Ordin Protocoale 31 Martie Forma Finala

MINISTERUL SNTII Casa Naional de Asigurri de Sntate
ORDIN
priind !odi"i#area $i #o!pletarea Ordinul !inistrului sntii pu%li#e
$i al pre$edintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr&
'&()'*+))*,))- pentru apro%area proto#oalelor terapeuti#e priind
pres#rierea !edi#a!entelor a"erente denu!irilor #o!une internaionale
pre.ute /n Lista #uprin.0nd denu!irile #o!une internaionale
#orespun.toare !edi#a!entelor de #are %ene"i#ia. asiguraii1 #u sau
"r #ontri%uie personal1 pe %a. de pres#ripie !edi#al1 /n siste!ul
de asigurri so#iale de sntate1 apro%at prin 2otr0rea 3uernului nr&
4,)*,))-
Avnd n vedere:
- art. 4 din Hotrrea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei uprin!nd
denu"irile o"une interna#ionale orespun!toare "edia"entelor de are
bene$iia! asi%ura#ii& u sau $r ontribu#ie personal& pe ba! de presrip#ie
"edial& n siste"ul de asi%urri soiale de sntate& u "odi$irile 'i o"pletrile
ulterioare&
- (e$eratul de aprobare al )inisterului *nt#ii nr. ++++++++ 'i al ,asei -a#ionale
de Asi%urri de *ntate nr. ++++++++++++&
n te"eiul dispo!i#iilor art. 28. alin. /20 din Le%ea nr. 12/2003 privind re$or"a n
do"eniul snt#ii& u "odi$irile 'i o"pletrile ulterioare& ale art. .7 alin. /20 din
*tatutul ,asei -a#ionale de Asi%urri de *ntate& aprobat prin Hotrrea Guvernului
nr. 172/2003& u "odi$irile 'i o"pletrile ulterioare& 'i ale art. 7 alin. /40 din
Hotrrea Guvernului nr. .44/20.0 privind or%ani!area 'i $un#ionarea )inisterului
*nt#ii& u "odi$irile 'i o"pletrile ulterioare&
"inistrul snt#ii 'i pre'edintele ,asei -a#ionale de Asi%urri de *ntate e"it
ur"torul ordin:
Art& I
1
-Artiolul 2 la 4rdinul "inistrului snt#ii publie 'i al pre'edintelui ,asei -a#ionale
de Asi%urri de *ntate nr. ..50./200/2008 pentru aprobarea protooalelor
terapeutie privind presrierea "edia"entelor a$erente denu"irilor o"une
interna#ionale prev!ute n Lista uprin!nd denu"irile o"une interna#ionale
orespun!toare "edia"entelor de are bene$iia! asi%ura#ii& u sau $r
ontribu#ie personal& pe ba! de presrip#ie "edial& n siste"ul de asi%urri
soiale de sntate& aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 720/2008& publiat n
)onitorul 4$iial al (o"niei& 6artea 7& nr. 25. 'i 25. bis din .2 iulie 2008& u
"odi$irile ulterioare& se "odi$i 'i se o"pletea! dup u" ur"ea!:
Art. 5. 6resrierea& eliberarea 'i deontarea "edia"entelor orespun!toare
denu"irilor o"une interna#ionale prev!ute n Lista uprin!nd denu"irile o"une
interna#ionale orespun!toare "edia"entelor de are bene$iia! asi%ura#ii& u
sau $r ontribu#ie personal& pe ba! de presrip#ie "edial& n siste"ul de
asi%urri soiale de sntate& aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 720/2008& n
ba!a protooalelor terapeutie& se reali!ea! dup u" ur"ea!:
a0 n on$or"itate u prevederile ,ontratului-adru privind ondi#iile aordrii
asisten#ei "ediale n adrul siste"ului de asi%urri soiale de sntate& aprobat prin
Hotrre a Guvernului 'i ale -or"elor "etodolo%ie de apliare a ,ontratului-
adru privind ondi#iile aordrii asisten#ei "ediale n adrul siste"ului de asi%urri
soiale de sntate& aprobate prin 4rdinul "inistrului snt#ii 'i al pre'edintelui
,asei -a#ionale de Asi%urri de *ntate& pentru denu"irile o"une interna#ionale
uprinse n lista "en#ionat "ai sus& notate u /880 'i /8880 n sublista A& /880& /8880 'i
/88880 n sublista 9& /880& /8880 'i /88880 n se#iunea ,. a sublistei , 'i /880 n se#iunea
,5 a sublistei ,:
b0 n on$or"itate u prevederile Hotrrii Guvernului pentru aprobarea
pro%ra"elor na#ionale de sntate 'i ale -or"elor te;nie de reali!are a pro%ra"elor
na#ionale de sntate& aprobate prin 4rdinul "inistrului snt#ii 'i prin 4rdin al
pre'edintelui ,asei -a#ionale de Asi%urri de *ntate& pentru denu"irile o"une
interna#ionale uprinse n lista "en#ionat "ai sus& notate u /880& /8880 'i /88880 n
se#iunea ,2 a sublistei ,.
Art II
Ane<a nr. . la 4rdinul "inistrului snt#ii publie 'i al pre'edintelui ,asei
-a#ionale de Asi%urri de *ntate nr. ..50./200/2008 pentru aprobarea
protooalelor terapeutie privind presrierea "edia"entelor a$erente denu"irilor
o"une interna#ionale prev!ute n Lista uprin!nd denu"irile o"une
interna#ionale orespun!toare "edia"entelor de are bene$iia! asi%ura#ii& u
2
sau $r ontribu#ie personal& pe ba! de presrip#ie "edial& n siste"ul de
asi%urri soiale de sntate& aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 720/2008&
publiat n )onitorul 4$iial al (o"niei& 6artea 7& nr. 25. 'i 25. bis din .2 iulie 2008&
u "odi$irile ulterioare& se "odi$i 'i se o"pletea! dup u" ur"ea!:
.0 6rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. 2 od /A002=0 se "odi$i 'i
se nlouie'te potrivit ane<ei ..
20 6rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr..3 od /A02.=0 se "odi$i 'i
se nlouie'te potrivit ane<ei 2:
50 6rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. 27 od /A=0.=0 se "odi$i 'i
se o"pletea! potrivit ane<ei 5:
40 6rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr.42 od /,00570 se "odi$i 'i
20 6rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. 41 od /G00.,0 se "odi$i 'i
se nlouie'te potrivit ane<ei 2
30 6rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. 32 od /H002=0 se "odi$i 'i
70 6rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. 35 od /H003,0 se "odi$i 'i
80 6rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. 84 od /L008,0 se "odi$i 'i
10 6rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. 82 od /L0.2,0 se "odi$i 'i
se o"pletea! potrivit ane<ei 1
.006rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. 17 od /L05.,0 se "odi$i 'i
se o"pletea! potrivit ane<ei .0
..0 6rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. 18 od /L052,0 se "odi$i 'i
se nlouie'te potrivit ane<ei ..
.206rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .0. od /L052,0 se "odi$i
'i se o"pletea! potrivit ane<ei .2
.506rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .05 od /L058,0 se "odi$i
.406rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .07 od /L042,0 se "odi$i
.206rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. ... od /L043,0 se "odi$i 'i
.306rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. ..5 od /L048,0 se "odi$i 'i
.706rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. ..3 od /L90.90 se "odi$i
'i se o"pletea! potrivit ane<ei .7:
.806rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .20 od /)005)0 se "odi$i
'i se o"pletea! potrivit ane<ei .8:
3
.106rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .2. od /-00.>0 se "odi$i
'i se nlouie'te potrivit ane<ei .1:
2006rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .25 od /-005>0 se "odi$i
'i se nlouie'te potrivit ane<ei 20:
2.06rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .24 od /-004>0 se "odi$i
'i se nlouie'te potrivit ane<ei 2.:
2306rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .50 od /-0.0>0 se "odi$i
2706rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .5. od /-0..>0 se "odi$i
5.06rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .52 od /-0.2>0 se "odi$i
'i se nlouie'te potrivit ane<ei 5.:
550 6rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .57 od /-0.7>0 se "odi$i
5306rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .40 od /-020G0 se "odi$i
5706rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .4. od /-02.G0 se "odi$i
4
4006rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .22 od /H003=0 se "odi$i
4.06rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .23 od /L00.,0 se "odi$i
'i se nlouie'te on$or" ane<ei 4.:
4206rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .27 od /L002,0 se "odi$i
'i se o"pletea! potrivit ane<ei 42
4506rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .3. od /-0020>0 se "odi$i
4406rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .32 od /-002.>0 se "odi$i
'i se nlouie'te ane<ei 44:
'i se nlouie'te on$or" ane<ei 42:
4806rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. .33 od /L047=0 se "odi$i
410?up po!i#ia .33 se introdue o nou po!i#ie& nr. .37 od /-020>0& on$or"
ane<ei 41.
2006rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. 32 od /H001=0 se abro%:
2.06rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. 83 od /L0.5=0 se abro%:
2206rotoolul terapeuti orespun!tor po!i#iei nr. ..1 od /)002@0 se abro%.
Art& III
?ire#iile de speialitate ale )inisterului *nt#ii& ,asa -a#ional de Asi%urri de
*ntate& dire#iile de sntate publi& asele de asi%urri de sntate 'i $urni!orii
de serviii "ediale vor due la ndeplinire prevederile pre!entului ordin.
Art& I5
Ane<ele nr. . - 41 $a parte inte%rant din pre!entul ordin.
Art& 5
6re!entul ordin se publi n )onitorul 4$iial al (o"niei& 6artea 7.
5
Ministrul Sntii
Ni#olae 6NICIOIU
7re$edintele Casei Naionale de Asigurri de
Sntate
p& 7RE8EDINTE
Radu I6IC2I

DIRECTOR 3ENERAL
p.?7(=,A4( G=-=(AL&
,ons Bur. Liliana )7HA7
)=?7, C=>&
?7(=,A4( G=-=(AL A?BD-,A&
?( Ani 74-=*,D
?7(=,E7A >A()A,=DA7,F& ?7*64G7A7H= C7 ,LAI9A,J&
?r. 4ana )4,A-D
?7(=,A4(
AH7G ?= L=GAL7AAA= -( KKKKK../KKKKK
?7(=,E7A LD(7?7, C7 ,4-A=-,74* A?)7-7*A(AA7H&
Avi!at Luridi&
,ons Bur.Ana )aria 7L7=*,D
?7(=,A4( A?BD-,A
6
ANE9A Nr& '
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& +1 #od :A))+E;1 DCI
7ARICALCITOLUM
o Indicaii
6arialitolu" este reo"andat n:
.. 9,( stadiile 5-2 /e(>GM30"L/"in0 $r trata"ent prin diali!& pentru
trata"entul ;iperparatiroidis"ului seundar: u i6AH resut peste de
dou ori $a de li"ita superioar a valorilor nor"ale ale laboratorului&
dup oretarea ale"iei& $os$ate"iei i/sau a aren ei/de$iien ei de
vita"in ? N22/4H0? seri O50n%/"L& n a!ul n are deter"inarea
vita"inei ? se poate reali!aP. <
2. 9,( stadiul 2 tratat prin diali!& pentru trata"entul
;iperparatiroidis"ului sever u: i6AH seri persistent peste 200p%/"L
/peste 7 < li"ita superioar a valorii nor"ale a 7aboratorului08 are
persist sub trata"ent u deriva i ativi neseletivi ai vita"inei ? i
opti"i!area terapiei de reduere a $os$ate"iei /diet& ;elatori
intestinali ai aliului& adevarea diali!ei0.
8 Aest riteriu nu se apli bolnavilor aLun i n stadiul 2& are erau deLa
trata i u pa rialitolu" din stadiile anterioare.
5. Ale%erea "edia"entului pentru ini#ierea trata"entului
;iperparatiroidis"ului seundar este in$luen#at de ale"ie&
$os$ate"ie 'i alte aspete ale tulburrilor "etabolis"ului "ineral 'i
osos:
la "aLoritatea paien#ilor are au india#ie de trata"ent u
ativatori ai reeptorilor vita"inei ? pentru ;iperparatiroidis"ul
seundar& deriva#ii neseletivi /al$aalidolu"& alitriolu"0 sunt
pri"a op#iune& din au!a ostului "ai redus:
trata"entul poate $i ini#iat u deriva#i seletivi /parialitolu"0 n
a!urile u tendin# la ;iperale"ie 'i ;iper$os$ate"ie& u ali$iri
vasulare e<tinse sau u proteinurie ne$roti.
o Tratament
O%ie#tiul trata!entului
,ontrolul ;iperparatiroidis"ului sever /ve!i "ai sus0& ale"iei 'i $os$ate"iei
/ve!i "ai sus0.
7
Do.e
Do.a de iniiere=
.. 9,( stadiile 5-2 /e(>GM30"L/"in0 $r trata"ent prin diali!:
a. i6AH O200p%/"L: 2Q%/!i sau 4Q% <5/spt"n:
b. i6AH R200p%/"L: .Q%/!i sau 2Q% <5/spt"n.
2. 9,( stadiul 2 ;e"odiali!& pe ale intravenoas /bolus& la 'edin#a de
;e"odiali!0:
a. raportat la %reutatea orporal: 0&04-0&.Q%/S% < 5/spt"n&
sau
b. raportat la severitatea ;iperparatiroidis"ului: i6AH/80 sau
i6AH/.20 /do!a n Q%0 < 5 pe spt"n. ?o!a i6AH/.20 este
pre$erabil& "ai ales la bolnavii u valori "ult resute ale
parat;or"onului /O200p%/"L sau O8 < li"ita superioar a valorii
nor"ale a laboratorului0& pentru a redue risul apari#iei
;iperale"iei 'i ;iper$os$ate"iei:
5. 9,( stadiul 2 diali! peritoneal& pe ale oral:
a. raportat la %reutatea orporal: 0&04-0&.Q%/S% < 5/spt"n&
sau
b. raportat la severitatea ;iperparatiroidis"ului: i6AH/.02 /do!a n
Q%0 < 5/spt"n.
A>ustarea do.ei=
.. 9,( stadiile 5-2 /e(>GM30"L/"in0 $r trata"ent prin diali!& la 2-4
spt"ni interval n $a!a de ini#iere a terapiei 'i& apoi& tri"estrial n
$un#ie de i6AH seri:
a. da sade u 50-30T din valoarea preedent ini#ierii terapiei
U se "en#ine aeea'i do!:
b. da sade u M50T U se re'te do!a u .Q%/!i sau u 2Q%
<5/spt"n:
. da sade u O30T U se redue do!a u .Q%/!i sau u 2Q%
<5/spt"n: La bolnavii are erau pe do!a "ini"& este
indiat re'terea $reven#ei ntre ad"inistrri /aeea'i do! la
dou !ile interval0& ast$el nt do!a spt"nal s $ie u 20T
"ai "i:
d. da sade sub sub li"ita in$erioar a valorilor nor"ale pentru
testul de laborator utili!at U se ntrerupe te"porar ad"inistrarea
parialitolu" 'i se repet do!area i6AH peste 4 spt"ni.
6arialitolu" poate $i reluat n do! redus u 50T da i6AH
re'te din nou& persistent. La bolnavii are erau pe do!a
"ini"& este indiat re'terea $reven#ei ntre ad"inistrri
/aeea'i do! la dou !ile interval0.
2. 9,( stadiul 2 diali!& n $un#ie de nivelul i6AH seri:
a. da sade u 50-30T din valoarea preedent ini#ierii terapiei
U se "en#ine aeea'i do!:
8
b. da sade u M50T U se re'te do!a u 0&04Q%/S% la $ieare
ad"inistrare pn se ob#ine reduerea i6AH u 50T& $r a
indue ;iperale"ie sau ;iper$os$ate"ie. ?o!a "a<i"
indiat este .3Q% V5/spt"n:
. da sade u O30T U se redue do!a u 0&04Q%/S% la $ieare
ad"inistrare:
d. da sade sub 5 < li"ita superioar a valorilor nor"ale pentru
testul de laborator utili!at /M200p%/"L0 U se ntrerupe
ad"inistrarea parialitolu". ?o!area i6AH trebuie repetat
dup 4 spt"ni& iar n a!ul re'terii peste 7 < li"ita
superioar a valorilor nor"ale pentru testul de laborator utili!at&
terapia u parialitolu" va $i reluat n do! redus u 20T.
?ntreruperea ad!inistrrii
=ste reo"andat:
.. n 9,( stadiile 5-2 /e(>GM30"L/"in0 $r trata"ent prin diali!:
a. i6AH seri sade sub li"ita in$erioar a valorilor nor"ale pentru
testul de laborator utili!at:
b. ale"ia total sau aliul ioni seri res peste valorile nor"ale
ale laboratorului:
. $os$ate"ia re'te persistent peste valorile nor"ale ale laboratorului:
d. este atins obietivul terapeuti de$init drept "en#inerea onstant a
i6AH seri ntre li"itele de re$erin# nor"ale ale testului de
laborator utili!at/ve!i "ai sus0.
2. n 9,( stadiul 2 diali! nd:
a. i6AH seri sub 5 < li"ita superioar a valorilor nor"ale pentru testul
de laborator utili!at /M200p%/"L0 :
b. ale"ia total sau aliul ioni seri res peste valorile nor"ale
ale laboratorului:
. $os$ate"ia re'te persistent peste valorile nor"ale ale laboratorului
/O2&2"%/dL0 :
d. apar dove!i de boal osoas adina"i sau into<ia#ie u alu"iniu:
e. absen#a rspunsului terapeuti de$init prin:
i. persisten#a i6AH peste peste .0 < li"ita superioar a valorii
nor"ale a laboratorului dup aLustarea oret a do!elor de
parialitolu" 'i utili!area adevat a elorlalte "iLloae
terapeutie reo"andate:
ii. apari#ia o"plia#iilor linie ale ;iperparatiroidis"ului
seundar sever sau autono" /ali$ila<ie& $raturi n os
patolo%i& ruptura tendonului "u';iului vadrieps& ali-
$iri "etastatie0.
Wn toate a!urile de ntrerupere a ad"inistrrii din au!a apari#iei
;iperale"iei& ;iper$os$ate"iei sau sderii e<esive a i6AH seri este
reo"andat "onitori!are /repetarea deter"inrilor dup 4 spt"ni0.
?a valorile ale"iei/$os$ate"iei se nor"ali!ea! 'i i6AH re'te din nou
9
peste 7 < li"ita superioar a valorilor nor"ale pentru testul de laborator
utili!at& terapia u parialitolu" poate $i reluat n do! redus u 20T.
Monitori.are
.. n 9,( stadiile 5-2 /e(>GM30"L/"in0 $r trata"ent prin diali!:
a. ale"ie /ale"ia total sau aliu ioni seri "surat diret
u eletrod spei$i0 - bilunar n pri"a lun& lunar n pri"ele 5
luni ale terapiei de ntre#inere 'i& apoi& tri"estrial:
b. $os$ate"ie - bilunar n pri"a lun& lunar pn la 5 luni 'i& apoi&
tri"estrial:
. i6AH seri - la . lun dup ini#ierea terapiei 'i& apoi& tri"estrial:
2. n 9,( stadiul 2 diali!:
a. ale"ie /ale"ia total sau aliu ioni seri "surat
diret u eletrod spei$i0 - bilunar n pri"a lun& lunar n
pri"ele 5 luni ale terapiei de ntre#inere 'i& apoi& tri"estrial:
b. $os$ate"ie - bilunar n pri"a lun& lunar pn la 5 luni 'i&
apoi& tri"estrial:
. i6AH seri - la . lun dup ini#ierea terapiei 'i& apoi&
tri"estrial:
e. alu"ine"ie - n a!ul apari#iei se"nelor de boal osoas
adina"i 'i la paien#ii trata#i prelun%it u sruri de alu"iniu
drept ;elatori intestinali de $os$a#ise"estrial.
o Prescriptori
)edii din speialitatea ne$rolo%ie.
10
ANE9A ,
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '@1 #od :A02.=;1 DCI
ACIDUM TIOCTICUM :ALAA BLI7OICUM;
7. ,riterii de inludere n trata"entul spei$i:
Aidul al$a-lipoi este indiat pentru trata"entul tulburrilor sen!itive din
polineuropatia diabeti.
77. ?o!e 'i "od de ad"inistrare
La adul#i& n a!ul tulburrilor sen!itive din polineuropatie diabeti& do!a
reo"andat este de 300 "% aid al$a-lipoi pe !i.
)odul 'i durata de ad"inistrare
)edia"entul poate $i ad"inistrat independent de "ese& u su$iient li;id.
/?eoaree aidul al$a-lipoi intera#ionea! u ali"entele& se reo"and
ad"inistrarea "edia"entului a Leun& pentru a "bunt#i absorb#ia0.
?eoaree polineuropatia diabeti este o boal roni& poate $i neesar
trata"ent roni. ?ei!ia asupra $ierui a! trebuie s apar#in "ediului
are tratea! paientul.
777. ,ontraindia#ii
Aidul al$a-lipoi este ontraindiat la paien#ii u ;ipersensibilitate
unosut la aid al$a-lipoi sau la oriare dintre e<ipien#ii produsului.
7H. Aten#ionri 'i preau#ii speiale
La opii 'i adolesen#i nu se reo"and trata"entul u aidul al$a-lipoi&
deoaree nu e<ist e<perien# lini pentru aeste %rupe de vrst.
?eoaree nu sunt disponibile date u privire la si%uran#a ad"inistrrii aidului
al$a-lipoi n ti"pul sarinii& se reo"and a paienta& dup apari#ia sarinii&
s nu ontinue s utili!e!e aidul al$a-lipoi det la reo"andarea "ediului.
-u se unoa'te da aidul al$a-lipoi se e<ret n laptele "atern. ?e aeea&
aidul al$a-lipoi nu trebuie ad"inistrat niiodat n ti"pul alptrii.
11
7ntera#iuni u alte produse "edia"entoase& alte intera#iuni
-u se poate e<lude $aptul ad"inistrarea ono"itent a aidului al$a-
lipoi poate di"inua e$etului isplatinei. =$etul insulinei 'i antidiabetielor
orale de sdere a %lie"iei resute& poate $i poten#at. ?e aeea& se
reo"and un ontrol %lie"i repetat& "ai ales la neputul terapiei u aid
al$a-lipoi. Wn a!uri i!olate& poate $i neesar sderea do!ei de insulin&
respetiv de antidiabetie orale& pentru a evita apari#ia ;ipo%lie"iilor.
Wn ti"pul trata"entului u aidul al$a-lipoi este ontraindiat onsu"ul de
alool etili& deoaree aloolul etili 'i "etaboli#ii aestuia sad e$etul
terapeuti al aidului al$a-lipoi.
H. (ea#ii adverse
6n n pre!ent nu s-au raportat rea#ii adverse dup ad"inistrarea de
preparate "edia"entoase are on#in aid al$a-lipoi. Aotu'i& rea#iile
adverse are sunt unosute apar dup ad"inistrare intravenoas nu
poate $i e<lus u ertitudine n rela#ia ad"inistrrii aestor o"pri"ate
$il"ate. 4a!ional& dup ad"inistrarea rapid n per$u!ie pot s apar
e$alee& dispnee& are ulterior dispar spontan. La loul de pun#ie sau
siste"i& pot s apar rea#ii aler%ie u urtiarie 'i erup#ii utanate loale sau
;iar 'o. Wn a!uri i!olate& dup ad"inistrarea intravenoas a
"edia"entului& s-au observat ra"pe "usulare& diplopie& purpur 'i
tro"boitopatii. Wn a!uri i!olate& datorit re'terii utili!rii %luo!ei& pot s
apar ;ipo%lie"ii.
H7. 6(=*,(76A4(7
7ni#ierea terapiei se $ae de tre "ediii din speialitatea diabet !a;arat&
nutri#ie 'i boli "etabolie 'i/sau "edii u o"peten#/atestat n diabet 'i/sau
"edii din speialitatea neurolo%ie: ontinuarea terapiei se poate $ae 'i de
tre "ediii de $a"ilie n do!a 'i pe durata reo"andat n srisoarea
"edial.
12
ANE9A (
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& ,41 #od :AE)'E;1
7ROTOCOL DE 7RESCRIERE IN DIA6ETUL CA2ARAT
7ROTOCOL TERA7EUTIC 7ENTRU COM6INAII :#od ATC= 6)(6A+' $i
A''D6N';
*e "odi$i:
5I 7RESCRI7TORI
7ni#ierea se $ae de tre "ediii n speialitatea diabet !a;arat nutri#ie 'i boli
"etabolie 'i/sau "ediii u o"peten#/atestat n diabet: ontinuarea se
poate $ae 'i de tre "ediii de $a"ilie& n do!a 'i pe durata reo"andat n
srisoarea "edial.
7ROTOCOL TERA7EUTIC 7ENTRU ACIDUM TIOCTICUM :ALAAD
LI7OICUM;
7. ,riterii de inludere n trata"entul spei$i:
Aidul al$a-lipoi este indiat pentru trata"entul tulburrilor sen!itive din
polineuropatia diabeti.
77. ?o!e 'i "od de ad"inistrare
La adul#i& n a!ul tulburrilor sen!itive din polineuropatie diabeti& do!a
reo"andat este de 300 "% aid al$a-lipoi pe !i.
)odul 'i durata de ad"inistrare
)edia"entul poate $i ad"inistrat independent de "ese& u su$iient li;id.
/?eoaree aidul al$a-lipoi intera#ionea! u ali"entele& se reo"and
ad"inistrarea "edia"entului a Leun& pentru a "bunt#i absorb#ia0.
?eoaree polineuropatia diabeti este o boal roni& poate $i neesar
trata"ent roni. ?ei!ia asupra $ierui a! trebuie s apar#in "ediului
are tratea! paientul.
777. ,ontraindia#ii
Aidul al$a-lipoi este ontraindiat la paien#ii u ;ipersensibilitate
unosut la aid al$a-lipoi sau la oriare dintre e<ipien#ii produsului.
7H. Aten#ionri 'i preau#ii speiale
13
La opii 'i adolesen#i nu se reo"and trata"entul u aidul al$a-lipoi&
deoaree nu e<ist e<perien# lini pentru aeste %rupe de vrst.
?eoaree nu sunt disponibile date u privire la si%uran#a ad"inistrrii aidului
al$a-lipoi n ti"pul sarinii& se reo"and a paienta& dup apari#ia sarinii&
s nu ontinue s utili!e!e aidul al$a-lipoi det la reo"andarea "ediului.
-u se unoa'te da aidul al$a-lipoi se e<ret n laptele "atern. ?e aeea&
aidul al$a-lipoi nu trebuie ad"inistrat niiodat n ti"pul alptrii.
7ntera#iuni u alte produse "edia"entoase& alte intera#iuni
-u se poate e<lude $aptul ad"inistrarea ono"itent a aidului al$a-
lipoi poate di"inua e$etului isplatinei. =$etul insulinei 'i antidiabetielor
orale de sdere a %lie"iei resute& poate $i poten#at. ?e aeea& se
reo"and un ontrol %lie"i repetat& "ai ales la neputul terapiei u aid
al$a-lipoi. Wn a!uri i!olate& poate $i neesar sderea do!ei de insulin&
respetiv de antidiabetie orale& pentru a evita apari#ia ;ipo%lie"iilor.
Wn ti"pul trata"entului u aidul al$a-lipoi este ontraindiat onsu"ul de
alool etili& deoaree aloolul etili 'i "etaboli#ii aestuia sad e$etul
terapeuti al aidului al$a-lipoi.
H. (ea#ii adverse
6n n pre!ent nu s-au raportat rea#ii adverse dup ad"inistrarea de
preparate "edia"entoase are on#in aid al$a-lipoi. Aotu'i& rea#iile
adverse are sunt unosute apar dup ad"inistrare intravenoas nu
poate $i e<lus u ertitudine n rela#ia ad"inistrrii aestor o"pri"ate
$il"ate. 4a!ional& dup ad"inistrarea rapid n per$u!ie pot s apar
e$alee& dispnee& are ulterior dispar spontan. La loul de pun#ie sau
siste"i& pot s apar rea#ii aler%ie u urtiarie 'i erup#ii utanate loale sau
;iar 'o. Wn a!uri i!olate& dup ad"inistrarea intravenoas a
"edia"entului& s-au observat ra"pe "usulare& diplopie& purpur 'i
tro"boitopatii. Wn a!uri i!olate& datorit re'terii utili!rii %luo!ei& pot s
apar ;ipo%lie"ii.
H7. 6(=*,(76A4(7
7ni#ierea terapiei se $ae de tre "ediii din speialitatea diabet !a;arat&
nutri#ie 'i boli "etabolie 'i/sau "edii u o"peten#/atestat n diabet 'i/sau
"edii din speialitatea neurolo%ie: ontinuarea terapiei se poate $ae 'i de
tre "ediii de $a"ilie n do!a 'i pe durata reo"andat n srisoarea
"edial.
7ROTOCOLUL TERA7EUTIC 7ENTRU SULODE9IDUM
*e "odi$ia
5I 7RESCRI7TORI
14
7ni#ierea trata"entului
?eoaree se adresea! unei patolo%ii vaste /patolo%ie vasular u ris de
tro"bo!0 "ediii are ini#ia! trata"entul sunt to#i speiali'tii are dia%nosti;ea!
'i tratea! boli vasulare u ris de tro"bo!.
,ontinuarea trata"entului
,ontinuarea trata"entului se $ae de tre "ediul de $a"ilie. )ediul speialist
e"ite pri"a re#et& alturi de srisoarea "edial& eliberat n ondi#iile le%ii&
neesar "ediului de $a"ilie& pentru a ontinua trata"entul u *ulode<ide.
15
ANE9A E
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& E,1 #od :C))(I;1 DCI
I5A6RADINUM
I&INDICATII
- Arata"entul bolii oronariene is;e"ie
- Arata"entul si"pto"ati al an%inei petorale ronie stabile la adul#i u
boal oronarian is;e"ia 'i rit" sinusal. 7vabradina este indiat:
la adul#i are au intoleran# sau ontraindia#ie la beta-bloante
n asoiere u beta-bloante la paien#i insu$iient ontrola#i u o do!
opti" de beta-bloant 'i a ror $reven# ardia este O 30 bp".
II&TRATAMENT
Arata"entul se nepe u do!a de 2<2 "%/!i 'i n $un#ie de e$etul lini 'i
el asupra $reven#ei ardiae /are se reo"and a nu se sdea sub 20
bti/"in.0& do!a se re'te la 2 < 7&2 "%/!i.

III& 7RESCRI7TORI
Arata"entul este ini#iat de "edii ardiolo%i / "edii speiali'ti de
"ediin intern 'i "edii de $a"ilie.
16
ANE9A +
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& EF1 #od :3))'C;1 DCI=
CA6ER3OLINUM
I& CRITERII DE INCLUDERE ?N TRATAMENTUL CU
CA6ER3OLINUM
'& Categorii de pa#ieni eligi%ili pentru trata!entul #u #a%ergolinu!
A. 6aien#i u prolatinoa"e erti$iate prin ur"toarele dou riterii:&
adenoa"e ;ipo$i!are dou"entate ,A sau ()-& $ara sindro" de
o"presiune opto;ias"atia 'i valori ale prolatinei serie X .00 n%/"l sau
de O 4Y valoarea sup. a nor"alului pentru se<.
9. 6aien#i u prolatinoa"e rezistente la tratamentul cu
bromocriptin U re!isten#a $iind de$init a lipsa nor"ali!rii valorilor
prolatinei 'i/sau lipsa sderii dia"etrului tu"oral sub trata"ent u
bro"oriptin n do!e de "a<i" 20 "%/!i& ad"inistrate ti"p de 3 luni.
,. 6aien#i u prolatinoa"e are au dovedit intoleran# /datorit
rea#iilor adverse0 la terapia u bro"oriptin.
?. 6aienti u prolatinoa"e operate& in onditiile persistentei unui
rest tu"oral $untional.
=. Adenoa"ele u sere#ie "i<t de GH 'i prolatin& dovedit prin
i"uno;isto;i"ie sau prin valori resute ale prolatinei serie preoperator.
>. 6aien#i u aro"e%alie are nu rspund la do!ele "a<i"e de
analo%i de so"atostatin& a terapie adLuvant la ae'tia.
G. 6aienti u sindro" de tiLa ;ipo$i!ara si ;iperprolatine"ie&
deter"inate de proese e<pansive /tu"orale& in$iltrative& vasulare0 in
re%iunea ;ipotala"o-;ipo$i!ara sau post;irur%ial sau posttrau"ati.
,& 7ara!etrii de ealuare !ini! $i o%ligatorie pentru iniierea
trata!entului #u #a%ergolin :evaluri nu mai vechi de 6 luni;:
A. ,arateristii linie prolatino" /"ani$estri de ;ipo%onadis"&
eventuale se"ne de o"presie tu"oral sau de insu$iien# ;ipo$i!ar0&
erti$iate obli%atoriu de ur"toarele dou riterii:
a. Halori ale prolatinei serie ba!ale X .00 n%/"l sau valori ale prolatinei
serie "ai "ari det li"ita superioar a laboratorului dar "ai "ii de .00
n%/"l& u e<luderea: altor au!e de ;iperprolatine"ie $un#ional:
- e<luderea unei sarini in evolutie : ana"ne!& test de sarin/do!area
;,G
17
- "edia"entoas U prin ana"ne! o"plet: ntreruperea ad"inistrrii
"edia#iei ti"p de 72 ore ar trebui s se asoie!e u nor"ali!area valorilor
6(L
- insu$iien#a tiroidian sau sindro"ul ovarelor poli;istie /prin do!ri
;or"onale spei$ie0:
- insu$iien#a ;epati sau renal severe:
- e<luderea pre!en#ei "aroprolatinei /do!are 6(L dup prealabila
preipitare u polietilen%liol0:
b. ,on$ir"area "asei tu"orale ;ipo$i!are: dia%nosti ,A sau )(7& pentru
loali!are&raporturi u struturile inveinate& di"ensiuni: dia"etre.
9. *inte!a istoriului bolii u prei!area o"plia#iilor /sus#inute prin
dou"ente ane<ate0& a terapiei ur"ate 'i a ontraindia#ii pentru alte terapii
/sus#inute prin dou"ente ane<ate0.
(& Ealuri #o!ple!entare :nu mai vechi de 6 luni; o%ligatoriu
pre.ente in dosarul pa#ientului pentru iniierea trata!entului #u
#a%ergolinu!:
- 9io;i"ie %eneral: %lie"ie& pro$il lipidi& transa"ina!e& uree&
reatinina
- ?o!ri ;or"onale: %onadotropi Z =stradiol /se< $e"inin0 sau
%onadotropi Z Aestosteron 8-1 a.". /se< "asulin0.
- =o%ra$ie utero-ovarian u sond endova%inal/transabdo"inal /n
$un#ie de a!0 la $e"eile de vrst $ertil pentru apreierea statusului
reprodutiv.
- n cazul macroprolactinoamelor si:
o GH ba!al sau 7G>.& orti!ol plas"ati ba!al 8 U 1 a.".& $A4&
A*H
o =<. o$tal"olo%i: e<. >4& "p vi!ual U 7n a!ul sd. de
o"presiune opto;ias"atia trata"entul de pri"a intentie
este el ;irur%ial& u e<eptia "odi$iarilor "ini"e de
a"p vi!ual.
- =o%ra$ie ardiaa pentru e<luderea valvulopatiei.
II& CRITERII DE 7RIORITICARE 7ENTRU 7ROTOCOLUL
TRATAMENTULUI CU CA6ER3OLINUM
6aien#ii eli%ibili vor $i prioriti!a#i n $un#ie de vrst /avnd prioritate ei
tineri0 si de:
a0 di"ensiunile adeno"ului 'i eventuala e<tensie e<traselara& u e<eptia
sd. de o"presiune opto;ias"atia /apreiate prin ,A sau ()- 'i
e<a"en o$tal"olo%i0.
b0 e<isten#a insu$iien#ei ;ipo$i!are asoiate:
0 dorin#a de onep#ie n a!ul paientelor de vrst reprodutiv.
18
III& SC2EMA TERA7EUTIC A 7ACIENTULUI CU 7ROLACTINOM ?N
TRATAMENT CU CA6ER3OLINUM
Arata"entul u aber%olinu" se va ad"inistra paien#ilor are ndeplines
riteriile de inludere n 6ro%ra"ul terapeuti u aber%olinu"/a se vedea
puntul 7..0.
)ediul urant este obli%at sa in$or"e!e paientul asupra e$iait#ii& rea#iilor
adverse 'i vi!itelor pentru "onitori!area trata"entului.
Aest preparat se ad"inistrea! pe ale oral n dou pri!e pe spt"n& la
interval de 5 !ile& u re'terea pro%resiv a do!elor pn la ob#inerea unui
rspuns terapeuti adevat sau pn la apari#ia rea#iilor de intoleran#.
?o!a ini#ial este de 2 "% /spt"n& ad"inistrate n dou pri!e la interval
de 5 !ile& ur"nd s se reas pro%resiv n $un#ie de ontrolul
si"pto"atolo%iei 'i al sere#iei tu"orale pn la o do! "a<i" de 4
"%/spt"n ad"inistrat n dou pri!e.
?urata trata"entului va $i de "ini" 2 ani n a!ul rspunsului terapeuti
adevat.
Arata"entul aber%olinu" poate $i ntrerupt dup "ini" 2 ani n are valorile
prolatinei au $ost n "od repetat nor"ale u ondi#ia a e<a"enul ()- s
onstate dispari#ia prolatino"ului sau persistenta unui adeno" ;ipo$i!ar u
di"ensiuni reduse u O20T $ata de ele initiale& dar onstante la el putin 5
e<a"ene ()-/,A e$etuate la intervale de 3 luni. ?up ntreruperea
trata"entului se va deter"ina valoarea prolatinei la 5 luni& reaparitia
valorilor patolo%ie repre!entand indiatie de reluare a trata"entului. ?aa
valorile 6(L se "entin in li"ite nor"ale& se repeta peste alte 5 luni and se
repeta si i"a%istia ;ipotala"o-;ipo$i!ara& pentru on$ir"area aspetului
stationar. Dlterior "onitori!area se va $ae anual sau la 2 ani.
I5& CRITERIILE DE E5ALUARE A EAICACITII TERA7EUTICE
URMRITE ?N MONITORICAREA 7ACIENILOR DIN 7RO3RAMUL
TERA7EUTIC CU CA6ER3OLINUM
(eevalurile pentru "onitori!area paien#ilor din pro%ra"ul terapeuti u
aber%olin vor $i e$etuate de un medic specialist endocrinolog, nu"it "ai
Los medic evaluator.
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub
tratament!
A.Wn pri"ul an de trata"ent la 5& 3 'i .2 luni pentru stabilirea do!ei
e$iae de terapie 'i "onitori!area rea#iilor adverse la trata"ent.
=valurile vor uprinde evaluarea si"pto"atolo%iei& do!area valorilor
prolatinei 'i n $un#ie de a! a elorlal#i tropi ;ipo$i!ari& eo%ra$ia utero-
ovarian la $e"ei si do!area testosteronului la barbati& pentru apreierea
$un#iei reprodutive.
=valuarea i"a%isti se va $ae n $un#ie de di"ensiuni 'i de pre!en#a
o"plia#iilor neuroo$tal"ie $ie la interval de 3 luni& $ie la interval de . an.
9. ?up stabilirea do!ei de aber%olin are "en#in n li"ite nor"ale
valorile prolatinei serie evalurile ;or"onale se pot $ae la intervale de 3
luni& iar ele i"a%istie la interval de . an /u e<ep#ia adenoa"elor u
19
e<tensie e<traselara are pot $i evaluate prin ,A sau ()- la intervale de 3
luni0.
". #riterii de eficacitate terapeutic!
A. ,riterii de ontrol terapeuti opti":
*i"pto"atolo%ie ontrolat
Halori nor"ale ale prolatinei
*derea di"ensiunilor adenoa"elor /dia"etrul "a<i"0
u peste 20T din di"ensiunile ini#iale
9. ,riterii de ontrol terapeuti satis$tor:
Halori nor"ale ale prolatinei
*derea di"ensiunilor adenoa"elor /dia"etrul "a<i"0
u "a<i" 50T din di"ensiunile ini#iale
,. ,riterii de ontrol terapeuti "ini":
*derea valorilor prolatinei dar $r nor"ali!area lor
/u "en#inerea lor M 2 < nor"al0
?i"ensiuni onstante sau n re%resie ale adeno"ului
;ipo$i!ar
$. #riterii de ineficien terapeutic!
)en#inerea insu$iien#ei %onadie /lini si ;or"onal0
Halori ale 6(L O 2 < nor"al
?i"ensiuni onstante sau evolutive ale adeno"ului
;ipo$i!ar
5& CRITERIILE DE E9LUDERE :?NTRERU7ERE; A TRATAMENTULUI CU
CA6ER3OLINUM
- 6aien#i u prolatinoa"e are nu ntrunes riteriile de e$iaitate
terapeuti A& 9 sau , dup o perioad de trata"ent de 3 luni u o
do! "a<i" de 4 "% aber%olinu"/ spt"n:
- Adenoa"ele ;ipo$i!are u sere#ie "i<t de GH 'i 6(L are nu au
rspuns prin nor"ali!area valorilor 6(L dup 3 luni de trata"ent u
aber%olin n do! "a<i" de 4 "%/spt"n:
- *arina aprut n ti"pul trata"entului& u e<ep#ia paientelor u
"aroprolatinoa"e la are trata"entul se va ontinua& putand $i
optional inlouit u 9ro"oriptina /on$or" ?ia%nosis and Arat"ent o$
H[perprolatine"ia: =ndorine *oiet[ ,linial 6ratie Guideline&
20..0
- Apari#ia rea#iilor adverse la trata"ent:
- Halvulopatiile "oderate-severe onstatate n ti"pul terapiei u
aber%olin:
20
- ,o"plian#a s!ut la trata"ent 'i "onitori!are.
5I&7RESCRI7TORI
7nitierea se $ae de atre "ediii endorinolo%i& u respetarea prevederilor
pre!entului protool : ontinuarea se poate $ae de atre "ediii de $a"ilie& pe
ba!a srisorii "ediale& pe durata reo"andata de "ediii endorinolo%i.
21
ANE9A @
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& @,1 #od :2))+E;1
7ROTOCOL TERA7EUTIC IN ACROME3ALIE SI 3I3ANTISM
I& Criterii de diagnosti#=
..e<a"en lini endorinolo%i: se"ne 'i si"pto"e de ativitate a bolii:
;iper;idro!a& artral%ii& astenie& e$alee& e<tre"it#i n urs de lr%ire 'i
se"ne date de e<pansiunea tu"orii ;ipo$i!are: sindro" neuroo$tal"i&
e$alee& se"ne de insu$iien# ;ipo$i!ar et.
2.deter"inarea ;or"onului de re'tere /GH0 n ursul probei de toleran#
oral la %luo! /4GAA0 sau GH seri ba!al& "ini" 4 deter"inari la
interval de 4 ore /la paientii diabetii0
5.deter"inarea insulin-liSe %ro\t; $ator /7G>.0 u re$erin# $a# de %rupele
de vrst 'i se< din (o"nia.
4.i"a%istia U re!onan#a "a%neti nulear /()-0& to"o%ra$ie
o"puteri!at /,A0 ;ipo$i!are sau de re%iunea suspetat de tu"or
2.Anato"opatolo%ie u i"uno;istoto;i"ie.
Diagnosti#ul po.iti de aro"e%alie ativ se pune pe ba!a se"nelor linie
'i se erti$i prin GH nesupresibil sub . n%/"l n ursul 4GAA si 7G>.
resut pentru vrsta 'i se< /ve!i puntul 5 anterior0. 7n a!ul paientilor u
diabet !a;arat& in lo de 4GAA se alulea!a "edia/24; a GH ba!al: o
valoare peste 2&2 n%/"l on$ir"a aro"e%alia ativa u ris resut pentru
o"pliatii.
%ceste cut-offuri nu se aplica la pacientii cu varsta sub 1& ani, la care
rezultatele se vor interpreta in functie de stadiul pubertar, varsta si se'.
=<ista si a!uri de aro"e%alie u disordanta intre GH si 7G>.& eea e nu
e<lude trata"entul bolii.
Diagnosti#ul etiologi# se $ae prin i"a%istia tu"orii ;ipo$i!are sau
e<tra;ipo$i!are& are n "aLoritatea a!urilor este un "aroadeno" ;ipo$i!ar
/dia"etru O."0& rareori un "iroadeno".
Diagnosti#ul de #ertitudine este el ;istopatolo%i& u i"uno;isto;i"ia
are eviden#ia! elulele so"atotrope.
22
II& Trata!ent
O%ie#tie=
a. nlturarea tu"orii&
b. in;ibarea ;ipersere#iei de GH 'i nor"ali!area nivelelor 7G>-.&
. prevenirea sau oretarea o"plia#iilor pentru a asi%ura o durata de
viata e%ala u a popula#iei %enerale.
Metode terapeuti#e=
.. ;irur%ia tu"orii ;ipo$i!are
2. trata"entul "edia"entos /de sadere a seretiei de GH& de sdere a
7G>.0
5. radioterapia ;ipo$i!ara
'& CGirurgia Gipo"i.ara transs"enoidal este trata"entul de ele#ie pentru:
D "iroadeno"ele si "aroadenoa"ele ;ipo$i!are seretante de GH
neinva!ive /$ara e<tensie in sinusul avernos sau osoasa0& u
dia"etrul "a<i" sub 2 "
D atuni nd tu"ora deter"in si"pto"e o"presive& in absenta
ontraindia#iilor. ,;irur%ia trans$rontala este $oarte rar indiata.
7n a!ul tu"orilor de peste 2 " a aror evolutie loala sau a aror
seretie nu poate $i ontrolata "edia"entos& reduerea volu"ului tu"oral prin
;irur%ie ;ipo$i!ara repre!inta o "asura neesara pentru ontrolul adevat al
bolii.
,o"plia#iile ;irur%iei transs$enoidale sunt rare 'i uprind: $istula u
sur%ere de li;id e$alora;idian& pare!a oulo"otorie tran!itorie& deteriorarea
a"pului vi!ual& a$etarea arterei arotide 'i epista<isul /apar la "ai pu#in de .T
dintre paien#i0.
,ontraindia#iile ;irur%iei sunt ardio"iopatia severa u insu$iienta
ardiaa& boala respiratorie sever sau alte a$etiuni u ris aneste!i/;irur%ial
resut.
,& Trata!entul !edi#a!entos repre.inta pri!a sau a doua linie de
interentie terapeuti#a =
25
a0 Agonistii dopa!inergi#i /bro"oriptina& aber%olina0. )onoterapia u
aber%olina s-a dovedit a $i e$iae la "ai pu#in de .0T dintre paien#i. 7ndiatii:
- nd paientul pre$er "edia#ia oral - la paien#i u nivele "ult resute ale
prolatinei 'i/sau nivele GH 'i 7G>-. "odest resute - a terapie adi#ional la
a%onistii de so"atostatin la paien#ii par#ial responsivi la o do! "a<i"al& in
do!a de 2-4 "%/sapta"ana.
=<ist dove!i a trata"entul u do!e "ari de aber%olin pe perioade lun%i de
ti"p sunt asoiate u apari#ia dis$un#iilor valvulare ardiae. ?esi la paien#ii
are pri"es do!ele onven#ionale din tu"orile ;ipo$i!are nu s-au %sit
valvulopatii& se reo"anda a paien#ii s $ie "onitori!a#i prin e$etuarea de
eoardio%ra$ie.
b0 Analogii de so!atostatin /otreotid& lanreotid& et0 )- se lea%a de subtipurile
2 si 2 de reeptori de so"atostatin& avand e$et antiseretor pentru GH si
deter"inanad saderea volu"ului tu"oral. =i par a $i e;ivalen#i din puntul de
vedere al ontrolului si"pto"atolo%iei si al saderii ;iperseretiei de GH.
=$ete adverse: balonarea 'i ra"pele abdo"inale in pri"ele luni de trata"ent.
>revent apar "ultipli aluli biliari "ii 'i na"ol biliar dar rar se produe
oleistit. *aderea seretiei de insulina u a%ravarea diabetului poate surveni
la unii dintre paienti. Au e<istat teva a!uri de panreatit.
0 Antagonistul re#eptorului de 32 :pegiso!ant; Beste indiat la paien#ii
u niveluri persistent resute de GH si 7G>-. n po$ida trata"entului "a<i"al u
alte preparate "edia"entoase. 6oate $i ad"inistrat a "onoterapie sau in
o"binatie u un a%onist de so"atostatin.
=$ete adverse: ano"alii ale $un#iei ;epatie 'i re'terea tu"orii /M2 T din
paienti0.
(&Radioterapia Gipo"i.ara este o "etoda de a treia linie terapeutia: este
indiata la:
- paien#ii la are nu s-a ob#inut nor"ali!area nivelurilor ;or"onale prin
;irur%ie si trata"ent "edia"entos in do!a "a<i"a ti"p de 3 luni.
- paienti la are nu s-a ob#inut nor"ali!area nivelurilor ;or"onale prin
trata"ent "edia"entos in do!a "a<i"a ti"p de 3 luni si au
ontraindiatii la ;irur%ie
- paienti u ontraindiatii pentru trata"entul "edia"entos
24
=$etele radioterapiei se evaluea!a dupa o perioada de .0-.2 ani in a!ul
radioterapiei onventionale si 2-2 ani in a!ul radio;irur%iei stereotatie
/Ga""a Jni$e si ,[ber Jni$e0.
,o"plia#iile radioterapiei: insu$iient ;ipo$i!ar& nevrit opti& o"plia#ii
erebrovasulare& risul apari#iei unor tu"ori seundare.
7ROTOCOL DE TRATAMENT
Indi#atii=
0 ..7n !i#roadenoa!ele Gipo"i.are :H') !!; si tu!orile
Gipo"i.are #u dia!etrul de ')-,) !!1 ;irur%ia este
trata"entul pri"ar. 7n a!ul in are re!etia nu este o"pleta& se
ad"inistrea!a trata"ent "edia"entos on$or" protoolului
/analo%i de so"atostatin& terapie o"binata0: daa e$etul este
partial dupa 3 luni u do!a "a<i"a de trata"ent "edia"entos&
se aplia radioterapia si se ontinua trata"entul "edia"entos
pana e radioterapia are e$et /"ini" 2 ani0
2.7n tu!orile Gipo"i.are !ari :peste ,) !!;1 $ara sindro" neuroo$tal"i& la
are rata de sues a re!etiei o"plete a tu"orii este de sub 40T& se inepe u
terapie "edia"entoasa /analo%i de so"atostatin0.
?aa raspunsul este partial dupa 3 luni de trata"ent u do!a "a<i"a de
analo% de so"atostatina& se reo"anda trata"entul ;irur%ial& pentru
reduerea "asei tu"orale. ?aa "ediatia si ;irur%ia nu nor"ali!ea!a
produtia de GH si/sau 7G>.& se adau%a radioterapia supravoltata sau
radio;irur%ia.
5. 7n a!ul tu"orilor u sindro! neuroo"tal!i#1 apopleIie Gipo"i.ara sau
Gipertensiune intra#raniana1 ;irur%ia se pratia u prioritate.
III& CRITERII DE INCLUDERE ?N TRATAMENTUL CU ANALO3I DE
SOMATOSTATINA
'& Categorii de pa#ienti eligi%ili
6aientul pre!int aro"e%alie n evolu#ie 'i se nadrea! n una din
ur"toarele situatii:
A. 6aienti u "aroadenoa"e ;ipo!are u dia"etrul de peste 2 "&
"aroadenoa"e inva!ive u e<tensie in sinusul avernos sau osoasa& dar
are nu deter"ina e$et de o"presie pe ;ias"a optia&
9. 6ostoperator& in onditiile "entinerii riteriilor de aro"e%alie ativa&
indi$erent de "ari"ea tu"orii restante.
22
,. 6aienti operati si iradiati& nevindeati dupa dubla terapie
?. 6ostiradiere& in pri"ii .0 ani dupa radioterapie in onditii de ontraindiatie
;irur%iala "otivata "edial si spei$iata in dosarul paientului. 6aientii
din aeasta ate%orie pot bene$iia de trata"ent u analo%i de
so"atostatina in situatia "entinerii ontraindiatiei pentru interventia
;irur%iala& ontraindiatie "otivata "edial in dosarul paientului.
6aientii are au depasit .0 ani de la ulti"a iradiere ;ipo$i!ara vor $i
reevaluati in vederea terapiei ;irur%iale& iar in a!ul "entinerii
ontraindiatiei ;irur%iale se va india o noua ura de radioterapie& dupa
are pot redeveni eli%ibili pentru trata"entul u analo%i de so"atostatina.
=.8 La paientii sub .8 ani indiatia& s;e"a de trata"ent si posolo%ia vor $i
individuali!ate.
8 ,a!urile vor $i supuse disutiei in onsiliile "ediale din entrele universitare in
are se $ae evaluarea& dia%nostiarea si reo"andarea terapiei / opinia o"isiei
de e<perti0
,& Ealuari pentru initierea trata!entului
Hor $i e$etuate de un "edi speialist endorinolo% dintr-o linia universitara.
,&'& Ealuarea !ini! $i o%ligatorie pentru initierea trata!entului :ealuari
nu !ai e#Gi de @ luni;=
A. ,arateristii linie de aro"e%alie ativ& erti$iate obli%atoriu de:
a. *upresia GH in test oral de toleranta la %luo!a A4AG /72 % %luo!a p.o.la
adul#i& respetiv .&72 %/J%,& "a<i" 72 % la opii0
data 0 "in 50 "in 30 "in .20 "in
Glie"ia
GH
7nterpretare: in aro"e%alia ativa GH seri este peste . n%/"l in ursul A4AG&
in toate probele. Aest test nu se va e$etua la paientii u diabet !a;arat..
b. ,urba de GH seri n 24 ore /"ini" 4 probe GH reoltate la intervale de 4 ore0
va inloui A4AG la paientii u diabet !a;arat. )edia GH pe 24 ore X 2.2 n%/"l
on$ir"a aro"e%alie ativa.
. 7G>.. ,el putin doua valori resute& in pre!enta tabloului lini su%estiv&
sustin dia%nostiul de aro"e%alie ativa& indi$erent de valoarea GH.
23
d. ,on$ir"area "asei tu"orale ;ipo$i!are: dia%nosti ,A sau ()- pentru
loali!are: intraselar/u e<pansiune e<traselar& di"ensiuni: dia"etre "a<i"e
ranial& transversal.
N.B. Absenta restului tumoral la examenul imagistic postoperator in conditiile
criteriilor a. b.sau c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament.
9. *inte!a istoriului bolii u prei!area o"plia#iilor /sustinute prin dou"ente
ane<ate0& a terapiei ur"ate 'i a ontraindia#iilor terapeutie /sustinute prin
dou"ente ane<ate0.
,&,& Ealuari #o!ple!entare /nu mai vechi de 6 luni) sunt neesare in dosarul
paientului pentru a preveni si evidentia o"pliatiile si a india "ediatia
adLuvanta.
- 9io;i"ie %eneral: %lie"ie& ;e"o%lobin %lio!ilat /la paientii
diabetii0& pro$il lipidi& transa"ina!e& uree& reatinina
- ?o!ri ;or"onale: prolatina& orti!ol plas"ati ba!al 8 - 1
a.". $A4& A*H& %onadotropi Z =stradiol /la $e"ei de varsta $ertila0 sau
%onadotropi Z Aestosteron 8 - 1 a.". /la barbati0.
- =< o$tal"olo%i: >4& "p vi!ual
- =letroardio%ra"a /=JG0
- =o%ra$ie oleist
,&(&=valuari supli"entare pentru depistarea eventualelor o"pliatii /nu
sunt obli%atorii pentru inluderea in pro%ra"& dar au i"portanta pentru
prioriti!area aesului la terapia %ratuita& atuni and ,BA* o er0:
- ,onsult ardiolo%i lini& e;oardio%ra$ie - riterii pentru
complicaiile cardiovasculare
- olonoscopie! riteriu pentru depistarea 'i tratarea polipilor
olonii u potential "ali%n
- 6oliso"no%ra$ie u 'i $r respiratie sub presiune /,6A60 U
riterii pentru depistarea 'i tratarea apneei de so"n
I(. )*+,
-%./,*TI) (-anreotidum P/0-anreotidum %1T*2,-
Ad"inistrarea se va $ae in a"bulator sau spitali!are de !i /la initiere0& in
e<lusivitate de atre personal "edial speiali!at& sub suprave%;ere&
on$or" %;idului de inLetare. )ediul urant este obli%at sa in$or"e!e
27
paientul asupra e$iaitatii& reatiilor adverse si vi!itelor pentru "onitori!area
trata"entului. 6entru -anreotidum P/: se reo"anda neperea
trata"entului u do!a de 50 "%& n inLetare intra"usular la .4 !ile. ?aa se
obtine un ontrol terapeuti opti" se poate inloui Lanreotidu" 6( 50 "% la
.4 !ile u Lanreotidu" Auto%el .20 "% subutanat la 23 !ile. Wn onditii de
e$iienta sa!uta la Lanreotidu" 6( 50 "% la .4 !ile ti"p de 5 luni& se va
reste do!a de Lanreotidu" 6( la 50 "% la 7 !ile sau Lanreotidu" Auto%el
.20 "% la 28 !ile.
*#T/,*TI) (*ctreotidum -%/
Ad"inistrarea se va $ae in a"bulator sau spitali!are de !i /la initiere0& in
e<lusivitate de atre personal "edial speiali!at& sub suprave%;ere& on$or"
%;idului de inLetare. )ediul urant este obli%at sa in$or"e!e paientul asupra
e$iaitatii& reatiilor adverse si vi!itelor pentru "onitori!area trata"entului.
*e reo"anda ineperea trata"entului u do!a de 20 "% 4treotidu" LA(
ad"inistrat intra"usular la intervale de 4 sapta"ani /28 !ile0& ti"p de 5 luni. Wn
onditii de e$iienta sa!uta la aeasta do!a& se va ad"inistra 4treotidu" LA(
50 "% la 28 !ile. 6entru paientii insu$iient ontrolati u do!a de 4treotidu"
LA( 50 "%/28 !ile& do!a se poate reste la 40 "%/28 !ile.
6entru paientii u ontrol lini al si"pto"elor de aro"e%alie& u onentratiile
de GH sub .n%/l si u nivele sa!ute de 7G>-. se poate redue do!a de analo%i
de so"atostatin /otreotidu" LA(0 sau se poate reste intervalul de ad"inistrare
/Lanreotidu" 6( sau Auto%el0 la reo"andarea "ediului endorinolo%
5& MONITORICAREA ACROME3ALILOR IN TIM7UL TERA7IEI CU ANALO3I
DE SOMATOSTATINA
"onitorizarea va #i e#ectuata de un !edi# spe#ialist endo#rinolog1 dintrDo
#lini#a uniersitara&
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub
tratament!
Wn pri"ul an de trata"ent: din 5 in 5 luni pana la stabilirea do!ei terapeutie u
e$iaitate opti"a& apoi evaluari anuale.
=valurile vor uprinde:
- GH ba!al /"ini" 4 probe la 4 ore interval sau "ini" 2 probe la 50
"inute interval0 sau GH in AA4G& 7G>. seri& %lie"ie a $eun si
;e"o%lobina %lio!ilat /la paientii diabetii0
- e<a"en o$tal"olo%i: >4& "p vi!ual /la 3 luni de
trata"ent& apoi anual0
28
- eo%ra$ie de oleist /la 3 luni de trata"ent& apoi anual0
0 - e<a"ene i"a%istie ;ipo$i!are /la 3 luni de trata"ent& apoi anual0
- =JG si anali!e urente :
?upa 5 ani de trata"ent $ara intrerupere& la paientii u valori
;or"onale nor"ali!ate sub trata"ent /e$iienta terapeutia opti"a0&
"ediatia u analo% de so"atostatin va $i intrerupta ti"p de 2 luni& pentru
a de"onstra persistenta bolii ative. (eevaluarea va uprinde toate ele
din evaluarea initiala. 6aientii u valori ;or"onale partial ontrolate sub
trata"ent vor putea sa ontinue trata"entul $ara a $ae pau!a terapeutia.
". #riterii de eficacitate terapeutic!
A. ,riterii de ontrol terapeuti opti":
] *i"pto"atolo%ie ontrolat
] GH valoare "edie pe 24 ore sub 2&2 n%/"l sau GH in A4AG sub . n%/"l
] 7G>. nor"al pentru varsta si se<
9. ,riterii pentru raspuns partial /ino"plet0
] *i"pto"atolo%ie ontrolat
] GH "ediu ba!al peste 2&2 n%/"l& dar are s-a redus u peste 20T $at de el
nre%istrat nainte de trata"ent la "edia pro$ilului GH pe 24 ore
] 7G>.resut& dar are s-a redus u O20T din valoarea initiala
$. #riterii de ineficient terapeutic!
] *i"pto"atolo%ie spei$ia de aro"e%alie evolutiv sau
] "edia GH seri ba!al /"ini" 4 probe la 4 ore interval0 peste 2&2 n%/"l& ale
ror valori nu s-au redus u peste 20T $at de ele nre%istrate nainte de
trata"ent la "edia pro$ilului GH pe 24 ore.
] 7G>. resut& are nu s-a redus u O20T din valoarea initiala /apreiata u
aeeasi "etoda de do!are dupa aelasi standard0.
] )asa tu"orala ;ipo$i!ar evolutiv.
5I& AL3ORITM TERA7EUTIC
A. La initierea terapiei u analo% de so"atostatin avi!ul ,o"isiei ,asei -ationale
de Asi%urri de *ntate va $i dat pentru 3 luni de trata"ent u do!a "ini" de
21
50 "% Lanreotidu" 6( la .4 !ile sau 20 "% otreotidu" LA( la 4 sapta"ani.
9. ?aa dupa pri"ele 5 luni de trata"ent raspunsul este partial& se va ere
,o"isiei ,-A* avi!ul pentru ad"inistrarea unor do!e "ai "ari: lanreotidu" 6(
50 "% i" la 7 !ile sau Lanreotidu" Auto%el .20 "% s la 4 sapta"ani& respetiv
otreotidu" LA( 50 "% i" la 28 !ile.
6entru 4treotidu" LA(& dupa 5 luni de trata"ent u 50 "% i" la 28 !ile& daa
raspunsul este partial& se poate ere ,o"isiei ,-A* resterea do!ei la 40 "% la
28 !ile.
,. ?aa sunt indeplinite riteriile de e$iienta terapeutia opti"a& paientul va
ontinua u aeeasi do!a pana la 5 ani& u avi!ul ,o"isiei ,-A*. =l va $i evaluat
la .2 luni de la initierea trata"entului& apoi anual& pentru apreierea si%urantei
trata"entului.
?. ?aa dupa el putin 5 luni de do!a "a<i"a de trata"ent u analo% de
so"atostatina nu sunt indeplinite riteriile de e"i#ienta terapeuti#a opti!a1
"ediul urant are obli%atia de a propune o "asura terapeutia supli"entara&
dupa a!:
- s;i"barea preparatului de analo% de so"atostatina in do!a "a<i"a
/4treotidu" LA( 40 "%/28 !ile u Lanreotidu" Auto%el .20 "%/28 !ile&
respetiv Lanreotidu" 6( 50 "%/7 !ile sau Lanreotidu" Auto%el .20 "%/28 !ile
u 4treotidu" LA( 40 "%/28 !ile0
- asoierea trata"entului u ,aber%olina /a%onist dopa"iner%i0 in do!a de 2-4
"%/sapt
- in a!ul paientilor u raspuns partial la asoierea terapeutia analo% de
so"atostatina si aber%olina se poate opta pentru trata"ent o"binat: analo%i
de so"atostatina /4treotidu" LA( do!a de 50 "%/28 !ile sau Lanreotidu" 6(
50 "%/7 !ile sau Lanreotidu" Auto%el .20 "%/28 !ile0 asoiat u 6e%viso"ant in
do!a de 40 "%/sapta"ana u posibilitate de restere pana la 80 "%/ sapta"ana.
6entru asoierea 6e%viso"antului este neesara iradierea ;ipo$i!ara
prealabila& u e<eptia paientilor tineri& de varsta $ertila /M40 ani0& $ara
insu$iienta %onadotropa la are radioterapia ar putea indue in$ertilitate.
- in a!ul paientilor $ara raspuns la asoierea terapeutia analo% de
so"atostatina si aber%olina se poate opta pentru trata"ent u bloant de
reeptor pentru GH a "onoterapie /ve!i ,riterii de inludere pentru trata"entul
u bloanti de reeptor al GH: 6e%viso"ant0
6entru paientii u nivele nor"ali!ate ale 7G>-.& dupa 5 luni de trata"ent& se
poate inera reduerea do!ei de pe%viso"ant/analo% de so"atostatin& la
reo"andarea endorinolo%ului urant.
50
- ;irur%ie /pentru paientii neoperati& are nu au ontraindiatie pentru
;irur%ie0
- radioterapie /pentru paientii anterior operati sau u ontraindiatie pentru
;irur%ie0 - e<eptie $aand paientiii tineri de varsta $ertila& operati& $ara
insu$iienta %onadotropa post operatorie& la are radioterapia ar putea indue
in$ertilitate.
)ediul evaluator va ere avi!area unui alt "iLlo terapeuti& avand obli%atia de a
trans"ite i"ediat dou"entatia Lusti$iativ tre o"isia ,asei -ationale de
Asi%urri de *ntate are& dup anali!a aesteia& va e"ite sau nu dei!ia de
interupere sau s;i"bare a "ediatiei. 6n la obtinerea aprobrii ,asei
-ationale de Asi%urri de *ntate& paientul va r"ne pe s;e"a anterioar
de trata"ent.
. ?a "ediul evaluator onstat aparitia unor reatii adverse "aLore la
trata"entul u analo%i de so"atostatina sau lipsa de o"pliant a paientului la
terapie/"onitori!are& va trans"ite i"ediat o"isiei ,asei -ationale de Asi%urri
de *ntate dei!ia de ntrerupere a terapiei.
d. ?upa 5 ani de trat"ent $ara intrerupere& in a!ul paientilor u ontrol
terapeuti opti"& "ediatia u analo% de so"atostatin va $i intrerupta ti"p de 2
luni& pentru a de"onstra persistenta bolii ative. (eevaluarea de la 5 ani va
uprinde toate evaluarile initiale /GH va $i "asurat in ursul probei de toleranta
orala la %luo!a Z "edia GH ba!al0
e. 7n a!ul paientilor u raspuns partial si al paientilor u raspuns opti" dar u
istori /absenta trata"entului ;irur%ial/ radio;irur%ial0 si investi%atii
i"a%istie ;ipo$i!are are sustin i"probabilitatea vindearii bolii& "ediatia u
analo% de so"atostatin nu va $i intrerupta.
$. 6aientii la are trata"entul u analo%i de so"atostatin a $ost initiat on$or"
riteriului A /"aroadeno" ;ipo$i!ar u dia"etru O 2 "0 pierd indiatia de
trata"ent "edia"entos atuni and tu"ora a sa!ut sub 2 "& apatand
indiatie ;irur%iala.
CRITERIILE DE E9CLUDERE :?NTRERU7ERE; A TRATAMENTULUI CU
ANALO3 DE SOMATOSTATIN
] 6aienti are nu ntrunes riteriile de e$iaitate terapeuti opti!a dupa .2
luni de trata"ent /din are 5 luni u do!a "a<i"a0 si arora nu li s-a e$etuat o
"etoda terapeutia anti-tu"orala o"ple"entara /;irur%ie sau radioterapie0.
] 6aientilor u aro"e%alie neoperat are au bene$iiat .2 luni de trata"ent u
analo% de so"atostatina u e$iienta partiala /raspuns ino"plet0: li se va
reo"anda ;irur%ie ;ipo$i!ar. ?up e$etuarea trata"entului ;irur%ial
paientii pot redeveni eli%ibili on$or" onditiilor de inludere.
5.
] Aparitia reatiilor adverse sau ontraindiatiilor la trata"entul u analo% de
so"atostatin / trebuie dou"entate si o"uniate o"isiei ,asei -ationale de
Asi%urri de *ntate in a!ul aordarii de trata"ent %ratuit0
J omplianta sc%zut% la tratament si monitorizare sau comunicarea de#icitar% a
rezultatelor monitoriz%rii c%tre comisia asei Nationale de Asigur%ri de &%n%tate,
5II& CRITERII DE INCLUDERE 7ENTRU TRATAMENTUL CU 6LOCANTI DE
RECE7TOR AL 32= 7E35ISOMANT
..6aientii u aro"e%alie n evolu#ie& operati& supusi radioterapiei& are au
pri"it /inlusi in pro%ra"ul ,-A*0 trata"ent u analo%i de so"atostatin
/on$or" protoolului de "ai sus0 Z/- ,aber%olina si nu au indeplinit
riteriile de e$iienta a trata"entului u analo%i de so"atostatina /on$or"
aeluiasi protool0.
2.6aientii u aro"e%alie in evolutie& are desi au $ost operati si supusi
radioterapiei& nu au tolerat trata"entul u analo%i de so"atostatin.
-4AA: (adioterapia nu este obli%atorie la paientiii tineri de varsta $ertila&
operati& $ara insu$iienta %onadotropa post operatorie& la are radioterapia ar
putea indue in$ertilitate.
Aesti paienti pot bene$iia de trata"ent u 6e%viso"ant pe o perioada
variabila& dar $ara a depasi .0 ani de la ter"inarea radioterapiei. Ealuarea
o%ligatorie pentru trata"entul u pe%viso"ant este aeiasi u ea pentru
trata"entul u analo%i de so"atostatin& plus dove!ile inadrarii in indiatia . sau
2 "entionata "ai sus /dove!i nu "ai ve;i de 3 luni0
5III& DOCE 7E35ISOMANT
Arebuie ad"inistrat subutanat o do! de nrare de 80 "% pe%viso"ant& sub
suprave%;ere "edial. Apoi& 20 "% pe%viso"ant reonstituit n . "l ap pentru
preparate inLetabile trebuie ad"inistrat subutanat& o dat pe !i.
ALustarea do!ei trebuie $ut n $un#ie de onentra#ia seri de 7G>-7.
,onentra#ia seri a 7G>-7 trebuie "surat la $ieare 4 spt"ni& iar aLustrile
neesare trebuie $ute prin re'terea u te 2-.0 "%/!i& /sau saderea do!ei0
pentru a adue si "en#ine onentra#ia seri de 7G>-7 n li"itele nor"ale pentru
vrsta si se<ul paientului 'i pentru "en#inerea unui rspuns terapeuti opti".
?o!a "a<i" trebuie s nu dep'eas 50 "%/!i/ ad"inistrare.
7n a!ul in are do!a "a<i"a de 6er%viso"ant /50 "%/!i0 nu reuseste sa
nor"ali!e!e nivelul 7G>. se india asoierea u ,aber%olina in do!a de 2-4
"%/sapt.
52
I9& Criteriile de e"i#a#itate terapeuti#a a pegiso!ant
6aien#ii vor $i ndru"a#i tre o linia universitara& unde se vor e$etua :
A. La interval de 4-2 sapta"ani& in pri"ele 3 luni:
a0 ?eter"inari de 7G>-7 pentru aLustarea do!ei opti"e de 6e%viso"ant& iar
aLustrile neesare trebuie vor $i $ute prin re'terea do!ei de 6e%viso"ant u
2- .0 "%/!i in paliere lunare& pentru a "en#ine onentra#ia seri de 7G>-7 n
li"itele nor"ale pentru vrsta si se<ul paientului 'i pentru "en#inerea unui
rspuns terapeuti opti".
b0 ?eter"inari ale transa"ina!elor /A*A& ALA0& riteriu de e<ludere din
trata"ent.
9. La $ieare 3 luni :
a0 7"a%istia - re!onan# "a%neti nulear sau to"o%ra$ie o"puteri!at
;ipo$i!ara& pentru suprave%;erea volu"ului tu"oral in pri"ul an de trata"ent&
apoi anual:
. b0 7G>. /insulin-liSe %ro\t; $ator .0 U riteriu de e$iienta
. 0 =<a"en o$tal"olo%i: "p vi!ual /a"pi"etrie o"puteri!at0 'i auitate
vi!ual
pentru suprave%;erea o"plia#iilor neuroo$tal"ie& $und de o;i
d0 9io;i"ie %eneral: %lie"ie& ;e"o%lobin %lio!ilat& pro$il lipidi&ALA& A*A&
uree& reatinina& $os$ate"ie& pentru o"plia#iile "etabolie.
,. Anual& in plus $ata de investi%atiile de la puntul 9:
a0 Anali!e ;or"onale pentru pentru depistarea insu$iientei ;ipo$i!are: LH si >*H
seri& orti!ol& A*H si A4 liber& testosteron / estradiol la paientii iradiati.
b0 ,onsult ardiolo%i lini& =JG& optional e;oardio%ra$ie pentru o"plia#iile
de ardio"iopatie
?. ?upa 2 ani de trata"ent $ara intrerupere& in a!ul paientilor u ontrol
terapeuti opti"& "ediatia u pe%viso"ant va $i intrerupta ti"p de 2 luni& pentru
a de"onstra persistenta bolii ative
-ota: 7n a!ul paientilor tratati u 6e%viso"ant in "onoterapie la are 7G>-. nu
s-a nor"ali!at dupa 3 luni de trata"ent u 6e%viso"ant in do!a "a<i"a& se
poate opta pentru asoierea terapeutia analo% de so"atostatina si bloant de
reeptor de GH.
55
9& Criteriile de eI#ludere din progra!ul terapeuti# #u pegiso!ant
.. ,resterea dia"etrului "a<i" tu"oral ;ipo$i!ar u peste 22T din el initialZ/
aparitia o"pliatiilor o$tal"olo%ie/neurolo%ie
2. ,resterea titrului transa"ina!elor la peste 5 ori valoarea "a<i"a a nor"alului
5. Lipsa de o"plianta a paientului/ personalului "edial la "onitori!area
trata"entului.
9I& 7RESCRI7TORI = Arata"entul este ini#iat de tre "ediii endorinolo%i 'i
poate $i ontinuat de "ediii de $a"ilie& pe ba! de srisoare "edial
54
ANE9A 4
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& @(1 #od :2))@C;1 7ROTOCOL
TERA7EUTIC 7ENTRU TUMORILE NEUROENDOCRINE
Clasi"i#are OMS a tu!orilor neuroendo#rine gastroenteropan#reati#e
:,)'); /Bosman '(, ameiro ', )ruban *), (helse N+. ,)- lassi#ication o#
(umours o# the +igestive &.stem, /0100& reunoate ur"toarele ate%orii de
A-=:
.. Au"ori neuroendorine& -=A G. /Ji 37 M 2T0
2. Au"ori neuroendorine& -=A G2 /Ji 37 5-20T0
5. ,arinoa"e neuroendorine& -=, /u elule "ii sau u elule "ari0 /Ji
37 O20T0
4. ,arinoa"e "i<te adeno-neuroendorine& )A-=,
2. Le!iuni ;iperpla!ie i preneopla!ie U le!iuni ^tu"or-liSe^
3radingDul tu!oral1 pe %a.a indi#elui de proli"erare KiD@41 propus de
ENETS /*indi 2, et al. 3ircho4s Arch. /0065667:879!6010:
3rading propus pentru TNE
Grad -u"ar "itoti /.0 H6>
8
0 Indicele 3i465 (6
G. M 2 R 2
G2 2U20 5U20
G5 O 20 O 20
8 H6>-;i%; po\er $ield_2""2& el putin 40 a"puri evaluate in !ona u ea "ai "are densitate de "ito!e
*trate%iile terapeutie pentru A-= inlud: re!e#ia ;irur%ial a tu"orii
pri"itive& terapia u analo%i de so"atostatin& i"unoterapia /e< inter$eron0&
;i"ioterapia& radioterapia tintita pentru reeptorii peptidii /6((A0& trata"entul
loal al "etasta!elor ;epatie /;e"oe"boli!are transarteriala& distrutia prin
radio$reventa& re!etia ;irur%iala0& preu" i terapii biolo%ie: in;ibitorii de
"A4( si in;ibitorii de reeptori tiro!in-Sina!ii.
(e!e#ia ;irur%ial a tu"orii trebuie e$etuat ori de te ori tu"ora
este loali!at. Arata"entul u analo%i de so"atostatin /4treotid& Lanreotid0
repre!int un trata"ent e$iae n ontrolul si"pto"atolo%iei de sindro"
arinoid i u e$et reent dovedit n reduerea volu"ului tu"oral /4treotid&
studiul 6(4)7?0& in a!ul A-= G.si G2& de ansa "iLloie& are au pro%resat.
52
6ro$ilul de si%uran# al aestor "edia"ente este $oarte bun& sunt bine tolerate:
e<ista insa si a!uri re!istente la trata"ent.
I& CRITERII DE DIA3NOSTIC
'& EIa!enul Gistopatologi# #u i!unoGisto#Gi!ie este !andator
7"uno;isto;i"ie po!itiv pentru "arSerii pan-neuroendorini: cromogranina
A si sinapto#izina. =nola!a spei$i neuronala /-*=0 'i ,?23 sunt adesea po!itivi
in A-=-G=6& dar $ara a $i spei$ii aestei entitati tu"orale. 4bli%atoriu pentru
inadrarea dia%nostia si stabilirea %radin%-ului tu"oral este indexul de
proli#erare :i!6;.
7n a!uri seletionate oloratii spei$ie pentru ;or"oni: serotonina& %astrina&
insulina& %lua%on& H76& preu" si i"uno;isto;i"ia pentru reeptorii de
so"atostatin.
,& I!agisti#a
)etodele i"a%istie traditionale pot evidentia o tu"ora pri"ara sau
"etastatia& $ara a putea prei!a insa natura neuroendorina: radio%ra$ia
torai& eo%ra$ia abdo"inala& endosopia di%estiv& superioara sau in$erioara&
sinti%ra$ia osoas u te;ne#iu /daa e<ista si"pto"atolo%ie spei$ia0.
)etodele i"a%istie pentru deter"inarea e<tinderii bolii sunt: A, torae&
abdo"en si pelvis& ()-& e;oendosopia di%estiv& bron;osopia& sinti%ra"a
osoasa.
)etode u spei$iitate "ai "are sunt: sinti%ra$ia reeptorilor de
so"atostatina - -ctreoscan & to"o%ra$ia u e"isie de po!itroni /<=(0 u trasori
seletivi u" ar $i
..
,-2HA6 sau
38
Galiu". 6=A-,A u
.8
>?G este util uneori n
identi$iarea A-= slab di$eren#iate& anapla!ie.
(& Criterii %io#Gi!i#e u!orale
)arSerii u"orali bio;i"ii relevanti: cromogranina A& are repre!inta un
"arSer %eneral de A-=. La tu"orile G5 ro"o%ranina A poate $i adesea
nor"ala& dar enola!a spei$i neuronala poate $i utila a "arSer %eneral de A-=.
6entru tu"orile arinoide /de intestin subtire0 se reo"anda "asurarea 2-H7AA&
serotoninei si a ro"o%raninei A.
)arSeri u"orali spei$ii pentru diverse tipuri de tu"ori neuroendorine:
%astrin& insulin& %lua%on& A,AH liSe& H76& alitonina& nor"etane$rine/
"etane$rine.
E& Clini#a
.. *indro"ul arinoid /$lus;& diaree& obstru#ie bron'i& iano! utanat0
2. Alte "ani$estri linie /durere abdo"inal& obstru#ie intestinal& sindro"
,us;in%& aro"e%alie0
5. Asi"pto"ati
Diagnosti#ul po.iti de TNE se sta%ileste pe %a.a=
53
.. ?ia%nosti ;istopatolo%i de A-= u i"uno;isto;i"ie po!itiv pentru
ro"o%ranina A& sinapto$i!in& -*= 'i inde<ul de proli$erare J7-37 erti$i
dia%nostiul de A-= si per"it o lasi$iare orelat u rspunsul la terapie
'i u pro%nostiul bolii.
2. ,on$ir"are i"a%istia a tu"orii pri"are 'i/sau a "etasta!elor /dia%nosti
,A& ()-& e;oendosopia0& sinti%ra$ia tip 4treosan sau 6=A-,A u
radiotrasori spei$ii.
5. -iveluri resute de ro"o%ranina A si/sau serotonina 'i aid 2 ;idro<i-
indol aeti /2-H7AA0 u se"ni$iatie linia& sus#in dia%nostiul de A-=
$un#ionala. -ivel resut seri al ;or"onilor i"unoreativi spei$ii
panreatii& %astrii& "edulosuprarenali& ai elulelor para$oliulare ,
tiroidiene sau paraneopla!ii& in a!uri seletionate.
Atragem atentia asupra posibilelor cauze de rezultate #als pozitive ale
dozarii de cromogranina A >medicamente: inhibitori de pompa protonica,
antagonisti de receptori )/, insu#icienta renala, )(A arteriala, insu#icienta
cardiaca, ciroza hepatica, hepatita cronica, pancreatita, gastrita atro#ica
cronica, sd. de colon iritabil, artrita reumatoida, B<-, hipertiroidism,
di#erite adenocarcinoame, etc).
4. Au"ori neuroendorine u seretii ;or"onale spei$ie. Aeste dia%nostie
spei$ie se aplia pentru insulinoa"e& %astrinoa"e& $eoro"oitoa"e&
arinoa"e "edulare tiroidiene& u evidentierea ;or"onului produs in
e<es in sin%e /prin i"unodo!ari0 sau in tesutul tu"oral
/i"uno;isto;i"i0.
Metode terapeuti#e=
.. ,;irur%ia radial in boala loala/loo-re%ionala sau itoredutionala in
boala avansata/"etastatia
2. Arata"entul loore%ional al "etasta!elor prin e"boli!area sau
;e"oe"boli!area arterei ;epatie& ablatie prin radio$reventa /(>A0&
radioterapie interna seletiva /*7(A0
5. Arata"entul "edial u analo%i de so"atostatin /4treotid& Lanreotid0&
a terapie de pri"a linie in A-= G. si G2& ne"etasta!ate are au
pro%resat sau u "etasta!e are au pro%resat sau nu& $untionale sau
ne$untionale. A-= are au pro%resat sunt A-= unosute /re!eate
urativ0& la are la un bilant i"a%isti de ur"arire se onstata resterea
tu"orii& aparitia reidivei loore%ionale sau a "etasta!elor.
-u e<ista ina nii o indiatie de $olosire a analo%ilor de so"atostatina u
sop adLuvant in A-= G. sau G2& indi$erent de loali!area tu"orii pri"are
sau pentru trata"entul posibilelor "etasta!e "irosopie /=*)4 20.20.
57
4. ,;i"ioterapia siste"i
2. (adioterapia e<tern pentru "etasta!ele osoase 'i erebrale.
3. (adioterapia u analo%i radioativi de so"atostatin: 7ndiu-?A6A-
otreotid& `triu
10
-?4AAA4, 'i Lute#iu
.77
-?4AA-otreotat
7. Arata"ent "edial i"unolo%i u 7nter$eron
7roto#ol de trata!ent
I& 7rin#ipii
.. (e!e#ia ;irur%ial radial sau itoredutionala a tu"orii pri"are 'i
"etasta!elor este india#ia pri"ar& util n orie "o"ent al evolu#iei bolii.
2. Arata"entul ;i"ioterapi este indiat pentru A-= slab di$eren#iate&
anapla!ie& dar si pentru A-= panreatie G.&G2 "etasta!ate.
*e poate asoia u analo%i de so"atostatin& daa pre!inta ele"ente linie de
sindro" arinoid lini "ani$est& pentru are analo%ii de so"atostatina devin
terapie adLuvanta.
5. Arata"entul u analo%i de so"atostatin ontrolea! e$iient si"pto"atolo%ia
lini 'i nivelul seri de ;or"oni. *tudiul 6(4)7? a aratat reduerea volu"ului
tu"oral u 4treotid 50 "% la 4 sapta"ani in A-= G. si G2& de ansa "iLloie
are au pro%resat.
4. (adioterapia u analo%i radioativi de so"atostatin /6((A0 este disponibil
n pre!ent doar n entre europene de re$erin#.
2. Arata"entul "edial i"unolo%i u 7nter$eron.
II& Criterii de in#ludere /n trata!entul #u analogi de so!atostatin=
0 ?ia%nosti ;istopatolo%i de tu"ora neuroendorina G./G2& u
i"uno;isto;i"ie po!itiv pentru ro"o%ranina A& sinapto$i!in& Z/- -*=
'i obli%atoriu inde< de proli$erare Ji-37& $untionala sau ne$untionala& u
tu"ora pre!enta sau "etasta!e/resturi tu"orale pre!ente postoperator.
. 6re!en#a ele"entelor linie de sindro" arinoid 'i unul dintre "arSerii
serii resu#i /ro"o%ranina A Z/- serotonina seria sau 2-H7AA urinar0.
2 Au"or neuroendorin slab di$eren#iat& A-= G5& u onditia sa $ie
nso#it de ele"ente linie de sindro" arinoid si on$ir"ate de un
"arSer seri u nivel resut.
5 Au"orile neuroendorine di$erentiate& $untionale& u seretii ;or"onale
spei$ie /%astrina& insulina& ateola"ine& A,AH liSe& alitonina0 are pe
lan%a trata"entul spei$i aestor tu"ori /in $untie de ;or"onul seretat
si i"uno;isto;i"ia spei$ia0& vor neesita si o oretie a unui sindro"
58
lini arinoid asoiat /u serotonina seria resuta0 sau are au
reeptori pentru so"atostatin de"onstrati in "asa tu"orala.
III& Criterii de ur!arire terapeuti#a
a0 si"pto"atolo%ie linia de sindro" arinoid
b0 "arSeri serii: ro"o%ranina A& serotonina& 2-H7AA
0 evaluarea volu"ului tu"oral
6ri"a evaluare se e$etuea!a dupa 5 luni de trata"ent& apoi la 3 luni de
trata"ent. 4rie "arire a do!ei de trata"ent /in li"itele per"ise de protool0
neesita reevaluare la 5 luni.
(e!ultatele evaluarii:
a0 a"eliorarea/ontrolarea si"pto"atolo%iei linie
b0 saderea onentratiilor plas"atie ale "arSerilor ;or"onali
0 stabili!area/reduerea volu"ului tu"oral& evaluat i"a%isti
>usti"i#a !entinerea a#eleiasi do.e& In #a. #ontrar se re#o!anda #resterea
do.ei1 in li!itele prea.ute de proto#ol&
I5& 7osologie
O#treotid :"or!e #u eli%erare prelungitaDLAR; 20 sau 50 "% i.".la
$ieare 4 sapta"ani/28 de !ile0& u posibilitatea resterii do!ei pana la
"a<i" 30 "%/luna.
?o!a ini#ial este 20 "%& i". la $ieare 4 sapta"ani.
6entru e$etul anti-proli$erativ do!a initiala reo"andata este de 50
"% la $ieare 4 sapt.
- Lanreotid
- Lanreotid 7R D () !g i.". la .4 !ile& u posibilitatea re'terii do!ei la
"a<i" 50 "% i.". la 7 !ile
?o!a initiala este de 50 "% Lanreotid 6(& i" la $ieare .4 !ile. 7n
onditiile unui raspuns nesatis$aator la evaluarea de 5 luni post-
terapie& se poate tree la ad"inistrarea de Lanreotid Auto%el .20 "%
la 28 de !ile
- Lanreotid Autogel ',) !g asolu#ie inLetabil subutan pro$und in
re%iunea %luteala& u eliberare prelun%it& on#ine aetat de lanreotida&
asi%urnd inLetarea s.. a .20 "% lanreotid. ?o!a ini#ial
reo"andat este de 30 - .20 "% s.. lanreotida ad"inistrat la
interval 28 de !ile.
Einnd ont de variabilitatea sensibilit#ii tu"orilor la analo%ii de
so"atostatin& este reo"andat s se neap trata"entul u inLe#ii test de
analo%i de so"atostatina u atiune surta /4treotid .00 b% < 5/!i
51
subutan0& pentru a evalua alitatea rspunsului /si"pto"e le%ate de tu"ora
arinoid& sere#ii tu"orale0 'i toleran#a.
?o!a ini#ial este de o inLe#ie de Lanreotid 6( 50 "% i" la $ieare .4 !ile
sau 4treotid LA( 20 "%& i". odata pe luna. ?o!a "a<i"a de 4treotid LA(
este de 30"%/luna& iar de Lanreotid auto%el .20"%/luna.
Ad"inistrarea se va $ae n e<lusivitate de tre personal "edial
speiali!at& sub suprave%;erea "ediului de $a"ilie sau a "ediului
presriptor& on$or" %;idului de inLetare. )ediul urant este obli%at s
in$or"e!e paientul asupra e$iait#ii& rea#iilor adverse 'i vi!itelor pentru
"onitori!area trata"entului.
5& Monitori.area trata!entului
*e $ae intr-o lini universitar de tre "ediul urant endorinolo% sau
onolo% sau %astroenterolo%.
=<ist obli%ativitatea nsrierii paientului de atre aest "edi& n (e%istrul
-a#ional de Au"ori =ndorine de la 7nstitutul -ational de =ndorinolo%ie& abilitat
de atre )inisterul *anatatii& din "o"entul in are aesta va deveni $untional.
6erioadele de ti"p la are se $ae "onitori!area:
dup trei luni de trata"ent u un analo% de so"atostatina la do!a
reo"andata de "ediul urant
da se "en#ine ontrolul terapeuti& el pu#in satis$tor& u preparatul si
do!a reo"andata anterior& reevaluarea se $ae la $ieare 3 luni de trata"ent
daa preparatul si do!a reo"andata de "ediul urant nu este e$iienta la 5
luni& se poate reo"anda resterea do!ei& dar nu peste do!a "a<i"a
reo"andata in protool& u reevaluare dupa alte 5 luni
5I& 7ro#edura de ai.are a terapiei=
La ini#ierea terapiei u analo% de so"atostatina avi!ul de prinipiu al
o"isiei ,-A* va $i dat pentru 5 luni de trata"ent& u do!a initiala /ve!i
6osolo%ia si )onitori!are0
a0 ?a "ediul evaluator nu onstat neesitatea re'terii rit"ului
aestei do!e& reevalurile se vor $ae la 3 luni /re!ultatele vor $i tri"ise
imediat dup% evaluare o"isiei ,-A* are va reavi!a ontinuarea
trata"entului u analo%i de so"atostatina0.
b0 ?a "ediul evaluator onstat la evaluarea de 5 luni neesitatea
re'terii do!ei el are obli%a#ia de a trans"ite in .4 !ile dou"enta#ia
Lusti$iativ tre ,o"isia ,-A* are& dup anali!a aesteia& va e"ite sau nu
dei!ia de "odi$iare a s;e"ei terapeutie si va soliita evaluarea dupa 5
luni a noii do!e. 6n la ob#inerea aprobrii ,-A*& paientul va r"ne pe
s;e"a anterioar de trata"ent.
0 ?a "ediul evaluator onstat apari#ia unor reacii adverse ma$ore la
trata"entul u analo%i de so"atostatina sau lipsa de complian% a
pacientului la terapie?monitorizare va trans"ite in .4 !ile ,o"isiei ,-A*
40
dei!ia de ntrerupere a terapiei.
5II& Criterii de /ntrerupere a terapiei
pro%resia bolii& evidentiata i"a%isti& dar in absenta si"pto"atolo%iei
linie de sindro" arinoid
apari#ia rea#iilor adverse severe sau a ontraindia#iilor
lipsa de o"plian# la trata"ent 'i "onitori!are
deesul paientului
5III& 7RESCRI7TORI= "ediii endorinolo%i si/sau onolo%i si/sau
%astroenterolo%i.
4.
ANE9A -
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& -E1 #od :L))-C;1 DCI
IMATINI6UM
.. 6(=*,(7=(=A *7 )4-7A4(7GA(=A A(AAA)=-ADLD7 7-
6AA4L4G77L= H=)AA4L4G7,=
I& INDICATII
6aien#i adul#i 'i opii 'i adolesen#i dia%nostia#i reent u leue"ie
%ranuloitar /"ieloida0 roni /LG,/L),0 u ro"o!o" 6;iladelp;ia
/9r-Abl0 po!itiv /6;Z0 la are transplantul de "duv osoas nu este
onsiderat un trata"ent de pri" linie. U A=(A67= ?= 6(7)A L7-7=
6aien#i adul#i 'i opii 'i adolesen#i u LG, 6;Z n $a! roni dup
e'eul trata"entului u al$a-inter$eron sau n $a!a aelerat sau n ri!
blasti.
6aien#i adul#i si opii si adolesenti dia%nostia#i reent u leue"ie
li"$oblasti aut u ro"o!o" 6;iladelp;ia po!itiv /LLA 6;Z0& asoiat
u ;i"ioterapie. - A=(A67= ?= 6(7)A L7-7=
6aien#i adul#i u LLA 6;Z reidivant sau re$ratar& n "onoterapie
6aien#i adul#i u boli "ielodispla!ie/"ieloproli$erative /)?*/)6?0
asoiate reo"binrilor %enei reeptorului $atorului de re'tere derivat
din tro"boit />,?6-(0.
6aien#i adul#i u sindro" ;ipereo!ino$ili avansat /*H=0 'i/sau leue"ie
eo!ino$ili roni /L=,0 u reo"binare a >76.L.->,?6-(c.

II& DOCE
'& L), $a!a ronia - I!atini% E)) !g*.i
,& L), $a!a aelerata si ri!a blastia U I!atini% @)) !g*.i
(& Leue"ie li"$oblasti aut u ro"o!o" 6;iladelp;ia po!itiv /LLA 6;Z0
- I!atini% @)) !g*.i
E& 9oli "ielodispla!ie/"ieloproli$erative /)?*/)6?0 - I!atini% E)) !g*.i
+& sindro" ;ipereo!ino$ili avansat /*H=0 'i/sau leue"ie eo!ino$ili
roni /L=,0 u reo"binare a >76.L.->,?6-(c. - I!atini% ')) !g*.i L
4 re'tere a do!ei de la .00 "% la 400 "% poate $i avut n vedere n
absen#a rea#iilor adverse da evalurile de"onstrea! un rspuns
insu$iient la trata"ent.
III MODALITATI DE 7RESCRIERE
42
6entru paientii nou dia%nostiati trata"entul se initia!a u oriare dintre
"edia"entele orespun!atoare ?,7 7"atinibu" are au aeasta
indiatie& "ediul pre!entand paientului ea "ai buna optiune atat din
punt de vedere "edial& at si $inaniar:
7n a!ul initierii trata"entului u "edia"ente %enerie la paientii nou
dia%nostiati& s\it;-ul terapeuti u un alt "edia"ent %eneri nu se va
reali!a "ai devre"e de 5 luni de trata"ent u "edia"entul initial:
Aeste reo"andari sunt valabile pentru toate indiatiile ?,7 7"atinibu"&
"ai Los $iind individuali!ate in $untie de patolo%ie.
Modalitati de pres#riere in "un#tie de patologie
L3C*LMC
se presrie "edia"entul inovator pentru paien#i adul#i dia%nostia#i
reent u leue"ie %ranuloitar /"ieloida0 roni /LG,/L),0 u
ro"o!o" 6;iladelp;ia /9r-Abl0 po!itiv /6;Z0 la are transplantul de
"duv osoas nu este onsiderat un trata"ent de pri" linie /initiere si
ontinuare0
se presrie "edia"entul inovator pentru paien#i adul#i u LG, 6;Z n
$a! roni dup e'eul trata"entului u al$a-inter$eron sau n $a!a
aelerate /initiere si ontinuare0
se presrie "edia"entul %eneri pentru elelate a!uri& orespun!ator
indiatiilor din (,6& in aord u reo"adarile anterioare.
pentru paientii pediatrii la are trata"entul a $ost initiat u
"edia"entul inovator& se reali!ea!a s\it;-ul t;erapeuti u
"edia"entele %enerie in aord u reo"adarile anterioare.
LLA
6oli !ielodispla.i#e*!ieloproli"eratie :MDS*M7D; aso#iate re#o!%inrilor
genei re#eptorului "a#torului de #re$tere deriat din tro!%o#it :ACD7DR0
45
Sindro! Gipereo.ino"ili# aansat :S2E; $i*sau leu#e!ie eo.ino"ili# #roni#
:LEC; #u re#o!%inare a AI7'L'DACD7DRM
Ur!arire trata!ent B #onduita terapeuti#a in "un#tie de raspuns
?e$inirea raspunsului la terapia de pri"a linie u in;ibitori de tiro!in-Sina!a in
L), $a!a ronia /on$or" reo"andarilor =L- 2001& %;idului =*)4 20.20
(aspuns opti"
*e ontinua trata"entul
Atentionare U "onitori!are
atenta & unii paienti pot
bene$iia de s;i"barea
terapiei U terapie de linia a
77-a
=se terapeuti U
"odi$iarea terapiei U
terapie de linia a 77-a
5 luni 6;Z R12T& sau 9,(-A9L
M.0T
6;Z O12T& or 9,(-
A9L O.0T
3 luni 6;Z R52T& or 9,(-A9L
M.0T
6;Z 52TU32T 6;Z O32T& or 9,(-
A9L O.0T
.2 luni 6;Z 0& or 9,(-A9L R.T 6;Z X.T& or 9,(-
A9L O.T
4rie
"o"en
t
6ierderea re"isiunii
"oleulare "aLore
6ierderea
raspunsului
;e"atolo%i o"plet&
pierderea re"isiunii
ito%enetie
o"plete& "utatii
I5 7res#riptori :ini#ierea se $ae de tre "ediii din speialitatile ;e"atolo%ie
sau onolo%ie "edial&dup a!. ,ontinuarea trata"entului se $ae de tre
"ediul ;e"atolo% sau onolo%&dup a! sau pe ba!a srisorii "ediale de tre
"ediii de $a"ilie dese"na#i.
44
2. 6(=*,(7=(=A *7 )4-7A4(7GA(=A A(AAA)=-ADLD7 7- AD)4(7L=
*4L7?=
I& Indi#atii
.. Arata"entul paien#ilor adul#i u tu"ori stro"ale %astrointestinale /G7*A0
"ali%ne inoperabile 'i/sau "etastatie u Jit /,? ..70 po!itiv.
2. Arata"entul adLuvant al paien#ilor adul#i u ris se"ni$iativ de reidiv n
ur"a re!e#iei tu"orilor G7*A u Jit /,?..70 po!itiv. 6aien#ilor u ris
"i sau $oarte "i de reidiv nu trebuie s li se ad"inistre!e trata"ent
adLuvant.
5. Arata"entul paien#ilor adul#i u protuberan#e der"ato$ibrosaro"atoase
/6?>*0 inoperabile 'i paien#ilor adul#i u 6?>* reidivante 'i/sau
"etastatie& are nu sunt eli%ibili pentru trata"entul ;irur%ial.
II& Criterii de in#ludere
9oala e<tinsa /avansata loo-re%ional sau "etastatia0
9oala loali!ata /operabila0
Au"ori stro"ale %astro-intestinale inoperabile si/sau "etastatie Sit
/,?..7Z0 po!itive
Au"ori stro"ale %astro-intestinale operabile radial u ris resut de
reidiva/"etasta!are
o ?i"ensiune peste 5 "& inde< "itoti resut& loali!are
e<tra%astria& "ar%inile ;irur%iale "irosopi po!itive sau
ruptura tu"orala spontana sau in ursul interventiei
Harsta peste .8 ani
7ndie de per$or"anta =,4G 0-2
6robe biolo%ie are sa per"ita ad"inistrarea trata"entului in onditii de
si%uranta:
o Hb O1%/dl& Le O 5000/""5& - O .200/""5& Ar O .00000/""5
o 6robe ;epatie: bilirubina totala M.&2 ori li"ita superioara a
nor"alului /L*-0& transa"ina!a /A*A/*G4A& ALA/*G6A0 si
$os$ata!a alalina M5ori L*- pentru paientii $ara "etasta!e
;epatie: transa"ina!a /A*A/*G4A si ALA/*G6A0 si $os$ata!a
alalina M2 ori L*- daa e<ista "etasta!e ;epatie
o 6robe renale: learane al reatininei O42"l/"in /sau e;ivalent de
reatinina seria0
III& Criterii de eI#ludere =
(eatii adverse %rave deter"inate de trata"ent& are $a i"posibila
ontinuarea aestuia
9oala pro%resiva
-eo"plianta paientului
42
I5& Modalitatea de ad!inistrare=
?o!a !ilnia reo"andata: 400 "%. 7n a!uri re$ratare& do!a de 7"atinib
va $i resuta la 800 "% sau se va tree la terapie u sunitinib
6entru der"ato$ibrosaro" protuberans do!a reo"andata de i"atinib
este de 800 "% pe !i /in doua pri!e de 400 "%0
7n studiile linie e$etuate la paientii u G7*A sau der"ato$ibrosaro"
protuberans& reidivate si/sau "etastatie trata"entul a $ost ontinuat
pana la pro%resia bolii
6entru trata"entul adLuvant al a!urilor de G7*A operate u ris de
reidiva& durata trata"entului u i"atinib este de 53 luni.
5& Monitori.area raspunsului la trata!ent=
=valuarea e$iaitatii va $i e$etuata prin e<plorari i"a%istie la 5 luni. La
"aLoritatea paientilor ativitatea antitu"orala se evidentia!a prin
saderea di"ensiunilor tu"orii& dar la unii paienti se pot observa doar
"odi$iari ale densitatii tu"orale evidentiate prin to"o%ra$ie o"puteri!ata
/A,0& sau aeste "odi$iari pot preede o sadere intar!iata a
di"ensiunilor tu"orale. ?e aeea& atat di"ensiunile tu"orale at si
densitatea tu"orala evidentiate prin A,& sau "odi$iarile persistente&
evidentiate prin 7()& trebuie sa $ie onsiderate a $iind riterii pentru
raspunsul tu"oral. =<plorarea >?G-6=A s-a dovedit a $i $oarte sensibila in
a!ul evaluarii preoe a raspunsului tu"oral si poate $i utila in a!urile
inerte.
5I& Reluare trata!ent :#onditii;= N*A
5II& Modalitati de pres#riere=
.
5III& 7res#riptori= ini#ierea se $ae de tre "ediii din speialitatea
onolo%ie "edial. ,ontinuarea trata"entului se $ae de tre "ediul onolo%
sau pe ba!a srisorii "ediale de tre "ediii de $a"ilie dese"na#i
43
4prirea trata"entului trebuie raportata la ,-A* in ter"en de "a<i" .0 !ile de
atre "ediul presriptor /tele$oni& prin $a< sau e-"ail0
MONITORICAREA EAICACITATII1 TOLERA6ILITATII SI EAECTELOR
AD5ERSE IN CACUL SNITC2DULUI TERA7EUTIC 7ENTRU DCI
IMATINI6UM
?atorita $aptului a ?,7 7"atinibu" este un "edia"ent la are este pre$erabil
sa nu se asu"e risuri in "aterie de e$iaitate si si%uranta datorita unor
arateristii le%ate de indiele terapeuti si a la nivel international s-au raportat
a!uri in are raspunsul terapeuti nu a $ost "entinut dupa s\it;-ul terapeuti&
A%entia -ationala a )edia"entului si ,asa -ationala de Asi%urari de *anatate
dispun "onitori!area ur"atoarelor aspete :
- )entinerea raspunsului terapeuti in a!ul tuturor indiatiilor ?,7
7"atinibu" /raspunsul terapeuti& preu" si "odalitatile de "onitori!are
sunt de$inite pentru $ieare entitate linia in adrul pre!entului protool0
- Aparitia e$etelor adverse
(e!ultatele aestei "onitori!ari sunt trans"ise la $ieare 5 luni )inisterului
*anatatii& are le publia pe site-ul sau . )inisterul *anatatii reali!ea!a o
anali!a se"estriala a re!ultatelor trans"ise si o publia pe site-ul sau.
?aa se onstata aparitia e$etelor adverse sau lipsa de e$iaitate la "ai
"ult de 50T dintre paientii tratati u $or"a %eneria a ?,7 7"atinibu"
/onstatare obietivata in ur"a anali!ei re!ultatelor "onitori!arii publiate pe
site-ul )inisterului *anatatii0& prevederile pre!entului protool se "odi$ia in
ter"en de 50 de !ile de la onstatare.
47
ANE9A F
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& -+1 #od :L)',C;1 DCI=
6ORTECOMI6UM
''&7RESCRI7TORI
ini#ierea se $ae de tre "ediii din speialitatile onolo%ie "edial sau
;e"atolo%ie&dup a!. ,ontinuarea trata"entului se $ae de tre "ediul
onolo% sau ;e"atolo%&dup a! sau pe ba!a srisorii "ediale de tre "ediii
de $a"ilie dese"na#i
48
ANE9A ')
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& F41 #od :L)('C;1 DCI=
ERLOTINI6UM
Can#er de pan#reas
5III &7RESCRI7TORI
ini#ierea se $ae de tre "ediii din speialitatea onolo%ie "edial.
,ontinuarea trata"entului se $ae de tre "ediul onolo% sau pe ba!a srisorii
"ediale de tre "ediii de $a"ilie dese"na#i
Can#er pul!onar #u alte tipuri de #elule cu alte tipuri de celule dect cele
mici
I9 &7RESCRI7TORI
41
ANE9A ''
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& F-1 #od :L)(,C;1 DCI=
AIL3RASTIMUM*7E3AIL3RASTIMUM
7RESCRI7TORI
20
ANE9A ',
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& ')'1 #od :L)(+C;1 DCI=
?A*AA7-79D)
7RESCRI7TORI
ini#ierea se $ae de tre "ediii din speialitatile ;e"atolo%ie sau onolo%ie
"edial&dup a!. ,ontinuarea trata"entului se $ae de tre "ediul
;e"atolo% sau onolo%&dup a! sau pe ba!a srisorii "ediale de tre "ediii
2.
ANE9A '(
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& ')(1 #od :L)(-C;1 DCI=
SORAAENI6UM
Can#er Gepato#elular
7RESCRI7TORI
ini#ierea se $ae de tre "ediii din speialitatile onolo%ie "edial.
Car#ino! renal
7RESCRI7TORI
ini#ierea se $ae de tre "ediii din speialitatile onolo%ie "edial.

22
ANE9A 'E
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& ')41 #od :L)E,C;1 DCI=
SUNITINI6UM
7RESCRI7TORI
"ediale de tre "ediii de $a"ilie dese"na#i .
25
ANE9A '+
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '''1 #od :L)E@C;1 DCI=
TEMOCOLOMIDUM
5II& 7RESCRI7TORI
"ediale de tre "ediii de $a"ilie dese"na#i .
24
ANE9A '@
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& ''(1 #od :L)E-C;1 DCI=
ALUDARA6INUM
5III& 7RESCRI7TORI
ini#ierea se $ae de tre "ediii din speialitatile ;e"atolo%ie sau onolo%ie
"edial&dup a!. ,ontinuarea trata"entului se $ae de tre "ediul
;e"atolo% sau onolo%&dup a! sau pe ba!a srisorii "ediale de tre "ediii
de $a"ilie dese"na#i doar pentru $or"ele u ad"inistrare oral.
22
ANE9A '4
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& ''@1 #od :L6)'6;1
7ROTOCOL DE 7RESCRIERE IN 2E7ATITA CRONIC 5IRAL SI CIROC
2E7ATIC CU 526
'& 2E7ATITA CRONIC CU 526 D 7ACIENI NAI5I
'&'& 2E7ATITA CRONIC CU 526 CU Ag26e 7OCITI5
,riterii de inludere n trata"ent:
- bio;i"i:
- ALA O/_ 2 < -
- virusolo%i:
- A%H9s po!itiv:
- A%H9e po!itiv 'i antiH9e ne%ativ:
- 7%G antiHH? ne%ativ:
- A?- - HH9 O/_ 2.000 D7/"l.
- evaluarea $ibro!ei 'i a ativit#ii nero-in$la"atorii prin 69H sau >ibro"a<
- paien#ii u riteriile de "ai sus nu neesit evaluarea $ibro!ei 'i a
ativit#ii neroin$la"atorii
- la paien#ii u ALA M 2 < - 'i vrsta O 40 ani& se e$etuea! pun#ie biopsie
;epati sau >ibro"a< 'i se tratea! da este boal se"ni$iativ:
- 7ndia#ii terapeutie n $un#ie de vrst:
- la paien#ii M/_ 20 de ani se reo"and trata"ent u enteavir8& ade$ovir
sau inter$eron pe%[lat.
- 7nter$eronul pe%ilat se reo"and la paien#i tineri u valori "oderate ale
ALA 'i vire"iei.
23
- la paien#ii O 20 de ani dar M/_ 32 ani de pre$erat trata"entul u analo%i
nuleotidii/!idii.
- la paien#ii O 32 de ani de pre$erat trata"entul u la"ivudin
S#Ge!a de trata!ent
- =nteavir
- ?o!a reo"andat: 0&2 "%/!i
- ?urata terapiei: O . an
sau
- Ade$ovir
- ?o!a reo"andat: .0 "%/!i
sau
- La"ivudin
sau
- 7nter$eron pe%[lat al$a-2a
- ?o!a reo"andat: .80 "%/spt
- ?urata terapiei: 48 de spt"ni
Ealuarea rspunsului la trata!entul #u ente#air1 ade"oir sau
la!iudin
- =valuarea rspunsului ini#ial se $ae la 3 luni de terapie prin deter"inarea:
- ALA
- A?- - HH9.
- Dlterior se vor veri$ia periodi& la interval de 'ase luni& pana la obtinerea
nedetabilitatii vire"iei si la .2 luni dupa e vire"ia devine nedetetabila:
27
- ALA:
- *eroonversia n siste"ul H9s:
- *eroonversia n siste"ul H9e:
- A?- - HH9.
! Arata"entul va dura pana la obtinerea seroonversiei in siste"ul H9s si ina
3 luni dupa seroonversie.
- ,re'terea transa"ina!elor pe parursul trata"entului i"pune e$etuarea
vire"iei& iar re'terea vire"iei sub trata"ent se onsider re!isten# 'i lips de
rspuns terapeuti.
- (e!isten#a 'i lipsa de rspuns i"pun reevaluarea paientului 'i luarea unei
noi dei!ii terapeutie.
'&,& 2E7ATITA CRONIC CU 526 CU Ag26e NE3ATI5
Criterii de in#ludere /n trata!ent=
- bio;i"i:
- ALA O/_ 2 < -
- virusolo%i:
- A%H9s po!itiv:
- A%H9e ne%ativ 'i antiH9e po!itiv:
- 7%G antiHH? ne%ativ:
- A?- - HH9 O/_ 2.000 D7/"l.
- evaluarea $ibro!ei 'i a ativit#ii nero-in$la"atorii prin 69H sau >ibro"a<
- paien#ii u riteriile de "ai sus nu neesit evaluarea $ibro!ei 'i a
ativit#ii neroin$la"atorii
- la paien#ii u ALA M 2 < - 'i vrsta O 40 ani& se e$etuea! pun#ie biopsie
;epati sau >ibro"a< 'i se tratea! da este boal se"ni$iativ:
28
- 7ndia#ii terapeutie n $un#ie de vrst:
- la paien#ii M/_ 20 de ani se reo"and trata"ent u enteavir8& ade$ovir
sau inter$eron pe%[lat
- 7nter$eronul pe%ilat se reo"and la paien#i tineri u valori "oderate ale
ALA 'i vire"iei
- la paien#ii O 20 de ani dar M/_ 32 ani se reo"and trata"ent u analo%i
nuleo!idii/tidii.
- la paien#ii O 32 de ani de pre$erat trata"ent u la"ivudin
S#Ge!a de trata!ent
- =nteavir
sau
- Ade$ovir
sau
- La"ivudin
sau
- 7nter$eron pe%[lat al$a-2a
- ?o!a reo"andat: .80 "%/spt
- ?urata terapiei: 48 de spt"ni
la!iudin
21
- =valuarea rspunsului ini#ial se $ae la 3 luni de terapie prin deter"inarea:
- ALA
- A?- - HH9..
- ALA:
- A?- - HH9.
- Arata"entul va dura pana la obtinerea seroonversiei in siste"ul H9s si A-?-
HH9 nedetetabil si ina 3 luni dupa seroonversie.
vire"iei& iar re'terea vire"iei sub trata"ent se onsider re!isten# 'i lips de
rspuns terapeuti.
noi dei!ii terapeutie.
'&(& CIROCA 2E7ATIC COM7ENSAT
- A?- - HH9 O/_ 2.000 D7/"l& se reo"and trata"ent
- A?- - HH9 M 2.000 D7/"l& se reo"and "onitori!area paientului sau
trata"ent
- A%H9e po!itiv/ne%ativ:
- 7%G anti-HH? ne%ativ:
S#Ge!a de trata!ent
- =nteavir
30
sau
- Ade$ovir
sau
- La"ivudin
la!iudin
=valuarea rspunsului ini#ial se $ae la 3 luni de terapie prin deter"inarea:
- ALA
- A?- - HH9.
- ALA:
- A?- - HH9.
Arata"entul va dura pana la obtinerea seroonversiei in siste"ul H9s si ina 3
luni dupa seroonversie.
- ,re'terea transa"ina!elor pe parursul trata"entului i"pune:
a0 e$etuarea vire"iei& iar re'terea vire"iei sub trata"ent se onsider
re!isten# 'i lips de rspuns terapeuti
b0deter"inarea A HH? si HH9. Aparitia A HH? i"pune e$etuarea inaraturii
virale pentru HH?. ?aa A(--HH? este po!itiv& se ia in onsiderare terapia u
3.
pe%inter$eron in asoiere. ?aa A(- HH? este nedetetabil se reevaluea!a
s;e"a terapeutia
noi dei!ii terapeutie n $un#ie de re!ultatul testelor de re!isten#.
..4. ,7(4GA H=6AA7,F ?=,4)6=-*AAF
- A?- - HH9 po!itiv indi$erent de valoare
- A%H9e po!itiv/ne%ativ:
- 7%G anti-HH? ne%ativ.
S#Ge!a de trata!ent
- La"ivudin
sau
- =nteavir
sau
- Ade$ovir
La paien#ii a$la#i pe lista de a'teptare pentru transplant ;epati se va pre$era
un produs u barier %eneti nalt /=nteavir& Ade$ovir0
la!iudin
32
=valuarea rspunsului ini#ial se $ae la 3 luni de terapie prin deter"inarea:
- ALA
- A?- - HH9.
- ALA:
- A?- - HH9.
Arata"entul va dura pana la obtinerea seroonversiei in siste"ul H9s si ina 3
luni dupa seroonversie.
vire"iei& iar re'terea vire"iei sub trata"ent se onsider re!isten# sau lipsa de
aderenta si i"pliit lips de rspuns terapeuti.
noi dei!ii terapeutie n $un#ie de re!ultatul testelor de re!isten#.
35
AneIa '- 7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& ',)1 #od :M))(M;1
DCI= TERIPARATIDUM; ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM
IBANDRONICUM; ACIDUM RISEDRONICUM; ACIDUM
ZOLENDRONICUM; COMBINAII !ACIDUM ALENDRONICUM "
COLECALCI#EROLUM$
4steoporo!a repre!inta o proble"a "aLora de sanatate publia u i"pat atat
"edial si soial la nivel individual& at si eono"i& la nivel national.
4steoporo!a este o a$etare endorina siste"ia s;eletia& u arater
ende"i arateri!ata prin "odi$iari osoase antitative si alitative: saderea
"asei osoase& deteriorarea "iroar;itetoniii osoase& onseutiv u resterea
%radului de $ra%ilitate osoasa si ris resut de $ratura.
4steoporo!a este o a$etiune silentioasa pana la aparitia o"pliatiilor& si
anu"e a $raturilor de $ra%ilitate e apar in ur"a atiunii unor $orte "eanie
are in "od obisnuit nu ar produe $raturi. ,ele "ai $revente sunt $raturile de
antebrat& orpi vertebrali si de sold. ,o"pliatiile ele "ai %rave apartin
$raturilor de sold& datorita "orbiditatii si "ortalitatii resute& preu" si a
osturilor ridiate pentru serviiile de sanatate.
4steoporo!a poate $i prevenita si tratata inainte de aparitia pri"ei $raturi.
4 $ratura vertebrala reste de 2 ori risul de produere a altor $raturi
vertebrale si de 2-5 ori risul $raturii de sold sau altor $raturi nonvertebrale.
,;iar in onditiile produerii pri"ei $raturi& e<ista terapii e$iiente are
redu risul resut al ur"atoarelor $raturi.
I& Criterii de in#ludere in trata!entul #u Teriparatidu!
Arata"entul u Aeriparatidu" poate $i initiat si "entinut pe o perioada de
"a<i" 24 de luni la:
.. 7a#ientii u osteoporo!a severa /ris resut de $ratura0: $e"ei in
post"enopau!a& barbati O 20 ani sau u ;ipo%onadis"& are au:
sor A R -2&2 si una sau "ai "ulte $raturi de $ra%ilitate
2. 7a#ientii /$e"ei in post"enopau!a& barbatiO20 ani sau u ;ipo%onadis"0
u osteoporo!a severa /ris resut de $ratura0 la are trata"entul antiresorbtiv
este ontraindiat& sau neesita a $i intrerupt datorita reatiilor adverse:
5. 7a#ienti /$e"ei in post"enopau!a& barbatiO20 ani sau u ;ipo%onadis"0
34
u osteoporo!a severa /ris resut de $ratura0 in onditiile lipsei de raspuns la
trata"ent antiresorbtiv:
aparitia unei $raturi de $ra%ilitate in perioada trata"entului
sau
pierderea de "asa osoasa "asurata prin ?YA8 O 8T repetata la X
. an.
/8 e<a"enul ?YA trebuie e$etuat la aelasi aparat0
4. 7a#ientii /$e"ei&barbati0 u osteoporo!a asoiata trata"entului siste"i
u %luoortioi!i: 6rednison X 2 "% /sau alti %luoortioi!i in do!e e;ivalente0
pentru o perioada X 5 luni& si are au:
*orul A R -2&2
sau
*or A intre -. si -2&2 plus una din ur"atoarele:
- o $ratura de $ra%ilitate
sau
- "ini" 5 alti $atori de ris lini />(AY0 din tabel.
2. 7a#ienti /$e"ei in post"enopau!a& barbatiO20 ani sau u ;ipo%onadis"0
u osteoporo!a severa /ris resut de $ratura0 are au pri"it terapie
antiresorbtiva "ini" 2 ani si are au:
*or A R -5
sau
*or A intre -2&2 si -2&1 si asoia!a alti 5 $atori de ris din tabel.
Aa#torii de ris# in#lusi in #al#ularea
ARA9 :N2O;
Cara#teristi#i
5arsta O 32 ani la $e"ei
O 70 ani la barbati
IMC sub .8&2
Ara#tura de "ragilitate :"ra#turi #lini#e
si*sau "ra#turi asi!pto!ati#e;
>ratura spontana sau la trau"atis"e
"ini"e aparuta in perioada de adult&
dupa 20 ani
Istori# "a!ilial de "ra#tura de sold >ratura de sold la unul dintre parinti
Au!atul a#ti 6aient $u"ator in pre!ent
Artrita reu!atoida ?ia%nosti on$ir"at
32
Osteoporo.a se#undara 6aientul pre!inta o a$etiune asoiata u
osteoporo!a: diabet !a;arat tip .
/insulinodependent0& osteo%ene!a
i"per$eta& ;ipertiroidis" ve;i& netratat&
;ipo%onadis" sau "enopau!a preoe
/M42 ani0& "alnutritie ronia&
"alabsorbtie& boala ;epatia ronia.
Consu!ul de al#ool
7este ( unitati*.i
?aa paientul onsu"a O 5 unitati de
alool !ilni.4 unitate de alool are
variatii "ini"e in di$erite tari& de la 8-.0%
alool /e;ivalentul este un pa;ar
standard de bere /282"l0&o sin%ura
"asura de tarie /50 "l0& un pa;ar "ediu
de vin/.20"l0& sau o "asura de aperitiv
/30"l0.
Corti#oterapie orala #u O + !g*.i 7rednison pentru O ( luni
II& Criterii de eI#ludere din trata!entul #u Teriparatidu!
.. 6aienti tratati u Aeriparatidu" pe durata de 24 luni: se utili!ea!a o
sin%ura data in viata.
2. Lipsa de raspuns la trata"entul u Aeriparatidu" de$inita prin:
aparitia unei $raturi de $ra%ilitate dupa "ini" .2 luni de la initierea
trata"entului:
saderea sorului A $ata de valoarea initiala /la aelasi aparat& in
aelasi lo0 "asurat la "ini" .2 luni de la initierea terapiei.
5. 6aienti non-o"plianti la trata"ent u Aeriparatidu" /disontinuitati ale
terapiei0
4. 6aienti u ontraindiatii on$or" re!u"atului arateristiilor produsului
/(,60& respetiv:
opii si adolesenti /u varsta sub .8 ani0 sau la adulti tineri u
artilaLe epi$i!are des;ise:
;ipersensibilitate la substanta ativa sau la oriare dintre e<ipienti:
33
sarina si alaptarea:
;iperale"ie pree<istenta:
;iperparatiroidis"ul:
insu$iienta renala severa:
boli osoase "etabolie /inlu!and ;iperparatiroidis"ul si boala
osoasa 6a%et0& altele deat osteoporo!a pri"ara sau osteoporo!a
indusa de trata"entul u %luoortioi!i:
resteri ine<pliabile ale $os$ata!ei alaline:
radioterapie s;eletala anterioara sau radioterapie prin i"plant:
paientii u tu"ori "ali%ne osoase sau "etasta!e osoase.
III& Medi#i pres#riptori pentru trata!entul #u !edi#a!ente
#orespun.atoare DCI Teriparatidu!
7nitierea se $ae de tre "edii u speialitatea endorinolo%ie din entrele: a0
7nstitutul -a#ional de =ndorinolo%ie d,.7. 6ar;ond 9uure'ti: b0 *pitalul ,lini de
Dr%en# =lias 9uure'ti: 0 *pitalul ,lini Bude#ean de Dr%en# ,luL: d0 *pitalul
,lini Bude#ean de Dr%en# d*$ntul *piridond 7a'i: e0 *pitalul ,lini Bude#ean de
Dr%en# Ai"i'oara: $0 *pitalul ,lini Bude#ean )ure': %0 *pitalul ,lini Bude#ean
de Dr%en# *ibiu: ;0 *pitalul ,lini Bude#ean de Dr%en# 9ra'ov: i0 *pitalul
Bude#ean de Dr%en# 6ite'ti: L0 *pitalul ,lini Bude#ean de Dr%en# ,raiova: S0
*pitalul ,lini Bude#ean de Dr%en# Arad: l0 *pitalul ,lini Bude#ean de Dr%en#
,onstan#a: "0 *pitalul ,lini Bude#ean de Dr%en# 4radea: n0 *pitalul Bude#ean
de Dr%en# 6iatra -ea"#: o0 *pitalul Bude#ean de Dr%en# ("niu Hlea: p0
*pitalul Bude#ean de Dr%en# d*$ntul 7oan el -oud *ueava: e0 *pitalul
Bude#ean de Dr%en# *$ntu G;eor%;e: r0 *pitalul Bude#ean de Dr%en#
Ar%ovi'te: s0 *pitalul Bude#ean de Dr%en# Ar%u Biu: t0 *pitalul Bude#ean de
Dr%en# Galu: u0 *pitalul Bude#ean de Dr%en# 9rila: v0 *pitalul Bude#ean de
Dr%en# d*$. Apostol Andreid Gala#i: \0 *pitalul Bude#ean de Dr%en# 9aia )are:
<0 *pitalul Bude#ean de Dr%en# d)avro"atid 9oto'ani: [0 *pitalul Bude#ean de
Dr%en# 9istri#a--sud: !0 *pitalul Bude#ean de Dr%en# 9au: aa0 *pitalul
)uniipal ,"pulun% )usel: ab0 *pitalul de ,ardiolo%ie ,ovasna: a0 *pitalul
Bude#ean de Dr%en# ?eva: ad0 *pitalul Bude#ean de Dr%en# 6loie'ti: ae0
*pitalul Bude#ean de Dr%en# )ierurea ,iu&a$0 *pitalul Budetean de ur%enta
Aulea u e<perien# n ad"inistrarea& "onitori!area si raportarea re!ultatelor
la trata"entul u teriparatidu": ontinuarea trata"entului se poate $ae 'i de
tre "ediii u speialitatea endorinolo%ie din teritoriu&n ba!a srisorii
"ediale.
I5& Alte re#o!andari=
37
6entru initierea terapiei& "ediul urant trebuie sa orete!e
de$iitul de vita"ina ? posibil asoiat:
6ro%ra"e de eduare a populatiei privind boala& i"portanta
terapiei& osturilor si neesitatii o"pliantei& et.
Arebuie "ini"i!ati $atorii e res risul de adere: de$iit vi!ual&
boli neurolo%ie& "ediatie psi;otropa& "alnutritie& des;idratare&
inontinenta urinara u "itiuni i"perioase& ovorase si inaltari
aluneoase& ilu"inare insu$iienta a louintei& obstaole pe aile de
deplasare in louinta& $u"atul& onsu"ul de alool.
5& MONITORICARE
a; Do#u!ente*inestigatii o%ligatorii la INITIEREA trata!entului=
.. (aportul o"plet al evaluarii linie e$etuata de "ediul speialist
endorinolo% din entrele universitare:
2. ?YA oloana si/sau ?YA sold. 7n onditiile i"posibilitatii "asurarii 9)? la
nivelul oloanei lo"bare si soldului& se va e$etua ?YA antebrat /55T
radius0:
5. 7"a%istia U pentru dou"entarea dia%nostiului de $ratura vertebrala
/radio%ra$ie si"pla& "or$o"etrie vertebrala pe sanare ?YA& ()-& ,A0:
4. ?ou"ente "ediale Lusti$iative pentru alte $raturi de $ra%ilitate
nonvertebrale:
2. Arata"ent anterior pentru osteoporo!a daa este a!ul:
3. =<a"ene de laborator pentru dia%nostiul po!itiv de osteoporo!a severa
si e<luderea unor au!e seundare /valori teste bio;i"ie $untie de
"etoda laborator0:
$os$ata!a alalina:
ale"ie:
6AH:
224H vita"ina ? /trebuie sa $ie X 50 n%/"l0:
orti!ol plas"ati:
A*H& $A4:
osteoalina si ross-laps.
%; Reealuare la ',1 respe#ti ,E luni=
38
.. (aport o"plet e$etuat in entrele n are s-a ini#iat trata"entul& are sa
ontina e<a"en lini& inlusiv ;estionare alitatea vietii:
2. =valuare "or$o"etria /prin aeeasi "etoda a si pri"a data0:
5. ?YA oloana si/sau ?YA sold sau antebrat /55T radius0:
4. =valuare bio;i"ia:
$os$ata!a alalina:
ale"ie:
6AH:
224H vita"ina ? /trebuie sa $ie X 50 n%/"l0:
osteoalina& ross-laps.
.*T% 1!
4 7edicul care continu prescrierea va face evaluare periodica clinica si
biochimica la $, 6, 8 luni in functie de caz, cu supravegherea tolerantei
terapiei si asigurarea compliantei, paientul trebuind sa pre!inte pen-urile
$olosite& dovada a o"pliantei la trata"ent
4 7edicul curant are obligatia de a intrerupe tratamentul la pacienti daca!
identifica criterii de e'cludere9
au dezvoltat reactie adversa, eveniment ce impiedica eventuala
continuare a tratamentului9
in caz de necomplianta a tratamentului
31
ANE9A 'F
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& ','1 #od :N))'A;1 DCI=
MEMANTINUM
I& Stadiali.area a"e#iunii
a0 =<ista trei stadii ale de"entei din boala Al!;ei"er / sindro"ul de"ential este
stadiul lini el "ai avansat al aestei boli& si nu trebuie on$undat u boala
Al!;ei"er a entitate neuropatolo%ia si linia 0 lasi$iate dupa sorurile
obtinute la )ini-=valuarea *tatusului )ental /))*=0:
- $or"e usoare - sor la ))*= 20 - 23:- $or"e "oderate - sor la ))*= .. - .1:
- $or"e severe - sor la ))*= M/_ .0.
b0 7n a!ul de"entelor "i<te& riteriile de utili!are sunt aeleasi a pentru
de"enta din boala Al!;ei"er.
0 ,on$or" G;idului =>-*& in a!ul de"entei de intensitate "oderata sau
severa din boala 6arSinson si boala di$u!a u orpi Le\[& "e"antina este
indiata a terapie de linia a 2-a doar daa trata"entul de linia . nu are
e$iaitate opti"a / nu poate $i tolerat/ sau e<ista un alt ar%u"ent "edial
Lusti$iat. )e"antinu" se poate utili!a sin%ura sau in asoiere u un in;ibitor de
olinestera!a& a si in a!ul bolii Al!;ei"er
II& Criterii de in#ludere /vrst& se<& para"etri linio-paralinii et.0
- paien#i u dia%nosti de boal Al!;ei"er in stadiul de de"enta& de"en#
vasular& de"enta "i<ta& de"enta din boala di$u!a u orpi Le\[& de"enta
asoiata bolii 6arSinson
- paienti u el putin una dintre ur"atoarele "odi$iari:- sor M/_ 23 la ))*=
/)ini-=valuarea *tatusului )ental0
- sor M/_ 2 la Aestul ?esenarii ,easului pe sala de .0 punte a lui *underland -
stadiul 5 pe *ala de ?eteriorare Globala (eisber%
III& Trata!ent :do.e1 #onditiile de s#adere a do.elor1 perioada de trata!ent;
Medi#atie spe#i"i#a su%stratului le.ional 6erioada de trata"ent: de la debut
pn n $a!a ter"inal.
?o!a U $or"e $ar"aeutie u ad"inistrare oral n do!e de .0 - 20 "%/!i u
titrare lent 2 "% pe spt"n pn la do!a terapeuti
?o!a se individuali!ea! n $un#ie de responden#a terapeuti
I5& Monitori.area trata!entului
70
*tarea linia-))*=
=valuarea starii so"atie
Criterii de eI#ludere
lipsa e$etului terapeuti la preparat
intoleran# la preparat /;ipersensibilitate& reatii adverse0
nono"plian# terapeuti
o"orbiditatea so"ati
7nlouirea preparatului se va $ae u: ?onepe!ilu"& Galanta"inu"&
(ivasti%"inu".
*;i"barea preparatului o va $ae "ediul presriptor /psi;iatru& neurolo%&
%eriatru0 are dispensari!ea! paientul n $un#ie de partiularit#ille evolutive
ale bolii& de o"orbiditatea so"ati e<istent 'i de "edia#ia spei$i aesteia
individuali!nd trata"entul.
-4AF:
>iind un preparat u un "od di$erit de a#iune& )e"antinu" se poate presrie 'i
n asoiere u preparatele enu"erate "ai sus: ?onepe!ilu"& Galanta"inu"&
(ivasti%"inu".
5& Reluarea trata!entului
Ad"inistrarea aestei lase de "edia"ente repre!int o "odalitate de
trata"ent de tip ontinuu pna la deiderea ntreruperii terapiei /de obiei n $a!
ter"inal0.
La ini#ierea/ontinuarea terapiei avi!ul asei de asi%urri de sntateva $i dat
pentru @ luni de trata"ent. ?aa "ediul urant onstat aparitia unor reatii
adverse "aLore la trata"ent & lipsa de o"plian# a paientilor la terapie sau
lipsa bene$iiului terapeuti& va trans"ite ,o"isiei asei de asi%urri de
sntatesoliitarea de intrerupere a terapiei si/sau nlouire/asoiere a
preparatului.
5I& 7res#riptori=
)ediii psi;iatri& neurolo%i& %eriatri initia!a trata"entul& are poate $i ontinuat si
de atre "ediul de $a"ilie n do!ele 'i pe durata reo"andat n srisoarea
"edial 'i avi!ul asei de asi%urri de sntate.
7.
ANE9A ,)
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& ',(1 #od :N))(A;1 DCI=
OLANCA7INUM
A& >o"e $ar"aeutie orale 'i parenterale u eliberare i"ediat
I& Indi#aii:
6si;iatrie - *;i!o$renie& alte psi;o!e& tulburare bipolar la paientii u vrsta
peste .8 ani
II. %lte indicaii:
=pisod depresiv u si"pto"e psi;otie sau tendin#e suiidare
III& Do.e:
2-20 "%/!i
I5& Criterii de in#ludere:
?ia%nosti 7,? .0
5& Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate& urb ponderal& %lie"ie& "etabolis" lipidi
5I& Ealuare:
.-2 luni
5II& 7res#riptori:
7ni#iere: "edi n speialitatea psi;iatrie
,ontinuare: "edi n speialitatea psi;iatrie sau "edi de $a"ilie& are poate
ontinua presrierea pentru o perioad de 5-3 luni& pe ba!a srisorii "ediale
trans"ise de "ediul speialist psi;iatru.
6& Ao!e "ar!a#euti#e parenterale #u eli%erare prelungit
I&Indi#aii:
*;i!o$renie& pentru trata"entul de ntre#inere la paientii u vrsta peste .8 ani
stabili!a#i u olan!apin oral
II&Do.e:
2.0-500 "%/la 2 sapta"ani sau 402 "%/la 4 sapta"ani
III&Criterii de in#ludere:
?ia%nosti 7,? .0
I5&Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate& urb ponderal& %lie"ie.
5&Ealuare:
2-5 luni
5I&7res#riptori:
7ni#iere: "edi n speialitatea psi;iatrie.
,ontinuare: "edi n speialitatea psi;iatrie.
72
ANE9A ,'
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& ',E1 #od :N))EA;1 DCI=
RIS7ERIDONUM
A& Aor!e "ar!a#euti#e orale #u eli%erare i!ediat:
I& Indi#aii:
a. 6si;iatrie adul#i: *;i!o$renie& psi;o!e& episod "aniaal
b. 6si;iatrie pediatri:
Aulburri de o"porta"ent: ,opii 'i adolesen#i u vrste uprinse
ntre 2 'i .8 ani. 6entru subie#ii u %reutatea orporal O20 S%& se
reo"and o do! ini#ial de 0&2 "% o dat pe !i. ,a n a!ul
tuturor trata"entelor si"pto"atie& ontinuarea utili!rii
(7*6=(7?4-D) trebuie evaluat 'i Lusti$iat re%ulat.
(7*6=(7?4-D) nu este reo"andat pentru utili!are la opii u
vrsta sub 2 ani& deoaree nu e<ist e<perien# privind utili!area la
opii u vrsta sub 2 ani u aeast tulburare.
(7*6=(7?4-D) este indiat n trata"entul si"pto"ati pe ter"en
surt /pn la 3 spt"ni0 al a%resiunii persistente n tulburrile
de o"porta"ent la opii nepnd de la vrsta de 2 ani 'i
adolesen#i u $un#ii inteletuale sub "edie sau u retard "ental
dia%nostiat on$or" riteriilor ?*)-7H& n are severitatea
o"porta"entelor a%resive sau disruptive neesit trata"ent
$ar"aolo%i. Arata"entul $ar"aolo%i trebuie s $ie o parte
inte%rant a unui pro%ra" de trata"ent "ai o"pre;ensiv&
inlu!nd interven#ii psi;osoiale 'i edua#ionale.
-u se reo"and utili!area risperidonei la opii 'i adolesen#i u
vrsta sub .8 ani u s;i!o$renie sau "anie bipolar& din au!a
lipsei datelor privind e$iaitatea.
Alte indi#aii:
A0 ?e"en#e Al!;ei"er U si"pto"atolo%ie psi;oti-a%resiv& trata"ent de
surt durat /pn la 3 sapt"ni0
II& Do.e:
6entru india#ia de ba! .-3 "%/!i
6entru alte india#ii 0&2 -."%/!i
III& Criterii de in#ludere:
?ia%nosti 7,? .0
I5& Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate& o"orbidit#i& e<a"en obietiv& urb ponderal
5& Ealuare:
.-2 luni
5I& 7res#riptori:
7ni#iere: "edi n speialitatea psi;iatrie/"edi n speialitatea psi;iatrie
pediatria/ neuropsi;iatrie in$antila
75
,ontinuare: "edi n speialitatea psi;iatrie/"edi n speialitatea psi;iatrie
pediatria/ neuropsi;iatrie in$antila sau "edi de $a"ilie& are poate ontinua
presrierea pentru o perioad de 5-3 luni& pe ba!a srisorii "ediale trans"ise
de "ediul de speialitate.
6& Aor!e "ar!a#euti#e parenterale #u eli%erare prelungit:
I& Indi#aii:
*;i!o$renie U trata"ent de ntre#inere la paien#ii u vrsta peste .8 ani
stabili!a#i u antipsi;otie ad"inistrate oral. La ini#iere se va asoia antipsi;oti
oral ti"p de 5 spt"ni&
II&Do.e:
22.20 "%/la dou spt"ni
III&Criterii de in#ludere:
?ia%nosti 7,? .0
I5&Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate& o"orbidit#i& urb ponderal& prolatin la 5-3 luni
5&Ealuare:
..2 luni
5I&7res#riptori:
74
ANE9A ,,
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& ',+1 #od :N))+A;1 DCI=
PUETIA7INUM
Aor! "ar!a#euti#:
A& Ao!e "ar!a#euti#e orale #u eli%erare i!ediat
I& Indi#aii:
6si;iatrie - *;i!o$renie& tulburare bipolar /episod "aniaal& episod
depresiv preven#ia reuren#ei0 la paien#ii u vrsta peste .8 ani& tulburari
psi;otie in boala 6arSinson /indiatie de tip 779& daa se i"pune
intreruperea trata"entului de linia . u ,lo!apinu"0
II& Do.e:
200-800 "%/!i *e reo"anda resterea treptata de la 20 "%.
Criterii de in#ludere:
?ia%nosti 7,? .0. G;idul =>-* U pentru tulburari psi;otie din boala
6arSinson
III& Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate& urb ponderal.
I5& Ealuare:
.-2 luni.
5& 7res#riptori:
7ni#iere: "edi n speialitatea psi;iatrie& "edi n speialitatea neurolo%ie
/pentru india#ia din boala 6arSinson0
,ontinuare: "edi n speialitatea psi;iatrie 'i respetiv "edi n speialitatea
neurolo%ie /pentru india#ia din boala 6arSinson0 sau "edi de $a"ilie& are
poate ontinua presrierea pentru o perioad de 5-3 luni& pe ba!a srisorii
"ediale trans"ise de "ediul de speialitate.
6& Ao!e "ar!a#euti#e orale #u eli%erare prelungit
I& Indi#aii:
*;i!o$renie& alte psi;o!e& tulburare bipolar /episod "aniaal& episod
depresiv& preven#ia reuren#ei0& tulburare depresiv "aLor reurent la
paien#ii u vrsta peste .8 ani
II& Do.e:
200-800 "%/!i /do!ele se pot re'te rapid n 2-5 !ile0.
?ia%nosti 7,? .0.
I5& Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate& urb ponderal.
5& Ealuare:
.-2 luni.
72
5I& 7res#riptori:
,ontinuare: "edi n speialitatea psi;iatrie sau "edi de $a"ilie& are
"ediale trans"ise de "ediul speialist psi;iatru
73
ANE9A ,(
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& ',@1 #od :N))@A;1 DCI=
AMISUL7RIDUM
Aor!e "ar!a#euti#e= orale
7. Indi#aii:
*;i!o$renie& alte psi;o!e la paien#ii u vrsta peste .8 ani
77. Alte indi#aii:
=pisod depresiv u si"pto"e psi;otie
777. Do.e:
.00-800 "%/!i
7H. Criterii de in#ludere:
?ia%nosti 7,? .0
H. Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate& o"orbidit#i
H7. Ealuare:
.-2 luni
H77. 7res#riptori:
"ediale trans"ise de "ediul speialist psi;iatru.
77
ANE9A ,E
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& ',41 #od :N))4A;1 DCI=
ARI7I7RACOLUM
Aor!e "ar!a#euti#e: orale 'i parenterale
7. Indi#aii:
*;i!o$renie& alte psi;o!e& tulburare bipolar U episod "aniaal 'i
preven#ia reuren#ei
6si;iatrie pediatri
*;i!o$renia la adolesen#i u vrsta de .2 ani 'i peste
=pisoadele "aniaale din tulburarea bipolar 7 la adolesen#i u vrsta de
.5 ani 'i peste
77. Do.e: .0-50 "%/!i
777. Criterii de in#ludere:
?ia%nosti 7,? .0
7H. Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate
H. Ealuare: .-2 luni
H7. 7res#riptori:
7ni#iere: "edi n speialitatea psi;iatrie/ "edi n speialitatea psi;iatrie
pediatria/neuropsi;iatrie in$antila
,ontinuare: "edi n speialitatea psi;iatrie/ "edi n speialitatea
psi;iatrie pediatria/neuropsi;iatrie in$antil sau "edi de $a"ilie& are
"ediale trans"ise de "ediul de speialitate
78
ANE9A ,+
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& ',F1 #od :N))FA;1 DCI=
ESCITALO7RAMUM
Aor!e "ar!a#euti#e: orale
7. Indi#aii:
Aulburare depresiv "aLor& tulburare depresiv or%ani la paien#ii u
vrsta peste .8 ani
77. Alte indi#aii:
Aulburri an<ioase& tulburri $obie& tulburare obsesiv-o"pulsiv la
paien#ii u vrsta peste .8 ani
777. Do.e: 2-20 "%/!i
?ia%nosti 7,? .0
H. Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate& o"orbidit#i
H7. Ealuare: .- 2 luni
H77. 7res#riptori:
"ediale trans"ise de "ediul n speialitatea psi;iatrie.
71
ANE9A ,@
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '()1 #od :N)')A;1 DCI=
TRACODONUM
Aor!e "ar!a#euti#e: orale u eliberare prelun%it
7. Indi#aii:
Arata"entul depresiei nso#it sau nu de an<ietate.
Arata"entul si"pto"elor nono%nitive din de"en#e.
77. Do.e: 20-500 "%/!i
777. Criterii de in#ludere:
?ia%nosti 7,? .0
7H. Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate& tensiune arterial
H. Ealuare: .-2 luni
H7. 7res#riptori:
80
ANE9A ,4
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '('1 #od :N)''A;1 DCI=
TIANE7TINUM
7. Indi#aii:
Aulburri depresiv-an<ioase& "ani$estri psi;oso"atie la paien#ii u
vrsta peste .8 ani
77. Alte indi#aii:
?e"en#e u si"pto"e depresive /asoiat u "edia"ente proo%nitive0
777. Do.e: .2&2-57&2 "%/!i
?ia%nosti 7,? .0
H. Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate
H7. Ealuare: .-2 luni
H77. 7res#riptori:
H777. 7ni#iere: "edi n speialitatea psi;iatrie sau "edi de $a"ilie /doar pentru
indiatia de episode depresiv "inor u tulburare an<ioasa0.
8.
ANE9A ,-
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '(,1 #od :N)',A;1 DCI=
LAMOTRI3INUM
I& Indi#aii=
'& =pilepsia opilului& adolesentului 'i adultului
Aduli @i adolesceni cu vArsta de 18 ani @i peste
Arata"ent adLuvant sau a "onoterapie n ri!ele onvulsive par#iale 'i
%enerali!ate& inlu!nd onvulsii tonio-lonie.
- ,ri!ele onvulsive asoiate u sindro"ul Lenno<-Gastaut. La"otri%inu"
este ad"inistrat a terapie adLuvant dar poate $i $olosit a "edia"ent
antiepilepti /)A=0 de pri" inten#ie n sindro"ul Lenno<-Gastaut.
opii @i adolesceni cu vArsta cuprins% Bntre / @i 1/ ani
- Arata"ent adLuvant al ri!elor onvulsive par#iale 'i %enerali!ate&
inlu!nd onvulsii tonio-lonie 'i onvulsii asoiate u sindro"ul
Lenno<-Gastaut.
- )onoterapie n ri!ele onvulsive sub $or" de absen#e tipie.
2. Aulburare bipolar U prevenirea reuren#elor la paien#ii u vrsta peste
.8 ani
77. Do.e= 20-200 "%/!i
III& Criterii de in#ludere=
G;idul de prati "edial pentru speialitatea neurolo%ie
?ia%nosti 7,? .0
I5& Monitori.are=
Aoleran#& e$iaitate
H. Ealuare= .-2 luni
H7. 7res#riptori=
.. 6entru epilepsie: "ediul din speialitatea neurolo%ie sau neurolo%ie
pediatri/neuropsi;iatrie pediatri ini#ia!a& "onitori!ea! 'i ontinu
trata"entul n $un#ie de evolu#ia paientului.
2. 6entru tulburarea bipolar:
trans"ise de "ediul n speialitatea psi;iatrie.
82
ANE9A ,F
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '((1 #od :N)'(A;1 DCI=
5ENLAAA9INUM
Aor!e "ar!a#euti#e: orale u eliberare i"ediat 'i eliberare prelun%it
I& Indi#aii:
Aulburare depresiv "aLor la paien#ii u vrsta peste .8 ani
Alte indi#aii:
Aulburri an<ioase la paien#ii u vrsta peste .8 ani
Do.e: 72-500 "%/!i
II& Criterii de in#ludere:
?ia%nosti 7,? .0
III& Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate& e<a"en ardiolo%i& tensiune arterial
I5& Ealuare: .-2 luni
5& 7res#riptori:
85
ANE9A ()
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '(E1 #od :N)'EA;1 DCI
DULO9ETINUM
:orme farmaceutice! orale
A& psiGiatrie aduli
7. Indi#aii:
Aulburare depresiv "aLor la paien#ii u vrsta peste .8 ani
77. Alte indi#aii:
Aulburarea de an<ietate %enerali!at la paien#ii u vrsta peste .8 ani
777. Do.e: 50-.20 "%/!i
?ia%nosti 7,? .0
H. Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate
H7. Ealuare: .-2 luni
H77. 7res#riptori:
6& durerea neuropata
I& Indi#aii:
Arata"entul durerii neuropatie din neuropatia diabetia /indiatie de linia . in
G;idul de ?ia%nosti si Arata"ent in 9olile -eurolo%ie al =>-*0
II& Do.e: 50-.20 "%/!i
,on$or" protoolului de trata"ent in durerea neuropata /od protool -022G0
I5& Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate
5& Ealuare: .-2 luni
5I& 7res#riptori:
7ni#ierea se $ae de tre "ediii n speialitatea neurolo%ie si/sau diabet !a;arat
nutri#ie 'i boli "etabolie si/sau u o"petenta/atestat in diabet : ontinuarea se
poate $ae de tre "ediii de $a"ilie& n do!a 'i pe durata reo"andat n
srisoarea "edial.
84
ANE9A ('
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '(+1 #od :N)'+A;1 DCI=
ALU7ENTI9OLUM
Aor!e "ar!a#euti#e: parenterale
I& Indi#aii:
*;i!o$renie la paien#ii u vrsta peste .8 ani
II& Do.e: 20 "% la .0-.4 !ile
?ia%nosti 7,? .0
I5& Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate& urb ponderal& e<a"en neurolo%i& %lie"ie
5I& 7res#riptori:
82
ANE9A (,
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '(@1 #od :N)'@A;1 DCI=
CLOCA7INUM
I& Indi#aii:
a. 6si;iatrie adul#i - *;i!o$renie& tulburare s;i!oa$etiv
Aulburari psi;otie in boala 6arSinson /indiatie de tip 7A0
b. 6si;iatrie pediatri: ,lo!apina nu se reo"and pentru ad"inistrare la
opii 'i adolesen#i u vrsta sub .3 ani datorit lipsei datelor privind
si%uran#a 'i e$iaitatea. -u trebuie ad"inistrat la aest %rup de vrst
pn nd nu sunt disponibile noi date.
II& Do.e: 200-300 "%/!i
?ia%nosti 7,? .0
G;idul de dia%nosti si trata"ent al *oietatii de -eurolo%ie din (o"ania
si G;idul =>-* U pentru tulburari psi;otie din boala 6arSinson.
I5& Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate& urb ponderal& %lie"ie& ;e"o%ra" o"plet&
"etabolis" lipidi
Arata"entul se va intrerupe daa se observa tendinta de sadere a
nu"arului de leuoite /in partiular de %ranuloite0. 7n a!ul bolii
6arSinson u tulburari psi;otie& daa se i"pune intreruperea
trata"entului u lo!apinu"& pentru aeesi indiatie aesta va $i inlouit
u @uetiapinu" /indiatie de tip 779 0.
7n trata"entul de lun%a durata& pe lan%a "onitori!area pro$ilului "etaboli
si urbei ponderale& se va $ae periodi eletroardio%ra"a de repaus iar
in a!ul unor au!e spei$ie& se va soliita onsult de ardiolo%ie si/ sau
de neurolo%ie U pentru evaluarea si eventual trata"entului risului
ardiovasular si erebrovasular.
5I& 7res#riptori:
7ni#iere: "edi n speialitatea psi;iatrie/psi;iatrie pediatri/neuropsi;iatrie
in$antil& "edi din speialitatea neurolo%ie /pentru tulburarile psi;otie din boala
6arSinson0.
,ontinuare: "edi n speialitatea psi;iatrie/psi;iatrie pediatri/neuropsi;iatrie
in$antil si respetiv "ediul din speialitatea neurolo%ie /pentru tulburarile
psi;otie din boala 6arSinson0.
83
ANE9A ((
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '(41 #od :N)'4A;1 DCI=
SERTINDOL
I& Indi#aii:
*;i!o$renie la paien#ii u vrsta peste .8 ani
II& Do.e: 4-20 "%/!i
?ia%nosti 7,? .0
I5& Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate& =JG& eletroli#i& teste oa%ulare
5I& 7res#riptori:
87
ANE9A (E
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '(-1 #od :N)'-A;1 DCI=
CI7RASIDONUM
Aor!e "ar!a#euti#e: orale 'i parenterale
I& Indi#aii:
*;i!o$renie& alte psi;o!e& episod "aniaal& la paien#ii u vrsta peste .8
ani
II& Do.e: 40-.30 "%/!i
?ia%nosti 7,? .0
I5& Monitori.are:
Aoleran#& e$iaitate& =JG
5I& 7res#riptori:
trans"ise de "ediul n speialitatea psi;iatrie .
88
ANE9A (+
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '(F1 #od :N)'FA;1 DCI=
CUCLO7ENT2I9OLUM
A& Aor!e "ar!a#euti#e: orale 'i parenterale u eliberare i"ediat
I& Indi#aii:
*;i!o$renie& alte psi;o!e la paien#ii u vrsta peste .8 ani
II& Do.e:
Aor!e orale: 20-72 "%/!i /"a<i"u" 40 "% pentru o ad"inistrare0
Aor!e parenterale: "a<i"u" 400 "% do! u"ulate pe o luna de
trata"ent ini#ial al psi;o!elor aute.
?ia%nosti 7,? .0
I5& Monitori.are:
5& Ealuare: Lunar
5I& 7res#riptori:
6& Aor!e "ar!a#euti#e parenterale #u eli%erare prelungit
I& Indi#aii:
Arata"ent de ntre#inere la paien#i adul#i u s;i!o$renie 'i alte psi;o!e
II& Do.e: 200-400 "% la 2-4 spt"ni u "en#inerea
$or"ei u ad"inistrare oral n pri"a spt"n dup
pri"a inLetare.
III& Criterii de in#ludere: ?ia%nosti 7,? .0
I5& Monitori.are:
5& Ealuare: Lunar
5I& 7res#riptori:
,ontinuare: "edi n speialitatea psi;iatrie
81
ANE9A (@
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& 'E)1 #od :N),)3;1 DCI=
DONE7ECILUM
7. Stadiali.area a"e# iunii
a0 =<ist trei stadii ale de"entei din boala Al!;ei"er /sindro"ul de"en#ial este
stadiul lini el "ai avansat al aestei boli& 'i nu trebuie on$undat u boala
Al!;ei"er a entitate neuropatolo%i 'i lini0 lasi$iate dup sorurile
ob inute la )ini-=valuarea *tatusului )ental /))*=0:
0 ,on$or" G;idului =>-*& in a!ul de"entei de intensitate usoara pana la
"oderat sau sever din boala 6arSinson si boala di$u! u orpi Le\[&
donepe!ilu" este indiat a terapie de linia a . /dove!i de tip 7A 0.
77. Criterii de in#ludere /vrst& se<& para"etri linio-paralinii et.0
- paien i u dia%nosti de boal Al!;ei"er in stadiul de de"en#a& de"en
vasular& de"en "i<t& de"en din boala di$u!a u orpi Le\[& de"en
asoiat bolii 6arSinson
- paien i u el pu in una dintre ur"toarele "odi$iri: - sor M/_ 23 la ))*=
/)ini-=valuarea *tatusului )ental0- sor M/_ 2 la Aestul ?esenrii ,easului pe
sala de .0 punte a lui *underland - stadiul 5 pe *ala de ?eteriorare Global
(eisber%
III& Trata!ent= )edia ie spei$i substratului le!ional
6erioada de trata"ent: de la debut pn n $a!a ter"inal?o!a se
individuali!ea! n $un ie de responden a terapeuti ?onepe!ilu" - $or"e
$ar"aeutie u ad"inistrare orala n do!e de 2&2 - .0 "%/!i
?,7 ?o!a initiala ?o!a tinta
?onepe!ilu" 2&2-2 "%/!i .0 "% o data/!i /do!a
unia0
,resterea do!elor se $ae la $ieare 4-3 sapta"ani.
I5& Monitori.area trata!entului D 7ara!etrii #are se ealuea.
10
Aoleranta
))*=
*i"pto"atolo%ie nono%nitiva
=valuarea strii so"atie
5& Criterii de eI#ludere
- lipsa raspunsului terapeuti la preparat
- intoleran la preparat /;ipersensibilitate& rea ii adverse0
- nono"plian terapeuti
- o"orbiditatea so"ati
7nlouirea preparatului se va $ae u: Galanta"inu"& )e"antinu"&
(ivasti%"inu". *;i"barea preparatului o va $ae "ediul presriptor /psi;iatru&
neurolo%& %eriatru0 are dispensari!ea! paientul n $un ie de partiularit ile
evolutive ale bolii& de o"orbiditatea so"ati e<istent si de "edia ia spei$i
aesteia individuali!nd trata"entul.
5I& Reluarea trata!entului
trata"ent de tip ontinuu pn la deiderea ntreruperii terapiei /de obiei n $a!
ter"inal0.
La ini#ierea/ontinuarea terapiei avi!ul asei de asi%urri de sntate va $i dat
adverse "aLore la trata"ent& lipsa de o"plian# a paientilor la terapie sau lipsa
bene$iiului terapeuti& va trans"ite ,o"isiei asei de asi%urri de sntate
soliitarea de intrerupere 'i/sau nlouire/ asoiere a preparatului.
5I& 7res#riptori=
)ediii psi;iatri& neurolo%i& %eriatri initia!a trata"entul& are poate $i ontinuat 'i
de tre "ediul de $a"ilie n do!ele 'i pe durata reo"andat n srisoarea
1.
ANE9A (4
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& 'E'1 #od :N),'3;1 DCI=
RI5ASTI3MINUM
I& Stadiali.area a"e# iunii Al.Gei!er=
a0 =<ist trei stadii ale de"entei din boala Al!;ei"er /sindro"ul de"ential este
Al!;ei"er a entitate neuropatolo%ia si linia0 lasi$iate dup sorurile
0 ,on$or" G;idului =>-*& in a!ul de"entei de intensitate usoara pana la
"oderata sau severa din boala 6arSinson si boala di$u!a u orpi Le\[&
rivasti%"inu" este indiat a terapie de linia a . /dove!i de tip 7A 0.
II& Criterii de in#ludere :arstQ1 seI1 para!etrii #lini#oDpara#lini#i et#&;
- 6aien#i adul#i 'i vrstnii u dia%nosti de boala Al!;ei"er in stadiul de
de"enta $or"a u'oar pn la "oderat severf& de"en#a "i<t /boala
Al!;ei"er& $or"a u'oar pn la "oderat sever& asoiat u boli
erebrovasulare sau u boala di$u!a u orpi Le\[0.
- paien#i adul#i 'i vrstnii u boala 6arSinson asoiat u $or"e u'oare
pn la "oderat / severe de de"en#f. /terapie de linia .& dove!i de tip 7A 0
III& Trata!ent /perioada de trata"ent& do!e& ondigii de sdere a do!elor0
a; "or!e "ar!a#euti#e #u ad!inistrare oral
?o!a ini#ial: .&2 "% de 2 ori /!i& ti"p de 2 sfpt"ni. ?a este bine tolerat
se poate re'te la 5 "% de 2 ori pe !i. ?e ase"enea re'teri ulterioare ale
do!ei la 4&2 "% 'i apoi la 3 "% de 2 ori pe !i trebuie sf se ba!e!e pe o
tolerangf bunf a do!ei urente 'i pot $i luate n onsiderare dupf "ini" 2
sfptf"ni de trata"ent u do!a respetivf. ?a apar rea#ii adverse&
aestea pot $i re!olvate prin nead"inistrarea uneia sau "ai "ultor do!e.
?af rea#iile adverse persist& do!a !ilnif trebuie redusf te"porar la
nivelul do!ei anterioare bine tolerate sau trata"entul poate $i nterupt.
?o!a de ntre#inere e$iae este 3-.2 "% n 2 pri!e/!i.
12
%; "or!e "ar!a#euti#e #u ad!inistrare per#utana D plasturi transder!i#i
6ri"a dat trebuie apliat plasturele are eliberea! 4&3 "% n 24 de ore& iar
da aeast do! "ai "i este bine tolerat& dup el pu#in patru spt"ni
se "re'te do!a la 1&2 "%/24 de ore. ?o!a de 1&2 "%/24 de ore trebuie utili!at
att ti"p t paientul pre!int bene$iii terapeutie. ?up 'ase luni de trata"ent
u do!a de 1&2 "%/24 de ore& "ediul poate "ri do!a la .5&5 "%/24 de ore
da starea de sntate a paientului se nrut#e'te.*e poate tree si de la
ad"inistrarea apsulelor la apliarea plasturilor.
Aerapia se ontinuf atta ti"p t e<istf evidengele unui bene$iiu terapeuti
pentru paient. ?af dupf 5 luni de trata"ent u do!a de ntreginere nu apar
atenufri ale si"pto"elor de de"engf& trata"entul se va ntrerupe.
6entru $or"a u'oar/"oderat de boal& in;ibitorii de olinestera! repre!intf
"edia#ia de pri" ale%ere.
6entru $or"a "oderat severf de de"enta in boala Al!;ei"er& in;ibitorii de
olinestera! repre!int a doua linie terapeutif n a! de intoleran#f sau lipsf
de rfspuns la "e"antina.
6entru $or"ele "oderat severe de de"enta& terapia o"binatf u "e"antina 'i
in;ibitori de olinestera!f bene$iia!f de un %rad de reo"andare de nivel A.
7n;ibitorii de olinestera!e se utili!ea! a terapie pe ter"en lun%.
Wn a! de aparigie a e$etelor adverse sau de lipsa de raspuns la terapie se
poate opta pentru nlouirea preparatului u altul din aeeasi lasf.
I5& Monitori.area trata!entului
Wn %eneral paientul va $i ree<a"inat periodi n aord u dei!ia "ediului
urant& u posibilitatea de a reveni la evaluare n a!ul inigierii de noi terapii sau
daf apar "odi$ifri ale stfrii linie.
- nonrespoden la preparat
- o"orbiditatea so"ati.
15
Wnlouirea preparatului se va $ae u: ?onepe!ilu"& Galanta"inu" sau
)e"antinu". *;i"barea preparatului o va $ae "ediul presriptor /psi;iatru&
neurolo%& %eriatru0 are dispensari!ea! paientul n $un ie de partiularit ile
evolutive ale bolii& de o"orbiditatea so"ati e<istent si de "edia ia spei$i
aesteia& individuali!nd trata"entul.
ter"inal0.
soliitarea de intrerupere si/sau nlouire / asoiere a preparatului.
5I& 7res#riptori=
de tre "ediul de $a"ilien do!ele 'i pe durata reo"andat n srisoarea
14
ANE9A (-
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& 'E,1 #od :N),,3;1 DCI=
3ALANTAMINUM
7& Stadiali.area a"e# iunii
a0 =<ist trei stadii ale de"entei din boala Al!;ei"er / sindro"ul de"ential este
Al!;ei"er a entitate neuropatolo%ia si linia 0 lasi$iate dup sorurile
0 ,on$or" G;idului =>-*& in a!ul de"entei de intensitate u'oara pana la
"oderata sau severa din boala 6arSinson si boala di$u!a u orpi Le\[&
%alanta"inu" este indiat a terapie de linia .& dar u dove!i de tip 7, $ata de
rivasti%"inu" si donepe!ilu" / dove!i de tip 7A 0 are sunt de pre$erat pentru
terapia de pri"a intentie.
II. Criterii de in#ludere /varst& se<& para"etrii linio-paralinii et.0
- paien#i adul#i 'i vrstnii u dia%nosti de boala Al!;ei"er in stadiul de
de"enta $or"a u'oarf pnf la "oderat severf& de"en#a "i<tf /boala
Al!;ei"er& $or"a u'oar pn la "oderat sever& asoiatf u boli
erebrovasulare sau u boala di$u!a u orpi Le\[0.
- paien#i adul#i 'i vrstnii u boala 6arSinson asoiat u $or"e u'oare
pn la "oderat / severe de de"en#. /terapie de linia .& dove!i de tip 7A 0
III. Trata!ent= )edia ie spei$i substratului le!ional /v. "ai sus 0.
6erioada de trata"ent: de la debut pn n $a!a ter"inal
?o!ele indiate sunt de 8 - 24 "%/!i& do!a "edie $iind de .3"%/!i
?o!a se individuali!ea! n $un ie de responden a terapeuti
I5. Monitori.area trata!entului - 6ara"etrii are se evaluea!
*tarea lini))*=
=valuarea strii so"atie
12
- lipsa e$etului terapeuti la preparat
- o"orbiditatea so"ati
Wnlouirea preparatului se va $ae u: ?onepe!ilu"& )e"antinu"&
(ivasti%"inu".
*;i"barea preparatului o va $ae "edial presriptor /psi;iatru& neurolo%&
%eriatru0 are dispensari!ea! paientul n $un ie de partiularit ile evolutive
ale bolii& de o"orbiditatea so"ati e<istent si de "edia ia spei$i aesteia
individuali!nd trata"entul.
ter"inal0.
soliitarea de intrerupere si/sau nlouire/asoiere a preparatului.
5II& 7res#riptori=
de tre "ediul de $a"ilie n do!ele 'i pe durata reo"andat n srisoarea
13
ANE9A (F
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& 'E+1 #od :N),@A;1 DCI=
2IDROLICAT DIN CREIER DE 7ORCINA
Indi#aii
I& ACCIDENT 5ASCULAR CERE6RAL
Aa.a de iniiere=
50-20"l/!i diluat n 20 -.00"l soluie standard de per$u!at& i.v. n
per$u!ie& per$u!abil lent.
?urata: .0-20 de !ile.
Aa.a de neurorea%ilitare :#roni#;= Arata"ent roni inter"itent n
ure de .0-20 de !ile
.0-50 "l/!i& i.". sau i.v n per$u!ie
?urata: .0-20 de !ile onseutiv/lun& lunar n pri"ul an de la
produerea AH,& apoi se pot ad"inistra pe ter"en ndelun%at u
respetarea ntre urele de trata"ent& a perioadelor $r trata"ent u
o durat "ini" e%al u ea a urei preedente: dup pri"ul an
urele pot $i reduse ast$el& $unie de rspunsul terapeuti& pana la 4 /
an / o dat la 5 luni 0.
II& TRAUMATISM CRANIODCERE6RAL
Aa.a de iniiere=
50-20"l/!i diluat n 20 -.00"l soluie standard de per$u!at& i.v. n
per$u!ie& per$u!abil lent.
Aa.a de neurorea%ilitare :#roni#;= Arata"ent roni inter"itent n
ure de .0-20 de !ile
.0-50 "l/!i& i.". sau i.v. n per$u!ie
?urata: .0-20 !ile onseutiv/lun& lunar n pri"ul an de la produerea
A,,& apoi se pot ad"inistra pe ter"en ndelun%at u respetarea
ntre urele de trata"ent a perioadelor $r trata"ent u o durat
"ini" e%al u ea a urei preedente: dup pri"ul an urele pot $i
reduse ast$el& $unie de rspunsul terapeuti& pana la 4 / an / o dat la
5 luni 0.
III& TUL6URARE NEUROCO3NITI5 :5ASCULAR1
NEURODE3ENERATI5 de tip Al.Gei!er1 MI9TA;
a& Tul%urare neuro#ogniti !a>or
Iniiere=
17
.0-50"l/!i i.". sau diluat n 20 -.00"l soluie standard de
per$u!at& i.v. n per$u!ie& per$u!abil lent.
?ntreinere= Arata"ent roni inter"itent n ure de .0-20 de !ile
.0-50 "l/!i& i.". sau i.v. n per$u!ie
?urata: .0-20 de !ile onseutiv/lun& lunar& atta ti"p t se onstata
a"eliorarea si"pto"atolo%iei& apoi se pot ad"inistra pe ter"en ndelun%at u
respetarea ntre perioadele de trata"ent a perioadelor $r trata"ent u o
durat "ini" e%al u ea a urei preedente: dup pri"ul an urele pot $i
reduse ast$el& $unie de rspunsul terapeuti pana la 4 / an / o dat la 5 luni 0.
Tul%urare neuro#ogniti !inor
.0"l/!i& i.". sau i.v.
?urata: .0-20 de !ile onseutiv/lun& lunar& atta ti"p t se onstata
a"eliorarea si"pto"atolo%iei& apoi se pot ad"inistra pe ter"en ndelun%at u
respetarea ntre urele de trata"ent a perioadelor $r trata"ent u o durat
"ini" e%al u ea a urei preedente: dup pri"ul an urele pot $i reduse
ast$el& $unie de rspunsul terapeuti pana la 4 / an / o dat la 5 luni 0.
7res#riptori
)edii din speialitatea neurolo%ie / neuro;irur%ie / %eriatrie/ reuperare
"ediala/psi;iatrie/ ini#iea! trata"entul are poate $i ontinuat 'i de tre
"ediii de $a"ilie n do!a 'i pe durata reo"andat n srisoarea "edial.
18
ANE9A E)
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '++1 #od :2))@E;1 7ROTOCOL
TERA7EUTIC 7ENTRU DIA3NOSTICUL I TRATAMENTUL CO7IILOR CU
DEAICIT DE 2ORMON DE CRE TERE
9olile re'terii 'i de!voltrii au o "are apaitate de in$luen#are a opiniei publie
to"ai prin i"patul lor e"o#ional onLu%at u araterul lor $oarte vi!ibil
preu" 'i u prevalen#a lor onsiderabil n adrul patolo%iei ronie %enerale a
opilului. Aulburrile de re'tere statural prin de$iit repre!int statisti el pu#in
2.2T din popula#ia in$antil 5-.3 ani. ,i$ra proentual este "are& ;iar $oarte
"are 'i asunde o o;ort i"presionant de $rustrri 'i de su$erin#a pur din
partea elor de la are soietatea este pre%tit el "ai pu#in s suporte - opiii.
?esi%ur nii $rustrrile prin#ilor nu pot $i ne%liLate dup u" nii ;eltuielile pe
are soietatea le $ae pentru o"pensarea di$eritelor ;andiapuri /de la tulburri
au<olo%ie la tulburri "etabolie0 re!ultate din neaplicarea "surilor
/trata"entelor0 neesare nu pot $i nii ele ne%liLate.
*,46DL A(AAA)=-ADLD7 ,D r;GH LA ,4677
] 6ro"ovarea n ter"en surt a unei re'teri liniare o"pensatorii la
;ipostaturali
] 6ro"ovarea re'terii lineare n ter"en lun% la ;ipostaturali
] Atin%erea poten#ialului %eneti 'i $a"ilial propriu $ierui individ: atin%erea
nl#i"ii $inale a
popula#iei nor"ale& daa este posibil
] Asi%urarea seurit#ii terapeutie
I& CRITERII DE INCLUDERE ?N TRATAMENTUL CU 2ORMON DE CRE8TERE
I& '& Categorii de pa#ieni eligi%ili pentru trata!entul #u rG32
7. .... Aerapia u r;GH /so"atropinu"0 este indiat la copiii cu deficien
demonstrabil de hormon de cre;tere (<T=, 2=& de$iien# de"onstrabil
prin investi%a#ii bio;i"ie& ;or"onale 'i au<olo%ie.
Dr"toarele aser#iuni "erit luate n onsidera#ie n sopul "a<i"i!rii
bene$iiului terapeuti:
a. ?e$iitul statural trebuie s $ie 2.2 ?* sau "ai "are
b.?e$iitul statural ntre - 2 si - 2&2 ?* 'i vite!a de restere n ulti"ul an u 2
?* sub "edia vrstei sau vite!a de re'tere n ulti"ii 2 ani u .&2 ?* sub
"edia vrstei.
. La opiii u de$iit GH dobandit post iradiere sau postoperator resterea
de$iitului statural u 0.2 ?* pe an
d. Hrsta osoas trebuie s $ie peste 2 ani ntr!iere
e. ,opilul /n %eneral peste 5 ani0 trebuie s aib 2 teste ne%ative ale
sere#iei GH /insulina& ar%inina ;idrolorid/ar%inin ;idrolorid-GH(H&
lonidina& %lua%on-propranolol& L-?46A-propranolol0 sau . test ne%ativ 'i o
valoare a 7G> 7 n ser "ai "i det li"ita de Los a nor"alului pentru vrst.
11
$. La paientii de varsta pubertara in vederea e<luderii de$iitului tran!itor de
GH se poate e$etua pri"in% u steroi!i se<uali inaintea testarii GH in
dina"ia.
-anis"ul idiopati este onsiderat o tulburare a a<ului GH - 7G>. i are aeea i india ie
de prinipiu da:
a. au statur "ai "i sau e%al -5 ?* $a de talia "edie nor"al pentru vrst si
se< :
b. statura "ai "i de .&2 ?* $a de talia "edie parental e<pri"at n ?*
c. au H4 nor"al sau ntr!iat $a de vrsta ronolo%i
d. au 7G> . nor"al sau "ai "i pentru varst
e. $ara istori de boli ronie& u status nutritional nor"al& la are au $ost e<luse alte
au!e de $ali"ent al resterii

<indromul /ussell <ilver este onsiderat o de$iien# de *AH u trsturi
partiulare 'i are aeea'i india#ie de prinipiu.
A#easta indi#atie se #odi"i#a ,+'
7...2. Aerapia u r;GH /so"atropin0 este reo"andabil de ase"enea copiilor
cu sindrom Turner ;i sindrom .oonan / A* 'i A-0. Dr"toarele aser#iuni
"erit luate n onsidera#ie n sopul "a<i"i!rii bene$iiului terapeuti:
a. dia%nostiul 'i trata"entul la vrst t "ai "i /nu nainte de 5 ani de vrst&
totu'i0
b. introduerea la o vrst adevat a terapiei u ;or"oni se<uali.
A#easta indi#atie se #odi"i#a -@+
7...5. Aerapia u r;GH /so"atropin0 este reo"andabil la opiii u insuficien
renal
cronic u ondi#ia s aib:
a& talie R - 2?*
%& vite!a de restere "ai "ia de -2?*/an
. status nutri#ional opti"
d. ano"aliile "etabolie "ini"i!ate& $iltratul %lo"erular peste 22 "l/"in la
nediali!ati
e. terapia steroid redus la "ini".
7n ti"pul terapiei este obli%atoriu:
a. Asi%urarea unui aport alori adevat si a unui aport protei opti"
b. ,oretarea ane"iei
. ,oretarea aido!ei / biarbonat seri O 22 "=e/l 0
d.Aratarea osteodistro$iei renale /-ivelul $os$orului seri nu "ai "are de .&2 ori
$ata de li"ita superioar pentru varsta& 6AH M 800 p%/"l pentru 7(, std 2 si
6AH M 400 p%/"l pentru 7(, std 2-4 0
e. Ad"inistrare de derivati de vit ?
A#easta indi#atie se #odi"i#a ,+'
.00
7. ..4. Aerapia u r;GH /so"atropin0 la copiii mici pentru v>rsta gestaional
(<2%, 7(2 este
indiat 'i este parte a aestui %;id. Aerapia se ad"inistrea! la opiii are:
a. Au %reutatea la na'tere sub 2 *? sau lun%i"ea sub 2 *? raportat la valorile
nor"ale orespun!toare vrstei %esta#ionale
b. Au la 4 ani o statur R - 2&2 ?*
. Au vrsta osoas nor"ala/"ai "i det vrsta
d. Au 7G> 7 "ai "i sau nor"al pentru vrst
A#easta inidi#atie se #odi"i#a ,@'
7. ..2. ,onsidera#ii te;nie
a. *tandardele antropo"etrie reo"andate sunt ale lui A 6rader et al& Helv
6aediatr Ata & .181. /ve!i ane<e0
b. Apreierea vrstei osoase orespunde atlasului Greuli; h 6[le& .121.
c. Haloarea li"it /uto$$0 pentru GH in ursul testelor este de .0 n%/"l
inlus
d. Halorile %reut#ii 'i lun%i"ii la na'tere n $un#ie de vrsta %esta#ional vor
$i apreiate on$or" tabelului ane<at
e. ?* talie "edie parentala _N/ ?* talie "a"aZ?* talie tata0/2P< 0.72
I& ,& 7ara!etrii de ealuare !ini! $i o%ligatorie pentru iniierea
trata!entului #u rG32
: R ealuri nu !ai e#Gi de ( luni1
RR ealuri nu !ai e#Gi de @ luni;=
a. riterii antropo"etrie 8
b. radio%ra$ie pu"n "n nondo"inant pentru vrsta osoas 88:
. do!are 7G> 7 8:
d. do!are GH dup "ini" 2 teste de sti"ulare /testele de la puntul ...0 88.
e. bio;i"ie %eneral: ;e"o%ra"& %lie"ie& transa"ina!e& uree& reatinin 8
$. do!ri ;or"onale: e<plorarea $un#iei tiroidiene 8 : atuni nd onte<tul lini
o i"pune evaluarea $untiei suprarenale sau %onadie8.
%. i"a%isti o"puter-to"o%ra$i sau ()- a re%iunii ;ipotala"o-;ipo$i!are&
epi$i!are& erebrale 88 /la paientii de la puntul ...0.
;. in $un#ie de ate%oria de paien#i eli%ibili se "ai reo"and: teste %enetie&
ariotip& $iltrat %lo"erular 8& dou"entarea e<luderii altei au!e de ;ipostatur /a se
vedea $isa de initiere0.
II& CRITERII DE 7RIORITICARE 7ENTRU 7ROTOCOLUL DE TRATAMENT
CU SOMATRO7INUM LA CO7III CU DEAICIEN STATURAL
?e$iien#a statural produe invaliditate per"anent da nu este tratat. Wn
aeast situa#ie dprioriti!aread este inaeptabil din punt de vedere eti& dup
nor"ele europene. Wn a!uri de $or#& paien#ii u de$iien# de ;or"on so"atotrop
trebuie s r"n n trata"ent n orie a! iar n rndurile lor ar trebui s
pri"eas trata"ent ei u ntr!ierile staturale ele "ai "ari /4-3 devia#ii
.0.
standard sub "edia vrstei0.
III& SC2EMA TERA7EUTIC CU rG32 A CO7IILOR CU DEAICIEN
STATURAL
Aerapia u r;GH /so"atropin0 trebuie ini#iat 'i "onitori!at& n toate
iru"stan#ele& de tre un endorinolo% u e<perti! n terapia u GH la opii.
*e ad"inistrea! so"atropin biosinteti n inLe#ii subutanate !ilnie n do!ele
reo"andate pentru $ieare tip de a$e#iune - n "edie 22 -72 "%/S% orp/!i
pn la ter"inarea re'terii /a se vedea "ai Los para%ra$ul 7H.5. isituatii de oprire
de$initiva a trata"entului^0 sau apari#ia e$etelor adverse serioase /ve!i
prospetele0. Ad"inistrarea preparatelor de so"atropin biosi"ilare se $ae dup
s;e"e ase"ntoare.
I5& CRITERIILE DE E5ALUARE A EAICACITII TERA7EUTICE
URMRITE ?N MONITORICAREA CO7IIILOR DIN 7ROTOCOLUL
TERA7EUTIC CU rG32 :SOMATRO7INUM;
7H... =valuarea si reevaluarea paien#ilor se $ae de tre un "edi speialist
dintr-o lini universitar de =ndorinolo%ie sau u o"parti"ent de
endorinolo%ie u e<perienta in terapia u GH / 9uuresti& ,raiova& ,onstanta&
7asi& A%. )ures& ,luL&Ai"isoara0 nu"it evaluator.
*e apreia! la interval de 3 luni ur"atorii para"etrii:
a. auxologii
b. de laborator /;e"o%ra"& bio;i"ie & 7G>.& $untie tiroidiana si daa este a!ul
adrenala& %onadia& evaluarea "etabolis"ului %luidi anual in nanis"ele GH
su$iiente0:
. clinic /e$ete adverse0.
6roble"ele persistente 'i neoretabile de aderen# la trata"ent trebuie
onsiderate parte a proesului de reevaluare.
7H.2. ,riterii de apreiere a e$iientei terapiei:

7n ursul pri"ului an de trata"ent :
- in GH? un asti% ?* talie de el putin 0.2
- in nanis"ele GH su$iiente un asti% in ?* talie de el putin 0.5
7n ursul ur"atorilor ani de trata"ent:
- reduerea pro%resiva a de$iitului statural /?*0
(e!ultatul reevalurii poate $i:
] ALustarea do!ei !ilnie
] 4prirea te"porar sau de$initiv a trata"entului.
,onduita $a# de paien#ii la are se delan'ea! spontan pubertatea /la vrsta
nor"al0 n ti"pul trata"entului u so"atropin
U se reo"and reevaluarea paientului 'i aLustarea do!elor n $un#ie de
re!ultat
.02
7H.5. *itua#ii de oprire de$initiva a trata"entului pentru pro"ovarea resterii:
- Harsta osoasa .4 ani la $ete si .2&2 ani la baieti sau
- Hite!a de re'tere sub 2&2 " pe an sau
- (e$u!ul prin#ilor& al sus#intorilor le%ali sau al opilului peste .2 ani
7res#riptori=
"edii endorinolo%i si / sau "edii ne$rolo%i /pentru 7. ..5 - insu$iienta renala
ronia 0 u aprobarea o"isiilor de la nivelul ,aselor de Asi%urari de *anatate.
Aestia vor asi%ura suprave%;erea evolutiei linie a paientului& a oretitudinii
ad"inistrarii si a o"pliantei intre evaluari.
.05
ANE9A E'
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '+@1 #od :L))'C;1 DCI=
ACIDUM CLODRONICUM
I& INDICA II TERA7EUTICE=
Ad!inistrare orala=
Arata"entul ;iperale"iei datorate patolo%iei "ali%ne&
Arata"entul "etasta!elor osoase osteolitie datorate patolo%iei "ali%ne&
Ad!inistrare in per"u.ie i&&=
Arata"entul ;iperale"iei datorate patolo%iei "ali%ne&
II& ?4G= si )4? ?= A?)7-7*A(A(=:
7entru ad!inistrare orala=
?o!a !ilnia reo"andata este de .300 "% lodronat disodi / !i in pri!a unia.
?aa este neesar do!a se poate reste& eea e depaseste .300 "% $iind
reo"andat a se ad"inistra separat /a o a doua do!a0.
?eoaree lodronatul disodi este eli"inate in prinipal pe ale renala& trebuie
utili!at u prudenta la paientii u insu$iienta renala& se reo"anda a do!aLul
sa $ie redus dupa u" ur"ea!a:
Gradul de insu$iien#
renal
,learane-ul reatininei
"l/"in
?o!e
D'oar 20-80 "l/"in .300 "% pe !i /nu este
reo"andat reduerea
do!elor0
)oderat 50-20 "l/"in .200 "%/!i
*ever M 50 "l/"in 800 "%/!i
.04
7entru ad!inistrare in per"u.ie i&&=
500 "% lodronat disodi/!i diluat in 200 "l sol per$u!abila /-a,l 0.1T
sau solutie per$u!abila de %luo!a 2T0& per$u!ie i.v. el putin 2 ore ateva
!ile onseutive pana la nor"ali!area ale"iei /de obiei 2 !ile& nu "ai
"ult de 7 !ile0.
la paientii u insu$iienta renala& se reo"anda a do!aLul sa $ie redus
dupa u" ur"ea!a:
Gradul insu$iien#ei
renale
,learane-ul reatininei
/"l/"in0
)i'orarea do!ei& u /T0
D'oar 20-80 22
)oderat .2-20 22-20
*ever M.2 20
III& CONTRAINDICATII=
Hipersensibilitatea unosuta la bi$os$onati
Hipoale"ia
6aienti tratati u bi$os$onati la are s-a raportat osteonero!a
I5& 7RESCRI7TORI= ini#ierea se $ae de tre "ediii din speialitatile onolo%ie
"edial sau ;e"atolo%ie&dup a!. ,ontinuarea trata"entului se $ae de tre
"ediul onolo% sau ;e"atolo%&dup a! sau pe ba!a srisorii "ediale de tre
"ediii de $a"ilie dese"na#i
.02

ANE9A E,
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '+41 #od :L)),C;1 DCI=
ACIDUM I6ANDRONICUM
I5&7RESCRI7TORI
.03
ANE9A E(
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '@'1 #od :N)),)A;1 DCI
ATOMO9ETINUM
I& De"initia a"e#tiunii
Aulburari ;iperSinetie si de de$iit atentional sunt un sindro" distint de
tulburari psi;ie u debut inainte de 2 ani& u durata indelun%ata& e a$etea!a
predo"inent se<ul "asulin. A$etarea atentiei si ;iperativitatea sunt e<esive
pentru virsta. A$etarea atentiei inlude di$iultati de onentrare& dispersia
atentiei& intreruperea pre"atura a ativitatilor si treerea atre altele& *e
i"pleteste u ;iperativitatea& "isarea e<esiva& inapaitatea de ontrol in
situatii struturate& desin;ibitie& i"pulsivitate& di$iultati solare.
II& Stadiali.area a"e#tiunii
?ebut ti"puriu u evolutie relativ onstanta dealun%ul opilariei& o oareare
tendinta de di"inuare a ;iperativitatii dupa adolesenta u "entinerea $reventa
a tulburarilor de atentie in perioada de adult. *e pot adau%a tulburarea de
opo!itie& tulburari de adaptare solara& tulburari de onduita.
III& Criterii de in#ludere
,riterii 7,?-.0& ;estionare psi;olo%ie.
I5& Trata!ent
Indi#atie= opii u varsta peste 3 ani si adolesenti pn la .8 ani& tinerii de la .8
la 23 de ani da sunt elevi& uenii sau studen#i& da nu reali!ea! venituri.
7erioada de trata!ent este stabilita de "ediul urant in $untie de evolutia
si"pto"atolo%iei. Ato"o<etinu" U $or"e $ar"aeutie orale in do!e de 0&8-
.&2"%/S%/!i. 7nitierea se $ae u do!a de 0&2"%/S%/!i ti"p de 7 !ile =valuarea
terapiei se $ae dupa o sapta"ina. *e reste do!a pina se aLun%e la 0&8a
.&2"%/S%/!i.
?o!a se individuali!ea!a in $untie de respondenta terapeutia.
La initierea/ontinuarea terapiei u ato"o<etinu"& avi!ul asei de asi%urri de
sntate va $i dat pentru (/@ luni de trata"ent. ?aa "ediul urant onstata
aparitia unor reatii adverse "aLore la trata"entul u ato"o<etinu" sau lipsa de
.07
o"plianta a paientilor la terapie& va trans"ite i"ediat ,o"isiei asei de
asi%urri de sntate dei!ia de intrerupere a terapiei si/sau soliitarea de
nlouire a preparatului.
6ara"etrii are se evaluea!a
- *tarea linia inlusiv evaluare ardiovasular
- =$iienta terapeutia
- =volutia starii so"atie
5I& Criterii de eI#ludere
- -on-respondenta la preparat :
- 7ntoleranta la preparat /;ipersensibilitate& reatii adverse0 :
- -on-o"plianta terapeutia:
7nlouirea preparatului se poate $ae u "etil$enidat. *;i"barea preparatului va
$i e$etuata de "ediul urant are dispensari!ea!a paientul in $untie de
raspunsul la trata"ent& reatii adverse.
5II& Reluarea trata!entului
)edia"entul se reia dupa perioade de ntrerupere a "edia#iei /in situatii de
a%ravare a si"pto"atolo%iei& 'i de aentuare a di$iultatilor de adaptare
soiala0.
5III& 7res#riptori
)ediii din speialitatile psi;iatrie& psi;iatrie pediatria/ neuropsi;iatrie in$antil
)ediii din speialitatile neurolo%ie 'i neurolo%ie pediatri pentru $or"ele
si"pto"atie a A?H? u o"orbiditati neurolo%ie evidente& pentru o perioada
de 5 luni& dupa are& pentru evitarea o"orbiditatilor psi;iatrie este neesara
reevaluarea dia%nostiului si trata"entului in olaborare u un "edi din
speialitatile psi;iatrie sau psi;iatrie/neuropsi;iatrie pediatria.
Arata"entul poate $i ontinuat 'i de tre "ediul de $a"ilie n do!ele 'i pe
durata reo"andat n srisoarea "edial 'i avi!ul asei de asi%urri de
sntate.
.08
ANE9A EE
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '@,1 #od :N)),'A;1 DCI=
MET2SLAENIDATUM
I& De"initia a"e#tiunii
Aulburrile ;iperSinetie 'i de de$iit aten#ional sunt un sindro" distint de
tulburri psi;ie u debut nainte de 2 ani& u durat ndelun%at& e a$etea!
predo"inent se<ul "asulin. A$etarea aten#iei 'i ;iperativitatea sunt e<esive
pentru vrst. A$etarea aten#iei inlude di$iult#i de onentrare& dispersia
aten#iei& ntreruperea pre"atur a ativit#ilor 'i treerea tre altele. *e
"plete'te u ;iperativitatea& "i'area e<esiva& inapaitatea de ontrol n
situa#ii struturate& de!in;ibi#ie& i"pulsivitate& di$iult#i 'olare.
II& Stadiali.area a"e#tiunii
?ebut ti"puriu u evolu#ie relativ onstanta de-a lun%ul opilriei& o oareare
tendin#a de di"inuare a ;iperativit#ii dup adolesen# u "en#inerea $reventa
a tulburrilor de aten#ie n perioada de adult. *e pot adu%a tulburarea de
opo!i#ie& tulburri de adaptare 'olara& tulburri de onduit.
III& Criterii de in#ludere
,riterii 7,?-.0& ;estionare psi;olo%ie.
I5& Trata!ent
Indi#atie= opii u varsta peste 3 ani si adolesenti pn la .8 ani& tinerii de la .8
la 23 de ani da sunt elevi& uenii sau studen#i& da nu reali!ea! venituri.
7erioada de trata!ent este stabilita de "ediul urant n $un#ie de evolu#ia
si"pto"atolo%iei.
)etil$enidatu" U$or"e $ar"aeutie u eliberare prelun%it n do!e de .&2-
2"%/S%/!i. 7ni#ierea se $ae u do!a "ini" de .8 "%. =valuarea terapiei se $ae
dup o spt"n. ,re'terea do!ei se $ae u .8 "%. ?o!a se individuali!ea!
n $un#ie de responden#a terapeuti.
)etil$enidatu" - $or"e $ar"aeutie u eliberare "odi$iat. 7ni#ierea se $ae u
do!a "ini" de .0 "%. =valuarea terapiei se $ae dup o spt"n. ,re'terea
do!ei se $ae u .0 "%. ?o!a se individuali!ea! n $un#ie de responden#a
terapeuti.
.01
La ini#ierea/ontinuarea terapiei u "etil$enidatu"& avi!ul asei de asi%urri de
apari#ia unor rea#ii adverse "aLore la trata"entul u "etil$enidatu" sau lipsa de
o"plian# a paien#ilor la terapie& va trans"ite i"ediat ,o"isiei asei de
asi%urri de sntate dei!ia de ntrerupere a terapiei si/sau soliitarea de
nlouire a preparatului.
6ara"etrii are se evaluea!:
*tarea lini:
=$iien# terapeuti:
=volu#ia strii so"atie.
5I& Criterii de eI#ludere=
-on-responden# la preparat:
7ntoleran#a la preparat /;ipersensibilitate& rea#ii adverse0:
-on-o"plian# terapeuti:
Wnlouirea preparatului se poate $ae u ato"o<etina. *;i"barea preparatului
va $i e$etuat de "edial urant are dispensari!ea! paientul n $un#ie de
rspunsul la trata"ent& rea#ii adverse.
5II& Reluarea trata!entului
)edia"entul se reia dup perioade de pau!a terapeuti& n situa#ii de
a%ravarea si"pto"atolo%iei& la aentuarea di$iult#ilor de adaptare soial.
5III& 7res#riptori
)ediii din speialit#ile psi;iatrie& psi;iatrie pediatri/ neuropsi;iatrie in$antil.
)ediii din speialitatile neurolo%ie 'i neurolo%ie pediatri pentru $or"ele
si"pto"atie a A?H? u o"orbiditati neurolo%ie evidente& pentru o perioada
de 5 luni& dupa are& pentru evitarea o"orbiditatilor psi;iatrie este neesara
reevaluarea dia%nostiului si trata"entului in olaborare u un "edi din
speialitatile psi;iatrie sau psi;iatrie/neuropsi;iatrie pediatria.
..0
Arata"entul poate $i ontinuat 'i de tre "ediul de $a"ilie n do!ele 'i pe
durata reo"andat n srisoarea "edial 'i avi!ul asei de asi%urri de
sntate.
...
ANE9A E+
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '@(1 #od :N)),@3;1 DCI=
ROTI3OTINUM
Indi#atii
*ub $or" de "onoterapie /$r levodopa0& pentru tratarea se"nelor 'i
si"pto"elor bolii 6arSinson idiopatie& n stadiu inipient& iar n asoiere u
levodopa este indiat n perioada de evolu#ie 'i n stadiile avansate ale bolii
6arSinson& nd e$etul "edia"entului levodopa di"inuea! sau devine
inonstant 'i apar $lutua#ii ale e$etului terapeuti /$lutua#ii aprute tre
s$r'itul intervalului dintre do!e sau $lutua#ii de tip ion-o$$^0.
Do.e $i !od de ad!inistrare
)edia"entul se apli o dat pe !i. 6lasturele trebuie apliat apro<i"ativ la
aeea'i or n $ieare !i. 6lasturele r"ne $i<at pe piele ti"p de 24 de ore 'i va
$i nlouit ulterior u un nou plasture& are trebuie apliat ntr-un lo di$erit.
Wn a!ul n are paientul uit s aplie plasturele la ora obi'nuit sau da
aesta se de!lipe'te& se va aplia un alt plasture pentru restul !ilei respetive.
Do.a>
(eo"andrile privitoare la do!aL se re$er la do!a no"inal.
?o!aLul la paien#ii u boal 6arSinson n stadiu inipient:
*e va nepe u o do! !ilni uni de 2 "%/24 ore& are apoi se va re'te n
trepte spt"nale de te 2 "%/24 ore& pn la atin%erea do!ei e$iae& $r a
se dep'i ns do!a "a<i" de 8 "%/24 ore.
La unii paien#i poate $i e$iae o do! de 4 "%/24 ore. La "aLoritatea paien#ilor&
do!a e$iae este atins dup 5 sau 4 spt"ni de trata"ent 'i este de 3
"%/24 ore& respetiv 8 "%/24 ore.
?o!a "a<i" este de 8 "%/24 ore.
?o!aLul la paien#ii u boal 6arSinson n stadiu avansat& are pre!int $lutua#ii:
*e va nepe u o do! !ilni uni de 4 "%/24 ore& are apoi se va re'te n
trepte spt"nale de te 2 "%/24 ore& pn la atin%erea do!ei e$iae& $r a
se dep'i ns do!a "a<i" de .3 "%/24 ore.
La unii paien#i poate $i e$iae o do! de 4 "%/24 ore sau de 3 "%/24 ore. La
"aLoritatea paien#ilor& do!a e$iae este atins dup 5 pn la 7 spt"ni de
trata"ent 'i este de 8 "%/24 ore& pn la o do! "a<i" de .3 "%/24 ore.
..2
6entru do!ele "ai "ari de 8 "%/24 ore& se pot utili!a "ai "ul#i plasturi pentru
ob#inerea do!ei $inale& de e<e"plu do!a de .0 "%/24 ore poate $i ob#inut prin
asoierea unui plasture de 3 "%/24 ; u unul de 4 "%/24 ;.
adverse "aLore la trata"ent sau lipsa de o"plian# a paientilor la terapie& va
trans"ite ,o"isiei asei de asi%urri de sntate soliitarea de ntrerupere
si/sau nlouire a preparatului.
7res#riptori
7ni#ierea trata"entului se va $ae de atre "ediii neurolo%i iar ontinuarea se
poate $ae 'i de tre "ediul de $a"ilie n do!ele 'i pe durata reo"andat n
srisoarea "edial 'i avi!ul asei de asi%urri de sntate.
..5
ANE9A E@
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '@E1 #od :L)(FC;1 DCI=
LEU7RORELINUM
A& CANCER DE 7ROSTAT
Can#erul de prostat repre!int prinipala neopla!ie are a$etea! se<ul
"asulin. Wn eea e prive'te iniden#a& aeasta este n ontinu re'tere din
au!a tendin#ei "arate de "btrnire a popula#iei. La nivel "ondial se
esti"ea! ira 55T dintre anerele nou depistate sunt repre!entate de
anerul de prostat& u o re'tere "edie esti"at a iniden#ei de apro<i"ativ
2T pe an& pn n anul 20.2. ,anerul de prostat este responsabil de ira 1T
din totalul deeselor spei$ie prin a$e#iuni neopla!ie.
*reenin%ul 6*A pratiat n ulti"ii ani pe sar lar% a deter"inat
dia%nostiarea anerului de prostat n stadii din e n e "ai inipiente& n are
paien#ii pot bene$iia de terapii u inten#ie urativ preu" prostateto"ia
radial sau radioterapia. ,onsein#ele aestor abordri dia%nostie 'i
terapeutie sunt:
sderea vrstei "edii a paien#ilor n "o"entul stabilirii dia%nostiului de
la 70 de ani n .183 la 32 de ani n 2004.
reduerea iniden#ei "etasta!elor n "o"entul di%nostiului de la 23T n
.183 la 5T n 2004.
reduerea ratei "ortalit#ii spei$ie.
Aabloul lini al paien#ilor u aner de prostat n "o"entul pre!entrii
la "edi poate uprinde: 6*A resut& nodul /i0 prostatii duri la tu'eul retal&
si"pto"e su%estive pentru in$e#ie de trat urinar& obstru#ie ve!ial& dis$un#ie
eretil& si"pto"atolo%ie su%estiv pentru dise"inri "etastatie /dureri osoase&
dureri lo"bare Loase& ede"e %a"biere0.
Al%orit"ul de dia%nosti al anerului de prostat presupune:
tu'eu retal
do!area nivelului seri al 6*A
ultrasono%ra$ie transretal
biopsie n vederea stabilirii dia%nostiului ;istopatolo%i de ertitudine 'i a
sorului Gleason /u e<ep#ia paien#ilor vrstnii / a elor are re$u!
aeast "anevr de dia%nosti0
*tadiali!area 'i evaluarea %radului de ris al paien#ilor dia%nostia#i u
aner de prostat sunt obli%atorii anterior stabilirii onduitei terapeutie /ve!i
puntele 7.2.A. 'i 7.5.A.0.
..4
Wn "od tradi#ional& analo%ii LH(H - inlusiv aetatul de leuprorelin U au
$ost utili!a#i n terapia anerului de prostat "etastati /-Z sau/si )Z0 preu" si
n stadiile avansate loal /A5 'i A40. (eo"andrile terapeutie atuale s-au
e<tins la toate stadiile u ris resut ?jA"io de reidiva /A5-4 sau sor
Gleason biopti O 7 sau 6*A seri O 20 n%/"l0& preu" si la ele u ris
inter"ediar de reidiva& in pre!enta a el putin 2 $atori de ris dintre : 6*A intre
.0 si 20 n%/"l& sor Gleason biopti 7 sau stadiu lini A2 /tu"ora palpabila in
a"bii lobi prostatii0. AdLuvant prostateto"iei radiale ;or"onoterapia este
standard terapeuti in a!urile p-Z.
Aetatul de leuprorelin este un a%onist LH(H /Gn(H0 are a#ionea!
prin ativare ;ipo$i!ar u re'terea ini#ial a nivelurilor de LH 'i >*H e
deter"in sti"ulare testiular /k$lare-upj testosteroni0 ur"at de $eno"ene de
kdo\nre%ulation^ a reeptorilor spei$ii ;ipo$i!ari& u reduerea nivelelor de LH
'i >*H 'i in;ibi#ie testiular.
Wn anerul de prostat loal avansat& Aetatul de leuprorelin are
e$iaitate o"parabil u terapii tradi#ionale preu" or;ieto"ia sau
dietilstilbestrolul& n ondi#iile unui pro$il de si%uran# 'i tolerabilitate net
superioare aestora& prin evitarea i"patului ps;i;olo%i ne%ativ al or;ieto"iei
sau a e$etelor seundare ardiovasulare i"portante ale dietilstilbestrolului.
7ni#ierea preoe a terapiei ;or"onale u Aetatul de leuprorelin la paien#ii u
aner de prostat avansat a"eliorea! se"ni$iativ 'i durabil /pn la .0 ani0
intervalul liber pn la pro%resia bolii 'i on$er un avantaL statisti se"ni$iativ
de supravie#uire /spei$i 'i %lobal0.
Aerapia neoadLuvant de deprivare andro%eni u Aetatul de leuprorelin
asoiat prostateto"iei radiale deter"in reduerea volu"ului prostati la
pn la 20T dintre paien#i 'i poate ontribui la sderea valorilor serie ale
6*A.
Aerapia neoadLuvant u Aetatul de leuprorelin asoiat radioterapiei este
bene$i pentru paien#ii u aner de prostat loal avansat u ris
inter"ediar/ resut& deter"innd sderea risului de reuren# loore%ional
'i bio;i"i& prelun%irea intervalului de pro%resie liber de boal preu" 'i
reduerea "ortalit#ii spei$ie.
Aetatul de leuprorelin este disponibil n trei $or"e de pre!entare: lunara&
tri"estrala sau se"estriala. Ad"inistrarea tri"estrial sau se"estriala re'te
o"plian#a la terapie a paien#ilor prin reduerea nu"rului de inLe#ii preu" 'i
a nu"rului de vi!ite "ediale& a ur"are a sinroni!rii aestora u rit"ul
reo"andat al ontroalelor "ediale periodie.
..2
*tudii linie rando"i!ate o"parative 'i "eta-anali!e de"onstrea!a
Aetatul de leuprorelin are e$iaitate 'i pro$il de si%uran# e;ivalente u al#i
analo%i LH(H.
6& CANCER MAMAR
Aetatul de leuprorelin este un a%onist LH(H /Gn(H0 are a#ionea!
prin ativare ;ipo$i!ar u re'terea ini#ial a nivelurilor de LH 'i >*H e
deter"in sti"ulare ovarian /k$lare-upj estro%eni0 ur"at de $eno"ene de
kdo\nre%ulation^ a reeptorilor& u reduerea nivelelor de LH 'i >*H 'i in;ibi#ie
ovarian.
Wn anerul "a"ar ;or"onosensibil la paientele pre- 'i peri"enopau!ale&
Aetatul de leuprorelin este /alturi de ta"o<i$en0 op#iunea terapeuti
standard. ?ate reente eviden#ia! o prelun%ire a duratei reo"andate a terapiei
;or"onale de la 2 ani la 2 ani. Aetatul de leuprorelin repre!int o terapie
adLuvant e$iae& e poate o$eri un avantaL de supravie#uire 'i are un pro$il de
si%uran# 'i tolerabilitate superioare poli;i"ioterapiei ,)>. Aeste onsiderente
le%ate de alitatea vie#ii raportat la bene$iiile terapeutie sunt deosebit de
i"portante n ale%erea dintre abla#ia ovarian u analo%i LH(H 'i
poli;i"ioterapie.
I& CRITERII DE INCLUDERE ?N 7ROTOCOLUL de TRATAMENT #u
ACETAT DE LEU7RORELIN
I& '& Categorii de pa#ieni eligi%ili pentru trata!entul #u a#etat de
leuprorelin /n #an#erul de prostat
.. paien#i u aner de prostat ;or"onosensibil u indiatie de terapie
de privare andro%eni pri"ar /ve!i "ai Los0 'i are nu aept
astrarea ;irur%ial sau la are aeasta este ontraindiat
2. paien#i u aner de prostat ;or"onosensibil n stadiu "etastati
si"pto"ati& pentru a"eliorarea si"pto"atolo%iei /terapie paleativ0
5. paien#i u aner de prostat ;or"onosensibil n stadii loal
avansate& a terapie neoadLuvant / adLuvant radioterapiei
onven#ionale
4. paien#i u aner de prostat loali!at 'i volu" prostati O20 "
5
& a
terapie neoadLuvant bra;iterapiei /sau altei $or"e de terapie "ini"
inva!iva0
2. paien#i u aner de prostat loali!at u ris inter"ediar sau resut&
a terapie neo- si /sau adLuvant radioterapiei onven#ionale 'i/sau
bra;iterapiei.
..3
3. a trata"ent adLuvant al prostateto"iei radiale la paien#ii u
arino" de prostat loal avansat u ris resut de pro%resie a bolii
/de e<e"plu p-Z0.
7. reidiva bio;i"ia& in $a!a ;or"onosensibila& dupa iradiere Z/-
prostetto"ie
I&,& 7ara!etrii de ealuare !ini! $i o%ligatorie pentru iniierea
trata!entului #u a#etat de leuprorelin la pa#ienii #u #an#er de prostat
ana"ne! o"plet
e<a"en $i!i o"plet
teste san%uine: ;e"oleuo%ra" o"plet& 6*A total seri& $os$ata!
alalin seri& reatinin seri& %lie"ie& ALAA/A*AA.
e<plorri radiolo%ie: (e!onanta "a%netia "ultipara"etria
prostatia sau eo%ra$ie transretal /pentru stadiali!are0 : (adio%ra$ie
torai
I&(& Ealuri #o!ple!entare pentru iniierea trata!entului #u a#etat de
leuprorelin la pa#ienii #u #an#er de prostat
()- de orp intre% /superior sinti%ra$iei osoase pentru detetarea
"etasta!elor osoaose& respetiv to"o%ra$iei o"puteri!ate pentru
"etasta!ele %an%lionare0
suspiiunea de a$etare a %an%lionilor pelvini poate $i erti$iata
on$ir"at doar prin biopsie /laparosopie / ;irur%ie des;is0
deoaree nii un test radiolo%i neinva!iv nu este $iabil stadiali!are
p-Z
sinti%ra$ia osoas se reo"and n a!ul e<isten#ei unei suspiiuni
linie de "etasta!e osoase sau da tu"ora este A5-4 sau slab
di$eren#iat /sor Gleason O70 sau 6*A O 20 n%/l
II& SC2EMA TERA7EUTIC A 7ACIENILOR ?N TRATAMENT CU
Aerapia u aetat de leuprorelin se presrie paien#ilor are ndeplines
riteriile de inludere e<puse la puntul 7...
..7
SC2EME TERA7EUTICE RECOMANDATE 7ENTRU 7ACIENII CU
CANCER DE 7ROSTAT ?N TRATAMENT CU ACETAT DE
LEU7RORELIN
Aetatul de leuprorelin se ad"inistrea! lunar /5&72 "% sau 7&2 "%0&
tri"estrial /..&22 "% sau 22&2 "%0 sau se"estrial /42 "%0& inLetabil
subutanat sau intra"usular /n $unie de produsul "edia"entos0
'& Aerapie de privare andro%eni pri"ar la paien#ii u aner de
prostat ;or"onosensibil n stadii avansate:
a#etat de leuprorelin lunar1 tri!estrial sau se!estrial1 '-D (@ luni&
,& Aerapie paleativ la paien#ii u aner de prostat ;or"onosensibil n
stadiu "etastati si"pto"ati:
a#etat de leuprorelin lunar1 tri!estrial sau se!estrial1 eentual
inter!itent1 pe o perioad sta%ilit de !edi#ul spe#ialist on#olog
/n "un#ie de eoluia si!pto!atologiei $i nielul #alitii ieii1
#are tre%uie s "ie superioara su% trata!ent #o!parati #u lipsa
a#estuia& O%tinerea unui niel seri# de #astrare :testosteron H +)
ng*!l; poate #onstitui un #riteriu de intreruperea a terapiei #u
a#etat de leuprolina :sau alti analogi de L2R2;
(& Aerapie neoadLuvant 2-4 luni / ono"itenta /Z2luni0 iradierii pentru:
5.a& paien#i u ris ?jA"io inter"ediar /6*A intre .0-20n%/"l sau sor
Gleason 7 sau A20 sau u ris esti"at de a$etare %an%lionar O .2T sau
kbulS[ disease^ /$or"a#iune tu"oral "are / O 20T biopsii po!itive0:
a#etat de leuprorelin1lunar1 tri!estrial sau se!estrial ti!p de
,DF luni anterior radioterapiei* %raGiterapiei $i #ontinuat ti!p
de E luni dup iniierea a#esteia
5.b. paien#i u ris resut /sor Gleason 8-.0 / stadiu A5 u sor
Gleason 70:
a#etat de leuprorelin lunar1 tri!estrial sau se!estrial ti!p de
,D F luni anterior radioterapieiT*D %raGiterapiei $i #ontinuat ti!p
de '-D(@ luni dup iniierea a#esteia
5.. paien#i u aner de prostat u ris ?jA"io sa!ut /A.-2a-b
si 6*A M .0 n%/"l si sor Gleason M70 'i volu" prostati O 20 "
5
& a
..8
terapie neoadLuvant& anterior bra;iterapiei /9A0 sau radioterapiei
e<terne /(A=0:
a#etat de leuprorelin1 lunar1 tri!estrial sau se!estrial iniiat
#u #ir#a E luni :,D@ luni; anterior 6T sau RTE&
E& 6aien#i u aner de prostat u ris resut /*or Gleason 8-.0 sau
A5-& a terapie adLuvant radioterapiei onven#ionale 'i/sau
bra;iterapiei:
a#etat de leuprorelin lunar1 tri!estrial sau se!estrial1 ti!p de ,D(
luni anterior radioterapiei $i #ontinuat ti!p de !ini! @ luni dup
iniierea a#esteia :!aIi! ( ani;&
+& 6aien#i p-Z sau u ris "are de reuren# biolo%i dup
prostateto"ie radial /p-o dar sor Gleason 8-.0 sau ti"p de
dublare a 6*A .2 luni0:
aetat de leuprorelin lunar& tri"estrial sau se"estrial& ti"p de 2 ani
@& (eidiva bio;i"ia postiradiere /Z/- prostateto"ie radiala0: HA
inter"itenta& u perioade de ;or"onoterapie de 3-.2 luni& alternand u
perioade de pau!a& in $untie de si"pto"atolo%ia & alitatea vietii
paientului& respetiv valorilor 6*A . 4rientativ& ;or"onoterapia poate $i
reluata and 6*AO 0.2 n%/"l post 6(Z(A=& respetiv and 6*A O 5
n%/"l dupa (A=.
?o!a de aetat de leuprorelin trebuie ad"inistrat inte%ral /nu se
$ra%"entea! din au!a arateristiilor de eliberare0.
Ad"inistrarea se poate $ae subutanat / intra"usular& sub suprave%;ere
"edial. Ase"eni altor "edia"ente u ad"inistrare inLetabil& lourile de
inLetare trebuie s;i"bate periodi.
?e'i s-a de"onstrat suspensia este stabil ti"p de 24 de ore dup
reonstituire& se reo"and arunarea aesteia da nu este utili!at
i"ediat.
Aetatul de leuprorelin poate $i ad"inistrat a monoterapie >precedat?
asociat cu /! 6 saptamani de antiandrogeni) sau terapie combinat% u
antiandro%eni O . luna /$luta"id& bialuta"id0.
*;e"e reo"andate de terapie o"binat:
A. antiandro%en ini#iat si"ultan u aetatul de leuprorelin 'i ontinuat pe
o perioad de 2- 4 spt"ni - pentru prevenirea e$etelor de tip k$lare
up^ testosteroni
..1
9. antiandro%en ini#iat si"ultan u aetatul de leuprorelin 'i ontinuat pe
o perioad de "ini"u" 3 luni U reo"andat pentru paien#ii u boal
"etastati.
III& CRITERII DE E5ALUARE A EAICACITII TERA7EUTICE ?N
MONITORICAREA 7ACIENILOR ?N TRATAMENT CU ACETAT DE
LEU7RORELIN
(eevalurile pentru "onitori!area paien#ilor n trata"ent u aetat de
leuprorelin vor $i e$etuate la interval de 5- 3 luni de tre "ediul speialist
onolo%.
Aestea inlud:
e<a"en $i!i o"plet:
teste san%uine: ;e"oleuo%ra" o"plet& $os$ata! alalin seri&
reatinin seri& 6*A total seri Z/- testosteron seri
I5& CRITERIILE DE E9CLUDERE DE LA TRATAMENTUL CU ACETAT
DE LEU7RORELIN ALE 7ACIENILOR CU CANCER DE
7ROSTAT
A& 6aien#i are au ontraindia#ii pentru trata"entul u aetat de
leuprorelin: ;ipersensibilitate unosut la aetatul de
leuprorelin& la nonapeptide si"ilare sau la oriare dintre e<ipien#i
6& 6aien#i u aner de prostat "etastati 'i ris resut de
$eno"ene linie de tip k$lare up^ testosteroni /tu"ori "ari&
a$etare osoas0& a ror pondere repre!int ira 4-.0T din
totalul a!urilor n stadiu )..
5& 7res#riptori= ini#ierea se $ae de tre "ediii din speialitatea
onolo%ie "edial. ,ontinuarea trata"entului se $ae de tre
"ediul onolo% sau pe ba!a srisorii "ediale de tre "ediii de
$a"ilie dese"na#i
6& ENDOMETRIOCA * LEIOMIOMATOCA UTERINA
.20
CRITERII DE ELI3I6ILITATE 7ENTRU INCLUDEREA ?N TRATAMENTUL
S7ECIAIC 8I ALE3EREA SC2EMEI TERA7EUTICE 7ENTRU
7ACIENTELE CU ENDOMETRIOC * LEIOMIOMATOC UTERIN
Endo!etrio.a a$etea! ira .0T dintre $e"eile a$late n perioada
$ertil& $iind responsabil pentru apro<i"ativ .2-22T dintre a!urile de durere
pelvian 'i orelndu-se ntr-o "anier $oarte strns u si"pto"ele de
dis"enoree.
6revalen#a e<at a endo"etrio!ei este di$iil de evaluat deoaree nu
e<ist pn n aest "o"ent te;nii de dia%nosti non-inva!ive& kstandardul de
aur^ $iind n repre!entat de identi$iarea prin laparosopie 'i on$ir"area prin
e<a"en ;istopatolo%i.
Aerapia endo"etro!ei este ini#iat $revent pe riterii linie 'i/sau teste
non-inva!ive /e<a"en lini& ultrasono%ra$ie0 'i este adesea e"piri& ur"rind
a"eliorarea si"pto"atolo%iei linie anterior unui eventual dia%nosti
laparosopi.
)etodele terapeutie adresate endo"etri!ei sunt ;irur%iale /e<i!ia
i"plantelor endo"etriale& e$etuat de obiei u oa!ia laparosopiei
e<ploratorii0 'i/sau "ediale: antiin$la"atorii nesteroidiene& ontraeptive orale&
pro%estative& noret;indone& dispo!itive intrauterine u eliberare de
levono%esterel& ?epo-provera& a%oni'ti ai Gn(H /LH(H0& dana!ol.
Aetatul de leuprorelin este un a%onist Gn(H are a#ionea! prin
ativare ;ipo$i!ar u re'terea ini#ial a nivelurilor de LH 'i >*H e deter"in
sti"ulare ovarian /k$lare-upj estro%eni0 ur"at de $eno"ene de
kdo\nre%ulation^ a reeptorilor& u reduerea nivelelor de LH 'i >*H 'i in;ibi#ie
ovarian. ?e ase"enea& e<ist dove!i privitoare la "eanis"e de a#iune
o"ple"entare preu" sti"ularea apopto!ei 'i reduerea proli$errii elulare
"ediate de itoSinele proin$la"atorii /7L-.9 'i H=G>0.
Aetatul de leuprorelin este o "edia#ie e$iient 'i bine tolerat n
terapia endo"etrio!ei& bene$iiile onstnd n a"eliorarea si"pto"atolo%iei
dureroase preu" 'i n reduerea di"ensiunilor le!ionale. ?urata reo"andat a
terapiei este de "a<i"u" 3 luni.
=<ist e<perien# lini privitoare la ad"inistrarea aetatului de
leuprorelin pe ter"en lun% /peste 3 luni0 n asoiere u terapie de kadd-baSj
/pro%esteron sau o"bina#ii estro-pro%estative0 pentru trata"entul durerii
.2.
pelviene ronie la paientele u endo"etrio! n stadii avansate. AvantaLul
asoierii terapiei kadd-baSj onst n prevenirea e$etelor seundare de tip
k$lare-upj estro%eni preu" 'i n prevenirea de"inerali!rilor osoase seundare
terapiei de lun% durat u a%oni'ti Gn(H.
?e ase"enea& dove!i linie reente sus#in ad"inistrarea aetatului de
leuprorelin pentru terapia in$ertilit#ii asoiate endo"etrio!ei. *tudii linie
atest terapia u aetat de leuprorelin pe o perioad de 5-3 luni anterior
$ertili!rii in vitro re'te de peste patru ori rata de sues a sarinii linie.
Leio!io!ato.a :"i%ro!ato.a; uterin survine la 20-20T dintre $e"eile
de vrst $ertil& $iind el "ai $revent tip de a$e#iune tu"oral beni%n.
*i"pto"atolo%ia lini este e<tre" de ase"ntoare u ea a
endo"etrio!ei: dureri pelviene/sen!a#ie de presiune intrapelvi& dis"enoree&
"eno"etrora%ie& dis$un#ia or%anelor reprodutoare preu" 'i a elor
adiaente.
=ste i"portant de subliniat leio"io"ato!a uterin este au!a unui
proent se"ni$iativ de ;istereto"ii /de e<e"plu ira 40T din totalul
;istereto"iilor pratiate n *DA0.
>ibroa"ele uterine sunt tu"ori dependente de "ediul ;or"onal. Aest
$apt Lusti$i utili!area aetatului de leuprorelin n trata"entul leio"io"ato!ei
uterine.
)eanis"ul de a#iune su%erat onst n in;ibi#ia de tre aetatul de
leuprorelin a ilor de se"nali!are "ediate de estradiol 'i pro%esteron& u
reduere onseutiv a di"ensiunilor tu"orale.
Ad"inistrarea aetatului de leuprorelin pe o perioad de ira 5-4 luni
preoperator deter"in& n a$ara reduerii se"ni$iative a volu"ului uterin 'i
le!ional& a"eliorarea valorilor serie ale ;e"o%lobinei 'i ;e"atoritului preu" 'i
reduerea se"ni$iativ a si"pto"atolo%iei dureroase pelviene.
I& CRITERII DE INCLUDERE A 7ACIENILOR ?N 7ROTOCOLUL 7ENTRU
TRATAMENTUL CU ACETAT DE LEU7RORELIN
1. Categorii de pa#iente eligi%ile pentru trata!entul #u a#etat de
leuprorelin
.22
%. 6aiente u dia%nosti/suspiiune lini de endo"etrio! are nu
aept interven#ia ;irur%ial sau la are aeasta este
ontraindiat& pentru a"eliorarea si"pto"atolo%iei
?. 6aiente u dia%nosti/suspiiune lini de endo"etrio! a
terapie adLuvant pre- 'i/sau postoperatorie
#. 6aiente u in$ertilitate seundar endo"etrio!ei& anterior $ertili!rii
in vitro
). 6aiente u dia%nosti de leio"io"ato! uterin& a terapie
adLuvant anterior interven#iei ;irur%iale /"io"eto"ie /
;istereto"ie0
,. 6aiente peri"enopau!ale u dia%nosti de leio"io"ato! uterin
'i are nu aept interven#ia ;irur%ial sau la are interven#ia
;irur%ial este ontraindiat& pentru a"eliorarea
si"pto"atolo%iei
". 7ara!etrii de ealuare !ini! $i o%ligatorie pentru iniierea
trata!entului #u a#etat de leuprorelin
%. Ana"ne! o"plet /inlusiv u istoriul "enstrelor0
?. =<a"en $i!i o"plet
#. Dltrasono%ra$ie pelvian
). =<a"ene de laborator: ;e"oleuo%ra"& H*H& su"ar de urin&
ulturi endoerviale /%onoo& ;la"idii0
,. Aest de sarin
:. 6re!enta le!iunilor endo"etriale dia%nostiate laparosopi&
/ protool operator0 si / sau ;istopatolo%i
$. Ealuari #o!ple!entare pentru initierea trata!entului #u a#etat de
leuprorelin
%. -ivelul seri al ,A-.22 /nor"al M 52 D7/"l0 U n anu"ite a!uri /de
e<. paiente u asit / endo"etrio! sever u in$ertilitate
seundar0
?. Alte investi%a#ii paralinie pentru a!uri speiale /on$or" dei!iei
"ediului speialist %ineolo%0
II& SC2EMA TERA7EUTIC A 7ACIENTELOR CU
ENDOMETRIOC*LEIOMIOMATOC UTERIN ?N TRATAMENT CU
Aerapia u aetat de leuprorelin se presrie paientelor are indeplines
riteriile de inludere e<puse la puntul 7... de tre "ediul speialist
%ineolo%.
.25
<cheme terapeutice recomandate!
'& Endo!etrio.
A#etat de leuprorelin (14+ !g o dat pe lun sau ''1,+ !g o dat la trei
luni1 ti!p de @ luni
,& Endo!etrio. seer1 di"i#il #ontrolat
Aetat de leuprorelin 5&72 "% o dat pe lun sau ..&22 "% o dat la trei
luni& ti"p de 3 luni
Z
terapie kadd-baS^ /pro%esteron sau o"bina#ii estro-pro%estative0 n
sopul prevenirii / reduerii e$etelor seundare /de e<. bu$euri& inso"nie&
usiune va%inal& de"inerali!ri osoase0.
(& Endo!etrio. #u in"ertilitate se#undar
Aetat de leuprorelin 5&72 "% o dat pe lun sau ..&22 "% o dat la trei
luni& ti"p de 5-3 luni anterior $ertili!rii in vitro
E& Leio!io!ato. uterin
A#etat de leuprorelin (14+ !g o dat pe lun sau ''1,+ !g o dat la
trei luni1 ti!p de @ luni
?o!a de aetat de leuprorelin trebuie ad"inistrat inte%ral /nu se
$ra%"entea! din au!a arateristiilor de eliberare0.
Ad"inistrarea se poate $ae subutanat / intra"usular& sub suprave%;ere
"edial. Ase"eni altor "edia"ente u ad"inistrare inLetabil& lourile de
inLetare trebuie s;i"bate periodi.
?e'i s-a de"onstrat suspensia este stabil ti"p de 24 de ore dup
reonstituire& se reo"and arunarea aesteia da nu este utili!at
i"ediat.
7ro#edura de ai.are a trata!entului endo!etrio.ei*leio!io!ato.ei #u
a#etat de leuprorelina
La initierea terapiei u aetat de leuprorelin& avi!ul asei de asi%urri de
aparitia unor reatii adverse "aLore la trata"entul u aetat de leuprorelin sau
.24
lipsa de o"plianta a paientilor la terapie& va trans"ite i"ediat ,o"isiei asei
de asi%urri de sntate dei!ia de intrerupere a terapiei.
III& CRITERII DE E5ALUARE A EAICACITII TERA7EUTICE ?N
MONITORICAREA 7ACIENTELOR ?N TRATAMENT CU ACETAT DE
LEU7RORELIN
(eevalurile pentru "onitori!area paientelor n trata"ent u
aetat de leuprorelin vor $i e$etuate lunar de tre un "edi speialist
%ineolo%.
Aestea vor inlude evaluarea dis"enoreei& a durerilor /
sensibilit#ii pelviene& a dispareuniei severe preu" 'i a indura#iei pelviene.
*ensibilitatea 'i indura#ia pelvian vor $i evaluate prin e<a"en $i!i pelvian.
6entru evaluarea si"pto"atolo%iei dureroase se vor utili!a sale vi!uale
analo%e /de e<. salele de 4 punte 9ibero%lu 'i 9e;r"an sau ;estionarul
u 71 de punte )Gill0.
6entru a!urile la are se se onsider oportun / neesar
ad"inistrarea prelun%it /peste 3 luni0 de aetat de leuprorelin& se
reo"and evaluarea prin osteoto"odensito"etrie a densit#ii "inerale
osoase lo"bare la un interval de pn la .2 luni de la ini#ierea terapiei.
I5& CRITERIILE DE E9CLUDERE DE LA TRATAMENTUL CU ACETAT DE
LEU7RORELIN ALE 7ACIENTELOR CU ENDOMETRIOC *
LEIOMIOMATOC UTERIN
A& 7a#iente #are au #ontraindi#aii pentru trata!entul #u a#etat de
leuprorelin=
.22
.0 ;ipersensibilitate unosut la aetatul de leuprorelin& la nonapeptide
si"ilare sau la oriare dintre e<ipien#i
20 $e"ei %ravide sau are inten#ionea! s r"n %ravide n ti"pul
aestui trata"ent
50 paiente u sn%erare va%inal nedia%nostiat
6& A#etatul de leuprorelin tre%uie ad!inistrat #u pre#auie la "e!eile #are
alptea..
5& 7RESCRI7TORI= )edii din speialitatea obstetri %ineolo%ie
.23
ANE9A E4
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '@+1 #od :L)E)C;1 DCI=
3OSERELINUM
A& ONCOLO3IE
A& De"initia a"e#tiunii=
,aner de sn dia%nostiat n stadiu preoe /Goserelin& i"plant& 5&3 "%0
,aner de sn n stadiu avansat /Goserelin& i"plant& 5&3 "%0
,aner de prostat /Goserelin& i"plant& 5&3 "% si Goserelin i"plant .0&8
"% 0
6&Stadiali.area a"e#tiunii=
,aner de sn n stadiu avansat /*tadiile 777 si 7H0 /Goserelin i"plant& 5&3
"%0
,aner de sn dia%nostiat n stadiu preoe / *tadiul 7 si 770 /Goserelin&
i"plant& 5&3 "%0
,aner de prostat are raspunde la trata"entul ;or"onal /Goserelin&
i"plant& 5&3 "%0
,aner de prostata /Goserelin i"plant .0&8 "% 0:
o ,arino"ului de prostat "etasta!at:
o ,arino"ului de prostat loal avansat& a o alterantiv la
or;ieto"ie bilateral:
o AdLuvant al radioterapiei la paien#ii u arino" de prostat
loali!at u ris resut de pro%resie sau loal avansat:
o AdLuvant nainte de radioterapie la paien#ii u arino" de
prostat loali!at u ris resut de pro%resie sau loal avansat:
o AdLuvant al prostateto"iei radiale la paien#ii u arino" de
prostat loal avansat u ris resut de pro%resie a bolii.
C& Criterii de in#ludere :arsta1 seI1 para!etrii #lini#oDpara#lini#i et#;=
'& Can#erul de san /Goserelin i"plant& 5&3 "%0:
5arsta1 seI= $e"ei in pre"enopau! sau peri"enopau!:
7ara!etrii #lini#oDpara#lini#i:
.27
- anerului de sn n stadiu avansat are rspunde la trata"entul ;or"onal.
- aner de sn dia%nostiat n stadiul preoe& u reeptori pentru estro%en&
a alternativ la ;i"ioterapie
,& Can#erul de prostata=
D 3oserelin i!plant1 (1@ !g=
5arsta1 seI: barbati
7ara!etrii #lini#oDpara#lini#i: aner de prostat are rspunde la trata"ent
;or"onal.
3oserelin i!plant1 ')1- !g =
5arsta1 seI: barbati
7ara!etrii #lini#oDpara#lini#i=
- n trata"entul arino"ului de prostat "etasta!at:
- n trata"entul arino"ului de prostat loal avansat& a o alterantiv la
or;ieto"ie bilateral:
- a trata"ent adLuvant al radioterapiei la paien#ii u arino" de prostat
loali!at u ris resut de pro%resie sau loal avansat:
- a trata"ent adLuvant nainte de radioterapie la paien#ii u arino" de
prostat loali!at u ris resut de pro%resie sau loal avansat:
- a trata"ent adLuvant al prostateto"iei radiale la paien#ii u arino" de
prostat loal avansat u ris resut de pro%resie a bolii.
D&Trata!ent :do.e1 #onditiile de s#adere a do.elor1 perioada de
trata!ent;=
Do.a=
5&3 "% %oserelin /un i"plant Goserelinu"0& inLetabil subutanat& n
peretele abdo"inal anterior& la $ieare 28 !ile sau .0&8 "% %oserelin
.28
i"plant& inLetabil subutanat& n peretele abdo"inal anterior& la $ieare
.2 spt"ni.
7erioada de trata!ent=
D 3oserelin i!plant1 (1@ !g=
7n anerul de san inipient: el putin 2 ani sau 2 ani la paientele u ris
resut si/sau H=(2 po!itiv
D 3oserelin i!plant ')1- !g = Wn trata"entul adLuvant al radioterapiei n
trata"entul anerului deprostat avansat& durata ;or"onoterapiei este de 5
ani
?urata opti" a trata"entului adLuvant nu a $ost stabilit: ntr-un studiu lini
o"parativ s-a de"onstrat trata"entul adLuvant u Goserelinu" ti"p de 5
ani& deter"in a"eliorarea se"ni$iativ a duratei de supravie#uire
o"parativ u radioterapia i!olat /Goserelin i"plant .0&8 "%0
=. Monitori.area trata!entului :para!etrii #lini#oDpara#lini#i si
periodi#itate;
7ara!etrii #lini#oDpara#lini#i=
Can#erul de san=
e<a"en $i!i&
e<a"ene de laborator ale san%elui&
i"a%istia /(<& e;o sau ,A U aolo unde este neesar& in $untie de
evolutia bolii0
Can#erul de prostata =
"onitori!area 6*A :
reatinina& ;e"o%lobina si "onitori!area $untiei ;epatie:
sinti%ra$ie osoasa& ultrasunete si radio%ra$ie pul"onara.
7eriodi#itate=
7n anerul de san avansat : evaluarea raspunsului dupa pri"ele 5 luni de
trata"ent& apoi ori de ate ori este neesar& in $untie de evolutia bolii.
.21
7n anerul de san inipient: e<a"en $i!i la $ieare 5-3 luni in pri"ii 5 ani& la
$ieare 3-.2 luni pentru ur"atorii 5 ani& apoi anual. )a"o%ra$ie ipsilaterala si
ontralaterala la $ieare .-2 ani.
7n anerul de prostata $ara "etasta!e la distanta /)00& ur"arirea paientilor
se $ae la $ieare 3 luni.
7n anerul de prostata u "etasta!e la distanta /).0 ur"arirea paientilor se
$ae la $ieare 5-3 luni.
A&Criterii de eI#ludere din trata!ent=
Rea#tii aderse= nu este a!ul& dar riteriu de e<ludere poate $i oriare
dintre ur"atoarele:
#ontraindicatii pentru goserelin implant $,6 mg!
Hipersensibilitate la %oserelin& la al#i analo%i LH(H sau la oriare dintre
e<ipien#i.
*arin
Dtili!area %oserelin n ti"pul alptrii nu este reo"andat
Goserelin nu este indiat la opii
#ontraindicatii pentru goserelin implant 1@,& mg!
Hipersensibilitate la %oserelin& la al#i analo%i LH(H /u" sunt: %oserelin&
leuprorelin& triptorelin& buserelin0 sau la oriare dintre e<ipien#i.
3& 7res#riptori= ini#ierea se $ae de tre "ediii din speialitatea onolo%ie
"edial. ,ontinuarea trata"entului se $ae de tre "ediul onolo% sau pe
ba!a srisorii "ediale de tre "ediii de $a"ilie dese"na#i
6& ENDOMETRIOCA
.50
A& De"initia a"e#tiunii=
J =ndo"etrio!
6&Stadiali.area a"e#tiunii=
J =ndo"etrio! stadiile 7& 77& 777 si 7H
C& Criterii de in#ludere :arsta1 seI1 para!etrii #lini#oDpara#lini#i et#;=
- varsta& se<: $e"ei dia%nostiate u endo"etrio!a
- para"etrii linio-paralinii: pre!enta le!iunilor endo"etriale
dia%nostiate laparosopi& / protool operator0 si / sau ;istopatolo%i
D&Trata!ent :do.e1 #onditiile de s#adere a do.elor1 perioada de trata!ent;=
J do!a: 5&3 "% %oserelin /un i"plant0& inLetabil subutanat& n peretele
abdo"inal anterior& la $ieare 28 !ile.
J perioada de trata"ent: nu"ai pe o perioad de 3 luni
)onitori!area trata"entului /para"etrii linio-paralinii si
periodiitate0
J para"etrii linio-paralinii:
- #lini#= a"eliorea! si"pto"atolo%ia& inlusiv durerea
- para#lini# = redue di"ensiunile 'i nu"rul le!iunilor endo"etriale.
J periodiitate: evaluarea raspunsului dupa pri"ele 5 luni de trata"ent&
apoi ori de ate ori este neesar& in $untie de evolutia bolii.
7ro#edura de ai.are a trata!entului endo!etrio.ei #u goserelinu!
La initierea terapiei u %oserelinu"& avi!ul asei de asi%urri de sntate va $i
dat pentru (/@ luni de trata"ent u 5&3 "% %oserelinu" la $ieare 28 de !ile.
?aa "ediul urant onstata aparitia unor reatii adverse "aLore la trata"entul
u %oserelinu" sau lipsa de o"plianta a paientilor la terapie& va trans"ite
i"ediat ,o"isiei asei de asi%urri de sntate dei!ia de intrerupere a terapiei.
E&Criterii de eI#ludere din trata!ent=
.5.
J ,ontraindiatii:
Hipersensibilitate la %oserelin& la al#i analo%i LH(H sau la oriare dintre
e<ipien#i.
- *arin.
- Dtili!area i"plantului u Goserelin n ti"pul alptrii nu este
reo"andat.
J ,o-"orbiditati: ,urele de trata"ent nu trebuie repetate datorit
risului apari#iei de"inerali!rii osoase. *-a dovedit terapia de
substitu#ie ;or"onal& adi#ional /un preparat estro%eni 'i un
pro%estativ& !ilni0& la paientele are pri"es Goserelin pentru
endo"etrio!& redue de"inerali!area osoas& preu" 'i
si"pto"atolo%ia vaso"otorie.
Goserelin trebuie $olosit u preau#ie la $e"eile u a$e#iuni "etabolie
osoase
J -on-responder
J -on-o"pliant
>. Reluare trata!ent :#onditii; U ,urele de trata"ent nu trebuie repetate
datorit risului apari#iei de"inerali!rii osoase.
G. 7res#riptori: "edii din speialitatea obstetria - %ineolo%ie
.52
ANE9A E-
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '@@1 #od :L)E4E;1 DCI=
TRI7TORELINUM
A& 7U6ERTATE 7RECOCE
Pubertatea precoce se denete prn apara semneor de dezvotare
pubertara a o vrsta ma mca cu 2 DS dect vrsta mede de ntrare n
pubertate; semnee cnce sugestve pentru debutu pubertar sunt: stadu B2
(Tanner) a fete, stadu G2 (testcu cu dmensun ma mar de 2,5 cm
dametru ongtudna) a bae / sau apara pozta puboaxare P2 a
ambee sexe.
De a o prvre supercaa nstaarea precoce a puberta nu pare a avea
mpacte ma|ore asupra star de sanatate, nstaarea precoce a puberta se
asocaza cu o tae naa aduta mca, cu un mpact pshoogc negatv asupra
feteor menstruate a vrste mc , se pare, cu un rsc ma mare de
dezvotare a neopasmuu mamar.
Pubertatea precoce se nsoete de o acceerare a vteze de cretere
(caracterstca pubertara), dar de nchderea prematura a carta|eor de
cretere, astfe nct taa aduta naa va ma mca dect taa nta
genetc. O sere de stud observaonae au descrs o tae mede de 152 cm
n cazu feteor de 156 cm n cazu baeor cu pubertate precoce, ceea ce
corespunde une dferene de name faa de meda popuaonaa de 10 cm
n cazu sexuu femnn de 20 cm n cazu sexuu mascun (Bar s coab
1995, Kau s coab., 1997).
Pubertatea precoce adevrat se denete ca nd apara semneor de
dezvotare pubertara ca urmare a actvar gonadostatuu hpotaamc, cu
creterea eberar pusate de GnRH ("gonadotropn reeasng hormon")
consecutv creterea secree de LH FSH.
La sexu femnn cea ma frecventa este pubertatea precoce adevrat
idiopatic, a care etooge este necunoscuta; n cazu baeor pubertatea
precoce adevarata se datoreaza ma aes unor cauze tumorae hpotaamo-
hpozare.
Tratamentu de eece a puberta precoce adevarate este cu superagont
de GnRH, care determna scaderea eberar pusate hpozare de LH FSH
prn desensbzarea receptoror hpozar pentru GnRH.
.55
Tratamentu se adreseaza ndeoseb puberta precoce adevarate dopatce,
dar puberta precoce adevarate secundare pseudopuberta precoce dn
sndroamee adrenogentae congentae. De asemen se adreseaza
puberta precoce datorate hamartomuu de tuber cnereum (anomae
congentaa SNC), precum pubertaor precoce determnate de cauze
organce cerebrae, numa daca dupa rezovarea etoogca procesu de
maturzare precoce perssta.
Ecena tratamentuu asupra vteze de cretere, a maturzar osoase
(aprecate prn radograa de carp mna nondomnanta) asupra tae nae
este cu att ma mare cu ct tratamentu este nat ma rapd.
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU TRIPTORELIN
1. Categorii de pacieni eigi!ii pentr" trata#ent" c" triptorein
A. Pacentu preznta dagnostc cnc paracnc de pubertate precoce
adevarata dopatca stabt astfe:
1. Crter cnce:
- vrsta ma mca de 8 an a sexu femnn 9 an a sexu mascun;
- pubertatea precoce dopatca centraa cu debut de grana (vrsta 8-9 an a
sexu femnn respectv 9-10 an a sexu mascun) benecaza de
tratament daca au vrsta osoasa 12 an taa aduta predctata < 2 DS
faa de taa or nta genetc, cu avzu comse de exper;
- acceerarea vteze de cretere (> 6 cm/an) remarcata de parn sau de
medcu pedatru or medcu de fame;
- progresa rapda (n ma pun de 6 un) de a un stadu pubertar a atu;
- apara semneor cnce de debut pubertar: tearha a sexu femnn/
creterea dmensunor testcuor (dametru ongtudna peste 2,5 cm sau
voum testcuar peste 3-4 m)/adrenarha a ambee sexe;
- tae superoara vrste cronoogce.
2. Crter paracnce:
- vrsta osoasa superoara vrste cronoogce cu mnm 1 an;
- test a superagonst de GnRH soub (trptoren soub) sugestv pentru un
debut pubertar adevarat (LH a 4 ore de a admnstrare trptoren soub 100
g/m
2
sc > 50,5 mUI/m, E2 a 24 ore de a admnstrarea trptoren soub >
70 10 pg/m )
.54
- voum utern aprecat prn ecograa utero-ovarana > 1,8 m /sau
dentcarea ecograca a endometruu dferenat;
- aspect a ovareor a ecograa utero-ovarana sugestv pentru debutu
pubertar (ovare smetrce, voum medu ovaran >1,9 m aspect
mutfocuar a ovareor);
- daca determnare serce hormonae bazae evdenaza LH 1 mUI/ml /
sau estradiol 30 pg/ml* nu se ma mpune efectuarea testuu a
trptoren soub ( * o valoare a estradiolului 30 pg/ml cu valori supresate
ale gonadotropilor sugereaz pubertate precoce periferic care se va evalua
suplimentar i care nu benefciaz per primam de terapie cu superagoniti de
GnRH!
"!#! $intre criteriile paraclinice cea mai mare pondere diagnostic o are
proflul %ormonal!
B. Sunt excu de a tratamentu cu trptoren pacen care preznta
pubertate precoce adevarata de cauza tumoraa, nante de rezovarea
etoogca sau pacen cu pseudopubertate precoce; fac excepe pacen
care dezvota pubertate precoce adevarata secundar actvta gonadce
ndependente, caz n care se va asoca terapa cu trptoren a terapa
specca a pseudopuberta precoce adevarate. De asemen se excud
pacen a caror vrsta osoasa depaete 12,5-13 an a momentu
dagnostcar.
$. Para#etrii de e%a"are #ini#& 'i o!igatorie pentr" iniierea
trata#ent""i c" triptorein (e%a"&ri n" #ai %ec)i de * "ni+:
Caracterstc cnce de pubertate precoce, certcate de:
a. vrsta osoasa superoara vrste cronoogce cu mnm 1 an
b. nveur pasmatce crescute de LH, FSH, estrado / testosteron pasmatc
baza sau dupa stmuare cu Trptoren soub
c. aspect ecograc pevn sugestv pentru debutu pubertar (sex femnn).
*. E%a"&ri co#pe#entare (n" #ai %ec)i de , "ni+ o!igatori"
pre-ente in do.ar"
pacient""i pentr" iniierea trata#ent""i c" triptorein:
- Bochme generaa: gceme, transamnaze, uree, creatnna
- Dozar hormonae: exporarea funce trodene, suprarenae sau hpozare
atunc cnd
.52
contextu cnc o mpune.
- Imagstca computer-tomograca sau RMN a regun hpotaamo-hpozare,
epzare,
cerebrae.
II. CRITERII DE PRIORITI/ARE PENTRU PROTOCOLUL DE TRATAMENT
CU
TRIPTORELIN LA PACIEN0II CU PU1ERTATE PRECOCE ADE23RAT3
Pacen egb vor prortza n funce de
A. Crter cnce:
- vrsta - cu ct vrsta este ma mca tratamentu este ma precoce, cu
att ecena este ma mare, ctgu tae nae nd ma mportant;
- gradu de progrese a maturzar - se vor tratata de eece cop care trec
dntr-un stadu pubertar n urmatoru n ma pun de 3 un;
- gradu dezvotar pubertare Tanner;
- taa estmata - cu ct aceasta este ma redusa, ndcaa de tratament este
ma puternca.
B. Crter paracnce:
- nvee de FSH, LH estrado pasmatc/testosteron pasmatc bazale
sugestve pentru debut
pubertar sau raspuns ampu a testee de stmuare cu trptoren soub;
- dferenerea endometruu a ecograa utero-ovarana
- avans rapd a vrste osoase.
III. 4C5EMA TERAPEUTIC3 A PACIENTULUI CU PU1ERTATE PRECOCE
ADE23RAT3 N TRATAMENT CU TRIPTORELIN
Terapa cu Trptoren se admnstreaza pacenor care ndepnesc crtere
de ncudere n Protocou terapeutc cu Trptoren.
Admnstrarea se va face n excusvtate de catre persona medca
specazat, sub supraveghere, conform ghduu de n|ectare. Medcu curant
este obgat sa nformeze aparnator asupra ecacta, a reacor adverse
a vzteor perodce pentru admnstrarea montorzarea tratamentuu.
.53
Tratamentu se naza se controeaza doar n centree specazate n
tratarea montorzarea aceste afecun.
Preparatu se va admnstra ntramuscuar profund a ntervae de 26-28 ze
n dozee menonate n prospect (medcu evauator va dspune manpuarea
dozeor nu doar n funce de greutate, c s de supresbtatea axuu
gonadotrop-gonada).
I2. CRITERIILE DE E2ALUARE A E6ICACIT30II TERAPEUTICE URM3RITE
N
MONITORI/AREA PACIEN0ILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU
TRIPTORELIN
Evauare reevauare pentru montorzarea pacenor vor efectuate de
un medic ! specialitatea e!docri!ologie di!tr"o u!itate sa!itara cu
paturi numt ma |os medic evaluator#
1# Perioadele de timp la care se $ace evaluarea %mo!itorizarea sub
tratame!t&'
La nterva de 6 un
(# )riterii de e*cacitate terapeutic'
A. Crter de contro terapeutc optm:
_ Smptomatooge semne cnce controate: ncetnrea vteze de cretere,
stagnarea sau char regresa semneor pubertare
_ ncetnrea procesuu de maturzare osoasa
_ LH estrado/testosteron pasmatc bazae n mte prepubertare
_ Aspect nvouat a ecograa utero-ovarana
_ mbunatarea prognostcuu de cretere
B. Crter de contro terapeutc satsfacator:
_ Smptomatooge semne cnce controate
_ LH, FSH estrado/testosteron pasmatc bazae - vaor prepubertare
_ Aspect nvouat a ecograa utero-ovarana
.57
_ Mennerea prognostcuu de cretere nefavorab
3# )riterii de i!e*cie!+ terapeutic %!ecesit reevaluarea $recve!+ei
de admi!istrare&'
_ Smptomatooge evoutva
_ Avansarea vrste osoase
_ Vaor ae FSH, LH estrado/testosteron pasmatc n mte pubertare
_ Prognostc de cretere nefavorab
,# Procedura de avizare a terapiei'
a) La nerea terape cu trptoren avzu comse case de asgurar de
sanatate va dat pentru , "ni de tratament.
b) Dupa 6 un pacentu revne a evauator pentru aprecerea ecacta
montorzare ccu se repeta.
c) Daca medcu evauator constata apara unor reac&ii adverse ma'ore a
tratamentu cu trptoren sau lipsa de complian& a pacientului la
terapie/monitorizare va transmte Comse case de asgurar de sanatate
decza de ntrerupere a terape. ?ei!ia de intrerupere a terapiei va $i adusa si
la unostinta "ediilor are au ontinuat presrierea&dupa a!.
-# .valuarea rezultatului terapeutic la / lu!i 0i decizia de a co!ti!ua
sau opri acest tratame!t se va face cu a|utoru parametror de evauare
obgator. Reavzarea terape pentru urmatoaree 6 un se va face n
conde crteror de ecactate terapeutca A sau B.
2. CRITERIILE DE E7CLUDERE (NTRERUPERE+ A TRATAMENTULUI
CUTRIPTORELIN AL PACIEN0ILOR CU PU1ERTATE PRECOCE (e.te
."8cient "n .ing"r criteri"+
- Pacen care nu ntrunesc crtere de ecactate terapeutca A sau B;
- Apara reacor adverse severe sau a contrandcaor a tratamentu cu
trptoren documentate;
- Compana scazuta a tratament s montorzare;
- Atngerea une vrste apropate de vrsta mede a care se produce un
debut pubertar norma.
"!#!( )ntreruperea terapiei cu *riptorelin +nainte de atingerea v,rstei osoase
de parametri pubertari -./ ani atrage dup sine evolu0ia rapid spre sudarea
cartila'elor de cretere cu pierderi semnifcative ale taliei fnale!
.58
7res#riptori
7ni#iere trata"entului se $ae de tre "ediii din speialitatea endorinolo%ie:
ontinuarea terapiei se poate $ae 'i de tre "ediul de $a"ilie& n do!ele 'i
durata indiat de speialist in srisoarea "ediala si avi!ul case de asgurar
de sanatate .
6& ENDOMETRIOCA
,ndometrioza se de$ineste prin pre!enta unui tesut ase"anator endo"etrului
/"uoasei uterine0 in a$ara loali!arii sale nor"ale& el "ai adesea in tro"pele
uterine& ovare sau la nivelul tesuturilor pelvine.
=ndo"etrio!a a$etea!a u preadere $e"eile u varste intre 22 si 40 ani si
repre!inta una dintre ele "ai $revente au!e ale in$ertilitatii /50 - 40T dintre
paientele u endo"etrio!a sunt sterile0.
=ndo"etrio!a poate $i lasi$iata in $untie de severitate& in "ai "ulte stadii
/on$or" A"erian >ertilit[ *oiet[ A>*0:
*tadiul 7 U =ndo"etrio!a "inora
*tadiul 77 U =ndo"etrio!a usoara
*tadiul 777 U =ndo"etrio!a "oderata
*tadiul 7H U =ndo"etrio!a severa
Trata!entul !edi#al al endo"etrio!ei se poate reali!a u analo%i a%onisti de
Gn(H& de tipul triptorelinei& are deter"ina stoparea eliberarii pulsatile a >*H si
LH prin desensibili!area reeptorilor ;ipo$i!ari pentru Gn(H si intrarea in repaus
a tesutului endo"etrio!i.
I& Criterii de in#ludere in trata!entul #u triptorelina
riterii clinice
7n ti"pul "enstruatiei:
- $lu< "enstrual abundent /"enora%ie0
.51
- "enstruatie are durea!a "ai "ult de 8 !ile
- "enstruatie preoe /inainte de .. ani0
- dis"enoree /"enstruatie dureroasa0 - durerea survine in %eneral in a
doua !i a "enstruatiei& apoi se a%ravea!a in "od pro%resiv. ,ra"pele
"enstruale pot inepe inainte de "enstruatie& persista "ai "ulte !ile si
pot $i asoiate u dureri de spate sau u dureri abdo"inale.
Alte si"pto"e survin "ai rar si apar de obiei in prea>!a oulatiei /uneori $ara
nii o le%atura u ilul "enstrual0:
- san%erari in a$ara "enstruatiei
-dureri delansate de s;i"bare po!itiei
- dureri alte "e"brelor in$erioare sau la nivelul ve!iii
- dureri in ti"pul atului se<ual /dispareunie0
- proble"e urinare
- /uneori0 san%e in urina sau saun
Aparitia durerilor& repetabilitatea si araterul lor pro%esiv sunt indiii e pot due
spre dia%nostiul de endo"etrio!a.
riterii paraclinice
Laparosopie u puntie biopsie U pre!enta le!iunilor endo"etriale dia%nostiate
laparosopi& / protool operator0 si / sau ;istopatolo%i.
II& S#Ge!a de trata!ent #u triptorelina
?o!a reo"andat este de 5&72 "% triptorelin i.". la $ieare 4 spt"ni /28 de
!ile0& nu"ai dup o atent pre%tire a inLe#iei& $r nii o pierdere de li;id
/e$etuat strit on$or" "odului de ad"inistrare0. Arata"entul trebuie s neap
n pri"ele 2 !ile ale ilului.
?urata trata"entului: aeasta depinde de %ravitatea ini#ial a endo"etrio!ei 'i de
evolu#ia sub trata"ent a "ani$estrilor sale linie /$un#ionale 'i anato"ie0. Wn
"od nor"al& endo"etrio!a ar trebui tratat ti"p de el pu#in 4 luni 'i el "ult 3
luni. -u este indiat s se neap un al doilea trata"ent u triptorelin sau u al#i
analo%i G-(H .
7ro#edura de ai.are a trata!entului endo!etrio.ei #u triptorelina
La initierea terapiei u triptorelina& avi!ul al asei de asi%urri de sntate va $i
dat pentru (*@ luni de trata"ent u 5&72"% triptorelina la $ieare 28 de !ile.
.40
?aa "ediul urant onstata aparitia unor reatii adverse "aLore la trata"entul
u triptorelina sau lipsa de o"plianta a paientilor la terapie& va trans"ite
i"ediat ,o"isiei asei de asi%urri de sntate dei!ia de intrerupere a terapiei.
7res#riptori
)edii din speialitatea obstetri %ineolo%ie.
C& CANCER DE 7ROSTATA
Indi#atie=
#ancer de prostata hormonodependent avansat local (echivalent stadiului
T$ A TB sau metastatic (echivalent stadiului 71.
I& Criterii de in#ludere in trata!entul #u triptorelina=
1. ategorii de pacienti eligibili pentru tratament:
- 6aientul pre!inta dia%nosti lini si paralini de arino" de prostata
avansat loal sau "etastati.
/. <arametrii de evaluare minima si obligatorie pentru includerea pacientilor
in tratament cu triptorelina:
- buletin ;istopatolo%i
- e<a"ene i"a%istie neesare pentru stadiali!area bolii /,A sau
ultrasono%ra$ie prostatia: sinti%ra$ie sau ,A osos0
- 6*A
- He"oleuo%ra"a
- 9io;i"ie: ALAA& A*AA& $os$ata!a alalina& uree& reatinina& %lie"ie.
II& Criterii de ealuare a e"i#a#itatii terapeuti#e
.4.
(eevaluarile pentru "onitori!area paientilor din pro%ra"ul terapeuti u
triptorelina vor $i e$etuate de un "edi speialist onolo%ie "ediala.
6erioadele de ti"p la are se $ae evaluarea: . an
,riterii de e$iaitate terapeutia:
- a"eliorarea si"pto"atolo%iei linie:
- saderea 6*A-ului si Aestosteronulul la nivelul de astrare /AM2n%/"l0:
- e<a"ene i"a%istie de reevaluare:
- ;e"oleuo%ra"a:
- 9io;i"ie: AG4& AG6& AL6& uree& reatinina& %lie"ie.
III& S#Ge!a terapeuti#a a pa#ientului #u #ar#ino! de prostata in trata!entul
#u triptorelin
Aerapia u triptorelin se ad"inistrea!a paientilor are indeplines riteriile de
inludere in pre!entul protool.
Ad"inistrarea se va $ae in e<lusivitate de atre personalul "edial speiali!at&
sub suprave%;ere& on$or" %;idului de inLetare.
6reparatul se va ad"inistra intra"usular/i.".0 pro$und.
6ot $i $olosite 2 s;e"e terapeutie:
- 5&72 "% triptorelin i.". are se repet la $ieare 4 spt"ni /28 de !ile0.
- ..&22 "% triptorelin i.". are se repet la $ieare 5 luni /10 de !ile0.
I5& Criterii de eI#ludere din trata!entul #u triptorelina
- (eatii adverse %rave:
- Lipsa e$iaitatii linie si paralinie.
5& Intera#iuni #u alte !edi#a!ente $i alte "or!e de intera#iune
-u se reo"and asoierea u "edia"ente are res onentra#ia plas"ati
a prolatinei& pentru aestea redu nu"rul de reeptori G-(H din ;ipo$i!.
5I&Rea#ii aderse in #an#erul de prostata
Ca inceputul tratamentului
.42
*i"pto"e urinare& dureri osoase de ori%ine "etastati& sen!a#ie de slbiiune
sau pareste!ii la nivelul piioarelor a ur"are a o"presiei "edulare date de
"etasta!e pot $i e<aerbate nd testosteronul plas"ati este resut tran!itor la
neputul trata"entului. Ast$el de "ani$estri sunt de obiei tran!itorii& disprnd
n .-2 spt"ni.
n timpul tratamentului
,ele "ai $revent raportate rea#ii adverse /nrosirea $e#ei u sen!a#ie de
ldur& sderea libidoului& i"poten# se<ual0 sunt le%ate de sderea
onentra#iilor plas"atie de testosteron a ur"are a a#iunii $ar"aolo%ie a
substan#ei ative 'i sunt si"ilare u ele observate la al#i analo%i de G-(H.
5II& Suprado.a>
-u au $ost raportate a!uri de suprado!aL la o". ?atele din studiile la ani"ale nu
au de"onstrat alte e$ete det ele asupra ;or"onilor se<uali 'i aparatului
reprodutor. Wn a!ul suprado!aLului este neesar trata"ent si"pto"ati.
5III& Medi#i pres#riptori= ini#ierea se $ae de tre "ediii din speialitatea
onolo%ie "edial sau onolo%ie U radioterapie&dup a!. ,ontinuarea
trata"entului se $ae de tre "ediul din speialitatea onolo%ie/onolo%ie-
radioterapie sau pe ba!a srisorii "ediale de tre "ediii de $a"ilie dese"na#i
ANE9A EF
7roto#ol terapeuti# #orespun.tor po.iiei nr& '@41 #od :L),)A;1 DCI=
6U7RO7IONUM
I& Aor!e "ar!a#euti#: >or"e $ar"aeutie orale
II&Indi#aii: =pisod depresiv "aLor
III&Do.e: .20-500 "%/!i
I5&Criterii de in#ludere: ?ia%nosti 7,? .0
5&Monitori.are: Aoleran#& e$iaitate& o"orbidit#i
5I&Ealuare: .-2 luni
5II&7res#riptori:
.45
trans"ise de "ediul speialist psi;iatru.
.44

Ordin Protocoale 31 Martie Forma Finala

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ordin Protocoale 31 Martie Forma Finala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII Casa Naional de Asigurri de Sntate

S-ar putea să vă placă și