INTUBATIA TRAHEAL

Anatomia cilor aeriene superioare(CAS)

Cile aeriene ale omului au 2 orificii :
-nasul, care comunic cu nasofaringele
-gura, care comunicate cu orofaringele
Aceste 2 pasaje sunt separate anterior de ctre palat, dar comunic posterior.
La baza limbii, epiglota separ functional laringele ce se continu cu traheea, de
hipofaringe ce se continu cu esofagul. Epiglota acoper glota orificiul superior al
laringelui! pre"enind astfel ptrunderea alimentelor #n calea aerian #n timpul procesului
de #nghi$ire.
Laringele are o structur cartilaginoas fiind alctuit din cartilagii: tiroid, cricoid,
epiglotic, aritenoide, corniculate,cuneiforme % unite &i sus$inute #mpreun de ligamente &i mu&chi.
'rificiul glotic este delimitat de corzile "ocale &i de cartilagiile aritenoide. (ispuse paralel,
sub forma unor benzi alb-sidefii, corzile "ocale se #nser anterior pe cartilajul tiroid iar posterior pe
suprafa$a anterolateral a aritenoidelor.
ECHI!A"ENTUL NECESAR
!ENTRU ASI#URAREA LIBERTA$II CI%R AERIENE SU!ERI%ARE
Pipele orofaringiene
1. -creeaz un pasaj aerian #ntre limb &i peretele posterior al faringelui, #n special la
pacientul anesteziat la care pierderea tonusului muscular face ca limba s treac spre
#napoi ctre peretele posterior al faringelui
2. -pacientul treaz sau anesteziat superficial poate tu&i #n momentul #nserrii unei pipe sau
poate dez"olta un laringospasm dac refle)ele laringiene sunt intacte.
3. -mrimea apro)imati" adec"at unei pipe orofaringiene este egal cu distan$a de la nas
la lobul urechii* sunt disponibile #n mrimi "ariate pentru adul$i &i copii.
4. -inser$ia incorect poate antrena limba #n hipofaringe &i rezult obstruc$ia CA+
Pipele nasofaringiene
utilizate #n special la persoanele cu trismus sau traumatisme ale masi"ului facial.
se introduc printr % o fos nazal.
"or fi cu 2 % , cm mai lungi dec#t dispoziti"ele orale.
risc crescut de epista)is de aceea nu "or fi folosite la pacien$ii sub tratament cu
anticoagulante sau la copii adenoidieni.
plasarea se face dup lubrifiere,iar a"ansarea se "a face sub un unghi de -.
.
raportat la fa$ pentru a e"ita traumatizarea.
pipele nazale sunt mai bine tolerate dec/t cele orale la pacientul anesteziat
superficial.
Mtile faciale
0asca facial este un dispoziti" folosit pentru:
administrarea de o)igen #mpreun cu gazele anestezice de la un circuit anestezic.
1
adaptat la un balon Ambu pentru asigurarea "entila$iei unui pacient #n cadrul
resuscitrii cardio-respiratorii p/n la securizarea cii aeriene printr-un tub traheal.
Ea are un contur ce se adapteaz conturului fe$ii &i un orificiu de 22 mm ce se adapteaz la
2-ul circuitului anestezic &i la piesa conectoare a balonului Ambu.
+unt fabricate fie din cauciuc negru, fie transparent*a"antajul celor transparente este c
permit recunoa&terea rapid a "rsturilor &i obser"area gazelor e)halate umidifiate.
+unt dotate cu piese metalice sau de plastic #n jurul orificiului care permit fi)area cu
ajutorul unui cpstru de capul pacientului.
E)ist m&ti special fabricate pentru copii cu scopul de a reduce spa$iul mort.
3entila$ia eficient necesit at/t o masc facial adec"at conturului fe$ii c/t &i o pip
orofaringian sau nasofaringian adec"at.
4ehnica aplicrii m&tii: cu m/na st/ng, masca este $inut pe fa$ prin e)citarea unei
presiuni cu policele st/ng &i inde)ul st/ng*degetul mediu &i inelarul sus$in &i ridic
mandibula pentru a face e)tensia articula$iei atlanto-occipitale* presiunea e)ercitat de ctre
degete se "a face pe osul mandibular &i nu pe pr$ile moi ce sus$in baza limbii, caz #n care
putem s obstruc$ionm calea aerian* degetul mic alunec sub unghiul st/ng al mandibulei
&i o trage anterior* cu m/na dreapt se utilizeaz balonul aparatului de anestezie sau balonul
Ambu pentru generarea unei "entila$ii cu presiune poziti"* uneori este necesar sus$inerea
m&tii cu 2 m/ini, caz #n care policele ambelor m/ini #mping masca #n jos in timp ce
celelalte degete aplicate pe sub ramurile mandibulei o #mping pe aceasta anterior* la
pacientul #n "/rst, edentat, lsarea danturii pe loc poate ajuta la men$inerea libert$ii cilor
aeriene
Complica$ii ale "entila$iei pe mas: hiperinfla$ia stomacului &i aspirarea con$inutului
gastric #n trahee, traumatizarea unor ramuri din ner"ul facial sau trigemen, leziuni corneene
prin presiune pe globii oculari.
Balonul Ambu
este alctuit dintr-un sac autogonflabil &i o "al" de e)pir ce nu permite
reinhalarea* poate primi '
2
suplimentar prin ata&area la un tub de '
2
* poate fi
utilizat cu masca facial, tub endotraheal, obturator esofagian, combitub, etc.
balonul pentru adult asigur un "olum curent de ma)im 15..ml* "olumul curent
administrat-#n general 1.-12ml67g "a fi administrat #n 2 secunde.
necesit cur$ire &i dezinfectare adec"at #ntre #ntre utilizri.

Masca laringian
este alctuit dintr-un tub a crui capt pro)imal se conecteaz cu circuitul anestezic
printr-o pies conectoare standard de 18mm, iar captul distal este ata&at la o man&et
eliptoidal ce poate fi umflat printr-un tub cu un balona& pilot la capt.
este disponibil #n mai multe mrimi &i poate fi sterilizat la autocla".
se introduce orb #n hipofaringe la bolna"ul anesteziat, cu captul distal lubrefiat, astfel
#nc/t, odat umflat, balonul se "a plasa #n jurul intrrii laringelui, separ/nd-o de esofag
complica$ii:- obstruc$ia datorat antrenrii epiglotei ce astupa orificiul glotic.
- laringospasm tranzitor .
2
-aspirarea con$inutului gastric datorit neetan&eizrii completese "a e"ita
folosirea la pacientul cu stomac plin!sau retragerii prea precoce la sf/r&itul anesteziei c/nd
pacientul #nc nu este treaz.
utilizare: asigurarea "entila$iei unui pacient ce nu poate fi intubat*
ca mijloc de introducere a unei sonde mai sub$iri de intuba$ie
Obturatorul esofagian
este un tub #nchis la captul distal unde prezint &i un balona&* prezint ni&te guri
laterale prin care se asigur "entila$ia pacientului.
#nserare oarb.
complica$ii: ruptura esofagian.
#nserare #n trahee.
regurgitare dup e)tragere.

Dispozitivul faringo-traheal
este alctuit din 2 tuburi unite, unul mai lung &i cu balona& aproape de captul distal &i un
alt tub mai scurt &i cu un alt balona& ce le #nconjur* tubul este #nserat #n gur fr
laringoscop &i a"ansat p/n la un ni"el marcat* am/ndou balona&ele sunt umflate &i un
balon Ambu este ata&at* dac cutia toracic se e)pansioneaz, tubul scurt este #n faringe &i
tubul lung este #n esofag* dac pieptul nu se mi&c, tubul lung este #n trahee* balona&ul
pro)imal pre"ine scparea aerului c/nd tubul lung este #n esofag.
Combitub
ul
este un dispoziti" alctuit din 2 tuburi unite fiecare cu un tub conector de 18mm
la captul pro)imal* tubul mai lung are captul distal obstruat ceea ce for$eaz
aerul s ias prin ni&te orificii laterale* tubul mai scurt are captul distal deschis
&i nu are perfora$ii laterale* dispoziti"ul are 2 balona&e ce se pot umfla.
se introduce orb #n hipofaringe* dac este plasat #n esofag, "entila$ia prin tubul
#nchis la captul distal "a for$a aerul s ias prin gurile laterale &i aerul "a intra
#n laringe* dac este introdus #n trahee "entila$ia prin tubul deschis la captul
distal "a direc$iona aerul #n laringe.
Tuburile enotraheale
+copul utilizrii tuburilor endotraheale:
protec$ia cii aeriene de aspira$ia con$inutului gastric.
administrarea de '
2
&i "entila$ie mecanic.
a&ministrarea 'a(elor aneste(ice )i securi(area cii aeriene *n cursul aneste(iei.
#nlesnirea toaletei bronhice.
administrarea unor droguri ca: adrenalina, atropina, )ilina.
4ipuri de tuburi trahealesonde de intuba$ie!:
sonda "ac'ill-sond standard de intuba$ie.
sonda "urp+,- orificiu lateral ce scade riscul obstruc$iei complete a sondei.
sonda Ano&e-sond fr balona& utilizat la copii.
9
sonda Cole-sonda are acela&i diametru interior pe toat lungimea ei dar diametrul
e)terior este mai gros deasupra corzilor "ocale- utilizat la copii la care riscul de apari$ie
a edemului subglotic este crescut
sonde cu 2 balona&e ce se pot umfla alternati" pentru a scdea riscul de lezare a traheei
#n intuba$ia de lung durat.
sonde -unn performante sau anatomice, utile #n inter"en$ii pe e)tremitatea cefalic.
sonde -amen-.il/inson- cu burete #n man&et- utile pentru intuba$ia la pacientul cu
stomac plin.
sonde "c#ims- cu balon e)terior preumflat #nainte de intuba$ie % utile de asemenea #n
intuba$ia la pacientul cu stomac plin,deoarece asigur etan&eizarea mai rapid a cii
aeriene.
sonde .oo&0ri&'e - sonde fle)ometalice % utile #n inter"en$ii chirurgicale #n sfera
':L, neurochirurgie, etc., cu risc mai sczut de ie&ire din calea aerian #n timpul
inter"en$iei.
sonde Carlens &i .+ite- sonde cu dublu lumen, utile #n chirurgia toracic
!r1ile componente ale unei son&e &e intu0a1ie2
-tubul de poli"inil, cu diametru "ariabil
Alegere unei sonde de intuba$ie este #ntotdeauna un compromis #ntre
ma)imalizarea flu)ului de gaze prin alegerea unei sonde cu diametru mare &i minimalizarea
traumei prin folosirea unei sonde mai sub$iri. :ezisten$a la fu)ul de aer depinde #n principal de
diametrul sondei dar &i de lungimea sa &i e"entualele curburi. 4uburile au #n general diametre
de ; - ;,8mm pentru femei &i < % < ,8mm pentru brba$i
-balona&ul sau man&eta sondei de intuba$ie
0an&etele pot fi: - de "olum mare &i presiune joas-suprafa$a de contact cu
mucoasa traheal este mai mare, riscul de aspira$ie, detubare &i inser$ie dificil este mai mare*
sunt recomandate datorit riscului mai sczut de producere a leziunilor traheale de tip ischemic.
- de "olum mic &i presiune mare- fa"orizeaz producerea de
leziuni traheale de tip ischemic &i nu sunt indicate #n special pentru intuba$ia de lung durat
=resiunea din man&et depinde de o serie de factori: "olumul de aer introdus,
diametrul man&etei raportat la cel al traheei, complian$a man&etei &i traheei, presiunea
intratoracic presiunea #n balona& cre&te #n timpul tusei!* difuziunea proto)idului de >
2
#n
balona& #n cursul anesteziei generale poate cre&te presiunea.
=resiunea parietal pe trahee, #n punctul de ocluzionare, trebuie s fie sub
"aloarea presiunii hidrostatice capilare de 9.mm?g. @mflarea balona&ului se face cu 1.-2.ml
aer.
-balona&ul pilot pre"zut sau nu cu o "al"* d indica$ii asupra gradului de umflare al
man&e tei distale
-tub fin ce leag balona&ul pilot de man&eta distal, #ncorporat par$ial #n peretele sondei
Aorma &i rigiditatea unei sonde traheale poate fi modificat cu ajutorul unui mandren
Ai)area sondei de intuba$ie se face la di"iziunea 1--29 la arcada dentar superioar.
(up fi)are este necesar introducerea unei pipe orofaringiene.
!aringoscopul
,
Este un instrument folosit pentru a "izualiza laringele &i a intuba traheea
Alctuit dintr-un m/ner ce con$ine baterii, &i o lam cu un bec mic
2 tipuri: "iller cu lam dreapt
"acintos+ cu lam curb
Alegerea lamei depinde de anatomia pacientului &i de preferin$a personal
Bronhoscopul fle"ibil cu fibre optice
@tilizat #n situa$ia c/nd laringoscopia cu laringoscopul rigid nu este posibil-de e).
anomalii congenitale ale cilor aeriene superioare, mobilitate redus a articula$iei temporo-
mandibulare, etc.
4E?>BCA LA:B>C'+C'=BEB DB B>4@EAFBEB
!re'tirea pentru intu0a1ie
a. 0ateriale necesare:
Laringoscop cu baterii #ncrcate* se "erific func$ionarea #nainte de intuba$ie- o
lumin care p/lp/ie #nseamn un contact electric neadec"at, iar o lumin careG obose&teG indic
baterii epuizate.
+onde de intuba$ie de di"erse diametre &i forme* se "erific balona&ul sondei
prin umflarea cu apro)imati" 1.ml de aer* men$inerea umflat dup deta&area seringii ne asigur
asupra unei bune func$ionri a "al"ei &i balona&ului.
=iesa conectoare pentru sonda de intuba$ie se #mpinge #n tub c/t de ad/nc posibil
pentru a e"ita disconectarea ulterioar
0andren pentru sonda de intuba$ie* aceasta se introduce la cerere #n tubul traheal, dup
care i se d forma unui b$ de hochei pentru a fa"oriza intubarea unui laringe situat anterior*
captul mandrenului nu trebuie s dep&easc "/rful sondei de intuba$ie pentru a e"ita
producerea de leziuni pe trahee* e)ist mandrene cu captul distal mai moale pentru a nu
pro"oca leziuni ale traheei*
Aparat de suc$iune pentru situa$iile de s/ngerare, "om sau hipersecre$ie.
(i"erse materiale pentru tehnici alternati"e de intuba$ie
b. E)aminarea pacientului asupra capacit$ii de a e)ecuta e)tensia capului &i
deschiderea gurii* e)aminarea din$ilor* e)aminarea distan$ei menton- cartilaj tiroid* scorul
0alampati*
c. =ozi$ia pacientului
-capul pacientului "a fi la ni"elul apendicelui )ifoid al anestezistului
-moderat ridicare a capului &i e)tensie a articula$iei atlanto-occipitale
-por$iunea inferioar a coloanei cer"icale este flectat prin a&ezarea capului
pacientului pe o mic pernu$
Intu0a1ia orotra+eal
4E?>BCH: laringoscopul $inut #n m/na st/ng. Lama se introduce prin partea dreapt a
orofaringelui, cu grija de a e"ita buzele &i din$ii. Limba este #mpins ctre st/nga de ctre lama
laringoscopului. 3/rful lamei curbe se a&eaz #n "alecul #n timp ce lama dreapt acoper
epiglota. 0/nerul este ridicat &i astfel se pune #n e"iden$ orificiul glotic &i corzile "ocale.
8
Ealona&ul sondei traheale trebuie s fie pozi$ionat #n traheea superioar, dar sub laringe.
Laringoscopul este retras cu grija de a e"ita din$ii. Ealona&ul sondei se umfl c/t mai rapid. +e
fi)eaz sonda traheal.
3erificarea corectitudinii intuba$iei:
o ascultarea dup intuba$ie a epigastrului &i urmrirea e)pansiunii cutiei toracice, apoi
ascultarea toracelui bilateral.
o urmrirea pe capnograf a curbei C'
2
la sf/r&itul e)pirului- d confirmarea plasrii
corecte a tubului.
o localizarea corect a tubului poate fi reconfirmat prin palparea balona&ului #n foseta
suprasternal #n timp ce comprimm balona&ul pilot cu cealalt m/n.
o pozi$ia tubului se poate confirma &i :
)
, dar nu constituie o regul .
o #n cursul resuscitrii cardio % respiratorii se pot utiliza ni&te dispoziti"e colorimetrice ce
se plaseaz la captul distal al sondei &i indic pozi$ionarea corect a sondei .
o confirmarea prin fibroscopie a plasrii corecte a sondei de intuba$ie.
o reconfirmarea trecerii sondei de intuba$ie printre corzile "ocale se "a face #n caz de
dubii.
(escrierea de mai sus asupra intuba$iei orotraheale corespunde unui bolna" incon&tient.
Bntuba$ia oral la pacientul treaz este greu de suportat de pacient, fiind necesar e)plicarea
tehnicii, asigurarea colaborrii, sedare i."., spraI cu AL #n hipofaringe, bloc ner"i regionali.
Intu0a1ia &i3icil sau nereu)it
=rincipalele situa$ii #n care intuba$ia este dificil:
a) configurare anatomic particular -gura mic
-brbie mic
-limba mare
-mandibula retractat
-palat #nalt &i arcuit
-incisi"i proeminen$i
-g/t scurt &i dantur complet
-obezitate
b) dificult$i #n pozi$ionarea capului: artrita, traumatisme de coloan cer"ical
c) limitarea deschiderii gurii:- arsuri
- sclerodermie
anchiloza articula$iei temporo- mandibulare
traumatisme masi" facial
d) inflama$ii ale cilor aeriene: epiglotit
e) sdr. congenitale: sdr !ierre4Ro0in - retrac$ia mandibulei, glosoptoza &i dehiscen$a
palatin
s&r Trac+er4Collins - microgna$ie mandibular, macrostomie,
hipoplazie de molar, dehiscen$ palatin, hipoplazie faringian
s&r cu malforma$ii e "ertebre cer"icale.
"eto&e &e apreciere a &i3icult1ii intu0a1iei2
1) Test "allampati- bolna" #n pozi$ie &ez/nd, deschide gura &i scoate limba la ma)im
Clasa 1- se "ede palatul oale, u"ula, st/lpii amigdalieni anteriori &i posteriori,
amigdalele
Clasa 2- numai u"ula &i palatul moale
Clasa 9- jumtatea superioar a u"ulei &i palatul moale
5
Clasa ,- numai palatul moale
2) Aprecierea distan$ei menton- cartilaj tiroid
+ub 5cmJ intuba$ie foarte dificil
5-5,8cmJ dificil
peste 5cmJ intuba$ie u&oar
3) =osibilitatea de a realiza protuzia din$ilor:
u&orJ intuba$ie u&oar
=une #n contact din$iiJ dificil
>u pune #n contact din$ii superiori cu cei inferioriJ intuba$ie foarte dificil
Este important de re$inut faptul c nici o tehnic de e)aminare nu este absolut
sigur &i c anestezistul trebuie s fie permanent pregtit pentru o intuba$ie dificil, iar
asistenta de anestezie s aib pregtite #n orice moment instrumentele necesare pentru
aplicarea unei tehnici alternati"e.
+ocietatea american de anestezie recomand urmtorul algoritm pentru intuba$ia
dificil 1-99!- modificat:1. Aprecierea probabilit$ii de:
Bntuba$ie dificil
3entila$ie dificil
(ificult$i #n cooperarea &i colaborarea cu pacientul
2. Luarea #n considerare a unor "ariante:
4ehnica de intubare nechirurgicalpentru #ncercarea
ini$ial "s.4ehnica chirurgical ini$ial
Bntubare pe pacient treaz "s. Kncercare de intuba$ie dup induc$ia
anesteziei generale
=strarea respira$iei spontane "s. Abla$ia respira$iei spontane
9. Bntuba$ia pe pacient treaz
-nereu&it- am/narea cazului
- rezol"are chirurgicaltraheostomie!
- alte "ariante: anestezie pe masc, anestezie local
sau regional, #ncercarea de intuba$ie dup
induc$ia anesteziei
Bntuba$ia dup induc$ia anesteziei:
-nereu&it:- #ntoarcere la respira$ie spontan
- trezirea pacientului
- chemarea unui ajutor
-nereu&it, dar pacientul se "entileaz pe masc
- intuba$ie retrograd
- intuba$ie fibroscopic
- intuba$ie oarb nazal
- intuba$ie pe mandren luminos
- masc laringian, e"entual intuba$ie prin
masca laringian cu o sond mai mic
- traheostomie
nereu&it, dar pacientul nu se "entileaz- risc de moarte iminent
- "entila$ie cu jet transtraheal
- masca laringian
- combitub
- traheostomie de urgen$
Intu0a1ia nasotra+eal
4E?>BCA: similar cu cea orotraheal cu diferen$a c tubul traheal este a"ansat
prin nas #n orofaringe #nainte de laringoscopie.
;
+e pot pune #n nas picturi de fenilefrin care realizeaz "asoconstric$ia mucoasei
nazale.
4ubul traheal se lubrefiaz, se introduce prin fosa nazal perpendicular pe fa$.
C/nd "/rful sondei poate fi "izualizat #n orofaringe, se introduce laringoscopul &i cu
ajutorul unei pense 0acgill se introduce tubul #ntre corzile "ocale.
C'>4:AB>(BCAFBB: fracturi de baz de craniu- pericol de plasare
intracranian, bolna"i cu diateze hemoragice sau cu tratament cu anticoagulante
A3A>4ALE: -comfort mai mare a pacientului #n terapie intensi"!
-mobilizare mai redus a capului &i g/tului #n cursul plasrii
-fi)are mai sigur a sondei
-posibilitatea de toalet a ca"it$ii bucale
(EMA3A>4ALE:- necesit tuburi de diametru mai redus ceea ce poate fa"oriza
obstruarea &i face dificil aspira$ia &i se"rajul de pe "entilatorrezisten$a mare la flu)!
-mai greu de #nserat de ctre personalul nee)perimentat
C'0=LBCAFBB: epista)is, dislocare de cornete &i sept nazal, sinuzita paranazal
#n caz de intuba$ie prelungit
B>4@EAFBA >A+'4:A?EALH 'A:EH
Este util la pacien$ii cu traumatisme ale coloanei cer"icale la care e)tensia
capului pentru laringoscopie &i intuba$ie poate determina leziuni se"ere ale mdu"ei
spinrii
4ehnic: se face pe pacient treaz. (up lubrefierea sondei &i introducerea de
"asoconstrictoare #n fosele nazale, se introduce sonda perpendicular pe fa$ &i se
a"anseaz progresi" tubul #n inspir ascult/nd &i6sau sim$ind la captul distal al sondei
mi&carea aerului. La pacien$ii fr leziuni ale coloanei cer"icale, c/te"a mane"re de
mi&care a capului pot fa"oriza intrarea tubului #n trahee. (up e intuba$ia corect este
confirmat, putem #ncepe inducerea anesteziei. La sf/r&itul procedurii, pacientul "a fi
treaz, refle)ele protectoare ale cilor aeriene intacte &i apoi se tenteaz e)tubare.
=ersonalul &i echipamentul necesar pentru reintubare "a fi pregtit pentru caz de
necesitate a reintubrii.
Te+nica intu0a1iei retro'ra&e
+e introduce o canul de calibru mai mare prin membrana crico- tiroidian. =rin
ea se introduce un mandren metalic ce se a"anseaz retrograd p/n #n ca"itatea bucal.
=e acest mandren se a"anseaz apoi sonda de intuba$ie, dup care se "erific
pozi$ionarea corect &i se retrage mandrenul dup fi)area sondei.
Te+nica cricotiroi&otomiei cu ac )i 5entila1ie cu 6et
@til #n situa$ii amenin$toare pentru pacient c/nd acesta nu poate fi intubat dar
nici "entilat pe masc.
+e introduce o canul groas de 12-1, Cauge prin membrana crico- tiroidian, se
adapteaz la bizoul ei o sering de 9ml fr piston, la care se conecteaz printr-o pies
conectoare standard pentru sondele de intuba$ie, fie sursa de '
2
de la aparatul de
anestezie, fie piesa #n 2 a circuitului anestezic. Alu)ul mare de '
2
poate asigura #n
aceast situa$ie o o)igenare a pacientului. Este o solu$ie temporar, p/n la efectuarea
unei traheostomii. E)pirul se face pasi" prin laringe dac nu este complet blocat prin
edem sau corp strin* dac e)pirul nu se poate face pe cile naturale, se poate adapta la
canula transcricotiroidian o pies #n 2, astfel #nc/t pe un ram se face "entila$ia cu jet iar
pe cellalt se elimin aerul.
Intu0a1ia pacientului cu stomac plin
<
La pacientul #n urgen$ ce urmeaz a suferi o inter"en$ie chirurgical este
necesar o scurt pregtire #n "ederea eliminrii riscului de regurgitare sau "rstur &i
aspira$ie a con$inutului gastric #n cile aeriene:
o golirea stomacului cu ajutorul unei sonde gastrice de calibru mare
o administrarea unor medicamenteantiacide, blocante de receptori ?
2
,
metoclopramid!
o "erificarea func$ionrii corecte a dispoziti"ului de aspira$ie
o administrarea #n induc$ie a unei curare cu timp de instalare rapid, e"entual
crush- induction
o e"itarea "entila$iei pe masc a pacientului, dar preo)igenare a pacientului
pentru a suporta perioada de hipo)ie din cursul intuba$iei
o utilizare pentru intuba$ie a unor sonde speciale ca sonda 0cCims sau Namen-
Oil7inson* anestezia pe masca facial sau masca laringian sunt absolut
contraindicate
o e)ecutarea mane"rei +elli7 #n cursul intuba$iei* aceasta const #n e)ercitarea
de ctre un ajutor a unei presiuni pe cartilajul cricoid, esofagul este
comprimat #ntre cartilajul cricoid &i coloana "ertebral, ca urmare fluidul
gastric regurgitat pasi" nu poate ajunge #n hipofaringe* mane"ra +elli7 poate
proteja #mpotri"a unei presiuni de 1..mm?g dinspre "ersantul gastric*
presiunea e)cesi" poate fa"oriza rupturi ale peretelui esofagian posterior*
presiunea pe cricoid "a fi men$inut p/n ce balona&ul sondei "a fi umflat*
o dup terminarea inter"en$iei chirurgicale pacientul "a rm/ne intubat p/n ce
refle)ele traheale &i con&tien$a au re"enit la normal
Atunci c/nd regurgitarea este suspectat, pacientul "a fi cobor/t imediat cu capul
mai jos dec/t restul corpului astfel #nc/t con$inutul gastric s nu dreneze #n trahee*
faringele &i, dac este posibil, traheea "or fi aspirate* ulterior pacien$ii "or fi "entila$i
mecanic cu presiune poziti" la sf/r&itul e)pirului pentru reducerea &untului
intrapulmonar &i "or fi urmri$i #n terapie intensi".

E7tu0a1ia tra+eal
Este necesar #nainte de e)tubare pregtirea instrumentarului necesar pentru o
e"entual reintubare.
La sf/r&itul anesteziei,e)tubarea se "a face fie c/nd pacientul este profund
anesteziat sau c/nd este treaz* e)tubarea c/nd pacientul este superficial anesteziat
fa"orizeaz producerea laringospasmului.
Aaringele pacientului a fi foarte bine aspirat #nainte de e)tubare pentru a scdea
riscul de aspira$ie sau laringospasm* #n plus pacientul "a fi "entilat cu '
2
1..P pentru cazul
#n care dup e)tubare pacientul nu "a respira eficient. Ealona&ul sondei "a fi desumflat &i
tubul "a fi retras printr-o mi&care bl/nd, dar sigur, de obicei la sf/r&itul inspirului. (up
detubare se "a aplica o asc facial cu '
2
1..P.
C%"!LI CA$IILE LARIN#%SC%!IEI 8I INTUBA$IEI
#rori $n pozi%ionarea tubului traheal
1) Bntuba$ia accidental a esofagului
-
>erecunoa&terea la timp cestui accident determin rezultate dezastruoase.
3erificarea atent a pozi$ionrii sondei dup intuba$ie "ezi mai sus! permite detectarea
precoce a acestei complica$ii &i repozi$ionarea sondei dup o)igenarea pacientului cu masc.
2) Bntuba$ia unilateral
Conforma$ia anatomic normal a cilor aeriene fa"orizeaz angajarea sondei
de intuba$ie pe bronhia dreapt. Acest lucru determin "entila$ia unilateral cu o)igenare
insuficient a pacientului. 0ai mult, bronhia lobar superioar dreapt emerge foarte
aproape de bifurca$ia traheei astfel #nc/t poate fi obstruat de sonda de intuba$ie &i plm/nul
drept "a fi "entilat numai la ni"elul a doi lobi.
(iagnosticul de intuba$ie unilateral se pune ascult/nd ambele arii pulmonare,urmrind
pulso)imetria, imposibilitatea de palpa balona&ul sondei #n foseta suprasternal &i presiuni
inspiratorii mari pe manometru.
:etragerea sondei cu "erificarea parametrilor de mai sus permite pozi$ionarea
corect a sondei.
(up orice repozi$ionare a pacientului pe masa de opera$ie sau #n pat, este
obligatorie re"erificarea pozi$iei corecte a sondei de intuba$ie.
Traumatizarea coloanei cervicale i a muvei % consecin$a hipere)tensiei capului la
bolna"ii cu osteoporoz, malforma$i, tumori, fracturi le coloanei cer"icale. Este interzis
e)tensia capului la bolna"ii cu fracturi de coloan cer"ical % se #ncearc intuba$ia oarb pe
cale nazal.
Traumatizarea cilor aeriene
1) (isloca$ia din$ilor
2) (islocarea &i fractura patologic a mandibulei
3) Contuzia limbii, buzelor, mucoasei bucale* lacera$ia mucoasei faringiene
4) Bschemie traheal cu inflama$ie , ulcera$ie, stenoz traheal. Apare atunci c/nd
umflarea balona&ului dep&e&te presiunea hidrostatic capilar.
5) Edemul laringian- se dez"olt #n special la ni"el subglotic &i mai ales la copii
6) =aralizia corzilor "ocale
7) Edem periglotic prin #ncercri repetate de intuba$ie- determin imposibilitatea de
a intuba pe masc &i apare o situa$ie amenin$toare pentru "ia$.
8) !er3orarea cilor aeriene4 prin intro&ucerea 3or1at a tu0ului en&otra+eal9
utili(area nea&ec5at a man&renului: se mani3est clinic prin instalarea
em3i(emului su0cutanat9 me&iastinal sau pneumotora7 su0 tensiune:
tratament4 pleurostomie &e ur'en1;
9) Bntuba$ia pe cale nazal poate disloca cornetele, septul sau poate produce lacera$ii
ale mucoasei nazale cu epista)is.
&spunsul fiziologic la instrumentarea cilor aeriene
1) :efle)e "agale cu bradicardie, bronhospasm- pre"enire prin administrare de
atropin
2) :efle)e mediate adrenergic cu tahicardie, ?4A, aritmii. Acestea pot fi atenuate
prin administrare de AE>4A>2L 8-1.Qg67g, RBLB>H 1,8mg67g, E+0'L'L &i
alte medicamente #nainte cu c/te"a minute de intuba$ie.
3) Laringospasmul
Apare prin stimularea senzorial a ner"ului laringian superior, fiind declan&at de
trecerea tubului prin laringe #n cursul e)tubrii, la un pacient #nc anesteziat
superficial % sau de secre$iile faringiene. 4ratament % RBLB>H 1-1,8mg67g,
+@CCB>BLC'LB>A .,28-1mg67g &i "entila$ie mecanic, o)igen.
4) Eronhospasm
+itua$ie adeseori amenin$toare pentru "ia$a pacientului.
5) Cre&terea presiunii intracerebrale &i intraoculare
1.
Malfunc%ia tubului enotraheal
1) 'bstruc$ia tubului endotraheal dup plasare
- hernierea balona&ului sondei
- acumularea de secre$ii #n lumen
- ocluzionare prin corpi strini
>ecesit dezobstruarea, e"entual schimbarea sondei de intuba$ie.
2) +pargerea balona&ului
3) E)tuba$ia dificil datorit imposibilit$ii desumflrii man&etei pro)imale
prin defectarea "al"ei de balona& pilot
IN#RI<IREA !ACIENTULUI INTUBAT TRAHEAL
1) +uc$iune
frec"en$a
tehnic steril pentru e"itarea contaminrii bacteriene
durata suc$iunii 1.-18sec pentru e"ita hipo)ia
presiunea negati" de suc$iune s fie minim pentru e"ita traumatizarea mucoasei
traheale
administrare de concentra$ii crescute de o)igen #ntre suc$iuni
se poate #ncerca &i aspirare selecti" bron&ic prin modificarea pozi$iei pacientului
2) @rmrirea presiunii balona&ului sondei de intuba$ie % cu ajutorul unui
manometru- pentru a e"ita hiperumflarea &i producerea leziunilor traheale. Bdeal
presiunea #n balona& a fi sub 18 cm ?
2
'.
3) 3erificarea pozi$ionrii corecte a sondei dup fiecare mobilizare a
bolna"uluie"entual :
)
!
4) 0odificarea pozi$iei sondei raportat la comisurile bucale pentru pre"enirea
leziunilor de decubit
5) 4oate msurile de #ngrijirea bolna"ului "entilat mecanicdiscutate #ntr-un curs
ulterior!.
(ac se preconizeaz c "entila$ia pacientului "a fi prelungit se recomand traheostomie
precoceprimele 8-; zile!. +e accept astzi c intuba$ia translaringian de p/n la 1. zile nu
determin complica$ii e)agerate, dar c traheostomia este de preferat dac se anticip o
"entila$ie mecanic de 21 de zile sau mai mult &i dac pacientul prezint risc crescut de
traum laringian prin malnutri$ie, infec$ii locale &i generale, etc.
C'0=LE4H:B
=lasa$i o pip orofaringian dac pacientul mu&c- sonda B'4* e)plica$i
pacientului necesitatea B'4, e"entual aprofunda$i sedarea
E"ita$i acumularea e)cesi" a secre$iilor deasupra balona&ului traheal- suc$iune
oral* dac secre$iile nu se pot aspira #n totalitate, desumflm balona&ul
traheal la ,-< h, facem c/te"a "entila$ii manuale riguroase cu un balon Ambu
&i aspirm orofaringele
E)tubare accidental
- lini&ti$i &i e)plica$i pacientului ce s-a #nt/mplat &i ce urmeaz
- pregti$i trusa de intuba$ie
- "entila$i pacientul pe masc &i chema$i doctorul imediat
Kndeprtarea an)iet$ii pacientului &i familiei
- e)plicat c nu se "a putea "orbi c/t timp este intubat
- #ncurajat s scrie, anticipate ne"oile
- furnizat informa$ii despre ce se #nt/mpl

11