFICARE

n mod clasic, IRA se clasific n 3 forme:
IRA de origine prerenal
IRA de origine renal
IRA de origine postrenal
n 1996, Brady i Brenner propun urmtoarea clasificare a IRA
dup mecanismul generator (care se suprapune peste formele
clasice):
Azotemie prerenal
Azotemie renal intrinsec:
- prin mecanism ischemic (80-90%) i toxic (12-15%):
necroz tubular acut (NTA),
- prin afectarea vaselor mari: IRA prin afectarea
vaselor mari,
- prin afectarea vaselor mici i a glomerulilor: IRA prin
vasculite sau glomerulonefrite,
- prin afectare tubulointerstiial: IRA prin nefrit acut
tubulointerstiial.
Azotemie postrenal.

ETIOLOGIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE

Etiologia azotemiei prerenale

Hipoperfuzia renal prin:
- scderea volumului circulant:
-pierderi gastrointestinale (vrsturi, diaree, fistule, ileus),
-hemoragii masive,

Fiziopatologia I.R.A.

- 403 -
-pierderi renale (cetoacidoz, abuz de diuretice, insuficien
cortico-suprarenal),
-pierderi cutanate (accentuarea perspiraiei, arsuri),
-acumulare n spaii preformate (ocluzii intestinale, dilataii acute
de stomac).
- modificarea raportului ntre rezistenele vasculare renale i sistemice:
-vasoconstricie renal (administrare de noradrenalin,
amfotericin B);
-vasodilataie sistemic (oc anafilactic, septicemii, tratament
hipotensor, anestezice);
-creterea vscozitii sanguine (mielom, policitemii,
macroglobulinemii);
-interferarea mecanismelor de autoreglare renal n contextul
unei hipoperfuzii preexistente.
-prin tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie n insuficiena
cardiac, stenoza de arter renal sau insuficiena hepatic secundar
cirozei hepatice, obstruciilor biliare, neoplasmelor hepatice sau rezeciilor
de ficat (sindrom hepatorenal).
Scderea debitului cardiac: ischemie/infarct miocardic, valvulopatii,
tamponada pericardic, embolie pulmonar.
Creterea concentraiei ureei sanguine prin creterea produciei de uree
(n absena scderii filtratului glomerular)
- aport proteic alimentar mult crescut,
- hipercatabolism proteic n: stri febrile prelungite, boli consumptive,
intervenii chirurgicale, tratament cu steroizi, tetracicline.

Etiologia azotemiei postrenale

Se produce prin obstrucia cilor excretoare:
O.Obstrucia ureteral (bilateral sau pe rinichi unic funcional):
- Extraureteral: tumori: cervix, prostat, endometrioz; fibroz
periureteral; ligatura accidental de ureter n chirurgia pelvin;
hemoragie retroperitoneal;
- Intraureteral: sulfonamide, cristale de acid uric; cheaguri de snge;
detritusuri celulare; calculi; edem; necroz papilar; embolie fungic.
O Obstrucie vezical: calculi; cheaguri de snge; hipertrofie
prostatic; carcinom vezical; infecii vezicale; funcional:- neuropatie;-
ganglioplegice.
O Obstrucie uretral: fimozis; tumor.
Pentru diagnosticul de obstrucie postrenal pledeaz
antecedentele de infecii urinare recurente simptomatice, litiaza, anuria
brusc instalat sau alternana anurie/poliurie.

Fiziopatologia I.R.A.

- 404 -
Etiologia azotemiei renale intrinseci
Necroza tubular acut (NTA) se definete ca o alterare brutal
a filtrrii glomerulare prin:
Hipoperfuzie renal. Etiologia NTA de origine ischemic este
comun ca etiologie cu azotemia prerenal.
Mecanism toxic. Etiologia NTA de origine toxic presupune
intervenia toxicelor exogene i endogene.
Mecanism mixt.
Toxicele exogene pot fi extrem de variate:
medicamente: antibiotice (aminoglicozide), analgezice i
antiinflamatorii nesteroidiene (fenilbutazona), anestezice, chimiote-
rapice i imunosupresoare (Ciclosporina, Cisplatina), substane de
contrast iodate,
solveni organici: toluen, benzen, etilenglicol, alcool metilic,
otrvuri naturale: venin de arpe, ciuperci otrvitoare,
metale grele: Pb, Hg,
toxine bacteriene.
Toxicele endogene pot fi:
pigmeni: Hb, metHb, mioglobin,
cristaloizi intrarenali: acid uric, Ca, oxalai
substane care apar n cursul neoplaziilor.
Nefropatii bilaterale cu evoluie acut:
prin afectarea vaselor mari: trombembolism, nefroangioscle-
roza malign, anevrism disecant al aortei abdominale;
prin afectarea vaselor mici i a glomerulilor: glomerulonefrite
(GN) sau vasculite asociate cu Ac antimembran bazal glomerular,
asociate cu Ac anticitoplasm a neutrofilelor, asociate maladiilor
mediate prin intermediul complexelor imune: GN poststreptococic),
sindroame de hipervscozitate a sngelui: policitemia vera, mielom
multiplu, macroglobulinemia Waldenstrm, sindromul hemolitic-uremic.
prin afectare tubulointerstiial:infecioas (PNA) prin: invazie
direct: stafilococ, germeni gram (-), brucella, fungi, virusuri sau efect
indirect: streptococ, pneumococ, bacil difteric, tific; toxic, imunologic.

PATOGENIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE

Patogenia azotemiei prerenale

Azotemia de cauz prerenal are dou mecanisme patogenice:
mecanismul hemodinamic i mecanismul tensiunii interstiiale renale.
Mecanismul hemodinamic

Fiziopatologia I.R.A.

- 405 -
Scderea volumului circulant sau a debitului cardiac va activa
mecanisme compensatorii att sistemice ct i renale. Pe plan renal,
adaptarea la hipoperfuzia uoar se manifest prin vasodilataia
arteriolei aferente (prin autoreglare renal) i creterea sintezei
intrarenale de vasodilatatoare (prostaciclin, prostaglandinele E
2
,
kalicrein i kinine, NO).
Ulterior, excesul de angiotensin II duce la vasoconstricia
arteriolei eferente, astfel nct iniial filtrarea glomerular este meninut
n limite normale.
Dac tensiunea arterial maxim scade sub 80 mmHg aceste
mecanisme sunt depite i presiunea eficace de ultrafiltrare (PEF) se
prbuete (Fig.74).
















Fig.74: Mecanismul hemodinamic de producere a IRA
(Dup Zosin, 1987)

Mecanismul tensiunii interstiiale renale
Ischemia peritubular prelungit are drept consecin leziuni
structurale n special ale tubilor proximali, cu o cretere a permeabilitii
i chiar rupturi ale membranei bazale tubulare. n aceste condiii, se
produce trecerea de lichid i proteine peritubular, crete presiunea
interstiial renal, apare edem, reacie inflamatorie (determinat de
urina trecut n esuturi), cu formare de esut de granulaie.
Astfel, tubii i vasele peritubulare vor fi comprimate ducnd la
reducerea i mai mare a filtratului glomerular care accentueaz
oligoanuria (Fig.75).
+ PEF
+ FG
OLIGOANURIE
RETENTIE DE
SUBSTANTE
AZOTATE
Reabsorbie
de Na, H
2
O
DEVIEREA
CIRCULAIEI SPRE
ZONA
JUXTAMEDULAR
CHEMORECEPTORII
DIN MACULA DENSA
- stimulare -
RAA

Fiziopatologia I.R.A.

- 406 -



























Fig.75: Mecanismul de producere al IRA prin creterea presiunii
interstiiale (Dup Zosin, 1987)


Patogenia azotemiei renale

IRA prin afectarea renal intrinsec se explic prin 3 teorii
patogenice: teoria vascular, teoria tubular, teoria mixt.

Teoria vascular explic IRA prin scderea volemiei care
determin scderea perfuziei renale cu scderea sau suspendarea
filtrrii glomerulare. Ischemia cortical contribuie la eliberarea de
substane presoare (catecolamine, renin, angiotensin) agravnd
HIPOPERFUZIA RENAL
ISCHEMIE PERITUBULARA PRELUNGITA
LEZIUNI STRUCTURALE
(TUBI PROXIMALI)
rupturi ale MBT
LICHID + PROTEINE PERITUBULAR
q PRESIUNII INTERSTITIALE RENALE
EDEM, REACIE INFLAMATORIE
TESUT DE GRANULATIE PERITUBULAR
q permeabilitii MBT
OLIGOANURIE

Fiziopatologia I.R.A.

- 407 -
ischemia renal (Fig.76). Acest mecanism este implicat n strile de oc
i nefropatiile glomerulare.
















Fig.76: Teoria vascular ce explic IRA din afeciunile renale acute
(Dup Zosin, 1987)


Teoria tubular. Tubulonefritele apar sub influena unor
substane nefrotoxice exogene (HgCl
2
) sau endogene (Hb, metHb,
mioglobin, hematin, rezultate n urma traumatismelor grave, strivirilor,
transfuziilor incompatibile).
Nefrotoxicele exogene sunt filtrate prin glomeruli pe care nu-i
lezeaz deorece sunt diluate ntr-o cantitate mare de urin primar i
apoi prin reabsorbia apei la nivelul tubilor contori proximali, se
concentreaz mult i determin leziuni necrotice nsoite de lezarea
membranei bazale tubulare.
Nefrotoxicele endogene sunt filtrate glomerular i sunt
reabsorbite prin tubii contori distali unde determin leziuni necrotice
(Fig.77).
Acest mecanism explic necrozele tubulare acute toxice,
pielonefritele acute i nefropatiile din hemopatiile maligne.





SCDEREA VOLEMIEI
+ PEF
ISCHEMIE CORTICAL
ELIBERAREA DE SUBSTANE
VASOPRESOARE (CATECOLAMINE,
RENIN, ANGIOTENSIN)
agraveaz

Fiziopatologia I.R.A.

- 408 -



































Fig.77: Patogenia IRA prin substane nefrotoxice (Dup Zosin, 1987)

Teoria mixt urmrete efectele ischemiei tisulare att asupra
celulelor endoteliale ct i asupra epiteliului tubular (Fig.78)
SUBSTANE NEFROTOXICE
EXOGENE
filtrate glomerular
Reabsorbia apei
la nivelul tubilor proximali
LEZIUNI NECROTICE
ALE EPITELIULUI TUBULAR
OBTURAREA LUMENULUI
TUBILOR PROXIMALI
^ presiunea n capsula Bowman
depete presiunea
efectiv de filtrare
+ FG
OLIGOANURIE
ENDOGENE
filtrate glomerular
Obturarea lumenului tubilor
distali i colectori prin cilindri
EDEM INTERSTIIAL
COLABAREA TUBILOR
INTACI
COLAPS TUBULAR

F
i
z
i
o
p
a
t
o
l
o
g
i
a

I
.
R
.
A
.


-

4
0
9

-


H
i
p
o
p
e
r
f
u
z
i
e

r
e
n
a
l










+








I
s
c
h
e
m
i
e

t
i
s
u
l
a
r





A
T
P

=
>

A
D
P
+
A
M
P
































+
















+


C
e
l
u
l
e

e
n
d
o
t
e
l
i
a
l
e













E
p
i
t
e
l
i
u

t
u
b
u
l
a
r



+








+




E
n
d
o
t
e
l
i
n


O





D
e
p
l
e

i
e

e
n
e
r
g
e
t
i
c


c
e
l
u
l
a
r









N
O

O














+












A
l
t
e
r
a
r
e
a

p
o
m
p
e
i

t
r
a
n
s
m
e
m
b
r
a
n
a
r
e



C
o
n
g
e
s
t
i
e


V
a
s
o
c
o
n
s
t
r
i
c

i
e

A
l
t
e
r
a
r
e
a








O

n
c

r
c
a
r
e
a

c
u

N
a

i

H
2
O

a

c
e
l
u
l
e
i



m
e
d
u
l
a
r













c
o
r
t
i
c
o
-
m
e
d
u
l
a
r









c
i
t
o
s
c
h
e
l
e
t
u
l
u
i













c
r
e

t
e
r
e
a

C
a

i
n
t
r
a
c
e
l
u
l
a
r






p
e
r
s
i
s
t
e
n
t
























a
c
t
i
v
a
r
e
a

f
o
s
f
o
l
i
p
a
z
e
l
o
r
























O

e
l
i
b
e
r
a
r
e
a

d
e

R
O
S




P
i
e
r
d
e
r
e
a

A
l
t
e
r
a
r
e
a







P
i
e
r
d
e
r
e
a









m
a
r
g
i
n
i
i

n

p
e
r
i
e

j
o
n
c

i
u
n
i
l
o
r





a
d
e
z
i
u
n
i
i





S
c

d
e
r
e
a









O
R
e
a
b
s
o
r
b

i
a

O
b
s
t
r
u
c

i
i





L
e
z
i
u
n
i










r
e
a
b
s
o
r
b

i
e
i

d
e

N
a









u
l
t
r
a
f
i
l
t
r
a
t
u
l
u
i



t
u
b
u
l
a
r
e





t
i
s
u
l
a
r
e







+

F
e
e
d

b
a
c
k


t
u
b
u
l
o
-
g
l
o
m
e
r
u
l
a
r

















+





O

A
c
c
e
s
u
l

N
a

l
a


m
a
c
u
l
a

d
e
n
s
a

p
r
i
n


A
n
g
.
I
I







+






O
T
o
n
u
s
u
l

a
r
t
e
r
i
o
l
e
i

a
f
e
r
e
n
t
e

i

e
f
e
r
e
n
t
e













F
G
O




F
i
g
.
7
8
:

T
e
o
r
i
a

m
i
x
t


(
d
u
p


G
h
.
G
l
u
h
o
v
s
c
h
i
,

1
9
9
7
)


Fiziopatologia I.R.A.

- 410 -
Hipoperfuziile medii i severe induc la nivel renal modificri de:
- a) microsistem- depleia energetic a celulei;
- creterea Ca
2+
liber intracelular;
- acidoz intracelular;
- activarea fosfolipazelor i a proteazelor;
- apariia radicalilor liberi de oxigen cu leziuni secundare;
- alterri citoscheletale cu pierderea polaritii celulelor, a substratului
de adeziune intercelular i alterarea sistemelor tigh junction(jonciune
intercelular);
- moarte celular.
- b) macrosistem- vasoconstricie i congestia medularei;
- disfuncii tubulare: retrodifuzia filtratului;
- obstrucii tubulare.
Hipoperfuzia renal genereaz ischemie tisular. Sub influena
ischemiei, ATP din celule este rapid redus la ADP i AMP i se instaleaz
depleia energetic celular. Membrana celulelor este impermeabil la ATP,
ADP i AMP, motiv pentru care aceste rezerve energetice nu se pierd. La
reluarea oxigenrii optime a celulelor, ATP este refcut rapid din AMP i ADP.
Dac ischemia este de durat, AMP se metabolizeaz n continuare la
adenozin i inozin i mai departe la hipoxantin. Aceste molecule sunt mici,
membrana celular este permeabil pentru ele i, ca urmare, vor prsi
membrana transmembranar. Refacerea rezervelor de ATP se face pe seama
fosforilrii oxidative mitocondriale (mai ales), i mai puin prin glicoliz.
Sensibilitatea celulelor tubulare la hipoxie este inegal, dar este
evident c vor fi expuse depleiei energetice mai ales celulele la care refacerea
rezervelor ATP depinde de fosforilarea oxidativ mitocondrial, cum sunt
zonele aflate la jonciunea corticomedular, precum poriunea dreapt a tubilor
contori proximali (TCP) i, respectiv zone din ramura ascendent a ansei
Henle.
Depleia de ATP a celulelor epiteliului tubular i endoteliului vascular va
duce la disfuncii ale pompelor transmembranare de ioni (ATP-aza Na/K,
Ca
++
ATP-aza, schimbtorul Na/Ca al membranei plasmatice). Rezultatul direct
al acestui fenomen este creterea ncrcrii cu Na i ap a celulelor (swelling
celular) i creterea concentraiei intracelulare de Ca
++
liber care precede
moartea celular.
Fenomenele descrise contribuie n acelai timp i la obstrucia tubular
cu detritusuri celulare i la congestia medularei renale.
Depleia energetic a celulelor este nsoit i de activarea
fosfolipazelor C, D i A
2
, care vor determina reducerea masei de fosfolipide n
membrana celular i mitocondrial i acumularea intracelular de acizi grai
liberi. Aceste acumulri vor induce leziuni celulare severe i decuplarea
fosforilrii oxidative, care face imposibil refacerea rezervelor energetice i
astfel se nchide un cerc vicios. Depleia celular de ATP pn la nivel de
xantin este nsoit n acelai timp de formarea de radicali liberi de oxigen,
care la rndul lor contribuie la geneza leziunilor tisulare din cursul ischemiei.
Tot depleia energetic st i la baza modificrilor citoscheletului de
actin care altereaz integritatea structural a marginii n perie a celulelor TCP,

Fiziopatologia I.R.A.

- 411 -
fenomen care este nsoit de pierderea microvililor i alterarea proceselor de
reabsorbie tubular. n acelai timp, fenomenul se nsoete i de alterarea
funciei jonciunilor intercelulare ale epiteliului tubular i de pierderea adeziunii
dintre celule, precum i dintre celule i membrana bazal tubular.
Jonciunea intercelular mpiedic n mod normal reabsorbia filtratului
glomerular. Alterarea acestor jonciuni duce la retrodifuzia filtratului glomerular.
Pierderea adeziunii dintre celule, precum i dintre celule i membrana
bazal tubular favorizeaz mobilizarea celulelor n lumenul tubular i duce la
obstrucie tubular.
Pe planul macrosistemului, modificrile celulare induc vasoconstricie
postischemic (mai ales a zonei medulare externe) i congestie medular,
precum i disfunciile tubulare menionate. Leziunile endoteliale vasculare
generate de ischemie se nsoesc de eliberarea unor cantiti crescute de
endotelin, un puternic vasoconstrictor, alturi de scderea eliberrii de NO, un
important factor vasodilatator. Aceste modificri vasculare sunt nsoite de o
congestie medular, a crei cauz este incomplet elucidat, dar care contribuie
la inducerea leziunilor ischemice.
La scderea filtrrii glomerulare din IRA particip i activarea unui
mecanism feed-back tubulo-glomerular. Modificrile reabsorbiei de Na de la
nivelul TCP permite accesul crescut de Na la macula densa, care prin
intermediul angiotensinei II ar modifica tonusul arteriolelor aferente i eferente,
reducnd astfel filtrarea glomerular.

Patogenia azotemiei postrenale

Orice obstacol urinar intrinsec sau extrinsec produce
oligoanurie, la nceput prin reducerea excreiei i, ulterior, prin alterarea
parenchimului renal determinat de creterea presiunii intrarenale.
















Fig.79: Patogenia IRA postrenale (Dup Zosin, 1987)
Obstacol al cilor urinare
INTRINSEC
(calculi, stenoze, tumori)
EXTRINSEC
(compresiuni de vecintate)
^ PRESIUNEA INTRARENAL
Alterarea parenchimului renal
OLIGOANURIE

Fiziopatologia I.R.A.

- 412 -
Mecanismul nervos n patogenia IRA

Mecanismul nervos presupune:
Excitaiile reflexe (calculi ureterali, pielonefrit unilateral,
ligatura unui ureter, distensie vezical, extracii dentare) produc angiospasm
la nivelul glomerulilor corticali cu scurtcircuitarea sngelui spre glomerulii
juxtamedulari i instalarea oligoanuriei,
Spasm funcional al ureterului
Asocierea reflexului motor cu cel vasomotor
Anurie de origine central (psihopai, isterici)

EVOLUIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE
n evoluia IRA se disting 4 faze:
1. Faza de debut (preanuric)
2. Faza oligoanuric
3. Faza poliuric
4. Faza de recuperare

1. Faza preanuric (Tabel VIII). n primele ore de evoluie, alterarea
funcional renal este mascat de manifestrile clinice ale afeciunii
cauzale. ntr-un prim timp apare IRA funcional, iar dup 24-48 ore se
instaleaz IRA organic.

Tabel XIII : Elementele ce difereniaz IRA funcional
de IRA organic.

IRA funcional
IRA organic
* Diurez < 500 ml/24 h
* densitate urinar > 1024
*osmolaritate urinar > 400 mOsm
*+ natriuria < 20 mEq/l
* sediment srac n elemente
(cilindri hialini, granuloi)
* diurez < 500 ml/24 h
*densitate urinar = 10101012
*^ natriuria > 40 80 mEq/l
* sediment bogat n elemente
(cilindri celulari i acelulari)
*^ ureea i creatinina variabil

1. Faza oligoanuric

Aceast faz are o durat variabil cuprins ntre 3-27 zile. Ea se
caracterizeaz prin:
oligurie sau anurie
densitate urinar < 1015
osmolaritate urinar <300 mOsm
Na urinar > 30 mEq/l

Fiziopatologia I.R.A.

- 413 -
sediment urinar: hematii, leucocite, flor microbian.

Retenie de substane azotate prin: scderea filtratului
glomerular, hipercatabolism proteic i distrucii tisulare. Creterea
acidului uric nu este paralel cu evoluia IRA.

Tabel XIV: Retenia azotat n IRA

Forme necomplicate Forme hipercatabolice
ureea crete cu 1020 mg%/zi
creatinina crete cu 0,51 mg%/zi
ureea crete cu 20100 mg%/zi
creatinina crete cu 2 mg%/zi

Retenia hidro-salin realizeaz hiperhidratarea extracelular din IRA
ce se explic prin:
creterea produciei endogene 400 ml (300 ml din catabolismul
proteinelor i lipidelor, 100 ml din esuturi),
creterea aportului exogen de lichide din perfuzii,
alimentaie,
hipersecreie de hormoni suprarenalieni,
hipersecreie de ADH.
Presiunea osmotic sczut extracelular i crescut intracelular prin
influx de Na determin transportul apei intracelular i, n consecin
hiperhidratare intracelular.
Na
+
plasmatic scade prin: hemodiluie, transmineralizare,
pierderi extrarenale, regim desodat.
Consecina scderii Na plasmatic este scderea presiunii
hidrostatice cu hipovolemie i instalarea hipotensiunii arteriale care este
responsabil de reducerea irigaiei renale. Ca urmare este stimulat
sistemul renin-angiotensin-aldosteron, cu o cretere a reabsorbiei de
Na ceea ce menine diureza sczut.
K
+
plasmatic crete prin: transmineralizare, neutilizare n
sintezele proteice i glicogenice, creterea aportului exogen
(medicamente, alimentaie, perfuzie), scderea eliminrii renale de K
+

Consecina creterii K plasmatic peste 7 mEq/l este apariia
extrasistolelor ventriculare, a tahicardiei paroxistice ventriculare i la
valori de peste 10 mEq/l, fibrilaie ventricular i stop cardiac.
Ca
++
plasmatic scade prin: hemodiluie, transmineralizare,
hipoalbuminemie, deficit de 1,25 (OH)
2
D
3
ce determin scderea
absorbiei intestinale, creterea rezistenei scheletului la aciunea PTH
secretat n exces. Ca plasmatic sczut poteneaz aciunea
hiperkaliemiei asupra cordului. Consecina scderii Ca plasmatic nu
este instalarea semnelor de tetanie manifest, deoarece acidoza

Fiziopatologia I.R.A.

- 414 -
metabolic menine ionizarea Ca
++
la un nivel ridicat. Administrarea de
alcaline scade nivelul Ca
++
i, ca urmare, apare hiperexcitabilitatea
neuromuscular. Hipocalcemie sever ntlnim n rabdomioliz,
sindromul de liz tumoral, pancreatita acut; n aceste afeciuni,
hipocalcemia se produce prin depunerile masive de calciu n esuturile
necrozate. IRA cu hipercalcemie este sugestiv pentru neoplazii cu
metastaze osoase, neoplazii cu secreie de PTH-like, mielom multiplu.
Mg++ plasmatic crete pn la 4 mEq/l. Aceast cretere,
mpreun cu scderea Ca plasmatic i creterea K plasmatic, este
responsabil de apariia manifestrilor nervoase din IRA. Hipermagne-
ziemia este prezent, dar de mic intensitate i obinuit asimptomatic.
Hipomagneziemia este rar i apare mai ales n IRA cu diurez
pstrat, secundar administrrii de aminoglicozide sau amfotericin.
Cl
-
plasmatic scade prin: hemodiluie, transmineralizare, pierderi
digestive (diaree, vrsturi), pierderi cutanate (transpiraii profuze),
regim hiposodat.
Fosfaii i sulfaii cresc prin: oligoanurie, citoliz crescut,
catabolism proteic exagerat. Hipocalcemia i hiperfosfatemia se
instaleaz a 2-a zi de la debutul anuriei. Scderea ratei filtrrii
glomerulare produce hiperfosfatemie care este rspunztoare de
hipocalcemie. Hipocalcemia din IRA mai are drept cauze creterea
rezistenei osoase la aciunea parathormonului (PTH) i scderea
nivelului seric al 1,25(OH)
2
calciferol. De regul calcemia nu scade sub
6,5mg%. Hiperfosfatemia este secundar scderii ratei filtrrii
glomerulare; valoarea sa nu depete 8mg% dect n sindromul de
liz tumoral i n rabdomioliz. Severitatea hiperfosfatemiei, ca i a
hiperkaliemiei este strns corelat cu nivelul diurezei.

Acidoza metabolic
n activitatea renal normal se elimin zilnic ntre 60-100 mEq
H
+
, dintre care 10-30 mEq ca aciditate titrabil i 50-70 mEq ca sruri
amoniacale, recupernd 5000 mEq HCO
-
3
. Imposibilitatea eliminrii
substanelor acide de ctre rinichiul insuficient determin acidoza
metabolic; aceasta poate fi compensat( pH sanguin normal) prin
hiperventilaie, dar de regul este decompensat( pH sanguin sub 7,35).
n IRA hipercatabolic, acidoza metabolic este sever i
impune instituirea de urgen a tratamentului prin mijloace de epurare
extrarenal. Respiraia Kssmaul apare n acidozele severe. Marele risc
al afeciunilor bronhopulmonare concomitente este dat de agravarea
brutal a acidozei prin imposibilitatea compensrii prin hiperventilaie.
Acidoza metabolic produce depresie miocardic, exacerbeaz
hiperkaliemia, crete catabolismul proteinelor i rezistena la insulin.

Fiziopatologia I.R.A.

- 415 -
Totodat ea induce creterea fraciunii ionizate a calciului, ceea ce face
ca, n pofida hipocalcemiei, bolnavii cu IRA s nu prezinte tetanie.

Manifestrile clinice ale fazei oligoanurice

Tulburrile cardiovasculare au urmtoarele cauze: tulburri
hidroelectrolitice i acidobazice, toxicitate direct (n vasculite),
hiperkaliemie, anemie, toxine uremice.
Principalele modificri cardiovasculare sunt:
-tulburri de ritm prin hiperpotasemie, toxicitate digitalic;
-HTA prin hiperhidratare;
-insuficien cardiac congestiv global prin hiperhidratare, HTA,
acidoz metabolic;
-pericardit uremic, rar: IMA, embolie pulmonar

Tulburri gastro-intestinale:
-sindrom uremic: anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, ileus
paralitic, pseudoabdomen acut;
-hemoragie digestiv superioar prin eroziuni gastrointestinale.

Tulburri hematologice:
-anemie prin: scderea eritropoezei, hemoliz (secundar reteniei
azotate, infeciilor), hemoragii, hemodiluie secundar forrii diurezei;
-leucocitoz - chiar n lipsa infeciilor;
-trombopatie, trombocitopenie,
-scderea sintezei factorilor de coagulare.

Deficiene n vindecarea plgilor:
-Cauze: inhibiia proliferrii fibroblastelor, inhibiia formrii esutului de
granulaie;
-Modificri clinice: dehiscena rnilor, fistule postoperatorii, ntrziere n
consolidarea fracturilor.

Frecven crescut a infeciilor:
-prin imunodepresie celular,
-localizate la nivelul aparatului respirator (traheit, bronit), aparatului
urinar (infecii urinare nalte i joase), peritoneului.

Tulburri neurologice i psihiatrice:
- Cauze: ^ Mg plasmatic + + Ca plasmatic + ^ K plasmatic
- Clinic: confuzie, stupor, letargie, com, agitaie,
hiperreflectivitate, tremurturi, tulburri de comportament
(anxietate, paranoia).


Fiziopatologia I.R.A.

- 416 -
Tabel XV : Sindromul umoral al insuficienei renale acute


Faza anuric
Faza de reluare a diurezei
ACIDUL URIC
Crete precoce prin:
-hipercatabolism
endogen
filtratului glomerular
treptat pn la valori
normale
UREEA
Crete rapid n primele
zile, apoi lent prin:
catabolismului
endogen
- distrugeri celulare
secreiei tubulare
filtrrii glomerulare
reabsorbiei tubulare
lent dup un mic
croet ascendent
CREATININA
Crete prin:
-catabolism endogen
muscular
-distrugeri celulare
filtrrii glomerulare
treptat pn la valori
normale
ECHILIBRUL
HIDRO-
ELECTROLITIC
De obicei hiperhidratare
global; obligatoriu
hiperhidratare celular
prin creterea apei
endogene
hiperkaliemie prin:
-anurie,
-hipercatabolism
- transmineralizare
favorizat de acidoz
-distrugeri tisulare
-hiperfosfatemie
hipersulfatemie
natremie, cloremie
prin:
- diluie
- pierderi digestive
- transmineralizare
calcemie


bicarbonailor
Tendin la deshidratare




Tendin la scderea
sub valorile normale prin
poliurie i reintrarea
celular



rapid
rapid
Se accentueaz prin
poliurie


Persist cu manifestri
de tetanie prin dispariia
mai rapid a acidozei
Normalizare
ECHILIBRUL
ACIDO-BAZIC
Acidoz metabolic prin
filtrrii glomerulare i
reabsorbiei tubulare
Revenire relativ rapid
la normal


Fiziopatologia I.R.A.

- 417 -
2.Faza poliuric

Apare dup 2 sptmni de la debutul bolii. Diureza se
dubleaz n fiecare zi (atinge 1 000 ml n a 3
-a
zi de la reluare).
Clasificare (dup Zosin):
- faza precoce, cu durata de 4-7 zile i cu retenie azotat, dar n care
filtratul glomerular nu crete;
- faza tardiv, cu durata de 10-15 zile, n care volumul urinar este peste
2 000 ml/24 h i retenia azotat se reduce treptat; capacitatea de
concentrare a rinichilor este sczut i se instaleaz hipostenuria.

3.Faza de recuperare

Are durata de 3-12 luni. Ea poate fi:
- total (complet), dac faza oligoanuric are o durat mai
mic de 10 zile,
- parial (incomplet), dac faza oligoanuric are o durat
mai mare de 16 zile.
Faza de recuperare poate evolua spre insuficien renal
cronic dac oliguria persist mai mult de 4 luni datorit necrozei
corticale bilaterale sau a fibrozei interstiiale cu atrofii tubulare
secundare.

INSUFICIENTA RENALA CRONICA

Definiie. Insuficiena renal cronic (IRC) este pierderea
progresiv i ireversibil a numrului de nefroni funcionali, care apare
pe un rinichi anterior lezat.

ETIOLOGIA INSUFICIENEI RENALE CRONICE

A. Afeciuni dobndite:

Nefropatii glomerulare: glomerulonefrite acute difuze sau n focar,
nefropatia lupic (LES), nefropatia purpuric, amiloidoza renal.
Nefropatii tubulare i interstiiale: infecioase: pielonefrita acut i
cronic, toxice: prin analgezice, antibiotice; metabolice: diabet zaharat,
guta, hipercalcemii; imunologice.
Nefropatii vasculare: nefroangiopatii: primitive (HTA primar),
secundare (HTA renovascular), malformaii vasculare, stenoza
bilateral a arterei renale, insuficiena cardiac decompensat.
Distrugeri ale parenchimului renal: TBC renal, tumori renale,
hidronefroze, sifilis etc.

Fiziopatologia I.R.C.

- 418 -
Alte afeciuni: IRA cronicizat, nefropatia prin iradiere, obstrucia
bilateral a cilor urinare, sindromul Goodpasture, mielomul multiplu.

B. Afeciuni ereditare:

Anomalii ale rinichilor (rinichi polichistic),
Anomalii ale cilor urinare (ureter dublu),
Sindromul nefrotic familial.

PATOGENIA INSUFICIENEI RENALE CRONICE

n patogenia IRC se discut dou teorii: teoria nefronilor patogeni i
teoria nefronilor intaci.

Teoria nefronilor patologici

Teoria nefronilor patologici (teoria anarhiei nefronilor) presupune
existena unei heterogeniti structurale care va determina o
heterogenitate funcional. Astfel, exist mai multe tipuri de nefroni:
- nefroni cu glomeruli normali i tubi lezai,
- nefroni cu glomeruli lezai i tubi normali,
- nefroni cu modificri proliferative interstiiale,
- nefroni hipertrofiai i
- nefroni atrofiai.
Urina final este rezultatul activitii tuturor acestor nefroni, fiecare
intervenind cu o pondere diferit n desfurarea funciilor renale.

Teoria nefronilor intaci

Aceast teorie presupune existena a dou populaii de nefroni:
- nefroni lezai total (nefuncionali) i
- nefroni intaci (suprasolicitai).
Acetia din urm produc creterea filtrrii glomerulare cu
adaptare tubular determinnd n mod compensator o hipertrofie
glomerulotubular. Suprasolicitarea exagerat a nefronilor restani
determin o funcie renal deficitar cu reducerea filtrrii glomerulare i
tulburarea capacitii de reabsorbie i secreie tubular, adic cu
instalarea oligoanuriei.
CLASIFICARE

Dup Brenner (clasificarea anglo-saxon), IRC are 3 forme:
- uoar, dac clearance-ul creatininei este 80-50 ml/min,
- medie, dac clearance-ul creatininei este 50-10 ml/min,
- sever, dac clearance-ul creatininei este sub 10 ml/min.

Fiziopatologia I.R.C.

- 419 -
Dup clasificarea colii germane, preluat i n ara noastr
(Ursea, Zosin), IRC are 4 stadii:

Stadiul compensat (de compensare deplin):
- numrul de nefroni funcionali este 75-50 %;
- sunt prezente semnele bolii cauzale;
- nu exist retenie azotat i clearance-urile sunt normale,
- proba de diluie i concentrare este normal.

Stadiul de retenie azotat compensat:
- numrul de nefroni funcionali este 50-25%,
- apare simptomatologia proprie IRC,
- exist retenie azotat fix i redus,
- creatinina seric este 1,5-5 mg/100 ml,
- homeostazia este meninut prin hipertrofia anatomo-
funcional a nefronilor restani i poliurie compensatorie
(de necesitate), peste 2 000 ml/24 ore cu hipostenurie
(densitate sub 1016 mg/cm
3
).

Stadiul decompensat (stadiul preuremic):
- numrul de nefroni funcionali este 25-10 %,
- ncep s apar semnele clinice ale uremiei (vezi IRA),
- creatinina seric este 5-10 mg/100 ml,
- ureea sangvin 100 mg/100 ml,
- mecanismele compensatorii sunt depite; diureza pare
normal (pseudonormalurie), dar cu izostenurie (densitate
1010-1011 mg/cm
3
) din cauza scderii numrului de nefroni
funcionali sub 35%.

Stadiul uremic (stadiul terminal) se caracterizeaz prin:
- numrul de nefroni funcionali este sub 10%,
- semnele clinice ale uremiei sunt prezente,
- creatinina seric este peste 10 mg/100 ml,
- ureea sangvin este 300-500 mg/100 ml,
- apare oligurie sau oligoanurie,
- scade clearence-ul creatininei, al ureei i al PAH,
- se instaleaz anemia (numrul de eritrocite sub
2.500.000/mm
3
). Este necesar administrarea cronic de
eritropoietin.
Supravieuirea este posibil doar prin mijloace de epurare renal
sau transplant renal.


Fiziopatologia I.R.C.

- 420 -
FIZIOPATOLOGIA MARILOR SINDROAME ALE I.R.C.

Presupune prezena unor manifestri clinice i de laborator
grupate n mai multe sindroame, dup cum urmeaz:

SINDROMUL URINAR

Un rinichi sntos reuete s emit o urin concentrat sau
diluat, dup nevoie, osmolaritatea urinar variind ntre 50 1250
mOsm/l, iar densitatea ntre 1005 1035. n cursul insuficienei renale
scade n primul rnd capacitatea de concentraie, apoi cea de diluie,
limitele extreme de osmolaritate apropiindu-se din ce n ce mai mult; n
final dispare orice posibilitate de variaie, densitatea urinar
meninndu-se la 1010, situaii n care vorbim de izostenurie.
Sindromul urinar al insuficienei renale se exprim prin modificri
cantitative i calitative.
Modificrile cantitative
Poliuria caracterizeaz strile n care volumul urinar
depete 2000 cc/24 ore i poate fi fiziologic (ingestii mari de lichide,
emoii, frig, unele alimente etc) sau patologic.
n nefropatii poliuria se instaleaz ca un mecanism compensator
pentru ndeprtarea reziduurilor din organism. Poliurii nsemnate se
ntlnesc n faza de reluare a diurezei din I.R.A., n diabetul insipid renal
(datorit faptului c celulele renale nu mai rspund la aciunea ADH) i
n diverse nefropatii cronice, consecin a faptului c glomerulii
nefronilor intaci se hipertrofiaz compensator, iar creterea filtratului
glomerular depete capacitatea de reabsorbie a tubilor.
Diureza osmotic reprezint un mecanism cu ajutorul creia se
realizeaz majorarea fluxului plasmatic renal prin prezena unui exces
de substane solveni la nivelul tubilor (uree, bicarbonat de sodiu,
administrare de manitol) i care antreneaz o cantitate crescut de ap.
Tulburarea echilibrului glomerulo-tubular i suferinele
predominante de la nivelul tubilor explic diminuarea capacitii de
concentrare a rinichiului din I.R.C. alturi de alte mecanisme: lipsa de
ADH, defecte ale pompei de sodiu, edem interstiial, perturbri ale
hemodinamicii renale, ale cAMP etc.
Pseudonormaluria. n faza compensat a insuficienei renale
cronice pare o poliurie cu caracter compensator care evolueaz, de
obicei dup ani de zile, spre oliguria terminal. n cursul trecerii de la
poliurie la oligurie, cantitatea de urin emis scade treptat i atinge la
un moment dat valorile unei diureze normale: este ceea ce se numete
pseudonormaluria; n acest stadiu funciile renale sunt reduse i, de
obicei, apare o retenie azotat.

Fiziopatologia I.R.C.

- 421 -
Oliguria (sub 500 ml urin/24 ore) i oligo-anuria, asociate de
obicei de o concentraie insuficient a substanelor azotate, se ntlnesc
n insuficiena renal acut (n faza timpurie), n faza terminal (uremie)
a insuficienei renale cronice, dup poliuriile prelungite, n episoade
acute de insuficien renal din cursul unor nefropatii cronice. Se reduc
n mod brutal diureza (de exemplu apariia unei insuficiene cardiace
congestive cu oligurie n cursul unei nefropatii cronice hipertensive).

Modificrile calitative ale urinii se traduc prin schimbarea
proprietilor fizice (culoare, miros, transparen, densitate) i prin
prezena unor elemente patologice la nivelul su.
Proteinuria prezena de proteine n urin se ntlnete ntr-o
serie de nefropatii i este un indicator al unor suferine renale, n special
glomerulare. Dac n mod normal urina conine cantiti infime de
proteine (nedozabile cu metode uzuale), ntr-o serie de boli renale pot
aprea valori impresionante (peste 5 10 g/l) ca n I.R.C. din nefroza
lipoidic, unele glomerulonefrite, nefrita diabetic etc (Tabel X).
Dei ca mecanism fiziopatologic proteinuria nu este integral
explicat, se consider c are la baz creterea permeabilitii
capilarelor glomerulare prin leziuni de tip inflamator sau imunologic,
reducerea capacitii tubulare de reabsorbie a proteinelor filtrate sau
existena unor proteine plasmatice anormale care sunt filtrate
glomerular dar nu pot fi reabsorbite tubular. Proteinuria, un preios
indicator al nefropatiilor, poate fi ntlnit i n condiii fiziologice (efort,
ortostatism) sau alte condiii patologice (insuficien cardiac, boli
metabolice etc).
Hematuria eliminarea unor urini sanguinolente poate fi
microscopic sau macroscopic, n ambele cazuri originea sa avnd
etiologii diferite.
Att proteinuria ct i hematuria, dei au etiologii i mecanisme
variate de producere, nsoesc mai ales nefropatiile glomerulare.
Cilindruria este un indicator extrem de util n depistarea
afeciunilor renale. Cilindrii sunt rezultatul unui proces de degenerare a
epiteliilor tubulare i au diferite aspecte: granuloi, ceroi, grsoi, sau
ca cilindri celulari (leucocitari, eritrocitari, epiteliali), dup forma lor
putnd fi conturate anumite entiti clinice renale.
Leucocituria constituie un indicator al infeciei la nivelul
rinichiului sau al cilor urinare. n mod obinuit n urin se gsesc 1 3
leucocite pe cmpul microscopic sau 100 2000 leucocite pe /ml/minut.
Prezena lor n numr mai mare uneori o adevrat piurie se
ntlnete n infeciile urinare acute, TBC urinar i o serie de procese
degenerative ale aparatului urinar.

Fiziopatologia I.R.C.

- 422 -
Tabel XVI: Clasificarea fiziopatologic a proteinuriilor

Origine Mecanism Etiologie
Prerenal Greutate
molecular
mic a
proteinelor
Mielomul multiplu, leucemiile, procese
tumorale, hemoglobinurie,
mioglobinurie, protamine, histamine
Glomerular













Tubular
Creterea
permeabilitii
membranei
glomerulare
prin mecanisme
autoimune
sau/i
infecioase
Hipoxie renal

Staz sanguin
renal


Reabsorbia
redus prin
tubulopatii
toxice i
microbiene
Deficiene
congenitale
Glomerulonefrit acut,
glomerulonefrit cronic,
glomerulonefrozele (lipoidic,
amiloid), glomeruloscleroz
diabetic, periarterit nodoas,
seroterapie (boala serului), vaccinri,
medicamente.

Proteinurie de efort, vasoconstricia
capilarelor glomerulare.
Proteinuria ortostatic, tromboza sau
compresiunea pe venele renale i
vena cav inferioar, insuficiena
cardiac dreapt sau global, sarcina.
Intoxicaii cu substane nefrotoxice
minerale, organice, bacteriene
(exogene i endogene).


Sindromul Toni-Debre-Fanconi, boala
Wilson, galactozemia, boala Hartnup
Postrenal Sngerarea
cilor urinare
extra renale
sau ale org. din
vecintate
Infecii urinare,
secreii ale
glandelor
genitale la
brbai.
Calculoz, TBC, tumori, traumatisme
urogenitale.



Pielit, cistit, prostatit, uretrit
Secreie spermatic.

SINDROMUL DE RETENIE AZOTAT
Ureea produs final al catabolismului proteic se elimin
zilnic prin urin n cantitate de 20 40 g/l, cantitatea ei fiind dependent

Fiziopatologia I.R.C.

- 423 -
de proteinele alimentare ingerate i de catabolismul proteic endogen.
Eliminarea are loc la nivelul glomerulului prin filtrare i la nivelul tubilor
prin secreie, n msura n care secreia ntrece reabsorbia tubular de
la acelai nivel.
La un anumit grad de insuficien renal, prin scderea filtratului
glomerular i a secreiei tubulare (asociat eventual cu o cretere a
reabsorbiei) se va micora cantitatea de uree urinar i crete astfel
ureea sanguin peste limita superioar a normalului (50 mg %). Prin
unele msuri terapeutice care vizeaz reducerea aportului de proteine
alimentare sau scderea catabolismului proteic endogen (regim bogat
n calorii), se poate obine o reducere a ureei sanguine fr ca funcia
renal s se mbunteasc.
O importan deosebit pentru organism reprezint echilibrul
ntre cantitatea de uree oferit spre eliminare (deci aportul proteic
exogen + rezultatul catabolismului proteic endogen) i ureea excretat
de rinichi: rinichiul sntos realizeaz acest echilibru n condiii perfecte.
ntr-o faz nu prea avansat a insuficienei renale se menine nc
echilibrul ntre aport i eliminare, dar numai cu condiia creterii ureei
sanguine peste valorile normale. n acest caz avem de a face cu o
insuficien renal cu retenie compensatorie, ureea sanguin avnd
valori patologice, dar fixe, pentru un aport protidic determinat. ntr-o
faz mai naintat, eliminarea ureei este n mod constant inferioar
cantitii oferite spre eliminare i ureea sanguin crete treptat; n acest
caz avem de a face cu o insuficien renal decompensat.
Creatinina este un produs al catabolismului muscular i
nivelul su seric crete n insuficiena renal peste 1,3 mg %. Retenia
sa n organism nu d natere la simptome toxice, dar prezint
importan deoarece ajut la evaluarea gradului de insuficien renal.
Aceasta se datorete independenei produciei de creatinin de aportul
alimentar protidic, ct i faptului c permite msurarea funciei
glomerulare. Creatinina, dac nu este foarte crescut n ser, se elimin
exclusiv prin filtrare glomerular, aa nct clearance-ul su reprezint
n fapt filtratul glomerular (100 120 ml/min).
Acidul uric, substan de deeu a catabolismului
nucleoprotidic (valori serice normale 3 5 mg %), este filtrat prin
glomerul, reabsorbit i secretat de tubi. n insuficiena renal acidul uric
este reinut n organism i uricemia poate crete peste 10 mg %. De
multe ori ns creterile sunt moderate din cauza unei absorbii tubulare
deficitare; foarte rar s-au semnalat n insuficiena renal cronic semne
clinice similare gutei, ca rezultat al reteniei acidului uric.
Aminoacizii i polipeptidele cresc n snge n mod inconstant.
O serie de produse toxice rezultate din putrefacia intestinal, fenoli,

Fiziopatologia I.R.C.

- 424 -
acizi guaninici etc., prezint valori constant crescute n insuficiena
renal i stau la baza numeroaselor semne clinice ntlnite n faza
terminal a acesteia.

TULBURRILE HIDROELECTROLITICE I ACIDO-BAZICE

Tulburrile hidroelectrolitice se apreciaz n mod curent prin
dozarea electroliilor n ser i n urin. ntruct electrolitemia reflect
doar concentraia seric a unui electrolit i nu retenia sa n ntregul
organism, deseori retenia unui electrolit poate fi asociat cu o
concentraie deficitar n ser i invers, o hiperelectrolitemie poate fi
paralel cu micorarea respectivului electrolit n organism.
Cele mai importante tulburri electrolitice ntlnite n insuficiena
renal sunt reprezentate de:
Hiponatremia (normal 142 mEq/%o) se prezint sub dou forme:
hiponatriemie prin depleie, adic prin pierdere de sodiu;
aceast pierdere poate fi extrarenal (vrsturi, diaree) sau de origine
renal (prin reabsorbia deficitar a sodiului n cursul diurezei osmotice);
deseori se mai adaug instituirea unui aport deficitar n sodiu, datorit
regimului desodat frecvent administrat la aceti bolnavi. n
hiponatriemia de depleie concentraia seric redus corespunde la un
deficit real al organismului n sodiu, motiv pentru care este necesar
corectarea acesteia prin sare.
hiponatriemia de diluie se realizeaz prin retenia unei
cantiti mai importante de ap dect de sodiu, situaie n care, cu toat
hiponatriemia, capitalul de sodiu al organismului poate fi normal sau
chiar crescut. Aceast stare se ntlnete de obicei la bolnavii cu un
aport lichidian important, cu diurez deficitar i cu regim srac n
sodiu.
Hipernatriemia apare extrem de rar n insuficiena renal; cu toate c
n multe nefropatii exist o retenie crescut de sare, faptul c se rein
concomitent cantiti mari de ap duce la mrirea spaiului extracelular
cu apariia de edeme, fr ca valoarea relativ a sodiului seric s fie
crescut.
Edemul din cursul insuficienelor renale are la baz tulburarea
echilibrului glomerulo tubular cu creterea reabsorbiei hidrice la
nivelul tubilor mai puin afectai. Mecanismul este ns mult mai complex
i n producerea edemelor factorul renal intervine pe diferite ci (de
exemplu n insuficiena renal cronic produs prin leziuni glomerular
inflamatorii glomerulonefrita difuz acut edemul are la baz
capilarita generalizat nsoit de creterea permeabilitii capilare
pentru proteine) etc.

Fiziopatologia I.R.C.

- 425 -
n explicarea edemului renal trebuie luat n consideraie i
existena unei hipoproteinemii (n special hipoalbuminemie) ce reduce
presiunea coloid oncotic a plasmei, hipervolemia (prin hemodiluie)
ce mrete presiunea hidrostatic, instalarea unui hiperaldosteronism
ce intensific reabsorbia sodat, ca i ali factori ai dereglrii
hidroelectrolitice i hemodinamice (cardiac, vascular, endocrin, alergic).
Hipokaliemia (normal 4 5 mEq/l) se realizeaz printr-un
aport alimentar insuficient de potasiu, pierderi extrarenale prin vrsturi
i diaree, sau prin eliminri urinare crescute.
La nivelul tubilor renali ionii de hidrogen i potasiu sunt secretai
n mod compensator n schimbul ionilor de sodiu care sunt reabsorbii;
n caz de alcaloz, organismul va tinde s rein ioni de hidrogen i va
crete eliminarea de ioni de potasiu, ducnd astfel la o hipokaliemie.
Cantitatea cea mai mare a potasiului n organism este cuprins
n celule. Orice proces anabolizant va crete coninutul celular n
potasiu care va fi sustras din spaiul extracelular; n felul acesta
tratamentul anabolizant cu glucoz i insulin, frecvent instituit n
insuficiena renal reduce potasiul seric.
Hiperkaliemia apare de obicei n insuficiena renal cu oligurie
sau anurie, prin deficit de eliminare urinar a electrolitului. Aceste
creteri ale potasiului seric vor fi mai importante n cazul unui
catabolism mrit datorit trecerii potasiului din celule n spaiul
extracelular (striviri, zdrobiri). Acidoza crete de asemenea potasiul
seric, pe de o parte prin ptrunderea ionului de hidrogen n celul (n
schimbul ionilor de potasiu care prsesc celula) i pe de alt parte,
prin retenia ionilor de potasiu la nivelul tubilor normali (n schimbul
ionilor de hidrogen eliminai la acest nivel).
Calciul. n cursul insuficienelor renale se constat o
hipocalcemie, care vizeaz att calciul total ct i cel ionizat, asociat
de regul cu hipermagneziemie i hiperfosfatemie. Hipocalcemia din
IRC are mecanisme multiple: sinteza defectuoas de vitamin D,
rezistena intestinului subire a uremicilor fa de aciunea calciferolului,
dereglri paratiroidiene i ale echilibrului acido-bazic etc; consecinele
dereglrii metabolismului calcic are expresii clinice destul de bine
individualizate, care se refer la funciile acestui ion n organism.
Acidoza. Una dintre principalele funcii ale rinichiului const n
meninerea echilibrului acido-bazic al organismului prin reabsorbia
bicarbonailor, secreia de ioni de amoniu i eliminarea acizilor din urin.
n cursul insuficienelor renale se ntlnete constant un grad
variabil de acidoz realizat prin participarea mai multor factori:
reducerea capacitii funcionale a rinichiului de a produce amoniac ca
urmare a diminurii numrului de nefroni funcionali (o risip de

Fiziopatologia I.R.C.

- 426 -
bicarbonai, tubul renal nemaiputnd reabsorbi cantitatea de bicarbonat
necesar sistemelor tampon); excreia unei cantiti insuficiente de
sarcini acide (n mod normal din cei 60 mEq ioni de hidrogen rezultai n
24 h, jumtate sunt excretai n combinaie cu ionul de amoniu, iar
cealalt jumtate ca aciditate titrabil) etc.
Acidoza renal modific n special coloana anionilor,
traducndu-se prin diminuarea bicarbonailor, creterea sulfailor,
fosfailor i clorului, ultimul fiind considerat un indicator al gradului
atingerii tubulare. n instalarea acidozei tubulare trebuie luat n
considerare i diminuarea filtratului glomerular care permite o reinere
mai mare a sulfailor i fosfailor la nivelul plasmei (anioni excretai prin
filtrare glomerular). Acidoza renal, caracterizat printr-o mare
stabilitate, nsoete n general nefropatiile tubulare cronice n care se
constat o hipercloremie, scderea nivelului bicarbonailor plasmatici
(sub 15 mEq/l) i a pH-ului plasmatic; pH-ul urinar rmne fie alcalin, fie
uor acid, urina avnd o aciditate titrabil sczut, un nivel redus al
amoniacului, cantiti nsemnate de bicarbonai i o excreie diminuat a
ionilor de hidrogen.

SINDROMUL ANEMIC

Sindromul anemic apare ca un corolar constant al insuficienei
renale i se datoreaz att hemolizei exagerate din sngele periferic,
ct i insuficienei procesului eritroformator.
Liza este secundar produilor toxici acumulai n organism care
genereaz modificri morfofuncionale ale eritrocitelor (poikilocitoz,
fragilitate osmotic, hematii cu spiculi), alterri ale transportului ionic
transmembranar (cu acumulri de sodiu intraeritrocitar), dereglri ale
ciclului glicolitic etc. La aceti factori trebuie adugat reducerea
activitii mduvei hematoformatoare prin produii toxici acumulai,
multiplele carene metabolice ale bolnavilor, precum i deficitul n
eritropoietin al uremicului.

SINDROMUL HIPERTENSIV

Sindromul hipertensiv, pus n eviden prin numeroase
observaii clinice i cercetri experimentale, atest raporturile cauzale
existente ntre afeciunile renale i hipertensiunile arteriale.
Fiziopatologia acestui sindrom are la baz mecanisme endocrino-
renale, secreia n exces de substane presoare prin sistemul renin
angiotensin aldosteron, alturi de reducerea capacitii hipotensoare
pe care o exercit rinichiul sntos.


Fiziopatologia I.R.C.

- 427 -
SINDROMUL UREMIC

Insuficiena renal cronic duce, pn la urm, la un sindrom
grav, uremia cronic, caracterizat prin tulburri mari metabolice,
hidroelectrolitice, acido-bazice etc, cu afectarea principalelor funcii i
dereglarea homeostaziei ntregului organism.
Explicarea fiziopatologic a marilor suferine ntlnite n uremie
este foarte dificil i uneori imposibil. De la nceput s-a acordat un rol
important reteniei de uree, dar ureea introdus cu scop terapeutic n
organism nu a produs simptome toxice. Cercetrile moderne, care s-au
fcut la uremici hemodializai cu adaos de uree la lichidul de dializ
(depurarea organismului de produi toxici cu excepia ureei), au dus la
ameliorarea net a strii clinice a bolnavului chiar dac ureea a atins
valori de 250 300 mg %. Metabolitul azotat care este incriminat ca
fiind o toxin uremic important este acidul guanidin succinic, care
prezint creteri importante n serul uremicilor; pe lng aceasta,
retenia substanelor derivate din putrefacia intestinal (fenoli, indoli,
amoniac etc) are un important rol toxic.
Suferinele organismului n uremie sunt extrem de polimorfe i
intereseaz toate organele i sistemele care asigur homeostazia
organismului.
Suferinele digestive sunt frecvente i apar de obicei la un
clearance creatininic sub 5 ml/min. Ele constau n anorexie, grea,
vrsturi, stomatit uremic, iar mai trziu diaree, cteodat
sanguinolente. Suferinele digestive au la baz numeroase cauze, o
atenie deosebit acordndu-se iritaiei produs de cantitatea mare de
amoniac, din tubul digestiv, derivat din uree. Un alt factor cauzal al
suferinelor digestive, n special n producerea vrsturilor este
hipotonia osmotic cu hiperhidratare celular (intoxicaia cu ap) care
apare n urma depleiei de sare. Hiperfosfatemia, i n unele cazuri
hipercalcemia (prin hiperparatiroidism) favorizeaz tulburrile digestive.
Aparatul cardiovascular este i el implicat deseori n sindromul
uremic. Insuficiena cardiac din uremie se datorete n primul rnd
hipertensiunii arteriale ntlnit frecvent n nefropatiile cronice; la
aceasta se mai adaug, ca factor adjuvant, anemia important i
tulburrile hidroelectrolitice ca hipo- i hiperkaliemia, hipermagneziemia,
hipocalcemia, care altereaz metabolismul miocardului etc.
Pericardita uremic apare ntr-o faz naintat a uremiei, iar
cauza ei nu se cunoate precis; uneori la bolnavii cu uremie terminal
poate aprea hemopericardul (tamponada cardiac).

Fiziopatologia I.R.C.

- 428 -
Tulburrile metabolismului fosfocalcic se pot prezenta n cadrul
sindromului uremic sub dou forme: osteomalacia i
hiperparatiroidismul secundar, care deseori coexist la acelai bolnav.
Osteomalacia se datorete unei rezistene crescute la
aciunea vitaminei D din uremie, consecina nivelului sanguin sczut al
25 hidroxi colecalciferolului metabolit activ al vitaminei D3; n
aceste condiii se ntlnete o resorbie sczut a calciului din intestin,
creterea calciului fecal, hipocalcemie i hipocalciurie; n acelai timp
crete fosforul anorganic seric.
Hiperparatiroidismul secundar, consecin a hipocalciemiei
(mai ales a fraciunii sale ionizante), ntlnit n uremie, genereaz
leziuni de osteit fibroas; hiperfosfatemia care apare n stadiile mai
avansate agraveaz hipocalcemia i stimuleaz n plus paratiroidele.
Tulburrile metabolismului fosfocalcic din cursul uremiei realizeaz
sindromul cunoscut sub numele de osteodistrofie renal.
Sanguin se ntlnete constant o anemie (prin deficit de sintez
a hematiilor, carene, liz sub aciunea factorilor toxici, deficit de
eritropoietin etc); la aceasta se adaug un sindrom hemoragic care
apare de obicei ntr-o faz avansat a uremiei, la o creatininemie de
peste 14 mg % i se traduce prin epistaxis, gingivoragii, metroragii,
hematemeze etc. n aceste condiii se constat alungirea timpului de
sngerare, scderea adezivitii factorului III plachetar etc. manifestri
atribuite unor afeciuni plachetare ctigate n cadrul uremiei. Un rol cu
totul deosebit n producerea sindromului hemoragipar este acordat
acidului guanidin succinic i compuilor fenolici; totui patogenia este
mult mai complex, de aceea trebuie luai n considerare i ali factori
care explic, printre alte suferine i pe cele sanguine.
Suferinele respiratorii se caracterizeaz prin dificulti n
difuzarea i utilizarea oxigenului, dereglri ale ritmului i mecanismelor
care coordoneaz respiraia (n special datorit strii de acidoz a
uremicului) fapt exteriorizat prin respiraie de tip Cheyne Stokes sau
Kssmaul.
Pneumopatia uremic (plmn uremic) are la baz procesul
de hiperpermeabilitate a capilarelor pulmonare ca urmare a tulburrilor
hidroelectrolitice, acidotice, hemodinamice.
Suferinele neuropsihice, manifestate la nceput prin astenie,
apatie, somnolen, polinevrite etc, se termin prin instalarea comei
uremice; toate acestea sunt puse n special pe seama dezechilibrelor
hidroelectrolitice, acidobazice ct i produilor toxici menionai.
Convulsiile se descriu n general la hipertensivii cu atingeri
vasculare cerebrale difuze, ct i la cei cu modificri brutale ale
natremiei i ale echilibrului acido-bazic. Tulburrile neuropsihice pot fi

Fiziopatologia I.R.C.

- 429 -
accentuate de diferite medicamente, fapt ce explic tolerana sczut a
acestor bolnavi fa de unele substane medicamentoase.
Uremia poate fi generat i de cauze extrarenale: uremia
extrarenal ntlnit n hipotensiunile din insuficiena cardiac,
hemoragii, oc, deshidratri mari (diaree, vrsturi, ocluzii intestinale)
sau perturbri hidroelectrolitice (tabelul nr.XVI).

Tabel XVII: Principalele modificri funcionale
ntr-o serie de boli extrarenale

Boala Flux
glomerular
Flux plasmatic
renal
Fracia filtrat
Insuficiena
cardiac

Valvulopatii
nedecompensate
+
Valvulopatii
decompensate

Boli cardiace
congenitale cu
cianoz
+
Ateroscleroz

Hipertensiune
arterial
+ pn la
Deshidratare

Com diabetic

Ciroz hepatic

Anestezie
+
Boala Cushing
+ pn la + pn la +
Anemie cronic
+
Hipotiroidie

Hipertiroidie
+ +

Instalarea uremiei este un proces complex care se desfoar n
mai multe etape, prin participarea factorilor renali i extrarenali, n
succesiuni variabile, intricai n diverse grade; n cele mai frecvente
cazuri ea este consecina acumulrii produilor de catabolism uree,
acizi aromatici, indican, fenoli, acid guanidin succinic etc, denumii i
toxine uremice, a dereglrilor hidrice, electrolitice (hipocalcemie,
hipermagneziemie etc), acido-bazice i a perturbrilor sistemelor
biologice de reglare a homeostaziei, realizndu-se astfel o ambian
uremic plurifactorial.

Fiziopatologia I.R.C.

- 430 -
Tabel XVIII : Sindromul umoral al insuficienei renale acute


Faza anuric
Faza de reluare a diurezei
ACIDUL URIC
Crete precoce prin:
- hipercatabolism
endogen
filtratului glomerular
treptat pn la valori
normale
UREEA
Crete rapid n primele
zile, apoi lent prin:
catabolismului
endogen
- distrugeri celulare
secreiei tubulare
filtrrii glomerulare
reabsorbiei tubulare
lent dup un mic
croet ascendent
CREATININA
Crete prin:
-catabolism endogen
muscular
-distrugeri celulare
filtrrii glomerulare
treptat pn la valori
normale
ECHILIBRUL
HIDRO-
ELECTROLITIC
De obicei hiperhidratare
global; obligatoriu
hiperhidratare celular
prin creterea apei
endogene
hiperkaliemie prin:
-anurie
-hipercatabolism
favorizat
-transmineralizare
favorizat de acidoz
-distrugeri tisulare
-hiperfosfatemie
hipersulfatemie
natremie, cloremie
prin:
- diluie
- pierderi digestive
- transmineralizare
calcemie


bicarbonailor
Tendin la deshidratare




Tendin la scderea
sub valorile normale prin
poliurie i reintrarea
celular



rapid
rapid
Se accentueaz prin
poliurie


Persist cu manifestri
de tetanie prin dispariia
mai rapid a acidozei
Normalizare
ECHILIBRUL
ACIDO-BAZIC
Acidoz metabolic prin
filtrrii glomerulare i
reabsorbiei tubulare
Revenire relativ rapid
la normal

Teste de autoevaluare

- 431 -
VII. TESTE DE AUTOEVALUARE

Complement simplu:

362. Cel mai specific marker pentru hematuria glomerular este:
A. Asocierea sa cu o proteinurie sub 1g/1
B. Asocierea sa cu cilindrii hematici
C. Hematuria terminal
D. Prezena fibrinei i a produilor si de degradare n urin
E. Asocierea sa cu cilindrii hialini

363. Osteodistrofia renal este nsoit de urmtoarele modificri scheletice, cu
EXCEPIA:
A. Osteomalacie D. Calcificri metastatice
B. Osteoporoz E. Osteit fibrochistic
C. Rahitism ameliorat prin vitamin D

364. Urmtoarele modificri cardiovasculare din insuficiena renal cronic
sunt false, cu EXCEPIA:
A. Pericardita constrictiv
B. Hipertensiunea arterial esenial
C. Accelerarea procesului de ateroscleroz
D. Disecia de aort
E. Anevrism de arter renal

365. Mecanismele de adaptare renale pentru a contrabalansa tendina natural
spre acidoz sunt:
A. Reabsorbie de bicarbonai D. Toate sunt adevrate
B. Excreie de amoniu E. Toate sunt false
C. Excreie de fosfai

366. Cauzele insuficienei renale acute sunt urmtoarele, cu EXCEPIA:
A. Hemoragii masive D. Tamponada pericardic
B. oc anafilactic E. Boli consumptive
C. Anemie cronic

367. Indicai acea manifestare clinic, manifestare care NU corespunde
stadiului de debut al IRA:
A. Tensiunea arterial sczut. D. Respiraie rapid.
B. Edemele. E. Puls rapid i filiform.
C. Tegumente palide.

368. Indicai acea anomalie ECG care NU corespunde unei hiperkaliemii ce
apare n IRA:
A. Unde T ascuite, simetrice. D. Complexe QRS lrgite.
B. Dispariia undei P. E. Apariia undei U.
C. Semne de aritmii. F. Apariia undei Q

Teste de autoevaluare

- 432 -
369. Factorii implicai n producerea fenomenelor tromboembolice majore n
sindromul nefrotic sunt urmtorii n afar de unul:
A. Hiperlipoproteinemia. D. Hipercoagulabilitatea.
B. Scderea antitrombinei III. E. Creterea fibrinolizei fiziologice.
C. Hipocalemia

370. Decompensarea cardiac n cadrul sindromului hipertensiv al
glomerulonefritei poststreptococice este reurmat de:
A. Bradicardie. C. Suflu sistolic apical ejecional.
B. Tahicardie. D. ntrirea zgomotului I la apax.

371. Un bolnav este internat pentru artralgii, purpura cutanat, dureri
abdominale difuze. La examenul de urin se depisteaz existena unei
hematurii microscopice. Diagnosticul de probabilitate este:
A. Glomerulonefrit acut difuz. D. Nefropatie interstiial uric.
B. Glomerulonefrit acut focal. E. Hemofilie.
C. Sindrom Henoch Schnlein.

372. Care dintre cilindrii gsii la examenul sedimentului urinar au cea mai
mare valoare n diagnosticul unei glomerulonefrite?
A. Cilindri hialini. D. Cilindri epiteliali.
B. Cilindri granuloi. E. Cilindri hematici.
C. Cilindri hemoglobinici.

373. Care dintre cile de propagare enumerate este modalitatea cea mai
frecvent de infectare a parenchimului renal?
A. Calea hematogen. C. Calea ascendent.
B. Calea limfatic. D. Toate cile de la punctele A, B, C
sunt la fel de frecvent ntlnite.

374. Un bolnav cu insuficien renal cronic prezint o densitate urinar =
1010 i o valoare a clearence-ului de creatinin de 8 ml/minut. Care dintre
afirmaiile de mai jos este corect?
A. Numrul de nefroni funcionali este de 80 %.
B. Numrul de nefroni funcionali este de 50 %.
C. Numrul de nefroni funcionali este de 35 - 50 %.
D. Numrul de nefroni funcionali este sub 25 %.
E. Nu se poate aprecia cantitativ restantul funcional renal.

375. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la relaiile dintre kaliemie i
insuficiena renal acut vi se par corecte?
A. Acidoza metabolic favorizeaz creterea K
+
n spaiul
extracelular.
B. Azotemia mpiedic creterea ionului K
+
n spaiul extracelular.
C. Valoarea normal a kaliemiei la un bolnav cu insuficien renal
acut i acidoza metabolic sever traduce de fapt o caren de
potasiu i impune suplimentarea terapeutic de potasiu.
D. Hemodializa este indicat cnd K seric < 6,5 mEq/l.

Teste de autoevaluare

- 433 -
E. Administrarea de glucoz i insulin favorizeaz trecerea
potasiului din spaiul intracelular n spaiul extracelular.

Complement grupat:

376. Proteinuria poate avea urmtoarele mecanisme patogenice:
1. Pierderea selectivitii electrice determin proteinurie selectiv;
2. Sindromul nefritic, prin proteinurie neselectiv, sub 3g/zi;
3. Markerii proteinuriei tubulare sunt prezena n urin de proteine cu
molecul mic, normal reabsorbite tubular;
4. Proteinuria intermitent poate apare ca urmare a clinostatismului;
5. Sindromul nefrotic cu leziuni minime se caracterizeaz prin
pierderea selectivitii de mrime la nivelul membranei filtrante
glomerulare i proteinurie neselectiv.

377. Examenul urinii n sindromul nefrotic poate evidenia:
1. Proteinurie sever;
2. Lipidurie;
3. Cristale de colesterol;
4. Scderea concentraiei potasiului urinar;
5. Cilindri granuloi.

378. Stadiul al doilea al CID se caracterizeaz prin urmtoarele modificri
paraclinice:
1. Creterea numrului de trombocite
2. Creterea concentraiei de fibrinogen
3. Creterea indicelui de protrombin
4. Prelungirea timpului Quick
5. Prezena de produi de degradare a fibrinei

379. Sindromul de hipercoagulare din sindromul nefrotic este consecina
urmtoarelor mecanisme:
1. Hipervscozitate prin hiperlipoproteinemie
2. Hiperfibrinogenemie
3. Eliminare de antitrombin III prin urin
4. Microtrombozele glomerulare
5. Scderea nivelului de nitricoxid

380. Sindromul nefrotic prezint urmtoarele caracteristici:
1. Edeme generalizate, mai intense n esuturile laxe
2. Proba Addis-Hamburger arat peste 100000 leucocite/ml/min
3. Proteinurie masiv
4. Hiperpotasemie
5. Hipoaldosteronism secundar


Teste de autoevaluare

- 434 -
381. Care dintre mecanismele patogenice enumerate contribuie la apariia
anemiei renale?
1. deficitul de eritropoetin
2. hemoliza
3. pierderile de snge
4. carena de factori de maturaie ai nucleului eritroblastului
5. tulburrile de utilizare a fierului

382. Care dintre semnele enumerate se pot ntlni la un bolnav cu insuficiena
renal cronic stadiul IV care prezint osteopatie renal?
1. Ca
2+
plasmatic = 7 mg %
2. Fosfor plasmatic = 4 mg %
3. Scderea parathormonului plasmatic
4. Creterea fosfatazelor alcaline serice
5. Alungirea intervalului QT pe electrocardiogram

Complement multiplu:

383. Care dintre modificrile biologice de mai jos apar n glomerulonefrita acut
difuz poststreptococic?
A. Scderea titrului ASLO.
B. Na
+
seric sczut.
C. Creterea titrului complementului seric total.
D. Cl
-
seric crescut.
E. Scderea titrului fraciunii C3 a complementului.

384. Un bolnav este internat ntr-un serviciu de terapie intensiv pentru o
insuficien renal acut care pune problema diagnosticului diferenial ntre o
insuficien renal funcional (prerenal) i una organic. Care dintre
elementele enumerate pot susine diagnosticul de insuficien renal acut
funcional?
A. Osmolaritatea urinar = 550 mOsm/kg. H
2
O.
B. Creatinina urinar / Creatinina seric < 20
C. Uree urinar / Uree seric > 10
D. D. Na
+
urinar > 40 mEq/l.
E. K
+
seric > 5,5 mEq/l.

385. n etiologia IRC sunt curinse urmtoarele afeciuni:
A. Glomerulonefrite acute difuze sau n focar,
B. Pielonefrita acut i cronic,
C. Insuficiena cardiac decompensat.
D. TBC renal,
E.Astmul bronic



Teste de autoevaluare

- 435 -
386. Care dintre situaiile enumerate reprezint indicaie pentru aplicarea
hemodializei la un bolnav cu insuficien renal acut?
A. Uree plasmatic > 100 mg %. D. K plasmatic > 6 mEq/l.
B. Bicarbonat plasmatic < 20 mEq/l. E. Simptomatologie uremic
C. Na urinar < 20 mEq/l. (greuri, vrsturi).

387. Care dintre afirmaiile de mai jos referitoare la hematuria ntlnit ntr-o
glomerulonefrit acut difuz vi se par corecte?
A. Hematuria apare ca o consecin a creterii permeabilitii
capilare.
B. n 1,4 12 % din cazurile de glomerulonefrit acut hematuria
poate lipsi.
C. Persistena hematuriei peste 45 de zile indic de regul
cronicizarea.
D. Hematuria ntlnit ntr-o glomerulonefrit acut difuz este
exclusiv macroscopic.
E. Hematuria ce apare ntr-o glomerulonefrit acut poate fi
microscopic sau macroscopic.

Asociere simpl:

388. Asociai urmtoarele modificri paraclinice cu stadiul evolutiv al
insuficienei renale acute:
1. IRA funcional
2. IRA- faza de recuperare
3. IRA- faza poliuric
4. IRA- faza oligoanuric
5. IRA organic
A. Capacitatea de concentrare i de acidifiere a urinii se normalizeaz
B. Diurez<250ml/24h, retenie de substane azotate, hiponatremie,
hiperkeliemie
C. Diurez<500ml/24h, izostenurie, natriuria>40-80mEq/l
D. Diurez<500ml/24h, urinar>1024, natriuria<10 mEq/l
E. Filtratul glomerular crete, urinar<1008

389. Asociai urmtoarele cauze de IRA cu mecanismul de apariie a bolii:
1. Toxine bacteriene, analgezice, A. Necroz tubular acut
chimioterapice, anestezice toxic
2. Tumori, calculi, cheaguri de snge B. Azotemie prerenal
la nivelul cilor urinare
3. Aminoglicozidele, toxine endogene C. Azotemie postrenal
4.Pielonefrite infecioase, toxice D. IRA prin nefrit acut
tubulointerstiial
5. Hemoragii masive, vrsturi, diaree, E. Azotemia renal intrinsec
abuz de diuretice


Teste de autoevaluare

- 436 -
390. Asociai urmtoarele manifestri clinice tipului de modificri paraclinice
corespunztoare din IRA:
1. Insuficien cardiac congestiv A. Inhibiia proliferrii
fibroblastelor
2.Stare de agitaie, hiperreflectivitate, B.Hiperhidratare, acidoz
tremurturi
3.Grea, vrsturi, dureri C. Uremie, hiperkaliemie
abdominale, hemoragie digestiv
superioar
4. Frectur pericardic, D. Uremie, creterea
tulburri de ritm creatininei
5. Dehiscena rnilor, ntrziere E. Hipocalcemie,
n consolidarea hipermagneziemie
fracturilor, fistule postoperatorii

391. Asociai stadiul insuficienei renale cronice cu modificrile parametrilor de
retenie azotat:
1. IRC decompensat A. Creatinina seric=1,5-5mg%
2. IRC de deplin compensare B. Creatinina seric>10mg%,
3. IRC uremic C. Creatinin seric=5-10mg%, uree
n snge = 100mg%
4. IRC compensat D. Clearance-ul creatininei<80ml/min
5. IRC forma uoar E. Clearance-ul creatininei = 80-50ml /

392. Realizai asocierea potrivit ntre alterarea funciei excretorii a rinichiului i
numrul de nefroni funcionali:
1. Poliurie izostenuric A. Nefroni funcionali<35%
2. Normalurie B. Nefroni funcionali=75-50%
3. Poliurie hipostenuric C. Nefroni funcionali<10%
4. Oligoanurie D. Nefroni funcionali=50-25%
5. Diurez osmotic E. Nefroni funcionali=25-10%

Caz clinic

393. Un brbat de 31 ani este transferat din clinica de boli infecioase ctre
secia de nefrologie cu stare general alterat, somnolen, torpoare, TA
sczut, respiraie de tip Kssmaul, anurie. Electrocardiografic se constat:
unde T ascuite i simetrice, dispariia undei P, complexe QRS lrgite, ceea ce
se poate datora:
A. Scderii magneziului, D. Creterii fosfailor,
B. Scderii calciului, E. Scderii bicarbonailor,
C. Creterii potasiului.

394. Dintre urmtoarele antibiotice care este bine de evitat n acest caz:
A. Penicilina. D. Gentamicina.
B. Vibramicina. E. Cloramfenicol.
C. Cefalotina.

Teste de autoevaluare

- 437 -
395. La puin timp de la internare, apar sngerri anormale la locul de injecie,
necroze localizate la nivelul extremitilor, stare de oc, cianoz intens. Se
suspecteaz diagnostic de CID care poate fi datorat:
A. Alcalozei metabolice.
B. Eliberrii de substane tromboplastice de origine placentar.
C. Creterii activitii fibrinoliilor.
D. Blocrii factorului XII.
E. Activarea SRH.

ntrebri tip cauz-efect:

396. Insuficiena renal cronic se nsoete de un status hipocoagulant
DEOARECE toxinele uremice interfer cu procesul de agregare plachetar.

397. Ritmul de cretere al produilor azotai neproteici n IRA depinde de
starea hipercatabolic a pacientului DEOARECE aceti produi sunt
reprezentai n cea mai mare parte din creatin.

398. Transmineralizarea este unul din mecanismele responsabile de
hiperpotasemia din IRC DEOARECE toxinele uremice determin ineficiena
ATP-azei Na-K dependente.

399. Insuficiena renal acut se nsoete de acidoz metabolic DEOARECE
microinfarctele pulmonare repetate determin hipoxie cronic.

400. Osteodistrofia renal este o complicaie frecvent a insuficienei renale
cronice DEOARECE calciul ionic scade excitabilitatea neuromuscular.

401. n sindromul Fanconi apar deficiene de cretere, rahitism i hipoglicemie
DEOARECE este un defect de reabsorbie a fosfailor prin hipertrofia epiteliului
tubului distal.

402. Anuria calculoas se poate produce n cursul litiazei renale
DEOARECEobstrucia unui ureter de ctre un calcul migrator duce la inhibarea
reflex a funciei rinichiului de partea opus.

403. In cursul stadiului anuric al IRA respiraia Kussmaul apare DEOARECE se
produce o scdere important a bicarbonailor plasmatici.

404. In cursul coagulrii intravasculare diseminate ce apare n IRA se vor
utiliza substane trombolitice: urokinaz, streptokinaz DEOARECE acestea
sunt indicate nainte de apariia fibrinolizei reacionale.

405. Pseudonormaluria este un simptom ce apare n evoluia sindromului
nefrotic DEOARECE presupune oligurie terminal.