Resuscitarea la nou

nscut

NN = 0 - 28 zile

Obiective:
Diferenierea ntre resuscitarea la
natere i resuscitarea postnatal
Evaluarea nou nscutului,
fiziologia i rspunsul la stress al
NN
Resuscitarea NN, cunoaterea
tehnicilor i echipamentelor
Managementul post-resuscitare

RESUSCITAREA la NATERE =
imediat, cnd ftul e convertit la viaa
extrauterin

RESUSCITAREA POSTNATAL =
ntre 0 28 zile

PARTICULARITI ale NN:

NN sufer rapid modificri cardio-pulmonare
fiziologice
Resuscitarea NN se axeaz aproape n
ntregime pe managementul respiraiei, nu
pe
cel
cardiac
Greutate
AV

FR
(bti/min)

TA sistolic
(mmHg)

TA medie
(mmHg)

(kg)

(bti/min)

3 kg
(NN la
termen)

> 100 (100

180)

40 - 80

60 70

45 - 55

< 3 kg
(prematur)

> 100 (100

180)

40 - 80

40 - 60

35 45

SEMNE VITALE NORMALE la NN:

ANZIIA DE VIAA FETAL LA VIAA EXTRAUTER

n uter, ftul este dependent de placent, ca organ prin

care se face schimbul de gaze

toate alveolele sunt pline cu lichid pulmonar fetal

Canalu
l
arteria
l

Artera
pulm.

ftul prezint
vasoconstricie
arterial

fluxul sanguin
pulmonar este
diminuat

fluxul sanguin
este untat la
nivelul ductului
arterial

aort

plm
n

plm
n
cord

untarea sngelui prin ductul arterial de la

plmni, nainte de natere

Imediat dup natere:

plmnii

se expansioneaz cu aer

lichidul

pulmonar fetal prsete

alveolele, la primele respiraii

Aer

Lich
pulm
fetal

primele respiraii
Aer

prima
respira
ie

Aer

a 2-a
urmt.
respira
respiraii
ie

Lichidul nlocuit de aer n alveole

sunt cruciale pt
stabilirea unei
ventilaii eficiente

Dup natere:
arteriolele
fluxul

pulmonare se dilat

sanguin pulmonar crete

Vasoconstricie
pulmonar nainte de
natere

Vasodilataie
dup natere

Fluid
n
alveol
Dilatarea vaselor sanguine pulmonare

O2 n
alveol
e

Dup natere:
Nivelul

sanguin de O2 crete
Snge bogat n
O2 n aort

Canal ul
arterial care se
nchide

ductul
arterial se
contract i

Artera
pulm.
plm
n

plm
n
cord

Oprirea fluxului prin canalul arterial dup natere, pe

msur ce sngele curge preferenial spre plmni

sngele
curge prin
plmni
pentru a se

La cteva secunde dup natere, apar

urmtoarele schimbri majore:
lichidul din alveole este resorbit
se produce vasoconstricia arterei i venei
ombilicale
se produce vasodilataia vaselor din esutul
pulmonar
ELIMINAREA LICHIDULUI PULMONAR FETAL
este mbuntit de prezena travaliului
naintea naterii
facilitat de respiraii iniiale eficiente
afectat de:
apnee la natere, fr expansiune

untul fetal prin ductul arterial mai persist

nc 15 ore dup natere.
hipoxemia i acidoza
vasoconstricie
redeschiderea untului
= persistena circulaiei fetale

rolul resuscitrii = facilitarea primelor

respiraii, mbuntirea oxigenrii i

FUNCIA CARDIAC I MECANISMELE

COMPENSATORII N ASFIXIE

rspunsul iniial
vasoconstricie a paturilor vasculare de la
nivelul plmnilor, intestinului, rinichilor
i pielii pentru a redistribui fluxul sanguin
ctre inim i creier

efecte tardive
funcia miocardic poate fi afectat,
debitul cardiac scade i pot aprea
leziuni organice

MODIFICRI N TIMPUL
TRANZIIEI:
1)

ventilaie insuficient, blocare a cilor

aeriene sau ambele

2)

pierdere excesiv de snge sau

contractilitate cadiac slab

3)

vasoconstricie susinut a arteriolelor

pulmonare

SEMNE CLINICE ALE UNUI NN

COMPROMIS:

cianoz

bradicardie

tensiune arterial
sczut

creterea efortului
respirator

tonus muscular sczut

Rspunsul clinic al NN la:

hipoxie
hipotermie
hipoglicemie

RSPUNSUL la HIPOXIE
asfixia in utero sau intrapartum

apnee primar sau apnee secundar

SAU respiraiile pot s fie prezente, dar s

nu asigure o ventilaie adecvat

APNEEA PRIMAR
tentative

rapide de a respira

respiraiile

se opresc

AV

scade

TA

este de obicei meninut la valori

normale
rspunde

la stimulare simpl i oxigenare

APNEEA SECUNDAR

Apnee
primar

Apnee
secundar

respiraiile

AV
timp

TA
timp
Modificrile frecvenei cardiace i tesiunii arteriale n
timpul apneei

opresc
AV scade
TA scade
nici un
rspuns la
stimulare

se

BRADICARDIA ESTE
PRINCIPALUL INDICATOR
AL HIPOXIEI!

RSPUNSUL la HIPOTERMIE
- NN nu este capabil de a-i menine
temperatura corpului la 36,5 37C
- NN pierde uor cldur pt c:
are tegumente subiri
are esut celular subcutanat slab
reprezentat
are suprafa corporal mare
are rat mare de metabolism
prezint imaturitatea centrilor
termoreglrii
este ud de lichid amniotic
este expus unui mediu ambiant mai
rece dect temperatura uterin

 NN pierde cldur prin:

conducie
convecie
evaporare
radiaie
NN nu poate genera cldur prin
tremor

scderea temperaturii

prin:

metabolismul grsimii
brune

vasoconstricie

metabolism anaerob

1. acidoz metabolic
2. crete rata
metabolismului cu
eliberare de
utilizarea glucozei
norepinefrin hipoglicemie

crete consumul de O2
hipoxemie i
hipoxie

vasoconstricie
pulmonar

unt dreapta - stnga

metabolism anaerob
acumulare acid lactic

 Unele studii arat c hipotermia poate

avea un efect protectiv la NN cu asfixie. S-a
ncercat hipotermia selectiv nu exist
dovezi solide!

recomandarea curent = EVITAREA

hipotermiei la NN

RSPUNSUL la HIPOGLICEMIE
La NN, hipoglicemia este definit:
< 40 mg/dL dac are > 2,500 kg
< 30 mg/dL dac are < 2,500 kg
- intrauterin, ftul stocheaz glucoz sub form
de glicogen i are o capacitate de a
transforma glicogenul n glucoz
- de aceea, cererea energetic a ftului prin
transferul transplacentar de glucoz i
aminoacizi
- la tierea cordonului ombilical, NN nu mai

FACTORI ce influeneaz NEGATIV

capacitatea de meninere normal a
glicemiei la NN
grupuri cu risc
crescut:
DEPOZITE INADECVATE
DE
NN prematuri
NN mici pt vrsta gestaional
GLICOGEN
grupuri cu risc crescut:
NN din mam diabetic
NN mari pt vrsta gestaional

HIPERINSULINEMIE

grupuri cu risc crescut:

toi NN bolnavi: infecie, oc, b.
respiratorii, b.cardiace,
hipotermie, hipoxie

UTILIZARE CRESCUT A GLUCOZEI

SEMNE de HIPOGLICEMIE:
tremurturi
iritabilitate
NN cu RISC de
hipotonie
hipoglicemie:
letargie
NN prematuri < 37 spt
plns slab
NN mici pt vrsta
hipotermie
gestaional
NN din mame diabetice
supt slab
NN mari pt vrsta
coordonare slab
gestaional
tahipnee
NN supui unui stress
cianoz
detres resp., hipoxie,
apnee
oc, hipotermie, sepsis, b.
convulsii
cardiac
NN expui la anumite
medicamente primite de

nticiparea resuscitrii la NN
sarcin sub 35 sptmni
prezentaie anormal
sarcin multipl
afeciuni fetale detectate antenatal

dicatori pentru resuscitare la NN:

prematur: imaturitate pulmonar +
susceptibilitate la hipotermie
prezena meconiului n lichidul amniotic
medicamente sau droguri luate de mam
(sevraj al NN)
abruptio placentae
placenta previa
traumatism
hernie diafragmatic
meningomielocel
gastroschizis, omfalocel
atrezie coanal bilateral
sdr. Pierre-Robin

R indicaie de resuscitare a NN:

vrst gestaional sub 23 sptmni

greutate sub 400 g

anencefalie confimat

trisomia 13 confimat

trisomia 18 confimat

E DISCUTAT, modificri specific

aspirarea meconiului

anomalii anatomice

ASPIRAREA MECONIULUI
prezena meconiului n lich amniotic = semn de
stress intrauterin
risc de aspiraie pulmonar

cu aspiratorul pentru
meconiu conectat
direct
la sonda
endotraheal

 aspirarea ideal a meconiului = cu sonda

endotraheal conectat direct la aspirator
nu este la fel de eficient aspirarea dac
introducem sond de aspiraie pe sonda
endotraheal!
presiunea de aspiraie trebuie s fie aprox.
100 mmHg
dac este nevoie, se reintubeaz i se
aspir din nou pn la clarificarea
meconiului ( de obicei, sunt destule 2
intubri/reintubri)

ANOMALII ANATOMICE
Dac este cunoscut
prenatal diagnosticul
de hernie
diafragmatic,
atenie la ventilaia pe
masc i balon
determin distensia
stomacului,
accentund detresa
respiratorie

NN cu
meningomielocel se
poziioneaz n decubit
ventral sau lateral (nu n
decubit dorsal se
accentueaz presiunea
la niv. defectului).
Resuscitarea, dac
necesit, se va face n
aceste poziii! Defectul
spinal se va pansa cu
ser fiziologic steril
cldu i acoperi etan
cu tegaderm.

NN cu atrezie
coanal bilateral
se diagnosticheaz
cu o sond introdus
prin narine i care nu
ajunge n nazofaringe. Se va intuba
atrezie coanal
oro-traheal,
dac e
nevoie.

NN cu
sdr Pierre Robin
se intubeaz (dificil)
pentru a unta
obstrucia

brbie mic
limb mare

Echipament minim pentru

resuscitare la NN:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

precauiuni universal
scutece uscate i calde
cldur radiant, mas de resuscitare prenclzit
aspirator, sonde de aspiraie
mti adaptate ca dimensiuni
balon de 400 i 750 ml
laringoscop cu lam dreapt, de dimensiuni 0 i 1
sonde de intubaie endotraheal, ( = 2,5; 3;
3,5), mandrene
9. fixator de sond endotraheal
10.aspirator pentru meconiu
11.bisturiu pentru sectionarea cordonului ombilical,
catetere ombilicale (de 3,5 F sau 5F)
12.medicaie

PIRAMIDA INVERSAT
frecvena manevrelor de resuscitare NN, fr meconiu n lich.
amniotic

uscai, nclzii,
aspirai, stimulai
oxigen
managementul cii
respiratorii
masc i balon
IOT
compresiuni
toracice
medicaie

Majoritatea NN
rspund la
manevre
simple de

USCAI
NCLZII
POZIIONAI
STIMULAI

HIPOTERMIA
prevenirea pierderilor de
cldur prin:
prenclzirea slii de
natere
uscarea imediat, dup
natere

cu un
scutecde
nvelirea
plasarea sub
o surs
cald
cldur radiant, pe masa de
resuscitare prenclzit, dac
e nevoie de resuscitare

USCAI
NCLZII

POZIIA

POZIIONAI

- n decubit dosal sau lateral

- permeabilizarea cii aeriene superioare prin uoar
extensie a capului, plasarea unui sutec sub umeri i
aspirarea gurii i nazo-faringelui
poziia de
adulmecare
alinierea faringelui
posterior, laringelui
i traheei

Aspirarea
Se aspir nti
gura,
apoi nasul.

( G naintea lui N)

Stimularea tactil

STIMULAI

manevrele de uscare i nclzire

reprezint manevre de stimulare a
respiraiei
stimulare tactil la nivelul spatelui sau
tlpilor
manevrele viguroase vor fi evitate!
dac NN nu prezint respiraii spontane
eficiente dup o scurt perioad, se
trece la suportul respirator

Metode
acceptate de
stimulare

Metode periculoase
de stimulare:
lovirea spatelui
compresia cavitii
toracice
flexia forat a
coapselor pe
abdomen
dilatarea sfincterului
anal
comprese sau bi cu
ap fierbinte sau

Marea majoritate a NN
prezint respiraii
spontane eficiente dup
manevrele de tergere,
nclzire, stimulare!

Evaluarea nou nscutului

= indicatori de hipoxie necesit monitorizare

Dac:
efortul respirator = mare, ineficient se ncepe
AV < 100/min
resuscitarea NN
cianoz central

Etapele resuscitrii NN

A. Managementul cilor
respiratorii
decubit dorsal/lateral cu capul n
poziie neutr
scutec rulat sub umeri
aspirarea nazofaringian imediat,
indicat doar n prezena de meconiu
vscos la NN neviguroi

B. Respiraia
1) administrare de O2
2) ventilaie cu masc i balon
3) intubaie orotraheal

1) administrare de O2 n flux liber - dac NN

respir, dar prezint cianoz central
- pe masc
- pe tubulatur

O2

nclzit i umidificat (dac se administreaz

mai mult de cteva minute)
debit aprox. = 5 l/min
concentraie de O2 suficient pentru ca NN s
devin roz

ventilaie cu masc i balon

- balon auto-gonflabil cu
valv de suprapresiune

- mti cu:
margini: capitonate
sau
necapitonate
form: rotund sau
form
anatomic

 masca trebuie s
acopere
vrful brbiei
gura
nasul

corect

incorect
prea mare prea mic

testarea unui balon autogonflabil:

exercit presiune la nivelul minii?

manometrul de presiune opereaz?

se deschide valva de suprapresiune?

 poziionarea balonului i
mtii la nivelul feei:
nu

se apas masca pe fa
nu se sprijin degetele sau
pri ale minilor pe ochii
copilului
nu se apas pe gt (trahee)

etaneizarea bun a
mtii pe fa:

esenial pentru realizarea

unei presiuni pozitive
necesar pentru ca balonul
s se expansione
necesar pentru a realiza
inflaia plmnilor cnd
balonul este comprimat

 ct de tare se comprim balonul: ventilaii

iniial lente, cu timp inspirator prelungit
o ridicare + coborre a toracelui observabile
zgomote

respiratorii audibile bilateral

ameliorarea

coloraiei i AV

hiperfinflaia plmnilor: dac pare s aib o

respiraie foarte adnc:
se folosete o presiune prea mare
exist

pericolul producerii unui pneumotorace

frecvena ventilaiilor: 40 - 60 de
ventilaii/minut
- se numr cu voce tare pentru a menine frecvena

entilaie..........................doi..............................trei........................ventila
omprim.........................las.............................las......................comprim

 toracele nu se
expansioneaz adecvat cauze posibile:
1. etaneizare neadecvat
se reaplic masca pe fa
2. cale aerian blocat se
repoziioneaz capul, se
verific prezena secreiilor, se
aspir
3. nu e destul presiune se crete presiunea
pn cnd exist o ridicare i coborre uoar a
toracelui; luai n considerare intubaia
endotraheal
4. echipament care nu funcioneaz se verific sau
se nlocuiete balonul

 continuarea ventilaiei pe masc i balon:

se introduce o
sond oro-gastric
pentru a mpiedica
distensia gastric

distensia gastric
poate ridica
diafragmul,
mpiedicnd
expansiunea total
a plmnilor

regurgitarea i
aspiraia sunt
posibile

semne de mbuntire:
creterea

AV

mbuntirea
respiraii

coloraiei

spontane

cei mai muli NN

rspund prin
creterea FC n 30
secunde de la
iniierea
ventilaiei

dac starea NN nu se mbuntete:

se

verific O2, balonul, etaneizarea i presiunea

este
se

administreaz O2 100%

apoi,
se

micarea toracelui adecvat?

se ia n considerare intubaia endotraheal

verific zgomotele respiratorii; este posibil un

pneumotorace

ventilaie cu presiune pozitiv

AV sub 60/min

AV peste 60/min

ventilaie cu presiune pozitiv

compresiuni toracice
IOT se ia n considerare cnd e nevoie!

3) intubaia orotraheal - indicaii

a. ventilaia pe masc i balon prelungit i
ineficient
b. necesitatea unei ventilaii prelungite
c. aspiraie traheal (meconiu)
d. necesitatea compresiunilor toracice
e. necesitatea administrrii de Adrenalin
f. indicaii speciale: prematuritatea,
administrarea de surfactant, hernia
diafragmatic

ECHIPAMENTE necesare IOT:

sonde endotraheale:
vrsta
G

gestaional
(kg)
(mm)

... i
stpnirea
tehnicii!

sub 28 S. sub 1
2,5
28 34 S. 1 2
3
34 38 S. 2 3
3,5
mrimea
(preferabil
peste 38lamei
S. peste
3
dreapt):
4
nr 0 pentru prematuri
nr 1 pentru NN la
termen

NU
micare de
basculare!

Semne ale poziiei corecte a sondei

endotraheale:
toracele se ridic la fiecare respiraie
zgomote respiratorii prezente n ambele
cmpuri pulmonare
fr distensie gastric la ventilaie
condens de vapori n interiorul sondei
n timpul expirului
monitorizarea CO
2

C. Suportul cardiovascular
aprecierea FC = prin auscultaie la
nivelul apexului sau prin palparea
bontului ombilical

compresiuni toracice

 cresc

Compresiuni toracice

temporar
la NN
circulaia

trebuie

comprim cordul pe
coloana
vertebral

cresc presiunea
intratoracic

determin circulaia
POZIIA:
sngele ctre organele
presiune pe treimea
vitale
inferioar a sternului

s fie
nsoite de
ventilaie

stern

Linia inter
mamelonar

se evit apendicele
xifoid
apendice
xifoid

aria de compresiuni

Compresiuni toracice la NN
se vor iniia dac FC < 60/minut n ciuda unei
ventilaii adecvate, timp de 30 secunde
frecventa compresiilor = cel puin 90/min
raport compresii : ventilaii = 3:1
se verific FC dup 30 secunde

TEHNICA compresiunilor toracice:

tehnica policelui
(preferat) = mai
puin obositoare i
control mai bun al
profunzimii
compresiilor
tehnica celor dou
degete = mai uoar
cu un singur salvator.
Mai bun pentru mini
mici. Permite accesul
la ombilic pentru

CORECT

INCORECT

- sunt necesare 2
persoane:
se deprim
sternul cu o
treime din
diametrul anteroposterior al
toracelui

1/3

o persoan comprim
toracele

o persoan continu
ventilaia

durata compresiei mai scurt dect durata

eliberrii de sub compresie
degetele nu pierd contactul cu toracele la
decomprimare!

Complicaii poteniale:
ruptura

hepatic

fracturi

costale

D. Medicaia
rar indicat n resuscitarea la NN
utilizat doar dac FC < 60/minut, n
ciuda unei ventilaii eficiente i a
compresiunilor toracice corect
efectuate
administrare de regul pe un
cateter ombilical

Medicaia
Adrenalin
Fluide de umplere volemic
Bicarbonat de sodiu

crete fora i frecvena contraciilor

cardiace
vasoconstricie periferic
se poate repeta fiecare doz la interval
de 3-5
min puls absent, dup 60
60/minut
sau

Adrenalina

Dac FC <
secunde :
30 sec de ventilaie asistat i
30 sec de compresiuni toracice i
ventilaie eficient
NU este indicat naintea restabilirii
ventilaiei adecvate!
Doz = 0,01 -0,03 mg/kg iv, diluie =
1:10.000
Ci de administrare:
pe sonda endotraheal

rspuns inadecvat la Adrenalin (FC

< 60/min)
se verific eficacitatea :
ventilaiei
compresiunilor toracice
IOT
administrrii Adrenalinei

se ia n considerare posibilitatea
existenei:
hipovolemiei
acidozei metabolice severe

luide de umplere volemic:

ser

fiziologicSF = recomandat

soluie

- doza = 10 ml/kg
- rata = n 5 10 min
- de obicei, pe v. ombilical

Ringer

lactat

snge

O-negativ

Semne ce indic
reexpansionar
ea volemic:
creterea TA
puls bine btut
atenuarea
palorii

Bicarbonat de sodiu
dac hipovolemia persist: se repet
administrarea de volum-expanderi
apoi, se administreaz bicarbonat de sodiu
pentru suspiciunea existenei acidozei
metabolice
Doz = 1 - 2mmol/kg (4 ml/kg din sol.
4,2%, preferat)
Rata administrrii = 1mEq/kg/min
Cale de administrare preferat: v. omilical
(ntoarcere venoas bun)

Naloxona
- indicat n depresia respiratorie persistent
la NN provenit de la o mam ce a primit
opioide nainte de natere (cu 3 4 ore)
- se administreaz dup ce ventilaia cu
presiune pozitiv a determinat apariia unui
ritm cardiac eficient (FC > 100/min)
Doza = 0,1mg/kg iv, im, endotraheal, sc
- poate provoca sindrom de sevraj la copiii
provenii din mame dependente de droguri

Glucoza

HIPOGLICEMIE = < 40mg/dL, pentru NN la termen > 2,5 kg

< 30mg/dL, pentru NN prematur < 2,5 kg

- hipoglicemia crete riscul de sechele neurologice

la NN resuscitai
- monitorizarea glicemiei!
- tratarea eficient a hipoglicemiei confirmate
administrare de glucoz
Doz = 2 4 ml/kg, din Glucoz 10%
- concentaii mai mari sunt de evitat
(hiperosmolaritate)
- repetarea glicemiei la 10 20 min dup
administrare

Dopamina
- recomandat doar dac exist semne
de oc i au fost folosite fluide de
reumplere vascular
Doz = 5 20 g/kg/min

Controlul temperaturii - HIPERTERMIA

- NN provenii din mame febrile (t >

38C) risc crescut de depresie
respiratorie, convulsii neonatale,
paralizie cerebral
- asocierea hipertermiei cu ischemia =
risc crescut de injurie cerebral

Controlul temperaturii - HIPOTERMIA

- hipotermia moderat se asociaz cu

bradicardie i creterea TA
- hipotermia sever (< 33C) poate
cauza aritmii, sngerri, tromboze,
sepsis
- hipotermia terapeutic dup
resuscitare nu se practic de rutin
(studii pentru confirmarea eficienei)

RESUSCITARE NN
se verific eficacitatea :
ventilaiei
compresiunilor toracice
IOT
administrrii adrenalinei
se ia n considerare posibilitatea
existenei :
hipovolemiei
acidozei metabolice severe

FC sub 60/min
posibilitatea
existenei:
pneumotorace
hernie diafragmatic
boal congenital de

sau puls absent

se ia n
considerare
oprirea
resuscitrii

Managementul post-resuscitare
meninerea glicemiei
managementul

termic

echilibrul acido-bazic

hipertensiune
pulmonar
pneumonie,
aspiraie, infecie
hTA
managementul
fluidelor
convulsii, apnee
probleme ce in de

Managementul post-resuscitare la
NN PREMATURI
management

termic
plmni imaturi
hemoragie intracranian
hipoglicemie
enterocolit ulceronecrotic
leziune secundar
administrrii prelungite

DE REINUT!
1. existena materialelor pentru
resuscitare NN n orice departament
de urgen
2. istoric prenatal i maternal cunosut
3. piramida inversat a resuscitrii NN
4. uscai, nclzii, poziionai i
stimulai
5. aspiraia meconiului din cavitatea
bucal i nasul NN la perineu, iar
dac NN nu devine viguros: aspiraia
pe sonda endotraheal
6. transportul NN la o unitate de
terapie intensiv neonatal

NTRERUPEREA
resuscitrii la NN:
= la 15 minute de
asistol, fr nici un
semn de restabilire a
circulaiei