nelegerea particularitilor de

dezvoltare neuro-motorie i psihosocial ale pacientului pediatric

nelegerea particularitilor
anatomo-fiziologice ale pacientului
pediatric
recunoaterea semnelor de alarm
n asistena medical de urgen a
pacientului pediatric

nou-nscut: 0-1 lun

sugar: 1 lun-1 an
copil mic: 1-3 ani
precolar: 3-6 ani
colar: 6-12 ani
adolescent: 12-18 ani

 comportament

normal: doarme,
suge i plnge cnd i este foame
sau simte disconfort
nu exist sau exist prea puin
contact vizual (nu fixeaz cu
privirea)
disconfortul este de obicei
nespecific i de aceea cauza
iritabilitii sau plnsului poate fi
dificil de interpretat

Nou-nscutul (continuare):

Program
zilnic

Nou-nscutul (continuare):

Program zilnic

 pe

msur ce crete devine din ce n

ce mai interactiv i i mbogete
repertoriul comportamental
stopare achiziiilor sau dispariia
comportamentului specific pot fi semn
de boal
la 2-3 luni sugarul prezint zmbet
social i reacioneaz la voce
un sugar apatic, areactiv este uor de
difereniat de un sugar normal, care
urmrete lumina sau zmbete

jurul vrstei de 6 luni apare anxietatea

la separarea de mam sugarul va plnge
cnd este luat din braele mamei
la 6 luni nu neleg cuvintele, dar
reacioneaz pozitiv la un ton calm i
linititor
comportamentul normal la aceast vrst
include orice semn de curiozitate sau
anxietate, ca de exemplu plnsul; este
anormal dac nu reacioneaz deloc la
prezena persoanelor strine
copii peste 6 luni vor fi examinai cu
rbdare, de preferat n braele mamei,
distragerea ateniei prin oferirea unei
jucrii este recomandat

Sugarul (continuare):

Sugarul (continuare):

Anxietatea la separarea de mam

Sugarul
(continuare):

 pe

msura dezvoltrii limbajului,

este important adresarea direct
copilului
ludarea i linitirea acestuia n
timpul examinrii este important
pentru efectuarea consultului
la aceast vrst neleg mai mult
dect pot exprima prin limbaj
pot prezenta fric iraional
datorit percepiei greite asupra
conceptului de boal sau ran,
percepie dobndit din familie

Afirmaiile prinilor (n special ale mamei)

pn la aceast vrst, trebuie crezute
ntotdeauna pn la proba contrarie!

adesea

fabuleaz, mimeaz bolile

anturajului
diagnosticul la aceast vrst poate fi
influenat greit prin prisma acestui
comportament
copilul trebuie crezut pn la proba
contrarie!

pentru o cooperare adecvat este important

s i se explice investigaiile, tratamentul, s
i se rspund la ntrebri cu sinceritate
oricnd este posibil copilul trebuie inclus n
conversaie, iar anamneza trebuie trebuie
luat i de la copil i de la prini
are tendina de a negocia privind
procedurile neplcute sau dureroase i i se
pot oferi opiuni, ntre anumite limite, care
s nu influeneze negativ diagnosticul
(exemplu este lsat s aleag din care
bra s i se recolteze snge)

independent i autonom
presiunile anturajului sunt uneori mai
importante dect limitele comportamentale
date de caracter
adolescenii i asum frecvent riscuri
inutile, netemndu-se de pericol sau rnire
intimitatea i confidenialitatea trebuie
ntotdeauna respectate
este recomandabil ndeprtarea
aparintorilor n timpul anamnezei i
examenului obiectiv

Ci aeriene

Implicaii

Limba mare a
sugarului ocup o
mare parte a orofaringelui

Bolta palatin
insuficient dezvoltat
la sugar

Respiraie predominant
nazal
Obstrucia nazal
preexistent poate face
dificil ventilaia pe masc
i balon, lucru ce poate
necesita plasarea unei pipe
oro-faringiene
Particularitatea montrii
pipei oro-faringiene (se
introduce urmnd curbura
limbii)
Se prefer lama dreapt
(Miller) pentru IOT

Ci aeriene
Poziie anterioar i
superioar a laringelui:
orificiu glotic la sugar
C2-C3
orificiu glotic la adult
C4-C5
Epiglota n form literei
Corzile vocale angulate
mai puin anterior dect
posterior la sugar

Implicaii
Vizualizare dificil
a laringelui
(corzilor vocale)
IOT mai dificil
se prefer lama
dreapt

Ci
aeriene

Implicaii

Diametru
mic al
cilor
aeriene

Cartilajul
cricoid
cea mai
ngust
parte a
cii
aeriene la
copil

Modificri minime ale diametrului

(edem, secreii) determin modificri
semnificative ale rezistenei la flux a
cilor aeriene (legea Poiseulle)
Se recomand utilizarea sondelor de
IOT fr balona
Sondele trebuie s aib flux de aer
retrograd la presiuni de ventilaie de
20-30 cm H2O
Sondele de IOT fr balona nu
asigur etaneitate perfect a cii
aeriene (necesit meaj)!

Ci aeriene

Implicaii

Lungimea mai scurt a Este necesar plasarea

traheii la sugar i copil precis a sondei de IOT

Traheea este mult mai Hiperextensia sau

pliabil i mai mobil
hiperflexia capului
(inele traheale imature) poate obstrua parial
sau total calea aerian

Bronhiile principale la
copil sunt mai puin
angulate dect la adult

Corpii strini aspirai

pot fi prezeni att n
dreapta, ct i n
stnga

Formule folosite pentru alegerea sondei

de IOT
Diametrul intern al sondei de IOT (vrsta n
ani/4) + 4
Nou-nscut

3-3,5

1 an

4-4,5

4 ani

5-5,5

8 ani

Lungimea introducerii sondei (reper arcada

dentar) Diametrul intern al sondei nmulit cu
3

Toate formulele sunt strict orientative!

Dimensiuni lam laringoscop (orientativ)

Vrsta

Lam dreapt
(Miller)

Lam curb
(Macintosh)

Nounscut
6 luni-1 an

1-2 ani

2-8 ani

>8 ani

Anatomia
laringelui la adult

Anatomia
laringelui la sugar

Lama Macintosh
Curb
Vrful se amplaseaz
n vallecula, ridicnd
baza limbii care la
rndul ei ridic
epiglota,
permind vizualizarea
corzilor vocale

Lama Miller
Dreapt
Vrful ncarc
epiglota i o ridic,
permind vizualizarea
corzilor vocale
Se prefer n cazul
sugarilor

Plmni
Capacitate
funcional
rezidual sczut
Complian
crescut a peretelui
toracic i esutului
pulmonar
Atelectazie
preexistent

Implicaii
Desaturare rapid dup
instalarea apneei
Scderea capacitii
pulmonare aproape de
capacitatea funcional
rezidual
Inducie i IOT rapid

Cordul pacientului pediatric este mai mare

raportat la dimensiunile toracelui, lucru
exprimat printr-o rezerv funcional pulmonar
mai mic comparativ cu vrsta adult.

SNC

Implicaii

Doze anestezice mai

Imaturitate la
natere, maturare
mici la nou-nscut, apoi
pe msura creterii crescnde pn la un
n vrst
maxim la vrsta de 6
luni, dup care dozele
scad pe msura creterii
n vrst

Sistem nervos
vegetativ

Implicaii

Tonus simpatic redus n

Imaturitate la
natere, maturare
repaus
pe msura creterii Predominana tonusului
parasimpatic

Sistem cardiovascular
Complian
ventricular sczut
Reticul sarcoplasmic
imatur
Imaturitate a
baroreceptorilor

Implicaii
Volum-btaie relativ
constant
Debit cardiac dependent
de frecven
Tahicardie i
vasoconstricie
compensatorie relativ
limitat n caz de
hipotensiune

Valori de referin ale semnelor vitale n

funcie de vrst
Vrsta
Frecvena
Frecvena
(ani)
respiratorie/mi
cardiac/min
n
<1 an
30-60
100-160
1-2

24-40

90-150

2-5

22-34

80-140

6-12

18-30

70-120

>12

12-16

60-100

Pulsul central la sugar i copilul mic n

cazurile critice, se msoar la artera
brahial (de preferat) sau la artera
femural (mai greu abordabil n cazul
unei urgene majore)
Arterele carotide sunt greu abordabile
din cauza particularitilor anatomofiziologice ale copilului la aceast
vrst (cap mare, gt scurt), iar
palparea pulsului central la acest nivel
n cazurile critice poate determina sau
accentua obstrucia de cale aerian
superioar

Msurarea timpului de recolorare

capilar (TRC) ofer informaii asupra
perfuziei periferice
Valoarea normal a TRC este sub 2
secunde
Msurarea trebuie fcut ntr-un mediu
cald, la temperatur de confort
Msurarea se poate face la nivelul
antebraului, clciului sau patului
unghial
Este important ca membrul la care se
face msurarea s fie situat deasupra
planului cordului!

Msurarea TRC

normal = 2- 3 sec

Limita inferioar a TA sistolice n funcie de

vrst
Vrsta

TA sistolic (mm Hg)

Nou-nscut (<1
lun)

60

1-12 luni

70

1-10 ani

70 + (2 x vrsta n
ani)

Cooperarea dificil n cazul sugarului i

copilului mic face msurarea TA dificil
Cnd se impune, TA trebuie msurat
la aceti pacieni, fr a pierde ns
timpul din cauza cooperrii dificile
(eventual sedare)
Un sugar alert, care plnge viguros, cu
puls periferic bun i status mental
nealterat, se presupune a avea o TA n
limite normale

Metabolism hepatic
Imaturitate sistemului
enzimatic la nou-nscut
(sistemul microzomal
hepatic, UDP-glucuroniltransferaza etc.)
Concentraie sczut a
albuminelor plasmatice la
nou-nscut, ce atinge
valorile de referin la
cteva luni
Concentraie sczut a
antioxidanilor (vitamina E,
superoxid-dismutaz,
glutation-peroxidaz)

Implicaii
Metabolism mai
lent al
anestezicelor
intravenoase,
anumite
miorelaxante i
opioide
Susceptibilitate
crescut la
toxicitate
medicamentoas
(sindromul cenuiu
la cloramfenicol)
Toxicitate crescut
a radicalilor

Sistem reno-urinar
Scderea ratei de
filtrare glomerular n
primele sptmni de
via

Implicaii
Eliminare ntrziat a
anestezicelor
intravenoase,
miorelaxantelor i
metaboliilor
opioidelor

Termoreglare
Imaturitatea centrilor
termoreglrii la nounscut
Suprafaa corporal
mare raportat la
greutate la nou-nscut
i sugarul mic

Implicaii
Fluctuaii mari ale
temperaturii la
schimbrile mediului
ambiant
predispoziie la
hipotermie

Sistem osos
Craniul este relativ
mai mare
comparativ cu restul
corpului la sugar i
copilul mic
Fontanela
anterioar
neosificat pn la
vrsta de
aproximativ 1 an
Oasele sunt mai
elastice, comparativ
cu ale adultului

Implicaii
TCC mai frecvent
Tolereaz mai bine HIC
pn la un anumit nivel
(somnolen)
n caz de traum toracic,
coastele nu absorb din
fora ocului, ci o transmit
mai departe organelor
intratoracice sau din
abdomenul superior,
producnd leziuni ale
organelor interne, uneori
fr semne vizibile
exterioare

Sistem osos
Cartilajul de cretere
reprezint partea cu
cea mai slab
rezisten a oaselor
lungi

Implicaii
Cartilajul de cretere
este destul de
frecvent lezat
Diagnosticarea i
tratarea corect a
leziunilor
posttraumatice ale
cartilajului de cretere
este vital pentru
evitarea sechelelor

Sistem imun
Sistem imun imatur,
imunitate n formare

Implicaii
Susceptibilitate
crescut la infecii
virale i bacteriene

Exist cteva semne clinice care

trebuie urmrite n cazul pacientului
pediatric, indiferent de vrsta
acestuia semne de alarm
n prezena oricruia dintre acestea
este de luat n considerare
intervenia terapeutic imediat i
agresiv pentru prevenirea instalrii
stopului cardio-respirator!

Frecvena respiratorie > 60 de respiraii/min

Detres sau insuficien respiratorie
Btaia aripioarelor nazale
Zgomote anormale n timpul respiraiei
Cianoz
Tegumente marmorate
Paloare generalizat
Hemoragie semnificativ
Traum sever
Alterarea strii de contien
Convulsii
Febr / istoric de febr cu erupie cutanat
generalizat
Frecven cardiac > 180 de bti/min
Frecven cardiac < 60 de bti/min

Dezvoltarea continu neuro-motorie i

psiho-social a copilului face necesar
cunoaterea normalului pentru vrst
Pacientul pediatric prezint anumite
particulariti anatomice i fiziologice
care trebuie cunoscute
Este important recunoaterea
aspectului de copil bolnav
Trebuie recunoscute semnele de alarm
care fac necesar terapia imediat i
agresiv