MINISTERUL SNTII

DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI

____________________________________________________________________________________
Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia
Tel: 02.2!2.7".7#$ 02.2!2.%2.&' (a): 02.2!2.!!.20
*ite: +++.ds,-.ro' e-mail: ds,-.ds,-.ro
Biroul Avize-Autorizri
Tel'(a):02.2!2.#0.&"$ Tel: 02.2!2.7".7#- int.24 $ e-mail: avi/e.ds,-.ro
Domnule Director,
Subsemnatul(a)nscut() la data de
.,cu domiciliu stabil n localitatea
str.., nr, bl., sc ap sector/
jude.telefonabsolvent...
. al ,cu diploma seria
.confirmat specialist/principal prin OMS nr. ./..,cu
rad !tiinific ............................., doctorand.., doctorat . anajat (a)
la ..v ro a"mi elibera #utori$aia de %iber
&ractic.
Data: Semntura:
Anexez alturat:
o 1.Diplom de studii - copie i original
o 2.Diplom de master copie i original
o 3.Adeverin de confirmare n specialitate/ grad principal/specialist titlul de doctor alte grade
tiinifice - copie
o !.Autori"aia de li#er practic vec$e original %dac este ca"ul&
o '.Documente din care s reias specialitatea i vec$imea n specialitate ( adeverin de la locul de
munc n original .contract prestri servicii) cartea de munc copie
o *. Act de identitate +,/-, - copie
o ..-ertificat de cstorie/divor- copie
o /.-ertificat de sntate %tip A'& - original vala#il 2 luni
o 0.-ertificat ca"ier 1udiciar original vala#il * luni
MINISTERUL SNTII
DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI
____________________________________________________________________________________
Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia
Tel: 02.2!2.7".7#$ 02.2!2.%2.&' (a): 02.2!2.!!.20
*ite: +++.ds,-.ro' e-mail: ds,-.ds,-.ro
Biroul Avize-Autorizri
Tel'(a):02.2!2.#0.&"$ Tel: 02.2!2.7".7#- int.24 $ e-mail: avi/e.ds,-.ro
2 -erere Autori"aie de li#er practic fi"io3inetoterapeut) 3inetoterapeut) profesor -.4.5.