TROMBOEMBOLISMUL

PULMONAR


Epidemiologie
Incidenta 0,5-1/1000 locuitori/an-
50% - raman nediagnosticate
simptome atipice
lipsa completa a acestora
mortalitatea 30% (TEP netratat ) 2-8% cu tratament
(adecvat)
Supravietuitorii unui TEP netratat recurenta emboliei,
HTAP cr, deces
Definitie
conditia patologica determinata de obstructia patului
vascular pulmonar de catre emboli cu originea in
tractul venos profund sau cordul drept


Include si situatiile in care embolul se formeaza in
situ
Etiologie

Triada Wirchow

1. Staza sangvina
2. Hipercoagulabilitatea
3. Leziune vasculara
Stari de hipercoagulabilitate primara
Mutatii ale genelor factorului 5
Rezistenta factorului 5 la actiunea proteinei C activata
Mutatii ale genelor protrombinei
Mutatii ale genelor proteinei c
Deficit de proteina S
Deficit de AT3
Hiperhomocisteinemia
Ac antifosfolipidici

A!! tb. intodeauna suspectate la pac. cu TVP, TEP fara cauza
clinica decelabila,care apar < 40 ani
Stari de hipercoagulabilitate castigate
Interventii chirurgicale majore
Politraumatisme
Imobilizare la pat ( AVC, leziuni medulare, cauze
medicale )
Obezitate
Varsta
Fumatul
HTA
Contraceptive orale, sarcina (varsta , cezariana, risc )
Stari de hipercoagulabilitate castigate
Cateter venos central
Neoplazii ( ovarian, prostatic, pancreatic, hepatic)
Chemoterapia pentru cancer de san
ICC, IMA, insuicienta venoasa profunda, varice ale
mb. inferioare
LES, sdr. nefrotic, policitemii
Antecedente de TEP, TVP
Sursa trombembolului
Detectata in 50-70% din cazuri
90% - vene ilio-femurale + VCI
Venele pelvine (periprostatice, periuterine)
VCS / venele mb.sup fv. afectate de cateterizarea
centrala
Origine cardiaca rara (IMA VD)
Trombozele in situ favorizate de :
staza sg. pulmonara (SM),
hipoxia alveolara (BPOC),
leziunea unui vas pulmonar (infiltrari neo., b.
venoocluziva pulmonara)
Fiziopatologie

Marimea embolusului

Raspunsul neurohormonal

Statusul cardiopulmonar anterior episodului
embolic
Tulburari respiratorii
TEP masiv/TEP submasiv in afectiuni cardiorespiratorii anterioare
1. HTAP reducerea patului vascular: obstructie mecanica,
neurohormonala, vasoconstrictie reflexa
2. Schimb gazos afectat cresterea spatiului mort , modificari ale rap.
V/Q, hipoventilatie alveolara, sunt dr-st (deschiderea anastomozelor
arterio-venoase), scaderea suprafetei de schimb ( alterarea
surfactantului) hipoxemie
3. Hiperventilatia alveolelor reziduale normale determinata reflex
(receptori J ) hipocapnie, tahipnee
4. rezistentei la flux deterinata de bronhoconstrictie +
pneumoconstrictie dispnee
5. compliantei pulmonare determinata de edem interstitial,
intralveolar, congestie hemoragica pulmonara, activitatii
surfactantului dispnee
Tulburari cardiovasculare

HTAP acuta

Suprasolicitarea VD prin presiune ( dilatare VD)

hTA, soc cardiogen

Ischemie miocardica (dr, dar si st )
Tahicardie/Tahiaritmii hiparsimpaticotoniei
reactive
Diagnostic clinic

1. Manifestari nespecifice, polimorfe

2. Dg de mare probabilitate de TEP tb. facut pe
baze clinice ( viata bv. rapiditatea aplicarii
trat.)

Manifestari clinice
SIMPTOME : dispnee , junghi toracic, durere retrosternala,
tuse, hemoptizii, sincopa
SEMNE : tahipnee ( >20/min), taficardie ( >100/min), febra,
cinoza, semne de TVP
- Anxietate ( sine materia), transpiratii, agitatie psihomotorie
- Ex plaminului- !A- strict normal/ raluri sibilante/ sindrom
lichidian pleural
- EX cordului- Zg2focarul pulmonarei, galop VD, insuficienta
tricuspidiana, TA N/
Sindroame clinice
TEP masiv

TEP moderat

Infarct pulmonar

TEP mic

Hipertensiune tromboembolica

Embolism pulmonar non-trombotic
TEP masiv
>50% din suprafata vasculara obstruata
Dispnee, tahipnee brusc instalate
Durere toracica (substernala angina-like)
Sincopa MS
hTA soc cardiogen +/-semne de ICdr ac
!!!disfunctia de VD invariabil prezenta
Terapie
trombolitica+anticoagulanta/embolectomie, filtru
de VCI
TEP moderat
>30% suprafata vasculara obstruata

Disfunctia de VD +/- prezenta

TA in limite normale

Terapie trombolitica(-CI) + anticoagulare /
Interventii mecanice
Infarct pulmonar
Embolism mediu, eventual cu embolizare distala
durere toracala de tip pleural, tuse, hemoptizii mici,
repetate, febra/subfebrilitati, dispnee sau/si
sdr.lichidian mic-moderat, frecatura pleurala
Rx condensare sau/si sdr.lichidian pleural
Biologic : semne inflamatorii prezente
Disfunctie de VD absenta, TA N
Terapie anticoagulanta





TEP mic-moderat

Intereseaza pat vascular < 1mm

Adese asimptomatic, recurent

Devine simptomatic prin complicatii HTAP
trmoboembolica
Embolism pulmonar non-trombotic

Embolii tumorale

Embolii grasoase

Embolii aerice
Diagnostic paraclinic
ECG
Rx cord-pulmon
D-dimeri
Biologie
Gazometria
Echocardiografia
Scintigrama pulmonara perfuzie
CT spiral
RMN
Angiografia
Identificarea sursei emboliei
EKG
Semne nespecifice (apar n orice suprasolicitare prin presiune a
ventriculului drept); caracteristic TEP masiv sau submasiv
Caracteristica : marea labilitate a modificrilor
Tahicardia sinusal / tahiaritmii
BRD incomplet / complet-tranzitoriu
Ax > 90; Ax nedeterminabil
S1Q3T3 ( S D1 > 1,5 mm)
Qs D3,AVF si nu n D2
T- D3, AVF
T- V1-V4
Microvoltaj
Zon de tranziie - V5, V6
A! Diagnosticul diferenial cu IMA inferior / antero-septal
Radiografia cord-pulmon
Radiografia aparent normal cu sindrom dispneic acut ce ridic o
mare suspiciune de TEP
Modificri radiologice cvasipermanente, dar discrete, descoperite
adesea retroactiv
Leziune infiltrativ neregulat, ovalar sau rotund
Condensare pulmonar, triunghiular (infarct pulmonar)
Ascensionarea unui diafragm
Atelectazii lamelare sau discoidale, frecvent bazale
Revrsat lichidian mic, moderat
Olighemie focal
Distensia arterei pulmonare, cu ntreruperea brusc a traiectului
juxtahilar
Hipervascularizaia plmnului contralateral
Dilatarea ventriculului drept
D-Dimeri
Produi ai fibrinolizei endogene

Sensibilitate > 99 % - identificarea TEP / TVP;
valoare > 500 mg/l

Specificitate redus: cresc i n cancer, inflamaii,
infecii, necroze, la btrni

Valoare predictiv negativ mare (absena lor
exclude diagnosticul de TEP)
Biologie
sindrom inflamator nespecific

LDH

bilirubin

ASAT, CK (A! Nu CKMB)-fr valoare
diagnostic
Gazometria
Fr sensibilitate sau specificitate

Hipoxemia, hipocapnia - TEP masive

20% - TEP masive fr modificri gazometrice
Echocardiografia
dilatarea, hipokinezia ventriculului drept
vizualizarea direct a trombului VD, AD, Tr.AP
calcularea presiunii n artera pulmonar
regurgitarea tricuspidian
micarea paradoxal de sept
absena colapsului venei cave
A! Valoare diagnostic, prognostic, terapeutic
Scintigrama pulmonar - perfuzie
Agregate / Microsfere de albumin marcate cu TC
99M (ce se fixeaz n capilarul pulmonar)
imagine cald, omogen
TEP imagine rece-la niv. segmentar, lobar ;
valoarea crete dac scintigrama de ventilaie este
normal
Normal exclude TEP
Suspiciune clinic mare de TEP i scintigram cu
modificri nespecifice se impune angiografie sau
AngioRMN sau CT spiral
CT spiral


Eficace n TEP masiv / mediu-mare
Trombul : imagine lacunara in lumenul patului
arterial
n formele mici rezultate contradictorii (
sensibilitate si specificitate mai mica)
Angiografia

Diagnostic de certitudine : defect de umplere
luminala la niv. unei artere pulmonare/ ocluzia
completa /amputarea brusca a vasului

Scump, invaziv

Indicaii: suspiciune clinic foarte mare, iar
testele noninvazive sunt nediagnostice
ALGORITM DE DIAGNOSTIC
TEP non-masiv
A. Anamneza, examenul clinic, EKG, factorii de risc ai TEP
B. Radiografia toracic; D-Dimeri (ELISA)
C. Dac A. i B. sunt nondiagnostice, TEP este exclus
D. Dac A. sau B. sunt anormale
E. Echo venos- TVP se ncepe tratamentul
anticoagulant; dac nu exist semne de TVP, dar persist
suspiciunea clinic de TEP
F. Scintigrama pulmonar / CTS
G. Dac E. este neconcludent, dar suspiciune clinic mare
de TEP
H. Angiografie ( angio-RMN)
ALGORITM DE DIAGNOSTIC
TEP masiv
A! diagnosticul diferenial cu tamponada cardiac, disecia
de aort, oc cardiogen

A. Echocardiografia semne indirecte / directe de TEP
(embol n artera pulmonar) i pacient instabil
hemodinamic tratament trombolitic; dac pacientul
poate fi stabilizat prin tratament de susinere
hemodinamic

B. Este necesar un diagnostic definitiv scintigrama de
perfuzie, CTs, echoTEE, AngioRMN, angiografie- ce
vizualizeaz mai bine trombii n sistemul circulator
pulmonar
Tratament
Obiective:

Prevenirea morii subite
Prevenirea extensiei TVP sau a recurenei TEP
Prevenirea hipertensiunii arteriale pulmonare
cronice
Stabilizarea hemodinamic, clinic prin tromboliz
Susinere cardiocirculatorie

Dopamin/Dobutamin/Noradrenalin

Oxigenoterapie la cei cu hipoxemie

Administrarea de lichide este controversat; nu mai
mult de 500 ml
Terapia fibrinolitic
Indicaii:
TEP masiv cu hTA / oc cardiogen
TEP submasiv (se pare c ar crete mai mult supravieuirea
comparativ cu heparina)
Nu se administreaz la cei fr suprasolicitare de i ventricul
drept
Tratamentul se va aplica dup obiectivarea TEP
Majoritatea contraindicaiilor terapiei trombolitice sunt
relative n tratamentul TEP (contraindicaii absolute rmn
hemoragia intracranian spontan recent, hemoragiile
active)

Preparate: streptokinaza, rt-PA, urokinaza
Regimuri de trombolitice
tPA- 100mg/ore
Streptokinaza-1,5 mil UI/2 ore
Urokinaza-4400 UI/kg/ora, iv, 12-24 ore
Terapia anticoagulant
Indicaii:

TEP non-masiv

Pentru consolidarea fibrinolizei

Pentru prevenie secundar
Terapia anticoagulant
Principii de tratament:
se administreaz heparin nefracionat cu meninerea APTT la
valori mai mari de 1,5-2,5 ori fa de martor
n TEP non-masiv poate fi folosit o heparin cu greutate molecular
mic
anticoagulantele orale se iniiaz din primele trei zile cu o
suprapunere cu heparina timp de 4-5 zile cu oprirea acesteia atunci
cnd INR atinge valori ntre 2-3 pentru dou zile consecutiv
pacienii aflai la primul episod de TEP se trateaz cel puin trei luni
sau cel puin ase luni, dac au tromboembolism v idiopatic
anticoagulantele orale se continu indefinit la cei cu TEP recurent
sau la cei care au persistena factorilor de risc
Trombectomia
Indicaii:

TEP masiv i contraindicaiile trombolizei

TEP masiv ce nu rspunde sau se repet sub
tratament trombolitic; se combin cu aplicare de
fitru VCI.
Filtru VCI
Indicaii:

Cei cu contraindicaie de anticoagulare sau cei cu
TEP recurent n ciuda terapiei anticoagulante

Dup trombectomie
CT spiral
Angiografie pulmonara
CT spiral